Em geral, o conjunto dos dados clínicos coletados a partir dos prontuários do HC-
UNICAMP aproxima-se dos dados obtidos na literatura (2,49).A média de idade encontrada
dos pacientes avaliados em nossa amostragem foi de 57,7 anos. Particularmente, oito casos
tiveram o diagnóstico anatomopatológico com a idade de 67 anos. Houve um predomínio
do sexo feminino (55%), o que distancia-se um pouco do encontrado em outros trabalhos (2,49)
. É possível que o fato de nossa amostra ser relativamente pequena e não multicêntrica
justifique a diferença entre os dados da literatura e aqueles obtidos em nosso estudo.
No presente estudo a localização predominante foi o lobo frontal, o que compara-se
ao descrito em outros trabalhos (49).É importante ressaltar-se que, muitas vezes, a
localização inicial apresenta-se obscura pois a neoplasia e altamente invasiva, ocupando
ordinariamente diversos lobos cerebrais, inclusive, como se sabe, de forma inter-
hemisférica. Isso torna a classificação topográfica, na melhor das hipóteses, apenas uma
estimativa da predominância do tumor em determinado lobo cerebral.
Dentre os 36 casos analisados, apenas 1 mostrou-se secundário, ou seja, ao redor de
3%. Tal percentagem encontra-se próxima ao valor observado por outros autores, em torno
de 5% (2,49).
A escolha do tratamento realizado em nossa instituição segue o que é encontrado em
diversos protocolos de serviços ao redor do mundo. Especificamente, alguns pacientes não
foram submetidos a este tratamento protocolar, seja por efeitos colaterais da radio e/ou
quimioterapia ou condições clínicas que inviabilizaram o tratamento padrão.Desta forma,
abordagem protocolar. Estas limitações reduziram o número de pacientes possíveis de
serem incluídos neste estudo. Porém tais limitações uniformizaram nossa amostra para
efeito de comparação de resultados, tornando as correlações mais confiáveis, ou seja, com
mínima interferência de variáveis externas.
O tempo livre de doença clínica ou sintomática caracteriza-se pelo intervalo de
tempo (em meses), após a cirurgia, a partir do qual manifestações clínicas direta ou
indiretamente relacionadas á neoplasia são verificadas, por exemplo, o aparecimento de
crises convulsivas, cefaleia, depressão, infecções secundárias e trombose venosa profunda .
Nesta investigação, a media foi de 7,56 meses. Até onde sabemos, este é um dado original
em uma casuística brasileira, visto que não encontramos tal informação em estudos prévios
para comparação.
O tempo livre de doença radiológica (TLDR) é o intervalo de tempo (em meses)
entre a ressecção cirúrgica e o reaparecimento ou aumento da lesão detectados por métodos
radiológicos, independentemente de manifestações clínicas. Em nosso trabalho tal
intervalo apresentou uma média de 7,14 meses, discretamente menor do que o tempo livre
de doença clínica. Esta diferença poderia ser explicada pelo fato de a lesão aumentar ou
reaparecer usualmente antes das manifestações clinicas. Um TLDR maior seria esperado
caso os pacientes somente realizassem exames radiológicos após manifestações clínicas.
Porém, não é o que acontece no Serviço de Neurocirurgia da Unicamp, no qual ocorrem
Com relação à análise morfológica, foram encontrados 3 ou 4 dos critérios
histopatológicos estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde(OMS)em 2007, ou
seja: atipias, figuras de mitose, proliferação vascular (hiperplasia endotelial) e/ou necrose.
A contagem de figuras de mitose por 10 campos de maior aumento (CGA) foi feita
de forma aleatória em cada lâmina estudada. A média foi de 3,9 figuras de mitose/10 CGA.
Tal média encontra-se um pouco abaixo do valor habitualmente encontrado na literatura (2,49)
, o qual situa-se ao redor de 4 a 6 figuras de mitose/10CGA. No entanto, há grande
variação entre os valores encontrados nos trabalhos que relatam este dado
quantitativo.Especificamente, no nosso estudo, o número relativamente pequeno de
pacientes investigados e o fato de termos avaliado uma lâmina por caso pode ter
influenciado no resultado obtido.
