Discussão da relação entre os estudos 1 e 2

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• La construction d’un profil de référent LISP (médical ou paramédical) qui pourra être intégré dans les recommandations de la SFAP.

• La place des LISP dans le repérage précoce

• La place des LISP dans le parcours patient

• L’articulation des LISP autour de la médecine de ville

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souffrance globale. Les participants ont évoqué un besoin de formation pour permettre aux patients de finir leurs vies dans leurs unités. La collaboration entre EMSP et psychiatrie peut apporter à ces patients une prise en charge adéquate.

Références

[1] F.Lalande, O.Veber, «La mort à l’hôpital» nov.2009

[2] Comité d’éthique du Centre Psychothérapique de Nancy, «Quand dans un service de

soins en psychiatrie, le danger vital et la fin de vie se mêlent aux troubles psychiatriques, comment, pour chacun et pour l’équipe, définir une pratique éthique, c’est-à-dire une pratique pensée, une pratique en conscience» mai 2014

[3] C.Ha, E.Decool, C.Chan Chee, «Mortalité des personnes souffrant de troubles mentaux» Analyse en causes multiples des certificats de décès en France, 2000-2013», p.9, juin 2017

[4] P.Y.Frydman, «La Chronicité en psychiatrie», p.7, juill.2013

[5] V.Mühlstein, F. Riese, «Troubles psychiques et soins palliatifs», Forum Méd.Suisse

‒ Swiss Med.Forum, vol.13, no 33, août 2013

mots clés : Psychiatrie - Soins Palliatifs - Fin de vie

Attitudes envers l’aide à mourir dans le cas d’un trouble mental

Isabelle Marcoux, professeure agrégée, Université, Ottawa, Jaskiran Kaur, chargé de projet, Agence de Santé Publique du Canada, Ottawa, Alexandra Beaudin, PhD en santé des populations, Université, Ottawa

Problématique

La loi sur l’aide médicale à mourir (AMM) est entrée en vigueur en 2015 au Québec et en 2016 dans le reste du Canada. Depuis, le critère de la fin de vie ou de la mort raisonnablement prévisible a été contesté et jugé inconstitutionnel (1). Cette décision engendre des discussions concernant l’accès possible à l’AMM pour les personnes souffrant d’un trouble mental comme unique condition médicale invoquée (2); un sujet qui fait aussi débat dans d’autres pays (3). Peu d’études se sont intéressées aux intervenants qui travaillent régulièrement auprès de personnes qui désirent mettre fin à leurs jours.

Méthodes

Étude transversale avec échantillonnage par choix raisonné auprès d’intervenants en prévention du suicide au Québec. La participation a été sollicitée par courriels personnalisés et par affiche dans le milieu de travail. Les données ont été colligées par le biais d’un questionnaire web auto-administré, prétesté, comprenant des vignettes cliniques.

Résultats

Parmi les répondants (n=97), 56% considèrent l’AMM acceptable dans le cas d’une maladie grave et incurable, 66% lorsque la personne est en fin de vie et 6% lorsque le trouble mental est la seule condition médicale invoquée. Ni le genre, l’âge, le niveau de scolarité ou l’affiliation religieuse n’était associé avec les attitudes pour les 3 conditions mesurées. Toutefois, le fait d’avoir déjà eu des expériences auprès de personnes souffrant d’une maladie grave et incurable qui voulaient mourir était associé à une attitude moins favorable (53%/80%) pour l’AMM dans une telle condition (X²=4.78; p=0.02).

Discussion

La quasi-totalité des répondants considère l’AMM inacceptable pour une personne souffrant d’un trouble mental, bien qu’une majorité semble favorable à l’AMM en contexte de maladie incurable et de fin de vie. Ces résultats seront mis en perspective avec la littérature scientifique, notamment sur les enjeux associés à la délimitation des critères d’admissibilité en contexte de légalisation de l’AMM à l’influence du milieu de pratique (par ex. : soins palliatifs, santé mentale) sur les attitudes.

