A discussão é apresentada em duas seções, as quais estão organizadas da seguinte forma: Item 6.1 apresenta a discussão referente às listas de alimentos para os nutrientes relacionados às DCTN, e o item 6.2 que apresenta a discussão sobre a construção do QFA quantitativo para adultos no nordeste brasileiro.
CONSIDERAÇÕES ACERCA DAS LISTAS DE ALIMENTOS DE MAIOR CONTRIBUIÇÃO DE NUTRIENTES RELACIONADOS ÀS DCNT.
Os resultados do estudo apontaram que a população adulta nordestina apresentou uma dieta monótona, sendo os dez primeiros alimentos responsáveis por mais de 56% dentro dos 90% de contribuição calórica. A lista contém a presença de alimentos tradicionais brasileiros, como feijão e arroz, que juntos contribuíram com aproximadamente 20% do total de calorias, além de terem sido os principais contribuintes para a lista de consumo de um nutriente considerado cardioprotetor, a fibra100.
Alimentos tradicionais, como feijão e arroz, são considerados a base da alimentação dos brasileiros. Em um estudo foi observado que alimentos considerados tradicionais como o feijão e o arroz, foram inversamente
relacionados com o colesterol total, LDL-c e HDL-c, ou seja, quanto maior o consumo destes alimentos menor o risco cardiovascular101.
A contribuição de calorias foi advinda de uma quantidade expressiva de alimentos minimamente processados, sugerindo que embora, na última década, a ingestão de alimentos no Brasil tenha apresentado um aumento do consumo de alimentos não-saudáveis como àqueles ricos em açúcar, sal, gordura e de grande densidade energética, o consumo de alimentos tradicionais, considerados saudáveis, ainda é mantido em algumas regiões do Brasil3,63.
A lista de proteína apontou um consumo majoritário de proteínas do tipo animal com as carnes bovina, de peixe e de frango. De acordo com Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF 2008-200911, em comparação com a mesma
pesquisa em anos anteriores (2002-2003), considerando à distribuição de macronutrientes, os dados mais recentes indicaram uma distribuição de 59% das calorias representadas por carboidratos; 12%, por proteínas; e 29%, por lipídeos. A mudança na distribuição nutricional associada à disponibilidade domiciliar de alimentos apontou um aumento na disponibilidade de alimentos com maior teor de gorduras e proteínas, especialmente as proteínas de origem animal11.
Foi visto na literatura que um consumo elevado de proteína do tipo animal esteve associado um maior risco para mortalidade por Doença Cardiovascular (DCV). No entanto, foi também observado a importância da fonte de proteína consumida, os indivíduos com estilo de vida pouco saudáveis consumiram mais carne vermelha processada e não processada, enquanto o grupo de estilo de vida saudável consumiram mais peixe e frango como fontes de proteína animal, sugerindo que, em parte, fontes de proteína diferentes contribuem para a variação observada nas associações proteína-mortalidade102.
Nas recomendações mais recentes para a prevenção de câncer a indicação é limitar o consumo de carne vermelha a não mais do que cerca de três porções por semana; reduzir ao mínimo possível o consumo de carnes processadas e a ingestão de uma dieta rica em cereais integrais, vegetais, frutas e leguminosas como os feijões103.
A lista dos carboidratos apresentou alguns alimentos com carboidratos do tipo refinado. Essa é uma outra mudança que tem sido observada nos hábitos de consumo alimentar dos brasileiros, um maior consumo
de carboidratos refinados11. Em um estudo foi demonstrado a associação de
carboidratos refinados como o milho xarope, com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e obesidade104. Ainda, a ingestão acima do recomendado de carboidratos
refinados e de açúcar de adição pode aumentar o risco de doenças cardiometabólicas49,105.
A lista dos carboidratos também se destacou pela presença de alimentos ultraprocessados, figurando entre os principais percentuais de contribuição. Sabe-se que esse tipo de alimento está relacionado a uma maior densidade energética e maior teor de gordura no geral, além de um menor teor de fibra63.