Hiperplasia endotelial é um achado comum e exuberante na maioria dos
glioblastomas. Sua quantificação ou classificação não foi realizada neste trabalho pois
consideramos tratar-se de avaliação subjetiva e de difícil reprodutibilidade e correlação
com dados clínicos.
Por sua vez, a extensão de área necrótica em cada lâmina avaliada foi estimada
como percentual da área total do tumor presente no corte histológico. No entanto, ainda que
tal estimativa seja de mais fácil realização do aquela correspondente á hiperplasia
endotelial, a correlação da extensão da área necrótica com dados clínicos ou
imunoistoquímicos não foi realizada por ser informação altamente dependente da área
tumoral ressecada, tempo até a cirurgia e habilidade do cirurgião, fatores que consideramos
Com relação a imunomarcação, aquela realizada para o EGFR resultou positiva em
um padrão citoplasmático de distribuição focal, ou seja, algumas áreas da lesão com
marcação forte e evidente, outras com marcação mais fraca até ausentes. É possível que o
padrão de imunomarcação que obtivemos seja decorrente de questões técnicas de fixação
e/ou processamento do material. De fato, a marcação pode variar de acordo com a técnica
usada, os tempos de exposição ao anticorpo durante sua preparação, a representatividade da
lâmina em relação as características da lesão, inclusive com diferentes áreas de extensão de
necrose (usualmente não marcadas) e hiperplasia endotelial (também não marcadas).
Quanto às características próprias dos glioblastomas, em função destas neoplasias
apresentarem áreas heterogêneas, a imunomarcação também pode ser variável. Ainda com
relação ao padrão de imunomarcação para EGFR descrito no presente estudo, este foi
classificado como III e IV em 20 dos 36 casos, o que aproxima-se do observado em outros
estudos com a forma selvagem (12,13,20). Especificamente nestes últimos estudos (13,20),a
marcação foi descrita apenas como positiva ou negativa. A comparação dos dados do
presente estudo com outros da literatura, no entanto, não pode ser exata. Isto porque que
alguns trabalhos (20) empregaram anticorpo monoclonal vIII contra a forma mutante do
EGFR (EGFRvIII), ao passo que detectamos a forma selvagem do mesmo receptor.Porém
acreditamos que as diferenças não são significativas.
Com relação à imunomarcação para a proteína p53, o padrão que observamos foi
nuclear e a distribuição, difusa. Tal distribuição pode ser justificada pelo fato de a mutação
do gene TP53 ser um evento precoce na fisiopatogênese do glioblastoma e os casos que
avaliamos serem constituídos por lesões que já estavam apresentando achados morfológicos
apresentaram positividade para a p53 mutante em pelo menos 50% de cada corte
histológico avaliado (classes III e IV). Este resultado aproxima-se daqueles relatados na
maioria dos trabalhos publicados (21,22,23,25).
A investigação da forma mutante da IDH-1 na nossa casuística permitiu a detecção
de somente um caso positivo, ou seja, cerca de 3% dos indivíduos. Esta proporção
aproxima-se do número encontrado em trabalhos mais recentes (29,30,32), o qual é ao redor de
5%. A mutação da IDH-1 parece apontar para um prognóstico ligeiramente melhor e talvez
seja este o motivo de ser encontrada com maior frequência em tumores secundários (2,33).
No entanto, em nossa amostra de pacientes encontramos apenas um caso de glioblastoma
secundário, o qual foi negativo para a forma mutante da IDH-1. Este resultado pode ser
justificado pelo fato de a probabilidade média de um glioblastoma secundário ser positivo
para esta mutação ser menor do que 20% (2,33).
