UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
VIRGINIA WILLIANE DE LIMA MOTTA
DESENVOLVIMENTO DE UM QUESTIONÁRIO QUANTITATIVO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO
NATAL, RN 2018
VIRGINIA WILLIANE DE LIMA MOTTA
DESENVOLVIMENTO DE UM QUESTIONÁRIO QUANTITATIVO DE
FREQUÊNCIA ALIMENTAR PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadora: Profa. Dra. Clélia de Oliveira Lyra Coorientadora: Profa. Dra. Severina Carla Vieira Cunha Lima
NATAL, RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Motta, Virginia Williane de Lima.
Desenvolvimento de um questionário quantitativo de frequência alimentar para adultos no nordeste brasileiro / Virginia
Williane de Lima Motta. - 2018. 92f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Clélia de Oliveira Lyra.
Coorientadora: Profa. Dra. Severina Carla Vieira Cunha Lima.
1. Alimentos ultraprocessados - Dissertação. 2. Adultos - Dissertação. 3. Consumo de alimentos - Dissertação. 4.
Questionário - Dissertação. 5. Questionário de frequência
alimentar - Dissertação. I. Lyra, Clélia de Oliveira. II. Lima, Severina Carla Vieira Cunha. III. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 612.395
VIRGINIA WILLIANE DE LIMA MOTTA
DESENVOLVIMENTO DE UM QUESTIONÁRIO QUANTITATIVO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Aprovada em 27 de julho de 2018.
Profª. Drª Lucia de Fátima Campos Pedrosa
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Banca Examinadora
Profa. Drª. Clélia de Oliveira Lyra Departamento de Nutrição – UFRN
Orientadora
Profa. Drª. Anna Cecilia Queiroz de Medeiros
Faculdade de Ciências da saúde do Trairi– FACISA/UFRN Membro Externo ao Programa
Profª. Drª. Sandra Patrícia Crispim Departamento de Nutrição – UFPR
AGRADECIMENTOS
A Deus por esse amor que tudo sofre, tudo crê, tudo espera, tudo suporta. Houveram tempos difíceis e obstáculos pesados, mas Deus foi por mim. Quem poderia ser contra mim?
Aos meus pais, Socorro e Valdemar, e meu irmão, Wendel, pela torcida e suporte. Especialmente a minha mãe pelo colo, pela proteção e pelo cuidado tão essencial nos momentos difíceis.
À minha avó que já não sei mais distinguir se sou uma continuação dela ou ela uma extensão de mim.
Aos demais familiares, tios, tias, primos e primas por se alegrarem com minhas conquistas e me apoiarem, ainda que distantes.
Aos meus amigos que entenderam a minha ausência, compartilharam as minhas angústias e oraram pela minha vitória. Um agradecimento especial à Geovanna, Acsa e Diôgo pelo apoio essencial para que eu conseguisse a aprovação na seleção para o mestrado.
Aos professores e funcionários do PPGNUT pelos conhecimentos e momentos compartilhados. Tem muito de cada um na minha formação.
Aos colegas de turma por dividir muito além de horas de aula. Um obrigada em especial à Rebecca que compartilhou comigo diversos momentos dessa jornada.
À minha co-orientadora, Severina Carla, por todo cuidado e delicadeza do ouvir ao falar, do olhar ao abraçar. Pela dedicação e presteza; pelos ensinamentos e momentos multiplicados; pela confiança e pelo caminho compartilhado. Muito obrigada!
À minha orientadora, Clélia Lyra, por me fazer adentrar em um mundo completamente diferente de tudo o que já fiz durante toda a minha formação. Que experiência vasta e rica, muito obrigada por me apresentar um pouco do seu mundo. Mas, além do cientifico,
obrigada por ser colo que acolhe, carinho que afaga e palavra que acalenta. Sou muito grata pela oportunidade de poder ter trabalhado com você e ter conhecido mais dessa pessoa maravilhosa que és. Obrigada por caminhar comigo. O que construímos está além das páginas dessa dissertação. Muito obrigada.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Agradeço.
RESUMO
Entre os diversos métodos de inquéritos alimentares destaca-se o Questionário de Frequência Alimentar (QFA), um instrumento comumente utilizado em estudos epidemiológicos, no intuito de avaliar a relação dieta e doença. Dado a importância da avaliação do consumo alimentar das populações para compreensão da relação exposição e desfecho, o trabalho propõe desenvolver um questionário quantitativo de frequência alimentar para identificar a frequência do consumo de alimentos considerados de proteção e risco para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O desenvolvimento do QFA foi realizado com os microdados do módulo sobre consumo alimentar individual e dados dos moradores da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, em uma amostra da população do nordeste brasileiro entre 20 e 59 anos de idade (n=7.516). O banco de dados final contou com 421 alimentos. Estes itens alimentares foram utilizados para a construção das listas de alimentos, primeira etapa para o desenvolvimento do QFA. Para tanto, optou-se pela metodologia de contribuição relativa do item, na qual foram identificados os itens alimentares com maior contribuição relativa para energia, macronutrientes, fibra, gordura saturada, gordura trans, sódio e potássio. Foi construída também uma lista para calorias. Para compor a lista de alimentos foram considerados aqueles responsáveis por até 90% de contribuição do nutriente, ou ainda aqueles que são considerados fontes de um dos nutrientes de interesse. A lista das calorias apontou um consumo de alimentos minimamente processados como arroz (11,41%) e feijão (8,44%) entre os principais contribuintes. Na lista da fibra se destacou a baixa variedade de consumo de frutas regionais, e a baixa presença de verduras e preparações contendo verduras. A fruta de maior contribuição foi a banana (2,14%) e apenas o item salada ou verdura crua (0,64%) apareceu na lista representando legumes e verduras. As listas de alimentos dos nutrientes foram utilizadas para a composição da lista final do QFA, que contou com 83 alimentos que foram agrupados segundo seu nível de processamento, de acordo com o sistema NOVA de classificação de alimentos em: in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários e alimentos processados, e alimentos ultraprocessados. Para o cálculo do tamanho das porções foram estabelecidos os percentis 25, 50, 75 e 95 para cada um dos alimentos da lista final. A unidade de tempo considerada foi o ano anterior. Ainda, foram elaboradas instruções, escritas por nutricionista, que apontam o adequado preenchimento do instrumento. Ao final do QFA, um total de cinco perguntas extras foram adicionadas. O desenvolvimento do QFA representa um avanço na área da epidemiologia nutricional regional, visto que a construção desse tipo de instrumento nessa região é um fato inédito, e levando em conta o novo panorama de debates sobre alimentação e nutrição, tem como inovação a classificação dos alimentos por seu tipo de processamento.
Palavras-Chaves: Alimentos Ultraprocessados; Adultos; Consumo de alimentos; Questionário; Questionário de frequência alimentar.