Ao se observar a lista da fibra destaca-se o baixo consumo de verduras ou preparações contendo verduras. O feijão, banana, laranja e arroz integral foram alguns dos alimentos de maior contribuição para o nutriente. Estudos apontam que um maior consumo de fibra insolúvel, como do feijão, além de fibra advinda de cereais, frutas e vegetais estão relacionados a um menor risco de DCV106,107. Em um outro estudo, realizado com indivíduos adolescentes
e adultos, foi identificado que entre os 20 alimentos mais frequentes no consumo dos brasileiros, a população adulta incluiu apenas a salada crua como forma de consumo de hortaliças4.
No presente estudo identificou-se uma pequena variedade de frutas (banana e laranja) com maior contribuição de fibra, o mesmo observado em outros estudos4,107,108. No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) apontou
que o percentual de pessoas de 18 anos ou mais de idade que consumiam cinco porções diárias de frutas e hortaliças foi 28,2%, na Região Nordeste, sendo abaixo da média nacional em todos os estados da macrorregião109. Além do
baixo consumo desses alimentos, é importante destacar a baixa variedade na ingestão de frutas regionais, o que contrasta com a realidade nordestina, produtora de frutas variadas e com elevado valor nutritivo110. Este resultado
merece atenção, uma vez que no Brasil, ainda são incipientes as políticas públicas que envolvam disponibilidade e práticas alimentares saudáveis, com intervenções desde os aspectos biológicos, socioculturais, inclusive regionais, até o uso sustentável do meio ambiente, como estabelecido na Política Nacional
de Alimentação e Nutrição (PNAN)111 e na Política Nacional de Segurança
Alimentar e Nutricional (PNSAN)112.
Ainda na lista de contribuição da fibra identificou-se que o consumo de alimentos ultraprocessados foi minoria, sendo considerado um aspecto positivo. Como descrito na literatura, refeições que incluem maior quantidade de alimentos ultraprocessados são insuficientes em fibra43. No entanto, também foi
baixo o consumo de grãos integrais, somente o arroz integral. Em um outro estudo com adultos, no país, foi observado que o mais comum é o consumo alimentar de grãos refinados, como o pão francês e arroz polido20. Este consumo
é considerado um aspecto negativo, já que a ingestão de grãos integrais está inversamente associada com risco de DCV113,114.
Em relação à gordura total, observou-se que a carne bovina e frango contribuíram de forma significativa. A elevada ingestão de gordura na alimentação pode levar ao aumento do colesterol total, e o excesso desse é prejudicial à saúde, pois, eleva o risco para o desenvolvimento de DCV115. Em
uma pesquisa de base populacional, no Brasil, foram considerados marcadores de padrão alimentar não saudável, o consumo regular de refrigerantes, de leite integral, de carnes com excesso de gordura (gordura aparente e frango com pele) e o consumo de sal. Ainda, segundo os dados desta pesquisa, foi registrado que a proporção de pessoas que referiram consumo de carne ou frango com excesso de gordura foi 37,2% nacionalmente e de 29,7% na Região Nordeste116, dados que merecem atenção, visto os impactos à saúde causados
pela ingestão aumentada deste macronutriente.
Além disso, identificou-se que os alimentos como feijão, arroz, ovo e peixe também estão presentes na lista de contribuição de gordura total, provavelmente, devido a sua forma de preparo, com adição de óleos e gordura. Vale ressaltar que o ovo é uma excelente fonte de vários nutrientes, alguns de alta qualidade, como proteína e gordura. O peixe também pode ser considerado um achado positivo e existem indicações de benefícios cardiovasculares com o seu consumo, na prevenção secundária de DCV117–119. No entanto, em ambos os casos, é preciso ter cautela na forma de preparo, pois em preparações fritas, a adição de gordura aumenta a contribuição calórica e a depender do tipo de gordura, pode contribuir para a elevação do colesterol120.
A lista de gordura saturada contou como principal contribuinte com a carne bovina. Segundo a estratégia global da OMS sobre dieta, atividade física e saúde entre os fatores de risco relacionados à dieta para DCNT é um elevado consumo de alimentos de alta densidade energética e pobres em nutrientes, contendo alto teor de gordura, açúcar e sal121. A carne vermelha, como uma fonte
de gordura saturada, que contribui significativamente para a doença cardiovascular, tem sido recomendada a redução no seu consumo. O consumo exacerbado desse alimento também está associado ao risco para câncer, como apontando anteriormente103.
