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Em geral, o conjunto dos dados clínicos coletados a partir dos prontuários do HC-

UNICAMP aproxima-se dos dados obtidos na literatura (2,49).A média de idade encontrada

dos pacientes avaliados em nossa amostragem foi de 57,7 anos. Particularmente, oito casos

tiveram o diagnóstico anatomopatológico com a idade de 67 anos. Houve um predomínio

do sexo feminino (55%), o que distancia-se um pouco do encontrado em outros trabalhos (2,49)

. É possível que o fato de nossa amostra ser relativamente pequena e não multicêntrica

justifique a diferença entre os dados da literatura e aqueles obtidos em nosso estudo.

No presente estudo a localização predominante foi o lobo frontal, o que compara-se

ao descrito em outros trabalhos (49).É importante ressaltar-se que, muitas vezes, a

localização inicial apresenta-se obscura pois a neoplasia e altamente invasiva, ocupando

ordinariamente diversos lobos cerebrais, inclusive, como se sabe, de forma inter-

hemisférica. Isso torna a classificação topográfica, na melhor das hipóteses, apenas uma

estimativa da predominância do tumor em determinado lobo cerebral.

Dentre os 36 casos analisados, apenas 1 mostrou-se secundário, ou seja, ao redor de

3%. Tal percentagem encontra-se próxima ao valor observado por outros autores, em torno

de 5% (2,49).

A escolha do tratamento realizado em nossa instituição segue o que é encontrado em

diversos protocolos de serviços ao redor do mundo. Especificamente, alguns pacientes não

foram submetidos a este tratamento protocolar, seja por efeitos colaterais da radio e/ou

quimioterapia ou condições clínicas que inviabilizaram o tratamento padrão.Desta forma,

abordagem protocolar. Estas limitações reduziram o número de pacientes possíveis de

serem incluídos neste estudo. Porém tais limitações uniformizaram nossa amostra para

efeito de comparação de resultados, tornando as correlações mais confiáveis, ou seja, com

mínima interferência de variáveis externas.

O tempo livre de doença clínica ou sintomática caracteriza-se pelo intervalo de

tempo (em meses), após a cirurgia, a partir do qual manifestações clínicas direta ou

indiretamente relacionadas á neoplasia são verificadas, por exemplo, o aparecimento de

crises convulsivas, cefaleia, depressão, infecções secundárias e trombose venosa profunda .

Nesta investigação, a media foi de 7,56 meses. Até onde sabemos, este é um dado original

em uma casuística brasileira, visto que não encontramos tal informação em estudos prévios

para comparação.

O tempo livre de doença radiológica (TLDR) é o intervalo de tempo (em meses)

entre a ressecção cirúrgica e o reaparecimento ou aumento da lesão detectados por métodos

radiológicos, independentemente de manifestações clínicas. Em nosso trabalho tal

intervalo apresentou uma média de 7,14 meses, discretamente menor do que o tempo livre

de doença clínica. Esta diferença poderia ser explicada pelo fato de a lesão aumentar ou

reaparecer usualmente antes das manifestações clinicas. Um TLDR maior seria esperado

caso os pacientes somente realizassem exames radiológicos após manifestações clínicas.

Porém, não é o que acontece no Serviço de Neurocirurgia da Unicamp, no qual ocorrem

Com relação à análise morfológica, foram encontrados 3 ou 4 dos critérios

histopatológicos estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde(OMS)em 2007, ou

seja: atipias, figuras de mitose, proliferação vascular (hiperplasia endotelial) e/ou necrose.

A contagem de figuras de mitose por 10 campos de maior aumento (CGA) foi feita

de forma aleatória em cada lâmina estudada. A média foi de 3,9 figuras de mitose/10 CGA.

Tal média encontra-se um pouco abaixo do valor habitualmente encontrado na literatura (2,49)

, o qual situa-se ao redor de 4 a 6 figuras de mitose/10CGA. No entanto, há grande

variação entre os valores encontrados nos trabalhos que relatam este dado

quantitativo.Especificamente, no nosso estudo, o número relativamente pequeno de

pacientes investigados e o fato de termos avaliado uma lâmina por caso pode ter

influenciado no resultado obtido.