ABSTRACT
Among the various methods of food surveys highlight the Food Frequency Questionnaire (FFQ), an instrument commonly used in epidemiological studies to evaluate the relationship between diet and disease. Given the importance of the evaluation of the food consumption of populations to understand the relative exposure and outcome, the aim was to develop a quantitative food frequency questionnaire to identify the frequency of consumption of food considered for protection and risk for chronic non-communicable diseases (NCD). The development of the FFQ was performed with the micro-data of the module on food consumption data and individual residents of the Family Budgets survey, 2008-2009 in a population sample of northeastern Brazil between 20 and 59 years of age (n = 7,516). The database included 421 foods. These food items were used for the construction of the food lists, first step in the development of the FFQ. For this, we opted the methodology of relative contribution of the item, in which it was identified the food items with the highest relative contribution to macronutrients, fibre, saturated fat, trans fat, sodium and potassium. Also a list of the energetic contribution was constructed. To compose the list of foods it was considered those responsible for up to 90% of the nutrient contribution, or even those that were considered sources of a nutrient of interest. The list of the calories pointed to a minimally processed food consumption (11.41%) with rice and beans (8.44%) among the main contributors. In the list of the-fiber stood out the low variety of fruit consumption and the low presence of vegetables and preparations containing vegetables. The fruit with the greatest contribution was the banana (2.14%) and only the item salad or raw vegetables (0.64%) appeared in the list representing vegetables. The lists of the nutrients were used for the composition of the final list of FFQ, 83 foods have been grouped according to their processed level, using the NEW classification system of food, in: unprocessed and minimally processed foods, processed culinary or food industry ingredients, and ultra-processed food products. For the calculation of the portion sizes were established 25, 50, 75 and 95 percentiles for each of the foods of the final list. The unit of time considered was the previous year. Instructions written by a nutritionist, pointing the appropriate completion of the instrument, were prepared t. At the end of the FFQ, five extra questions were added. The development of the FFQ represents a breakthrough in the regional nutritional epidemiology since the construction of this type of instrument in this area is an unprecedented fact and considering the new panorama of debates on food and nutrition, it innovates on the classification of foods by their type of food processing.
Key words: Food frequency questionnaire; Food consumption; Questionnaire survey; Ultra processed foods.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCV Doença Cardiovascular
HA História Alimentar
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INA Inquérito Nacional de Alimentação
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNS Pesquisa Nacional de Saúde
PNSAN Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
QFA Questionário de Frequência Alimentar R24h Recordatório de 24 horas
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 13 2. OBJETIVOS ... 16 OBJETIVO GERAL ... 16 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 16 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 17
TRANSIÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL COMO DETERMINANTE DO PERFIL DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS ... 17
CONSUMO DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS E DESEQUILÍBRIOS NUTRICIONAIS ... 19
CONSTRUÇÃO DO QFA: SUBSÍDIOS TEÓRICOS PARA A ELABORAÇÃO ... 22
3.3.1 Registro Alimentar Estimado ... 23
3.3.2 Questionário de Frequência Alimentar ... 23
4. METODOLOGIA ... 28
DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 28
4.1.1. Módulo de consumo alimentar individual POF 2008-2009... 28
4.1.2 Construção do banco de dados e Análise dos dados ... 29
DESENHO DO QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR ... 32
5. RESULTADOS ... 36
LISTAS DE ALIMENTOS DE MAIOR CONTRIBUIÇÃO DE NUTRIENTES RELACIONADOS ÀS DCNT. ... 36
DESENHO DE UM QFA QUANTITATIVO PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO. ... 49
CONSIDERAÇÕES ACERCA DAS LISTAS DE ALIMENTOS DE MAIOR
CONTRIBUIÇÃO DE NUTRIENTES RELACIONADOS ÀS DCNT. ... 54
CONSIDERAÇÕES ACERCA DO DESENHO DE UM QFA QUANTITATIVO PARA ADULTOS NO NORDESTE BRASILEIRO. ... 61
7. CONCLUSÃO ... 66
8. TRAJETÓRIA ACADÊMICA ... 67
REFERÊNCIAS... 69
APÊNDICE 1. Questionário de Frequência Alimentar para adultos brasileiros de acordo com o nível de processamento dos alimentos... 81
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas a população brasileira, incluindo os adultos, indivíduos na faixa etária de 20 a 59 anos de idade1, vivenciou importantes
transformações demográficas, epidemiológicas, alimentares e nutricionais. Essas transformações resultaram em mudanças socioeconômicas, bem como alterações nos hábitos alimentares, embora alguns hábitos tradicionais da alimentação tenham se mantido2–4.
Considerando a importância de conhecer o consumo alimentar e dietético tendo em vista o panorama apontado, diversas ferramentas foram desenvolvidas, ao longo dos anos, para investigar o consumo alimentar de indivíduos e populações, utilizando-se de múltiplos critérios. Apesar de cada ferramenta de avaliação ter suas próprias limitações, os pontos fortes de cada uma torna-as adequadas para situações específicas5.
Entre os instrumentos de inquérito alimentar destaca-se o Questionário de Frequência Alimentar (QFA), que tem sido utilizado desde os anos 906. O QFA evoluiu do checklist da história dietética, e tem como objetivo
obter a dieta habitual, questionando os indivíduos quanto a sua frequência de consumo, e algumas vezes a quantidade consumida, dentro de uma lista de alimentos pré-determinada, em um período de tempo delimitado7.
De forma geral, o instrumento é muito utilizado em estudos epidemiológicos, no intuito de avaliar a relação dieta e doença, como as Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT), por exemplo. Informações adequadas sobre o consumo de energia e nutrientes são de grande importância neste tipo de estudo, para se conhecer as modificações dietéticas de uma determinada população e suas implicações na saúde8,9.
Para o desenho de um QFA é importante levar em consideração alguns pontos para a seleção do método adequado a ser utilizado, com vista de atender o objetivo do estudo. Existem diversos métodos para a elaboração da lista, desde os mais simples até os mais complexos10. Destaca-se que é
necessário um rigor metodológico partindo do consumo habitual mensurado por instrumentos de referência, como o Recordatório de 24 horas (R24H) e o
Registro alimentar (RA), de populações com características similares a população para qual o QFA será desenvolvido10.
No Brasil, até o presente momento, a única pesquisa que fornece informações detalhadas e com abrangência nacional, que permite conhecer o consumo alimentar habitual dessa população, é a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009. Nesta edição da pesquisa foram coletadas informações sobre o consumo alimentar de uma amostra representativa de indivíduos com idade ≥ 10 anos11.
Conhecer o consumo alimentar individual ou coletivo é considerado complexo, uma vez que envolve além dos aspectos multifatoriais a escolha do melhor instrumento, sejam recordatórios de 24 horas ou QFA, esta escolha precisa estar em consonância com o objetivo ao que o instrumento se propõe avaliar12. Nesta perspectiva, o QFA destaca-se como um instrumento
retrospectivo no qual o indivíduo indica a frequência usual de consumo, podendo também indicar a porção usual. Um instrumento como este, construído com rigor metodológico, de acordo com o objetivo da pesquisa, e direcionado para a população alvo, é importante para a mensuração mais aproximada da ingestão alimentar de populações10.
Em uma revisão da literatura13 foi observado que dos questionários
desenvolvidos nacionalmente apenas três focaram em populações de cidades da região nordeste. Sendo um voltado para adolescentes14, um desenvolvido
para pesquisa de base populacional15 e um para mulheres adultas e idosas16.
Em pesquisa na literatura, foi encontrado ainda um QFA desenvolvido para população adulta residente em uma cidade da Bahia17. Ademais, haja vista o
enfoque no nível de processamento dos alimentos, a literatura não aponta o desenvolvimento de um QFA que considere a referida classificação.
Em adição, existe nacionalmente uma desigualdade na distribuição da base técnico-científica, sendo as regiões Norte e Nordeste as menos favorecidas, e centrando-se especialmente nas regiões Sul e Sudeste. Isso reforça a importância de se realizar estudos, no tocante a alimentação e nutrição, em todas as regiões do país, possibilitando discernir diferenças entre populações13,18.
Ratificando a necessidade de estudos para conhecer o consumo alimentar, globalmente a literatura cientifica tem apontado modificações dietéticas profundamente marcadas pelo aumento da oferta e acesso de alimentos ultraprocessados, as custas da redução no consumo de alimentos in
natura ou minimamente processados3,19. O consumo de alimentos
ultraprocessados, bem como outros hábitos alimentares inadequados têm sido associados às DCNT que incluem câncer, diabetes mellitus tipo 2 e Doenças Cardiovasculares (DCV), ocorrendo cada vez mais precoce na fase adulta20. Na
região Nordeste os fatores de risco para as DCNT, incluindo hábitos alimentares inadequados, têm sido mais prevalentes, explicando o aumento destas na região21.