Houve presença na lista de formulações industriais, processados e ultraprocessados, nesse âmbito sabe-se que esse tipo de alimento fornecer 1,5 vezes mais gorduras em geral e gorduras saturadas se comparados com os alimentos in natura e minimamente processados, sendo recomendada a redução no seu consumo122.
Em relação à gordura trans, os maiores contribuintes foram a margarina, carne bovina, pão francês e carne de frango, como destacado nos resultados. Esse tipo de gordura pode ser produzida naturalmente por um processo de hidrogenação, no rúmen de animais, ou por um processo industrial de hidrogenação parcial das gorduras123. Em uma revisão sistemática e
metanálise foi verificado que uma maior ingestão de gordura trans está associada a um risco de 20 a 30% maior de mortalidade por todas as causas, incluindo a doença arterial coronariana124.
Para a lista do sódio, observou-se no presente estudo que o alimento que mais contribuiu foi o pão francês, e este é um dos alimentos mais consumido pelos brasileiros e possui alto índice glicêmico, e elevada quantidade de sódio125.
Além do pão francês, que é um alimento processado, verificou-se a participação de alimentos ultraprocessados na contribuição relativa de sódio, centrada especialmente nas carnes processadas, nos itens individuais (biscoitos e macarrão instantâneo) e também adicionadas às preparações combinadas, como a feijoada. O consumo de carnes processadas, como os embutidos, está associado a um risco de 30% para mortalidade por DCV. A adição desse tipo de carne a preparações combinadas, que tem como base alimentos minimamente processados, acaba alterando suas propriedades nutricionais e contribui para
maior ingestão de nutrientes nocivos à saúde. Essas carnes têm, em média, 400% mais sódio que as não processadas e como descrito na literatura, o sódio dietético atua no aumento da pressão arterial, podendo também levar a um aumento da resistência vascular periférica, prejudicando a complacência arterial126–128.
Nesse âmbito a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) tem atuado para propor recomendações aos países membros na tessitura de políticas de saúde para a redução do consumo de sal. Ratificando as discussões internacionais, o governo brasileiro, por meio do Ministério da Saúde, também já desenvolvia ações intersetoriais buscando a redução do consumo de sódio. Para concretizar a agenda algumas ações foram estabelecidas, como a criação de instrumentos que orientam os serviços de alimentação em relação ao preparo de alimentos com menores quantidades de açúcar, gorduras e sódio. O primeiro item trabalhado nesse sentido foi o pão francês, que por ser um dos alimentos mais consumidos pela população brasileira, é um dos principais contribuintes para a ingestão de sódio129. Ainda nesse âmbito, no período de 2011 a 2013,
cinco termos de compromissos relativos à redução dos teores de sódio foram firmados nacionalmente130.
Em relação ao consumo de alimentos como o feijão, que foi o principal contribuinte da lista do potássio, um estudo aponta que o consumo regular deste tem sido associado a um padrão saudável de alimentação, pois melhora o aporte de nutrientes na dieta como fibras e micronutrientes como o potássio, bem como à redução da pressão arterial e o controle do peso corporal131.
Um outro destaque na lista desse mineral foram as frutas e bebidas contendo fruta como sucos e vitaminas. Nesse âmbito as frutas e verduras com frequência são boas fontes de fibra e potássio e essa contribuição nutricional varia entre os diversos tipos de frutas e vegetais132
Na literatura uma maior ingestão de potássio esteve associada a um risco de acidente vascular cerebral (AVC) de 24% menor, sugerindo que o aumento da ingestão desse micronutriente é potencialmente benéfico para a maioria das pessoas para prevenção e controle da pressão arterial e de AVC133.