Hiperplasia endotelial é um achado comum e exuberante na maioria dos

glioblastomas. Sua quantificação ou classificação não foi realizada neste trabalho pois

consideramos tratar-se de avaliação subjetiva e de difícil reprodutibilidade e correlação

com dados clínicos.

Por sua vez, a extensão de área necrótica em cada lâmina avaliada foi estimada

como percentual da área total do tumor presente no corte histológico. No entanto, ainda que

tal estimativa seja de mais fácil realização do aquela correspondente á hiperplasia

endotelial, a correlação da extensão da área necrótica com dados clínicos ou

imunoistoquímicos não foi realizada por ser informação altamente dependente da área

tumoral ressecada, tempo até a cirurgia e habilidade do cirurgião, fatores que consideramos

Com relação a imunomarcação, aquela realizada para o EGFR resultou positiva em

um padrão citoplasmático de distribuição focal, ou seja, algumas áreas da lesão com

marcação forte e evidente, outras com marcação mais fraca até ausentes. É possível que o

padrão de imunomarcação que obtivemos seja decorrente de questões técnicas de fixação

e/ou processamento do material. De fato, a marcação pode variar de acordo com a técnica

usada, os tempos de exposição ao anticorpo durante sua preparação, a representatividade da

lâmina em relação as características da lesão, inclusive com diferentes áreas de extensão de

necrose (usualmente não marcadas) e hiperplasia endotelial (também não marcadas).

Quanto às características próprias dos glioblastomas, em função destas neoplasias

apresentarem áreas heterogêneas, a imunomarcação também pode ser variável. Ainda com

relação ao padrão de imunomarcação para EGFR descrito no presente estudo, este foi

classificado como III e IV em 20 dos 36 casos, o que aproxima-se do observado em outros

estudos com a forma selvagem (12,13,20). Especificamente nestes últimos estudos (13,20),a

marcação foi descrita apenas como positiva ou negativa. A comparação dos dados do

presente estudo com outros da literatura, no entanto, não pode ser exata. Isto porque que

alguns trabalhos (20) empregaram anticorpo monoclonal vIII contra a forma mutante do

EGFR (EGFRvIII), ao passo que detectamos a forma selvagem do mesmo receptor.Porém

acreditamos que as diferenças não são significativas.

Com relação à imunomarcação para a proteína p53, o padrão que observamos foi

nuclear e a distribuição, difusa. Tal distribuição pode ser justificada pelo fato de a mutação

do gene TP53 ser um evento precoce na fisiopatogênese do glioblastoma e os casos que

avaliamos serem constituídos por lesões que já estavam apresentando achados morfológicos

apresentaram positividade para a p53 mutante em pelo menos 50% de cada corte

histológico avaliado (classes III e IV). Este resultado aproxima-se daqueles relatados na

maioria dos trabalhos publicados (21,22,23,25).

A investigação da forma mutante da IDH-1 na nossa casuística permitiu a detecção

de somente um caso positivo, ou seja, cerca de 3% dos indivíduos. Esta proporção

aproxima-se do número encontrado em trabalhos mais recentes (29,30,32), o qual é ao redor de

5%. A mutação da IDH-1 parece apontar para um prognóstico ligeiramente melhor e talvez

seja este o motivo de ser encontrada com maior frequência em tumores secundários (2,33).

No entanto, em nossa amostra de pacientes encontramos apenas um caso de glioblastoma

secundário, o qual foi negativo para a forma mutante da IDH-1. Este resultado pode ser

justificado pelo fato de a probabilidade média de um glioblastoma secundário ser positivo

para esta mutação ser menor do que 20% (2,33).