A imunomarcação para proteína dupla murina 2 (MDM2) foi nuclear e de
distribuição focal, porém com um padrão mais difuso do que o encontrado na
imunoistoquímica para EGFR. A marcação de distribuição focal pode ser explicada pelos
mesmos motivos descritos acima para o EGFR, ou seja, variabilidade da amostra tumoral
nos cortes histológicos e condições técnicas de fixação e reação imunoistoquímica.Com
relação à expressão de MDM2 em glioblastomas, a sua amplificação e aumento de
expressão parecem ser precoces na fisiopatogênese tumoral e se correlacionariam
positivamente com a mutação do geneTP53 (40,41).Especificamente, no presente estudo, dos
36 casos analisados, 21 apresentaram positividade que foi classificada como III e IV. A
descrevem a expressão de MDM2 (simplesmente como positiva) em torno de 50 a 60%dos
casos que avaliaram (41,42,43).
Quanto à análise de correlações entre os dados clínicos e morfológicos,
encontramos que a correlação entre classes de imunomarcação para p53, IDH-1, EGFR e
MDM2 com a sobrevida total não resultou significativa para nenhum dos marcadores. Estes
resultados não são compatíveis com os encontrados na literatura (2,13,24,30,41), principalmente
no que se refere a p53 e EGFR. É possível que tal discrepância entre nossos dados e aqueles
da literatura seja devido ao fato de que a maioria dos trabalhos possui um número de
pacientes significativamente maior que o estudado aqui, além de incorporar indivíduos
originários de vários centros (multicêntrico).
As relações entre as classes de imunomarcação para p53 e MDM2, p53 e EGFR e
EGFR e MDM2 também foram realizadas Foi detectada dependência, isto é, uma relação
estatisticamente significativa entre p53 e MDM2 (p-valor=0,00) e entre EGFR e MDM2 (p-
valor=0,04). Por outro lado, não foi detectada relação estatisticamente significativa entre
p53 e EGFR (p-valor=0,09).
Particularmente, a relação entre a expressão da forma mutante da p53 e a expressão
de MDM2 é bem estabelecida na literatura (42,43). Tal relação corrobora o fato de que tais
eventos biológicos sejam alterações precoces nos astrocitomas de alto grau, aumentando a
sobrevida celular devido a diminuição da capacidade das células de desencadear morte por
apoptose.
Quanto a correlação entre classes de imunomarcação de p53, MDM2 e EGFR com a
significativa detectada, foi entre p53 e sobrevida clínica (p-valor=0,02), onde é possível
observar que quanto maior o nível de p53, menor a sobrevida clínica. Não há relação
estatisticamente significativa entre IDH-1, EGFR, MDM2 e a sobrevida total em meses
clínica e radiológica. Novamente a ausência de relação observada entre estes marcadores e
sobrevida clinica e radiológica pode ser justificada pelo baixo número de pacientes
avaliados, comparado a outros estudos multicêntricos (2,13,24,30,41).
A correlação entre a expressão de MDM2 e aquela da variante selvagem do EGFR
também foi positiva, apesar de menos significativa, com um p-valor de 0,04. Neste caso,
não há uma relação biológica tão linear entre a expressão aumentada dos dois marcadores.
De fato, sabe-se que a superexpressão do EGFR contribui com a indiferenciação,
proliferação, sobrevivência, migração e capacidade invasiva das células neoplásicas, bem
como aumenta a angiogênese tumoral (2,20). Todas estas características diminuem a resposta
à quimioterapia e radioterapia. Por outro lado, o gene MDM2codifica uma enzima nuclear
denominadae3 ubiquitina ligase que promove a formação tumoral por atingir genes
supressores, como o TP53, por degradação proteossomal. Nossos dados de correlação
sugerem que a relação entre a forma selvagem do EGFR e a proteína MDM2 seria indireta
e, provavelmente, intermediada pelo geneTP53 (41,43).
O fato de não termos encontrado correlação entre a proteína mutante p53 e a forma
selvagem do EGFR neste estudo, provavelmente se justifica pelo número pequeno de
pacientes, uma vez que esta correlação é descrita e comprovada em outros trabalhos (2,12).
As correlações entre as sobrevidas clínica, radiológica e total foram todas
estatisticamente significativas, com p-valor menor que 0,0001, e foram correlações
mais forte foi entre sobrevida clínica e radiológica (R = 0,79), seguida de radiológica e total
(R = 0,75) e clínica e total (R = 0,69). Estes valores são naturalmente esperados e fazem
sentido biológico, já que o aumento do tumor no exame radiológico implica diretamente no
aparecimento de sintomas (sobrevida clínica) e posterior óbito (sobrevida total).