65 Références

1- Justice Canada (2021). Contexte législatif : Projet de loi C-7 : Réponse législative du gouvernement du Canada à la décision Truchon de la Cour supérieure du Québec. Consulté à : https://www.justice.gc.ca/fra/sjc-csj/pl/am-ad/c7/p1.html

2- Assemblée nationale du Québec (2021). Commission spéciale sur l’évolution de la Loi concernant les soins de fin de vie. http://www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/commissions/cssfv-42-1/index.html

3- Nicolini ME, Kim SYH, Churchill ME, Gastmans C. Should euthanasia and assisted suicide for psychiatric disorders be permitted? A systematic review of reasons. Psychol Med. 2020 Jun;50(8):1241-1256.

3 mots clés : Aide médicale à mourir - Attitudes - Troubles mentaux

Pulsion de mort et désubjectivation en fin de vie

Jérôme Alric, docteur en psychologie, Centre Hospitalier Universitaire, Montpellier

Un des tableaux psychopathologiques les plus fréquemment rencontrés en fin de vie aujourd’hui est le tableau de dépersonnalisation. Les états confusionnels et hallucinatoires prennent de plus en plus de place (1) et dans le même temps, la parole perd de sa consistance : c’est ce que j’appelle Désubjectivation. Ce processus est souvent pensé comme directement relié aux choix thérapeutiques mis en place par une médecine jusqu’auboutiste (2).

A contrario, je pose l’hypothèse que la désubjectivation de fin de vie a une causalité strictement intrapsychique en lien avec le travail de la Pulsion de mort. Freud définit la pulsion de mort comme une force irrépressible logée au cœur de la vie psychique, qui « avance avec précipitation, afin d’atteindre aussi rapidement que possible le but final de la vie »(3). Ainsi, bien avant le décès, le patient, par le truchement de ce vœu de mort inscrit au cœur de son être, participe activement à sa destruction.

A partir de vignettes cliniques et d’une recherche bibliographique, cette étude permettra d’aborder plusieurs points de discussion :

- En fin de vie, dans le temps où, consciemment, le malade demande toujours plus de soins à son médecin, se joue, en lui, une tout autre partition ; la partition de la mise en place d’une irréversible désubjectivation qui le conduira jusqu’à la mort..., illustrant qu’à ce stade de l’existence, l’homme ne cherche pas toujours à éviter la souffrance.

- En ne plaçant plus le Médico-technique comme étant à l’origine de la dynamique pulsionnelle violente dans les soins, ma thèse renverse le paradigme de l’Acharnement thérapeutique. Le phénomène de désarrimage de la pulsion de mort des pulsions de vie se produit d’abord dans la vie psychique du patient ; les médecins et les soignants ne font alors que se positionner en conséquence de cette bascule pulsionnelle.

- A défaut de pouvoir regarder la mort en face (Impossible psychique !), cette réflexion propose au monde palliatif de « regarder la Pulsion de mort en face » ! Cette voie éthique prolonge le modèle de « l’Eloge de la tranquillité »(4) : en laissant le sujet résoudre ses tensions internes jusqu’à se déliter entièrement avant sa mort, en ne cherchant pas à injecter artificiellement de la vie, on le laisse tranquille avec sa pulsion de mort à l’œuvre en lui.

Et si la Pulsion de mort demandait, à être entendue, accueillie, voire même…, accompagnée ? Références

(1) T. Morita & All., « Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients », in J Pain symptom Manag, 22, 2001, 997-1006.

(2) T. Lepoutre, « Un sadisme nécessaire chez le soignant », dans D. Davous, C. Le Grand-Sébille, E.

Seigneur, L’éthique à l’épreuve des violences du soin, Erès, 2014, p. 198.

(3) S. Freud (1920), « Au-delà du principe de plaisir », dans Essai de psychanalyse, Paris, PBP, 1971, p.

52.

(4) J. Alric, Rester vivant avec la maladie, clinique psychanalytique en cancérologie et en soins palliatifs, Erès, 2015.

3 mots clés : Pulsion de mort - Désubjectivation - Acharnement thérapeutique

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