A imunomarcação para proteína dupla murina 2 (MDM2) foi nuclear e de

distribuição focal, porém com um padrão mais difuso do que o encontrado na

imunoistoquímica para EGFR. A marcação de distribuição focal pode ser explicada pelos

mesmos motivos descritos acima para o EGFR, ou seja, variabilidade da amostra tumoral

nos cortes histológicos e condições técnicas de fixação e reação imunoistoquímica.Com

relação à expressão de MDM2 em glioblastomas, a sua amplificação e aumento de

expressão parecem ser precoces na fisiopatogênese tumoral e se correlacionariam

positivamente com a mutação do geneTP53 (40,41).Especificamente, no presente estudo, dos

36 casos analisados, 21 apresentaram positividade que foi classificada como III e IV. A

descrevem a expressão de MDM2 (simplesmente como positiva) em torno de 50 a 60%dos

casos que avaliaram (41,42,43).

Quanto à análise de correlações entre os dados clínicos e morfológicos,

encontramos que a correlação entre classes de imunomarcação para p53, IDH-1, EGFR e

MDM2 com a sobrevida total não resultou significativa para nenhum dos marcadores. Estes

resultados não são compatíveis com os encontrados na literatura (2,13,24,30,41), principalmente

no que se refere a p53 e EGFR. É possível que tal discrepância entre nossos dados e aqueles

da literatura seja devido ao fato de que a maioria dos trabalhos possui um número de

pacientes significativamente maior que o estudado aqui, além de incorporar indivíduos

originários de vários centros (multicêntrico).

As relações entre as classes de imunomarcação para p53 e MDM2, p53 e EGFR e

EGFR e MDM2 também foram realizadas Foi detectada dependência, isto é, uma relação

estatisticamente significativa entre p53 e MDM2 (p-valor=0,00) e entre EGFR e MDM2 (p-

valor=0,04). Por outro lado, não foi detectada relação estatisticamente significativa entre

p53 e EGFR (p-valor=0,09).

Particularmente, a relação entre a expressão da forma mutante da p53 e a expressão

de MDM2 é bem estabelecida na literatura (42,43). Tal relação corrobora o fato de que tais

eventos biológicos sejam alterações precoces nos astrocitomas de alto grau, aumentando a

sobrevida celular devido a diminuição da capacidade das células de desencadear morte por

apoptose.

Quanto a correlação entre classes de imunomarcação de p53, MDM2 e EGFR com a

significativa detectada, foi entre p53 e sobrevida clínica (p-valor=0,02), onde é possível

observar que quanto maior o nível de p53, menor a sobrevida clínica. Não há relação

estatisticamente significativa entre IDH-1, EGFR, MDM2 e a sobrevida total em meses

clínica e radiológica. Novamente a ausência de relação observada entre estes marcadores e

sobrevida clinica e radiológica pode ser justificada pelo baixo número de pacientes

avaliados, comparado a outros estudos multicêntricos (2,13,24,30,41).

A correlação entre a expressão de MDM2 e aquela da variante selvagem do EGFR

também foi positiva, apesar de menos significativa, com um p-valor de 0,04. Neste caso,

não há uma relação biológica tão linear entre a expressão aumentada dos dois marcadores.

De fato, sabe-se que a superexpressão do EGFR contribui com a indiferenciação,

proliferação, sobrevivência, migração e capacidade invasiva das células neoplásicas, bem

como aumenta a angiogênese tumoral (2,20). Todas estas características diminuem a resposta

à quimioterapia e radioterapia. Por outro lado, o gene MDM2codifica uma enzima nuclear

denominadae3 ubiquitina ligase que promove a formação tumoral por atingir genes

supressores, como o TP53, por degradação proteossomal. Nossos dados de correlação

sugerem que a relação entre a forma selvagem do EGFR e a proteína MDM2 seria indireta

e, provavelmente, intermediada pelo geneTP53 (41,43).

O fato de não termos encontrado correlação entre a proteína mutante p53 e a forma

selvagem do EGFR neste estudo, provavelmente se justifica pelo número pequeno de

pacientes, uma vez que esta correlação é descrita e comprovada em outros trabalhos (2,12).

As correlações entre as sobrevidas clínica, radiológica e total foram todas

estatisticamente significativas, com p-valor menor que 0,0001, e foram correlações

mais forte foi entre sobrevida clínica e radiológica (R = 0,79), seguida de radiológica e total

(R = 0,75) e clínica e total (R = 0,69). Estes valores são naturalmente esperados e fazem

sentido biológico, já que o aumento do tumor no exame radiológico implica diretamente no

aparecimento de sintomas (sobrevida clínica) e posterior óbito (sobrevida total).