As correlações do gênero com as sobrevidas clínica, radiológica e total não
resultaram em relações estatisticamente significativas, uma vez que as médias são
estatisticamente iguais pelo teste de Kruskal-Wallis, com p-valor igual a 0,36 para a
sobrevida clínica, 0,38 para a radiológica e 0,81 para a total. Estes achados são compatíveis
com a maior parte dos resultados de outros trabalhos (2,49). De fato, poucos autores relatam
sobrevida levemente maior, porém não significativa, em mulheres (2,10,49).
Em seguida, avaliamos a dependência, ou seja a relação, da expressão da proteína
mutante p53, da MDM2 e da forma selvagem do EGFR com mitoses e extensão de
ressecção tumoral. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa, uma vez que
todos os p-valores dos testes Qui-Quadrado desenvolvidos foram maiores que 0,05. Apesar
da correlação entre p53, MDM2 e EGFR com o número de mitoses e extensão de ressecção
tumoral fazer sentido biológico, é possível que o número reduzido de pacientes
selecionados para o presente estudo não permitiu significância estatística.
Com relação às frequências cruzadas entre as classes de imunomarcação parap53,
MDM2 e EGFR com a localização do tumor, observamos que não há relação
estatisticamente significativa, pois o p-valor entre p53 e a localização do tumor foi de 0,59,
do p valor entre MDM2 e a localização do tumor foi de 0,93 e do p valor entre EGFR e a
localização do tumor foi de 0,88 (todos maiores que 0,05). Até onde sabemos, estes dados
Quanto a correlação das sobrevidas clínica, radiológica e total com a localização do
tumor não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das
sobrevidas, uma vez que o p-valor foi igual a 0,58 para a sobrevida clínica, 0,70 para a
radiológica e 0,65 para a total. Dessa forma, podemos concluir que não há relação
estatisticamente significativa entre nenhuma das sobrevidas e a localização do tumor na
presente investigação. Parte-se do pressuposto de que lesões tumorais em áreas de difícil
acesso cirúrgico (como o diencéfalo) ou com pouco espaço para crescimento (como a fossa
posterior) prejudiquem a ressecção tumoral e, por consequência, diminuem a sobrevida.
Nossos achados, porém, não corroboraram este pressuposto. Isto também pode ser
justificado pelo reduzido número de pacientes avaliados.
A respeito da correlação das sobrevidas clínica, radiológica e total com a idade não foram
detectadas correlações estatisticamente significativas, uma vez que p-valor é maior que
0,05 em todos os casos. A literatura aponta um pior prognóstico para pacientes com idade
superior a 60 anos no momento do diagnóstico (2,10,49). A forma variável e pouco precisa de
mensuração da sobrevida de pacientes com glioblastoma poderia explicar parcialmente a
discrepância entre os presentes dados e aqueles prévios da literatura. Por exemplo, verifica-
se que, em indivíduos com menos de 60 anos, há maior incidência de glioblastoma
secundário, ou seja, de evolução mais prolongada devido ao aparecimento primeiramente
de lesões de menor grau (3). A sobrevida calculada para estes pacientes pode ser maior, pois
o seu cálculo pode se iniciar a partir da biópsia do tumor original de menor grau. De fato,
não se sabe, na evolução da doença, o momento exato do aparecimento do glioblastoma
Por último, as correlações das sobrevidas clínica, radiológica e total com a extensão
da ressecção subtotal ou total não foram estatisticamente significativas. Para a sobrevida
clínica, o p-valor foi de 0,98, para a radiológica foi de 0,87 e para a total foi de 0,57. Sabe-
se que na literatura há correlação direta e bem estabelecida entre a extensão de ressecção do
tumor e a sobrevida, sendo, até o momento, o principal fator prognóstico (2,3). Acreditamos
que a ausência de correlação em nosso trabalho decorreu principalmente do restrito número