Visto que a dieta está intimamente relacionada ao processo saúde-doença, o estudo se justifica pela importância de desenvolver um instrumento específico para avaliação dietética de adultos, de abrangência regional, que associado a outros indicadores do estado nutricional pode contribuir no monitoramento das tendências dietéticas e subsidiar políticas de saúde pública.
Assim, considerando a importância da avaliação do consumo alimentar das populações para compreensão da relação dieta e saúde, e a lacuna na literatura quanto a ausência de um QFA regional para adultos nordestinos, que considere o nível de processamento de alimentos, o trabalho propõe o desenvolvimento de um QFA quantitativo utilizando informações de um inquérito nacional.
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Desenvolver um questionário quantitativo de frequência alimentar para identificar a frequência do consumo de alimentos considerados de proteção e risco para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Construir listas de contribuição relativa dos itens para energia e nutrientes relacionados à proteção e risco para DCV;
Elaborar um QFA a partir da lista dos itens alimentares mais consumidos pela população adulta do nordeste brasileiro, classificado por tipo de processamento.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
TRANSIÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL COMO DETERMINANTE DO PERFIL DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS
A transição alimentar é inerente aos processos de industrialização e de urbanização responsáveis por regular o acesso aos alimentos na atualidade. Esses eventos assumiram escala global e alcançaram até mesmo àqueles que vivem nos polos mais distantes da principal linha da globalização22.
O aumento abrupto da prevalência da obesidade observado globalmente, nas últimas décadas, dentre outros aspectos, foi consequência de alterações do consumo alimentar, as quais são marcadas por uma ingestão de alimentos com maior densidade energética, elevado consumo de carboidratos refinados, gorduras saturadas e do tipo trans, ingestão de alimentos ricos em colesterol, aumento no consumo de bebidas alcoólicas e alimentos pré-prontos23.
Considerando esse panorama, cabe ressaltar a reflexão de Batista Filho24 sobre o conceito de transição alimentar e nutricional, no qual chama
atenção para a “mercantilização” da alimentação que, após um período de grandes conquistas, caminha para uma vertente que o autor define como perigosa e caracteriza como “a desnaturação dos alimentos, a desnaturação da vida humana e dos biomas em seu conjunto, o confronto com a natureza, decorrentes de tecnologias e serviços de mercado. Situação que nos coloca na posição de que “80% a 90% dos alimentos, antes de entrar em nossas bocas, passa pela boca das máquinas”.
A reflexão supracitada ratifica a necessidade de recordar a transição alimentar e nutricional como um processo permanente entre homem e alimento. E ademais, reitera que as práticas alimentares atuais são resultados de eventos decorrentes do capitalismo liberal25.
Assim, a economia de mercado teve papel crucial nas mudanças de consumo, interferindo sobre a alimentação e nutrição dos indivíduos. Houve então, uma modificação de um estilo de vida ativo, marcado pelas atividades de produção, coleta, e um consumo predominante de alimentos in natura, por um estilo sedentário, caracterizado por estratégias do mercado liberal que valorizam
a compra de marcas e embalagens, e possuem uma forte influência sobre as escolhas alimentares24. O Brasil vivencia a transição alimentar e nutricional
marcado principalmente pela má-alimentação26,27
No país, assim como nos países da américa latina, o modelo de transição demográfica, ao contrário dos países desenvolvidos, não apresentou um caráter linear e unidirecional. Para estes países o modelo foi tardio e polarizado, com superposição das doenças. Análogo a esse modelo, configura-se o modelo de transição nutricional, no qual coexistem diversos problemas de saúde decorrentes das carências nutricionais, com excesso de peso e DCNT, sendo a transição nutricional no Brasil bem caracterizada pela polarização epidemiológica28,29. A transição nutricional é entendida como um fenômeno no
qual ocorre mudanças nos padrões de nutrição, de uma determinada população, ao longo do tempo. Essas mudanças ocorrem devido a alterações no consumo alimentar decorrentes de transformações socioeconômicas, demográficas e sanitárias30.
A partir de 1975, no Brasil, iniciaram-se os inquéritos que representavam efetivamente a situação nutricional nacional em suas diferentes macrorregiões. Estes inquéritos realizados ao longo das décadas permitem uma análise segura das tendências evolutivas nutricionais no país31.
De maneira simplificada, o processo de transição nutricional pode ser explicado em quatro etapas: (1) Desaparecimento do “Kwashiokor” ou desnutrição edematosa, aguda e grave. Se caracteriza por elevada mortalidade por doenças infecciosas comuns no público infantil como o sarampo; (2) desaparecimento do marasmo nutricional, caracterizado pela perda elevada de massa muscular e adiposa, especialmente, de lenta instalação, e geralmente associada a doenças infecciosas de prolongada duração, como a tuberculose; (3) o surgimento do sobrepeso/obesidade, em uma escala populacional e (4) correção do déficit estatural31.
Por exemplo, para os adultos, representados neste caso pelas mulheres entre 18 e 49 anos, observou-se que o déficit ponderal foi corrigido entre 1975 e 1989, quase que em sua totalidade, excetuando-se o Nordeste rural. Essa correção foi significante especialmente no nordeste, onde o déficit de
estatura por idade se apresentava como uma das mais severas formas de desnutrição32.
A complexa teia de determinação entre as transições alimentares e nutricionais, epidemiológicos e demográficos é nítida. Nos processos institui-se uma substituição de um padrão de morbimortalidade particular a um tempo histórico, onde se tem uma situação de subdesenvolvimento, seja econômico, social e de saúde, por um padrão característico de uma economia avançada33.
Nesse âmbito, as DCNT surgem como um importante problema de saúde pública mundial. Esse tipo de doença têm sido um tópico importante, durante décadas, em países em desenvolvimento, tendo se estabelecido, atualmente, como o principal problema advindo do desenvolvimento, reforçando a importância do foco na atenção primária de saúde para sua prevenção, detecção e intervenção precoce 34.
Entre os fatores de risco para as DCNT se encontra o tabagismo, consumo excessivo de álcool, excesso de peso, sedentarismo e alimentação inadequada35. Estudos epidemiológicos indicam que inadequações dietéticas
potencializam os riscos para as DCV, diabetes mellitus, neoplasias, bem como outros tipos de DCNT36,37.
CONSUMO DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS E
DESEQUILÍBRIOS NUTRICIONAIS
Com o crescimento da indústria de alimentos processados os brasileiros têm experimentado uma alteração em suas escolhas alimentares. Inquéritos realizados nas últimas três décadas sobre os tipos de alimentos disponíveis em domicílios brasileiros, mostraram um aumento constante de alimentos ultraprocessados, além de redução nos minimamente processados em todas as regiões e níveis socioeconômicos3,4,38.
Com as mudanças nos padrões alimentares tradicionais emergem novas perspectivas que levam em conta o cenário das modificações alimentares e as condições de saúde da população. No intuito de reverter as atuais mudanças no padrão alimentar, as novas recomendações nutricionais - pautadas no estímulo ao aumento do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados e redução no consumo dos processados e
ultraprocessados - são fomentadas pelo mais recente guia alimentar para população brasileira39. Nesse âmbito foi desenvolvido um sistema para
classificação dos alimentos segundo seu processamento, denominado sistema NOVA40, que classifica os alimentos em quatro grupos: alimentos in natura ou
minimamente processados, ingredientes culinários, alimentos processados e alimentos ultraprocessados.
Alimentos ultraprocessados são descritos como formulações industriais totalmente ou predominantemente elaboradas através de substâncias extraídas de alimentos, como gorduras, açúcares, óleos e proteínas, sendo estas substâncias sintetizadas em laboratórios através de materiais orgânicos (colorantes, realçadores de sabor, aditivos químicos, aromas, etc), ou são derivados de constituintes alimentares, como gorduras hidrogenada e amido modificado39,41,42.