As correlações do gênero com as sobrevidas clínica, radiológica e total não

resultaram em relações estatisticamente significativas, uma vez que as médias são

estatisticamente iguais pelo teste de Kruskal-Wallis, com p-valor igual a 0,36 para a

sobrevida clínica, 0,38 para a radiológica e 0,81 para a total. Estes achados são compatíveis

com a maior parte dos resultados de outros trabalhos (2,49). De fato, poucos autores relatam

sobrevida levemente maior, porém não significativa, em mulheres (2,10,49).

Em seguida, avaliamos a dependência, ou seja a relação, da expressão da proteína

mutante p53, da MDM2 e da forma selvagem do EGFR com mitoses e extensão de

ressecção tumoral. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa, uma vez que

todos os p-valores dos testes Qui-Quadrado desenvolvidos foram maiores que 0,05. Apesar

da correlação entre p53, MDM2 e EGFR com o número de mitoses e extensão de ressecção

tumoral fazer sentido biológico, é possível que o número reduzido de pacientes

selecionados para o presente estudo não permitiu significância estatística.

Com relação às frequências cruzadas entre as classes de imunomarcação parap53,

MDM2 e EGFR com a localização do tumor, observamos que não há relação

estatisticamente significativa, pois o p-valor entre p53 e a localização do tumor foi de 0,59,

do p valor entre MDM2 e a localização do tumor foi de 0,93 e do p valor entre EGFR e a

localização do tumor foi de 0,88 (todos maiores que 0,05). Até onde sabemos, estes dados

Quanto a correlação das sobrevidas clínica, radiológica e total com a localização do

tumor não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das

sobrevidas, uma vez que o p-valor foi igual a 0,58 para a sobrevida clínica, 0,70 para a

radiológica e 0,65 para a total. Dessa forma, podemos concluir que não há relação

estatisticamente significativa entre nenhuma das sobrevidas e a localização do tumor na

presente investigação. Parte-se do pressuposto de que lesões tumorais em áreas de difícil

acesso cirúrgico (como o diencéfalo) ou com pouco espaço para crescimento (como a fossa

posterior) prejudiquem a ressecção tumoral e, por consequência, diminuem a sobrevida.

Nossos achados, porém, não corroboraram este pressuposto. Isto também pode ser

justificado pelo reduzido número de pacientes avaliados.

A respeito da correlação das sobrevidas clínica, radiológica e total com a idade não foram

detectadas correlações estatisticamente significativas, uma vez que p-valor é maior que

0,05 em todos os casos. A literatura aponta um pior prognóstico para pacientes com idade

superior a 60 anos no momento do diagnóstico (2,10,49). A forma variável e pouco precisa de

mensuração da sobrevida de pacientes com glioblastoma poderia explicar parcialmente a

discrepância entre os presentes dados e aqueles prévios da literatura. Por exemplo, verifica-

se que, em indivíduos com menos de 60 anos, há maior incidência de glioblastoma

secundário, ou seja, de evolução mais prolongada devido ao aparecimento primeiramente

de lesões de menor grau (3). A sobrevida calculada para estes pacientes pode ser maior, pois

o seu cálculo pode se iniciar a partir da biópsia do tumor original de menor grau. De fato,

não se sabe, na evolução da doença, o momento exato do aparecimento do glioblastoma

Por último, as correlações das sobrevidas clínica, radiológica e total com a extensão

da ressecção subtotal ou total não foram estatisticamente significativas. Para a sobrevida

clínica, o p-valor foi de 0,98, para a radiológica foi de 0,87 e para a total foi de 0,57. Sabe-

se que na literatura há correlação direta e bem estabelecida entre a extensão de ressecção do

tumor e a sobrevida, sendo, até o momento, o principal fator prognóstico (2,3). Acreditamos

que a ausência de correlação em nosso trabalho decorreu principalmente do restrito número

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