Além de considerar os desfechos do consumo de alimentos considerados de risco para as DCNT, as listas de alimentos permitiram uma
reflexão acerca do consumo de alimentos considerados minimamente processados como carnes, feijão e preparações culinárias como cuscuz e sopa, os quais apresentaram uma contribuição importante em algumas listas, como a das calorias. O que nos permite reforçar a discussão sobre a forma de preparo destes alimentos com adição de óleos, gorduras, açúcares e sal.
O guia alimentar para a população brasileira aponta que a utilização dos ingredientes culinários deve ser em pequenas quantidades para temperar, cozinhar e criar preparações culinárias. O impacto destes itens alimentares sobre a qualidade nutricional da alimentação vai depender principalmente da quantidade utilizada nas preparações culinárias. O guia ainda reforça a importância do ato de preparar e cozinhar os alimentos, na perspectiva de manutenção das práticas cultural e social em torno da mesa39.
Destaca-se que o trabalho possuí limitações inerentes a pesquisa, tais como, a amostra avaliada se atém somente a região Nordeste e, portanto, os pontos elencados aqui são direcionados a região estudada. Ademais, assume- se as limitações advindas da pesquisa original, incluindo o uso do registro alimentar, que é um instrumento de inquérito alimentar que pode alterar o consumo, pois o indivíduo tem conhecimento que está sendo avaliado, e é necessário que o mesmo seja alfabetizado, já que o instrumento é auto preenchido. Porém, apresenta como vantagem o fato de que minimiza o viés de memória, já que o indivíduo preenche no momento do consumo6. A tabela de
composição nutricional dos alimentos utilizada também apresenta limitações, pois faltam dados de alguns componentes nutricionais para diversas preparações. Portanto, pode não refletir totalmente o consumo, especialmente para a gordura trans.
Em contrapartida, é reconhecida a importância de se conhecer listas de alimentos mais consumidos nas diferentes regiões do Brasil a partir de uma base de dados de uma pesquisa de âmbito nacional, com rigor metodológico, e contribuir para a literatura, uma vez que trabalhos com listas de alimentos são pouco frequentes. Outras vantagens do presente estudo, é que o mesmo permitiu uma visão geral dos principais alimentos que contribuem para determinados nutrientes essenciais à saúde, assim como também possibilita identificar o consumo de alimentos considerados de risco associados com a
elevação das DCNT, que são um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Ademais, as listas podem propiciar o desenvolvimento de questionários de frequência alimentar (QFA), considerado um dos instrumentos de avaliação de consumo alimentar e dietético mais utilizado para identificar relação entre a dieta e desfecho.
Sugere-se que listas de alimentos, como as aqui apresentadas, sejam produzidas nas demais regiões do país, possibilitando uma visão ampla da situação das práticas alimentares em nível nacional e endossando a necessidade de práticas públicas voltadas para promoção da saúde e prevenção de DCNT.
CONSIDERAÇÕES ACERCA DO DESENHO DE UM QFA
QUANTITATIVO PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO.
A necessidade de um rigor metodológico para o desenvolvimento de instrumentos de inquéritos alimentares, deve-se ao fato de que variáveis de exposição relacionadas à dieta são difíceis de serem mensuradas, visto que os alimentos consumidos e as quantidades consumidas variam entre os sujeitos de uma população. O acompanhamento das tendências de consumo alimentar, a longo prazo, é importante, pois com esse dado é possível compreender o impacto do fator dietético nas doenças6. Assim, a avaliação adequada do
consumo alimentar é de suma importância, e o tipo de instrumento escolhido deve considerar as especificidades do estudo e da população-alvo.
O instrumento que contou com uma lista final com 83 itens, poderá ser utilizado no intuito de estimar o consumo habitual da população-alvo para os nutrientes relacionados às DCNT, aqui apresentados. Devido as modificações nos hábitos alimentares dos brasileiros, e considerando a importância do tipo de processamento dos alimentos, o QFA traz como inovação uma nova categorização dos alimentos, por seu tipo de processamento ao invés do grupo alimentar.