Entre estes componentes destaca-se a gordura trans como marcante nos produtos industrializados, produtos estes consumidos em dietas contemporâneas. A ingestão desse tipo de gordura causa um impacto na saúde dos indivíduos, sendo de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas43,44.
Reconhecendo os efeitos deletérios de hábitos alimentares de risco para saúde das populações, a Organização Mundial da Saúde (OMS) determinou a eliminação do consumo de gordura trans industrial como uma das metas da Estratégia Global para Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde45.
Além da gordura trans, outro componente de destaque são os açúcares. Considerando o efeito na saúde, destacam-se dois tipos de açúcares: os que ocorrem naturalmente nos alimentos, frutose e sacarose, por exemplo; e os que são extraídos de alimentos como a beterraba, cana de açúcar e milho, sendo usados posteriormente na indústria de alimentos para produzir alimentos processados, que são denominados açúcares de adição46.
Similarmente a definição de açúcares de adição, o termo “açúcares livres” foi conceituado pela OMS em 2003 e atualizado em 2015, como monossacarídeos e dissacarídeos, que são adicionados aos alimentos e às bebidas pelo fabricante, cozinheiro ou consumidor, além dos açúcares que estão naturalmente presentes no mel, nos xaropes, nos sucos de frutas e nos
concentrados de sucos de frutas47. A ingestão de açúcares livres, sobretudo na
forma de bebidas açucaradas, contribui para o aumento na ingestão calórica total e com menor qualidade nutricional, culminando em hábitos alimentares nocivos, ao aumento de peso e a um maior risco para DCNT48–52. Nesse âmbito, a OMS recomenda uma baixa ingestão de açúcares livres ao longo de toda a vida com recomendação de reduzir a ingestão de açúcares livres a menos de 10% da ingestão calórica total53, sugerindo uma redução ainda maior, a menos de 5% da
ingestão calórica total47.
Embora se saiba o impacto para saúde de componentes isolados, como os supracitados, que são adicionados às preparações industriais, a relação entre consumo de ultraprocessados e morbimortalidade ainda é pouco estudada por se tratar de uma definição recente. No entanto, em estudo realizado no Brasil observou-se associação significativa entre o consumo destes alimentos e a obesidade em todas faixas etárias54.
Na população adulta brasileira se observa um aumento na prevalência de excesso de peso no período decorrente entre 1974-1975 a 2008-2009, tendo se elevado em quase três vezes no sexo masculino, passando de 18,5% para 50,1%, e em quase duas vezes no sexo feminino, de 28,7% para 48,0%55. A
obesidade teve um comportamento semelhante durante o mesmo período de tempo, aumentando sua prevalência em mais de quatro vezes para homens, subindo de 2,8% para 12,4%, e em mais do que o dobro para mulheres, indo de 8,0% para 16,9%56.
Nesse contexto, sabe-se que o consumo alimentar é apenas um componente quando se trata de estilo de vida saudável, porém é fator primordial visto que a ingestão alimentar está fortemente relacionada as principais doenças ligadas ao estilo de vida, como o excesso de peso57.
A literatura aponta uma baixa frequência de consumo de alimentos considerados protetores para DCNT, como frutas, legumes e hortaliças. Em consequência surge a deficiência de micronutrientes, problema de saúde global
58. Na região Nordeste, por exemplo, encontra-se uma variedade e produção em
massa de alimentos ricos em micronutrientes essenciais como grãos nobres e frutas, o que estabelece a região como produtora de alimentos59. No entanto, o
sendo mais disponíveis alimentos de origem vegetal como cereais, leguminosas e raízes e tubérculos60, e alimentos de elevado valor energético, e escassa
presença de frutas e hortaliças61.
Nesse âmbito, achados em estudos nacionais, apontam um paradoxo nas doenças com origem na alimentação, com a presença de excesso de peso e deficiências nutricionais concomitantemente11,55. Em um estudo foi observado
que devido a mudanças na ingestão dietética, a presença de sobrepeso/obesidade e anemia ocorreu simultaneamente, em mais da metade da população adulta31. Ainda, em outro estudo na região Nordeste, constatou-se
que a referida região apresentou as maiores prevalências de inadequação para zinco e ferro.62.
O tipo de processamento dos alimentos também interfere na oferta dos micronutrientes. Estudo verificou que o teor de 10 micronutrientes (vitamina B12, C, D, E, niacina, piridoxina, cobre, magnésio, manganês e zinco) presente nos alimentos ultraprocessados não ofertou metade do observado nos alimentos
in natura ou minimamente processados63.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), considerando os preceitos da OMS64, definiu alguns nutrientes críticos para o risco de DCNT em
seu documento “Modelo de Perfil Nutricional da OPAS”65. Estes são: sódio,
açúcares livres, gorduras saturadas, gorduras totais e gordura trans. O documento da OMS refere ainda nutrientes como proteínas, carboidratos e fibra dietética, bem como o potássio64.
Portanto, considerando o referido contexto, a inadequação na ingestão de vários micronutrientes na alimentação dos adultos brasileiros requer atenção. Em especial no tocante a avaliação e desenvolvimento de políticas públicas voltadas para amenizar estas inadequações.
CONSTRUÇÃO DO QFA: SUBSÍDIOS TEÓRICOS PARA A
ELABORAÇÃO
Em estudos epidemiológicos, a avaliação adequada da variável de exposição é de suma importância. Na epidemiologia nutricional, determinar com precisão a dieta de indivíduos é uma tarefa complexa, assim como é a escolha do método de inquérito alimentar mais apropriado. A escolha do mesmo vai
depender do objetivo do estudo, se é um inquérito individual ou populacional, bem como o nível de acurácia necessário66,67.
De forma geral existem dois tipos de métodos para avaliação da ingestão alimentar, os do tipo prospectivo como o RA pesado ou estimado, e os do tipo retrospectivo como o R24h, QFA e história alimentar (HA). Enquanto o primeiro tipo coleta os dados no momento do consumo, o segundo coleta os dados de tempo passado, que poder ser próximo ou distante68.
Para elaboração de um QFA, alguns destes métodos podem ser utilizados para se conhecer o consumo habitual dos indivíduos, sendo, posteriormente, os dados utilizados para a construção da lista do instrumento. Um exemplo de método que pode ser utilizado com esse propósito são o R24h e o RA10. No item a seguir apresentou-se com mais detalhes o RA em virtude da
POF 2008-2009 ter utilizado este método para a avaliação do consumo alimentar da população brasileira, cujos dados foram os utilizados na presente pesquisa.
3.3.1 Registro Alimentar Estimado
O método consiste em, basicamente, o respondente registrar todas as suas refeições e quantidades, em medidas caseiras. Os respondentes devem ser treinados previamente para o preenchimento correto dos dados, e um certo nível de motivação é requerido, já que o instrumento é auto-preenchido6,67.
O estabelecimento do número de aplicação dos instrumentos também é importante. Para uma informação mais acurada, geralmente, um mínimo de três dias é necessário, porém essa definição dependerá do tempo da pesquisa. Sabe-se que períodos superiores a quatro dias consecutivos são, usualmente, não recomendados, pois os respondentes ficam fadigados6,8,67,69.
O RA é bastante utilizado, especialmente como método de referência na calibração e/ou validade de outros instrumentos, já que os dados coletados apresentam boa acurácia67.
3.3.2 Questionário de Frequência Alimentar
O instrumento é uma evolução do checklist, utilizado por Burke70 na
história alimentar. Durante as décadas de 50 e 60 profissionais nutricionistas começaram a desenvolver questionários no intuito de conhecer o consumo
alimentar dos indivíduos ao longo do tempo, devido às limitações em outros instrumentos de inquérito alimentar. O QFA atingiu o ápice na década de 90, sendo utilizado em alguns estudos epidemiológicos10,71.
O instrumento consiste em dois componentes básicos, uma lista de alimentos baseada no consumo de uma determinada população e a frequência de alimentos consumidos. Questões adicionais podem ser inseridas, como a quantidade e o preparo dos alimentos 10.
Para o desenvolvimento de um QFA é necessário seguir uma metodologia apropriada, na qual, conforme o objetivo do estudo, o pesquisador sistematiza a construção dos itens que compõem o questionário, como a lista de alimentos, categorias de frequência de consumo e tipo de questionário, se qualitativo, semiquantitativo ou quantitativo72. O tipo qualitativo é aquele sem
adição do tamanho das porções, o semiquantitativo inclui a porção de referência do alimento em questão e o quantitativo inclui o tamanho da porção de referência: pequena, média e grande10.
Existem diversos métodos para a elaboração da lista de alimentos, seja pela adaptação de uma lista já existente, pela construção de uma nova lista com auxílio de tabelas de composição de alimentos; ou até utilizando métodos com maior rigor metodológico, como a regressão múltipla (stepwise), e pela contribuição relativa do item, o mais utilizado73. A escolha do método vai
depender do objetivo do estudo, sendo os com maior rigor metodológico, os mais apropriados. É importante salientar que esta lista deve ser clara e bem estruturada13,72.
Após o cálculo da contribuição percentual dos nutrientes para cada item alimentar, farão parte da lista os alimentos que mais contribuíram para os nutrientes de interesse (responsáveis por aproximadamente 90% de contribuição), os que são fonte alimentar de um desses nutrientes, mesmo que pouco consumido; ou ainda aqueles que fazem parte do hábito alimentar daquela população16.Tradicionalmente a lista deve conter os alimentos reunidos em
grupos homogêneos quanto ao seu perfil de nutrientes72.
Para a confecção desta lista, é importante ressaltar que a mesma deve variar de 50 a 100 itens. Não sendo selecionado mais do que 100 alimentos
para evitar a fadiga ao entrevistado, nem um número inferior a 50 alimentos para não subestimar a avaliação do consumo alimentar74.
Para coletar dados dos tamanhos das porções são possíveis três alternativas: não coletar informações adicionais sobre as porções; especificar um tamanho de porção como parte do QFA ou incluir uma pergunta para cada alimento sobre a tamanho de porção usual como pequena, média ou grande10,73.
As categorias de frequência são aquelas apresentadas ao indivíduo para estabelecer sua frequência de consumo de determinado item alimentar da lista. Para o desenvolvimento do QFA deve-se utilizar entre cinco e dez categorias de frequência, uma vez que menos que cinco pode ocasionar perdas de informações, enquanto o excesso de categorias pode tornar o instrumento confuso e cansativo74,75.
O tempo precedente para estimar a frequência de consumo varia de acordo com a necessidade do estudo, geralmente a unidade de tempo mais utilizada é o ano precedente, já que prevê um ciclo completo de estações. Também pode-se avaliar os dois meses precedentes ou o mês anterior ao estudo74.
Entre as vantagens do QFA encontra-se o fato de poder ser auto administrado, o que reduz os custos da pesquisa, o desenho do instrumento pode ser baseado em dados populacionais, não influencia o comportamento alimentar, classifica os indivíduos em categorias de consumo alimentar e não requer entrevistadores altamente treinados. Como desvantagens o instrumento é complexo para crianças e idosos, a memória da dieta no tempo passado pode sofrer interferência da memória da dieta atual, requer alfabetização e habilidades cognitivas e é dependente da habilidade do respondente de descrever a dieta76.
Ainda, possui a capacidade de avaliar o consumo alimentar durante um período de tempo determinado e deve ser adaptado segundo os hábitos alimentares da população alvo, o que pode dificultar a comparabilidade da ingestão alimentar entre diferentes populações77,78.
A memória tem papel de destaque no uso do instrumento. Quando o respondente não tem memória dos eventos dietéticos, passa a confiar nas imagens mentais de sua dieta habitual para poder estimar a quantidade média dos alimentos, sendo, portanto, mais uma inferência que uma recordação. Ou
seja, para produzir estimativas confiáveis da ingestão habitual utilizando um QFA, é determinante lidar com conceitos abstratos e formar uma imagem o mais próximo possível da realidade79,80. Essa imagem mental da dieta habitual
também sofre influência dos alimentos que o respondente gosta ou não gosta, sendo uma medida de sua atitude em relação a sua dieta, o que pode inserir erros que vão aumentar a variabilidade das respostas e produzir correlações menores80,81.
Sobre os QFA já existentes, a literatura cientifica nacional aponta o surgimento de estudos pioneiros no desenvolvimento do instrumento para adultos, no final dos anos 90 com Sichieri e Everhart82 que desenvolveram um
QFA semiquantitativo para trabalhadores da cidade do Rio de Janeiro. Posteriormente, outros instrumentos para trabalhadores/funcionários foram desenvolvidos83–85.
Uma maior ênfase na produção cientifica do QFA para a faixa etária dos adultos foi observada na primeira década dos anos 2000. Cardoso e Stocco86 iniciaram a década com o desenvolvimento de um instrumento para
avaliar o consumo de alimentos e nutrientes de indivíduos de etnia japonesa de adultos e idosos. Pouco tempo após, um QFA foi desenvolvido voltados para adultos com excesso de peso na cidade de São Paulo87. Com o escopo voltado
para as DCNT, Furlan-Viebig e Pastor-Valero88 desenvolveram um instrumento
para investigar as possíveis relações entre dieta e esse tipo de doença. Na segunda metade da década outros QFA foram desenvolvidos nas regiões sudeste e sul do país89–93. Ainda, em produção mais recente, um QFA foi desenvolvido para investigar o consumo alimentar de adultos pertencentes a comunidades quilombolas do Rio Grande do Sul94. Dois estudos desenvolveram
QFA com amostras de base populacional, estes eram voltados para populações de dois municípios do sudeste e centro-oeste do país95,96.
A literatura sobre a construção de QFA para populações adultas da região Nordeste é limitada. Um estudo de revisão de literatura13 apontou apenas
um QFA desenvolvido para uma população de mulheres adultas e idosas de uma cidade nordestina. Ainda, uma publicação recente relata o desenvolvimento de um QFA para uma população adulta residente em uma cidade da Bahia17.Até o
literatura, de algum trabalho de desenvolvimento do referido instrumento. Essas informações reforçam a falta de ferramentas de avaliação de frequência de consumo alimentar para a população do Nordeste.
4. METODOLOGIA
DELINEAMENTO DO ESTUDO
O desenvolvimento do QFA foi realizado utilizando dados de um estudo transversal de abrangência nacional11. O Inquérito Nacional de
Alimentação (INA), módulo de consumo da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), adotou plano de amostragem complexa por conglomerado seccionada em dois estágios11. Para o estudo foram utilizados os dados brutos desconsiderando os
fatores de expansão.
Dos 68.373 domicílios amostrados, foi calculada uma subamostra de 25% para o INA, de modo que fosse selecionado um em quatro domicílios em cada setor censitário, totalizando 16.764 domicílios. Fizeram parte todos os moradores com pelo menos dez anos de idade, totalizando 34.003 indivíduos11.
Foram analisados os microdados do módulo sobre consumo alimentar individual e sociodemográficos dos moradores da POF 2008-200911, em uma
amostra (n=7.516) da população do nordeste brasileiro entre 20 e 59 anos de idade. Os dados referentes as gestantes e lactantes não foram incluídos (n=419).