O QFA elaborado seguiu todas as recomendações para a sua elaboração sendo construído especificamente para a população do estudo, pois a dieta pode ser influenciada pela etnia, cultura, perfil socioeconômico e a preferência de cada indivíduo134. O instrumento é constituído, basicamente, por
uma lista de alimentos que apresenta os principais itens alimentares que contribuem com os nutrientes-alvo do estudo. Essa lista deve ser a mais reduzida possível, e a seleção dos itens alimentares que compõe a lista, pode ser realizada por diversos métodos descritos na literatura135. Esses métodos variam
dos mais simples como a identificação dos alimentos com base no conteúdo do nutriente e a seleção com a ajuda de um profissional, nutricionista, experiente; até métodos como a análise múltipla stepwise10,74. O instrumento teve sua
construção utilizando a metodologia de contribuição relativa do item73, resultando
em 83 itens alimentares.
Os itens alimentares foram organizados no QFA de acordo com as refeições em que são consumidos diariamente. Os alimentos presentes no desjejum da região nordeste, como tapioca, ovo de galinha e café com leite, foram sequenciados juntos na lista para facilitar a memória do respondente. De acordo com a literatura, a organização da lista dos alimentos em um QFA, deve respeitar a imagem mental das refeições, considerando que o processamento cognitivo é complexo98. O que pode facilitar os entrevistados a recordarem as
diferentes refeições consumidas em vários intervalos de tempo 136
Na busca pela inclusão na lista dos alimentos mais representativos da ingestão alimentar da população, no presente estudo optou-se pela metodologia de Block73, visto que os alimentos incluídos refletem o nível de ingestão dos
nutrientes na população, como utilizado em um outro estudo de desenvolvimento de um QFA para adultos de uma cidade da região nordeste do Brasil17. O ponto
de corte para a contribuição relativa do item, em todas as listas, foi de 90%, o recomendado pela literatura74. Com esse ponto de corte, a lista não ultrapassou
a quantidade sugerida de itens na lista, já que mais do que 100 alimentos não são recomendados10.
Optou-se por desenvolver um instrumento quantitativo, portanto, porções alimentares foram incluídas. A inclusão destas é um ponto controverso, já que os indivíduos são questionados sobre o tamanho da porção de ingestão, que pode apresentar diversos valores a depender da ocasião, o que gera uma imprecisão nesses valores98. Porém, em um estudo foi visto que questões
referentes ao tamanho das porções são úteis, pois fornecem informações adicionais sobre o consumo alimentar137.
Afim de obter dados mais detalhados, a amplitude da frequência de consumo deste QFA foi escolhida variando de 1-10 vezes, além da opção “nunca”. Devido a esta amplitude optou-se pela mesma diagramação utilizada por Cardoso e Stocco86 para imigrantes japoneses, adultos, em uma cidade do
Brasil. O período de referência para o questionamento desta frequência, varia de acordo com o estudo e a população alvo, mas é comumente utilizado o ano anterior, tempo definido para o presente estudo, sendo mais frequentemente utilizado para propósitos epidemiológicos134, dado que dietas tendem a se
correlacionar de um ano para outro66.
Esta característica do QFA de ser um instrumento bastante utilizado em grandes estudos epidemiológicos por ser barato e estimar o consumo habitual em um dado período de tempo67, apresenta-se como um ponto forte já que nas
últimas décadas, mudanças têm sido observadas no consumo alimentar dos brasileiros11. Estudos têm apontado que a alimentação dos brasileiros apresenta
uma quantidade cada vez maior de alimentos ultraprocessados, ricos em calorias, gorduras, sal e açúcar; porém os hábitos tradicionais, com o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados ainda é mantido4,138.
Os alimentos encontrados na lista deste QFA, reforçam essa tendência na modificação da dieta do brasileiro, neste caso representados pelos nordestinos, na qual alimentos minimamente processados, e tradicionais, como arroz e feijão estão presentes, juntamente com itens como sorvete, biscoitos e bolos que são classificados como ultraprocesssados. Um estudo mostrou que o consumo de alimentos ultraprocessados aumentam a densidade energética da dieta, além de aumentar o consumo de gordura saturada, gordura trans e açúcar. Em contraposição o aumento no consumo deste tipo de alimento reduz a ingestão de fibra dietética e micronutrientes como ferro, zinco e vitamina A63.
Assim, as mudanças no consumo alimentar estão associadas a perfis