4.1.1. Módulo de consumo alimentar individual POF 2008-2009
O consumo alimentar usual foi estimado utilizando-se dois RA de 24h, em dias não consecutivos, nos quais os indivíduos registraram em caderneta específica o horário, as quantidades, em medidas caseiras, o local de consumo e a forma de preparação de cada alimento consumido. Quando não possível, os registros foram preenchidos com auxílio de outro morador do domicílio ou complementados através das entrevistas em que o agente de pesquisa revisava o preenchimento realizado pelo informante. A transcrição das informações era realizada, pelo agente, no próprio domicílio, para o sistema eletrônico de entrada de dados. Ao se proceder à revisão dos registros alimentares, foram realizadas as correções necessárias a partir de procedimentos de sondagem padronizados11.
As quantidades consumidas dos alimentos foram transformadas em gramas ou mililitros tendo como base a Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil da POF 2008-200911 Os demais dados sobre amostragem e coleta se encontram disponíveis em documento oficial da pesquisa11.
4.1.2 Construção do banco de dados e Análise dos dados
A obtenção dos dados foi realizada pelo Sistema IBGE de Recuperação Automática – SIDRA, a partir do download dos microdados disponíveis da POF 2008-2009, com informações codificadas para todos os domicílios que fizeram parte da pesquisa e de seus moradores. Utilizou-se o pacote estatístico DataZoom para versão Stata 12 for Windows para a importação e leitura dos dados.
Na criação do banco de dados do consumo individual foram utilizados os dados do REGISTRO: PESSOAS - POF1, que contém as informações relativas às características dos indivíduos; e REGISTRO: CONSUMO ALIMENTAR - POF7, que contém as informações referentes ao consumo individual. As informações obtidas pela soma dos dois registros alimentares, de todos os indivíduos que se aplicavam aos critérios de inclusão (ser adulto e nordestino), retornaram 153.617 dados alimentares. Ao escolher somar os dois dias de registros alimentares de cada indivíduo pode-se superestimar a variabilidade dos alimentos consumidos, no entanto a escolha foi realizada objetivando-se incluir um maior número dos alimentos mais frequentes na alimentação da população em questão. Os alimentos que possuíam o mesmo código, e, portanto, correspondiam ao mesmo alimento, tiveram suas quantidades somadas. Foram retornados 1.149 alimentos e sua forma de preparo (ex. frango cozido e frango assado). Realizou-se então o cálculo do consumo de macronutrientes, fibra, gordura saturada, gordura trans, sódio e potássio utilizando a Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos consumidos no Brasil da POF 97. Os nutrientes foram escolhidos tendo em conta
os alimentos relacionados como de risco para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)64,65. Ainda, realizou-se o cálculo de consumo para a
para DCTN são os açúcares livres, no entanto os dados da POF não possuem tal informação, não sendo possível avaliar o referido componente.
Na etapa seguinte optou-se por atribuir um código igual para o mesmo alimento em suas diferentes formas de preparo, excetuando-se as carnes fritas que permaneceram separadas. Apesar das limitações existentes na tabela de composição de alimentos da POF, especialmente em relação a falta de informações sobre a gordura trans nas diferentes formas de preparo, optou-se por manter as preparações fritas separadas por entender que existe uma diferença no teor de gordura entre estas. Posteriormente, os alimentos com códigos iguais foram somados para seus valores dos nutrientes de interesse. Exemplo: os valores de calorias do frango cozido foram somados aos valores de calorias do frango assado, e ambas codificadas como frango. Ao final desse processo os 1.149 alimentos foram reduzidos para 778.
Ainda, foram estabelecidos critérios para novos agrupamentos, uma vez que foi verificado que alguns alimentos não apresentavam uma descrição específica ou apresentavam uma descrição similar a algum outro alimento (ex.: carne moída e almôndega), sendo então incluídos em um único item, por equivalência. Identificou-se, também, a necessidade de agrupar diversos alimentos em um só item por apresentarem uma frequência de consumo baixa; aqueles citados menos de 20 vezes, foram agregados conjuntamente em uma nova categoria (ex. Outras frutas, Outros queijos ou Outras bebidas alcóolicas). Uma outra consideração foi em relação às carnes bovina e de frango, que foram agregadas segundo a característica com osso/sem osso, devido a diferença em relação a quantidade de gordura. Após os reajustes serem realizados, os dados do consumo alimentar contaram com 421 alimentos. Estes itens alimentares foram utilizados para a construção das listas de alimentos (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma da organização do banco de dados para construção de um Questionário de Frequência Alimentar.
DESENHO DO QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Para construir as listas de alimentos de acordo com os nutrientes de interesse, optou-se pela metodologia de contribuição relativa do item73 na qual
foram identificados os itens alimentares com maior contribuição relativa para os nutrientes de interesse. Para a inclusão dos itens no QFA foi calculada a contribuição percentual para macronutrientes, fibra, gordura saturada, gordura
trans, sódio e potássio para cada item alimentar, que possibilita o cálculo da
contribuição percentual acumulada, considerando que a contribuição relativa (CR) do nutriente consumido pela população de estudo é realizada pela soma do nutriente em todas as refeições e com todos os alimentos (Figura 2).
Figura 2. Fórmula de Block et al para contribuição relativa do item.
Para compor a lista de alimentos foram considerados aqueles responsáveis por até 90% de contribuição do nutriente, ou ainda aqueles que são considerados fontes de um dos nutrientes de interesse, mesmo que pouco consumido.
Neste estudo não foram selecionados mais do que 100 alimentos para evitar a fadiga ao entrevistado. Os alimentos foram agrupados considerando o tipo de processamento, de acordo com o sistema NOVA40 de classificação de
alimentos em três grupos: alimentos in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários e alimentos processados, e alimentos ultraprocessados. O grupo dos ingredientes culinários e alimentos processados foram unidos em um único grupo, pois existia apenas um alimento dentro do grupo dos ingredientes culinários, como os mesmos são alimentos processados, optou-se por unir ambos em um único grupo.
A definição do nível de processamento dos alimentos no presente estudo se constituiu em uma tarefa complexa, visto que a POF não fornece dados suficientes sobre a natureza dos alimentos, não permitindo distinguir se são alimentos industrializados ou não. Para minimizar a falta de dados tomou-se em conta os hábitos alimentares da região, optando-se pela forma na qual o
𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑖𝑏𝑢𝑖çã𝑜 𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 𝑑𝑜 𝑖𝑡𝑒𝑚 (%) = 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑜 𝑛𝑢𝑡𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑛𝑜 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖
alimento é mais consumido. Por exemplo, para alimentos como lasanha, pizza, pão de forma, sanduiche tipo hambúrguer e iogurte com sabor (considerado como bebida láctea já que por ter sabor, provavelmente é adicionado de corantes), considerou-se que seriam preparações industriais. Como na região o hábito é mais tradicional e se consome café filtrado e a farofa é preparada em domicilio, produtos como café e a farofa, que podem ter suas versões industrializadas, foram considerados minimamente processados.
Os itens alimentares foram organizados no QFA de acordo com as refeições em que são consumidos diariamente. Por exemplo, os alimentos presentes no desjejum da região nordeste, como tapioca, ovo de galinha e café com leite, foram sequenciados juntos na lista buscando otimizar a memória do respondente. De acordo com a literatura e considerando que o processamento cognitivo é complexo, a organização da lista dos alimentos em um QFA, deve respeitar a imagem mental das refeições98. O que pode facilitar os entrevistados
a recordarem as diferentes refeições consumidas em distintos intervalos de tempo 99
O QFA desenvolvido foi quantitativo com perguntas fechadas para o tamanho das porções, sendo estas definidas em P, M, G e XG. Para o cálculo do tamanho das porções foram utilizados os percentis 25, 50, 75 e 95, estabelecidos para cada um dos alimentos da lista final. Para os alimentos agrupados, todos os itens foram considerados para o cálculo dos percentis do agrupamento. Nos itens que eram agregados como por exemplo, Outros queijos, os percentis foram calculados considerando as quantidades consumidas dos tipos de queijo correspondentes ao item (búfalo, reino, minas, canastra, ricota, provolone, cream-cheese).
Para alguns alimentos, os percentis calculados coincidiram devido à baixa variação no tamanho das porções consumidas pela população. Nestes casos, utilizou-se a regra de três para calcular apenas os percentis coincidentes. Ao final obteve-se uma lista contendo as porções P, M, G e XG para cada alimento da lista do QFA. Ao se calcular os percentis (25,50,75 e 95) da preparação “baião de dois”, por exemplo, o resultado encontrado apontava que os percentis 25 e 50 eram coincidentes (75 gramas). Neste caso, o percentil 25
foi calculado por regra de três, considerando como referência o percentil 50. Logo:
As categorias de frequências foram definidas em variação de nunca a dez, e o tempo precedente para estimar a frequência de consumo dos alimentos foi o ano anterior, abrangendo as variações sazonais no consumo alimentar. Devido a amplitude da frequência de consumo adotada, a diagramação escolhida foi a mesma utilizada por Cardoso e Stocco86 em um QFA para
imigrantes japoneses.
O instrumento contou com uma seção inicial na qual são fornecidas instruções, desenvolvidas por nutricionista, para o autopreenchimento ou como auxílio ao entrevistador. Ao final do QFA foram adicionadas perguntas extras sobre a forma de preparo e o consumo de gordura; sal e açúcar de adição. A metodologia se encontra esquematizada na figura 3.
A caracterização da amostra foi apresentada por estatística descritiva em frequência absoluta e simples. A contribuição relativa do item foi demonstrada em frequência simples e acumulada, por ordem decrescente de contribuição de energia e demais nutrientes que tenham colaborado com até 1% na contribuição relativa para cada nutriente. O tamanho das porções foi apresentado em quartis.
75 g – 50 50 x P=75 x 25= P=1875÷50 = 37,5 g P – 25 50P= 1875 P25= 37,5g
5. RESULTADOS
Os resultados são apresentados em três seções, as quais estão organizadas da seguinte forma: item 5.1 no qual são apresentados os resultados referentes as listas de alimentos, base para o desenvolvimento do QFA, com os nutrientes relacionados às DCNT; e o item 5.2 apresenta os resultados referentes a construção do QFA quantitativo para adultos no nordeste brasileiro.
LISTAS DE ALIMENTOS DE MAIOR CONTRIBUIÇÃO DE NUTRIENTES RELACIONADOS ÀS DCNT.
Dos 7.516 brasileiros residentes no Nordeste do Brasil, que compõem a amostra, a média de idade foi de 36,5(10,9) anos, e 53,4% eram do sexo feminino. A maioria dos adultos estavam entre 20-39 anos, aproximadamente 60% dos indivíduos tinham até oito anos de estudo e 67,4% tinham renda per capita de até 1 salário mínimo. Registrou-se um percentual de 44,1% com sobrepeso ou obesidade (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização da amostra de adultos do Nordeste brasileiro, POF 2008-2009.
Variável
Masculino Feminino Total
N % N % N % Idade (anos) Jovem adulto (20-39 anos) 2213 63,2 2379 59,3 4592 61,1 Adulto (40-59 anos) 1288 36,8 1636 40,7 2924 38,9
Escolaridade (anos de estudo) a
≤ 4 1463 41,8 1409 35,1 2872 38,2
5 a 8 786 22,5 848 21,1 1634 21,7
9 a 11 972 27,8 1282 31,9 2254 30,0
≥12 254 7,3 445 11,1 699 9,3
Até ¼ 438 12,5 470 11,7 908 12,1 De ¼ a ½ 874 25,0 1034 25,8 1908 25,4 De ½ a 1 1037 29,6 1213 30,2 2250 29,9 De 1 a 5 1038 29,6 1186 29,5 2224 29,6 5 ou mais 114 3,3 112 2,8 226 3,0 IMC (Kg/m²) c <18,5 81 2,3 177 4,4 258 3,4 ≥18,5 < 25 1898 54,2 2045 50,9 3943 52,5 ≥25 <30 1166 33,3 1187 29,6 2353 31,3 ≥ 30 356 10,2 606 15,1 962 12,8
a Valores ignorados para 57 pessoas, representando 0,8% da amostra.
b SM= Salário Mínimo, considerando o valor médio do SM dos anos de
2008-2009 (R$ 440,0)
c IMC= Índice de Massa Corporal, classificação segundo OMS (1998).
Os principais alimentos contribuintes para a lista de calorias foram o arroz (11,41%), pão francês (8,93%) e feijão (8,44%). Os dez primeiros alimentos da lista contribuíram juntos com aproximadamente 57% das calorias (Tabela 2).
Tabela 2 - Contribuição para o consumo total de calorias (relativa e acumulada) dos alimentos citados nos registros alimentares de adultos brasileiros, 2008-2009.
Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Arroz 11,41 11,41 Biscoito recheado 0,79 78,43
Pão francês 8,93 20,34 Vitamina de
fruta 0,78 79,21 Feijão 8,44 28,78 Macaxeira 0,76 79,97 Carne bovina sem osso 7,47 36,25 Arroz integral 0,74 80,71 Carne de frango ou galinha com osso 5,06 41,31 Cerveja (com ou sem álcool) 0,74 81,45 Cuscuz 4,19 45,50 Sopa 0,74 82,18 Peixe 3,21 48,72 Beiju 0,59 82,77
Suco de
fruta 3,07 51,78 Farofa 0,51 83,28
Macarrão 2,96 54,74 Pão doce 0,48 83,76
Ovo de galinha 2,25 56,99 Sanduíche de frios (presunto, salame, misto) 0,44 84,20 Farinha de mandioca 2,13 59,12 Feijoada 0,42 84,63 Biscoito salgado 1,97 61,09 Laranja 0,42 85,05 Bolo simples e sem cobertura 1,69 62,78 Chocolate 0,41 85,46 Feijão de corda 1,48 64,26 Linguiça 0,38 85,84 Refrigerante 1,40 65,66 Iogurte de qualquer sabor 0,37 86,21 Café com leite 1,26 66,92 Pizza 0,35 86,56 Margarina com ou sem sal 1,23 68,15 Fígado bovino 0,33 86,89 Baião de dois 1,20 69,36 Tapioca de goma 0,33 87,22 Leite de vaca integral 1,08 70,44 Macarrão instantâneo 0,32 87,53 Biscoito doce 0,99 71,42 Bebida achocolatada 0,32 87,85
Carne suína 0,98 72,40 Manga 0,31 88,16
Manteiga com ou sem sal 0,96 73,36 Refresco 0,31 88,47 Carne de frango ou galinha sem osso 0,93 74,29 Salsicha 0,31 88,77 Banana 0,87 75,16 Carne moída ou almondega 0,29 89,07 Carne de charque 0,83 75,99 Batata-doce 0,29 89,36
Carne de sol 0,83 76,82 Cachorro
quente 0,29 89,65
Queijo de
A lista de proteína contou com uma maior contribuição de alimentos
in natura ou minimamente processados, tendo pequena contribuição de carnes
processadas ou preparações contendo carnes processadas. Os principais contribuintes foram produtos de natureza animal, sendo a carne bovina sem osso a principal (15,28%), porém contando também com proteínas vegetais advindas principalmente da leguminosa feijão, em suas diversas variedades (Tabela 3).
Tabela 3 - Contribuição para o consumo total de proteína (relativa e acumulada) dos alimentos citados nos registros alimentares de adultos brasileiros, 2008-2009.
Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Carne bovina sem osso 15,28 15,28 Biscoito salgado 0,97 82,02 Peixe 12,41 27,69 Sopa 0,87 82,89 Carne de frango ou galinha com osso 11,83 39,52 Feijão de corda 0,81 83,70 Feijão 10,56 50,08 Carne moída ou almondega 0,74 84,44 Pão francês 4,97 55,05 Bolo simples sem cobertura 0,68 85,12 Arroz 4,38 59,43 Suco de fruta 0,55 85,68 Carne de frango ou galinha sem osso 3,28 62,71 Feijoada 0,54 86,22 Cuscuz 2,97 65,68 Carne caprina 0,45 86,67 Ovo de galinha 2,94 68,62 Sanduiche de frios (presunto, salame, misto) 0,44 87,10 Macarrão 2,16 70,78 Vitamina de fruta 0,43 87,53
Carne suína 1,68 72,47 Biscoito
doce 0,38 87,91
Café com
leite 1,44 73,90 Pizza 0,37 88,28
Carne de
Carne de sol 1,32 76,57 Arroz integral 0,30 88,95 Leite de vaca integral 1,21 77,78 Linguiça 0,29 89,24 Baião de dois 1,15 78,92 Iogurte de qualquer sabor 0,27 89,51 Queijo de coalho 1,12 80,05 Sanduíche tipo hambúrguer 0,26 89,77 Fígado bovino 1,01 81,05 - - -
Ratificando o hábito local, figuraram na lista de carboidratos, entre os quatro principais alimentos de contribuição, o arroz, pão francês, feijão e cuscuz. A lista conta principalmente com carboidratos do tipo simples e a presença de alimentos processados e ultraprocessados é destaque, alguns figurando entre os dez alimentos mais consumidos na listagem (Tabela 4).
Tabela 4 - Contribuição para o consumo total de carboidratos (relativa e acumulada) dos alimentos citados nos registros alimentares de adultos brasileiros, 2008-2009.
Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Arroz 17,73 17,73 Laranja 0,80 80,78 Pão francês 13,24 30,97 Café com leite 0,78 81,55 Feijão 9,90 40,87 Farofa 0,76 82,31 Cuscuz 6,55 47,42 Sopa 0,74 83,05 Suco de fruta 5,55 52,97 Leite de vaca integral 0,62 83,67 Macarrão 4,17 57,14 Manga 0,62 84,29 Farinha de mandioca 3,94 61,07 Tapioca de goma 0,60 84,89 Refrigerante 2,73 63,80 Refresco 0,60 85,49 Biscoito
salgado 2,37 66,17 Pão doce 0,57 86,06
Bolo simples sem cobertura 2,20 68,37 Batata doce 0,50 86,56 Feijão de corda 1,89 70,26 Cerveja (com ou sem álcool) 0,46 87,02
Banana 1,62 71,88 Doce de frutas de qualquer sabor 0,42 87,45 Baião de dois 1,37 73,25 Iogurte de qualquer sabor 0,42 87,86 Macaxeira 1,37 74,62 Maçã 0,39 88,25 Biscoito doce 1,27 75,89 Chocolate 0,34 88,60 Beiju 1,10 76,99 Goiabada 0,34 88,93 Arroz integral 1,10 78,08 Macarrão instantâneo 0,32 89,26 Vitamina de fruta 0,99 79,07 Café 0,32 89,58 Biscoito recheado 0,90 79,97 Inhame 0,31 89,89
O feijão teve contribuição expressiva para a lista da fibra, aparecendo também em preparações que fazem parte dos principais itens contribuintes para o consumo total de fibra (baião de dois e feijoada). A ingestão de frutas in natura foi considerável, embora a variedade de frutas típicas da região, tenha sido baixa. Destaca-se também que verduras ou preparações com verduras, não aparecem ou são raras na lista. A lista apresentou majoritariamente alimentos minimamente processados e a contribuição de alimentos como grãos integrais foi pouco expressiva, aparecendo apenas no 14º alimento da lista, representado pelo arroz integral (1,35%) (Tabela 5).
Tabela 5 - Contribuição para o consumo total de fibra (relativa e acumulada) dos alimentos citados nos registros alimentares de adultos brasileiros, 2008-2009.
Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Feijão 28,81 28,81 Feijoada 1,17 80,51 Arroz 11,43 40,24 Biscoito salgado 1,00 81,52
Pão francês 6,02 46,26 Farofa 0,85 82,37
Feijão de
corda 5,38 51,64 Macaxeira 0,84 83,22
Cuscuz 4,91 56,55 Café com
leite 0,83 84,04
Baião de
dois 3,97 60,52 Batata-doce 0,82 84,86
Farinha de mandioca 3,32 67,56 Manga 0,74 86,39 Macarrão 3,02 70,57 Iogurte de qualquer sabor 0,66 87,05 Banana 2,14 72,71 Salada ou verdura crua, exceto de fruta 0,64 87,69 Suco de fruta 1,98 74,69 Mamão 0,60 88,29 Laranja 1,86 76,55 Vitamina de fruta 0,55 88,84 Sopa 1,45 77,99 Goiaba 0,49 89,33 Arroz
integral 1,35 79,35 Feijão verde 0,48 89,81
Para a lista de gordura total, as maiores contribuições percentuais foram alimentos de origem animal como carnes bovina sem osso (16,05%), frango ou galinha com osso (9,74%) e ovo de galinha (5,86%). Aparecem ainda na lista alimentos feijão, margarina, manteiga, arroz e pão francês (Tabela 6).
Tabela 6 - Contribuição para o consumo total de gordura total (relativa e acumulada) dos alimentos citados nos registros alimentares de adultos brasileiros, 2008-2009.
Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Itens alimentares Contribuição relativa (%) Contribuição relativa acumulada (%) Carne bovina sem osso 16,05 16,05 Biscoito doce 0,89 78,70 Carne de frango ou galinha com osso 9,74 25,79 Sanduiche de frios (queijo, presunto, salame, misto) 0,77 79,47 Ovo de galinha 5,86 31,65 Chocolate 0,75 80,22 Feijão 5,16 36,81 Vitamina de fruta 0,74 80,95 Margarina com ou sem sal 4,59 41,40 Sopa 0,66 81,62 Manteiga com ou sem sal 3,61 45,00 Carne bovina com osso 0,65 82,27 Arroz 3,35 48,35 Feijoada 0,61 82,88
Peixe (inteiro, em posta, em filé, etc)
2,49 53,90 Pão doce 0,59 83,97
Carne suína 2,33 56,24 Cachorro
quente 0,53 84,07 Café com leite 2,23 58,47 Carne moída ou almondega 0,51 85,11 Queijo de coalho 2,21 60,68 Pizza 0,47 85,58 Biscoito salgado 2,18 62,85 Bebida achocolatada 0,43 86,00 Carne de charque 2,05 64,91 Iogurte de qualquer sabor 0,42 86,42
Carne de sol 2,05 66,95 Queijo
mozarela 0,40 86,82 Leite de vaca integral 1,94 68,89 Sorvete de qualquer sabor industrializado 0,40 87,22 Bolo simples e sem cobertura 1,47 70,37 Macarrão instantâneo 0,40 87,62 Feijão de corda 1,27 71,64 Lasanha 0,39 88,01 Linguiça 1,15 72,79 Outros queijos (búfalo, reino, minas, canastra, ricota, provolone, polenguinho®) 0,38 88,39 Macarrão 1,14 73,92 Farofa 0,38 88,77 Biscoito
recheado 1,09 75,01 Arroz integral 0,37 89,14
Baião de
dois 0,94 75,95 Suco de fruta 0,35 89,49
Salsicha 0,93 76,88 Coxinha 0,35 89,84 Carne de frango ou galinha sem osso 0,93 77,81 - - -
Os principais contribuintes na lista as gorduras saturadas foram as carnes bovina e de frango, que contribuíram juntas com aproximadamente 24% do total. Além das carnes, figuraram na lista ingredientes culinários como a manteiga, alimentos processados como os queijos, preparações culinárias como
