A lesão encontrada com maior frequência foi a fratura de odontóide, com 15 pacientes (40,54%) em nossa série. Desses, em 14 pacientes a fratura foi classificada, conforme Anderson e D’Alonzo (6), como tipo II e em um caso como tipo III. Sete casos receberam indicação precoce de tratamento cirúrgico, uma vez que apresentavam alto risco para não consolidação (16, 17) (Figura 14). Os demais pacientes foram tratados com imobilização com colar de Philadelphia.
Figura 14 – Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce
Artrodese posterior com parafuso de C1-C2. A – Corte coronal; B – Corte sagital; C – RX – intra- operatório.
Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
Em relação ao tratamento das fraturas de odontóide, Clark et col (35) reportaram que o tratamento com imobilização das fraturas do tipo II e III é imprescindível para se obter a consolidação. Contudo, as taxas de consolidação nas fraturas do tipo II com tratamento conservador são ao redor de 43%, diferentemente do que ocorre nas fraturas do tipo III, em que a consolidação é observada em quase 87% dos casos.
Traynelys et col (36), na maior série publicada de fraturas do áxis, com 340 casos (199 fraturas do odontóide) tratados com halo vest, obteve 100% de cicatrização nas fraturas do tipo I e 82% no tipo III. Nas fraturas do tipo II, houve falha de tratamento em 28% dos casos, com aumento para 84%, nos casos de
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deslocamento do fragmento fraturado maior que 6 mm. Sugeriram que pacientes que apresentam fratura com deslocamento maior do que 6 mm sejam submetidos a tratamento cirúrgico precoce.
Em pacientes com indicação cirúrgica, a instrumentação com artrodese posterior tem alta eficácia (37, 38, 39). Em revisão de literatura elaborada por Julien et col (37), foram analisados retrospectivamente 147 pacientes com fratura do tipo II e III, obtendo 87% de consolidação nas fraturas tipo II e 100% de consolidação nas fraturas do tipo III tratadas dessa forma.
Como alternativa, para pacientes com boa qualidade óssea e baixo risco de disfagia pós-operatória, a fixação por via anterior com parafuso de odontóide é uma boa opção, também com taxas de consolidação entre 89% e 100% nas fraturas do tipo II e III respectivamente. Esta técnica tem como vantagem a preservação da mobilidade entre C1-2, mas é contraindicada em fraturas crônicas (16, 17).
Nos pacientes idosos, com mais de 60 anos, diversos autores (37, 40) sugerem que a consolidação das fraturas com imobilização externa não é uma boa opção de tratamento, uma vez que as taxas de consolidação são em geral inferiores a 30%.
Com relação à imobilização utilizando colar tipo Philadelphia ou halo vest (Figuras 15, 16), Lewis et col (41) avaliaram 67 pacientes com fraturas de odontóide, sendo 32 tratados com colar de Philadelphia e 37 com halo vest. A consolidação após três meses foi de 60% para o grupo com halo vest versus 35% para o grupo com colar cervical. Por outro lado, cerca de 60% dos pacientes tratados com halo vest apresentaram uma ou mais complicações clínicas em comparação com 6% para o grupo que utilizou colar rígido. Concluíram que não houve superioridade de uma imobilização comparada a outra dadas as diferentes vantagens e desvantagens de cada uma delas.
Van Middendorp et col (42) em estudo prospectivo com 239 pacientes não encontrou aumento com significância estatística na mortalidade e infecção pulmonar em pacientes com uso de halo vest. Por outro lado, a incidência de complicações menores (lesões cutâneas, infecção dos pontos de fixação no crânio, dor e desconforto) foram significativas.
32 Figura 15 – Colar de Philadelphia
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Figura 16 – Fixação tipo halo vest
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Em nossa série, dos sete pacientes tratados inicialmente de forma conservadora, seis foram submetidos posteriormente à cirurgia devido a não consolidação da fratura, diagnosticada por tomografia de controle após oito semanas (Figura 17). Embora o tratamento conservador seja aceito em pacientes sem fatores de risco para não consolidação, observamos que isso não ocorreu em cerca de 83% dos casos. Contudo, nenhum dos pacientes apresentou déficit
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neurológico tardio, demonstrando que o tratamento conservador é seguro, mesmo quando não há consolidação da fratura.
Figura 17 – Fratura de odontóide tipo II
Falha no tratamento conservador (A e B – Fratura de odontóide sem desvio ou cominução significativa em paciente jovem. C e D – Tomografia de controle após oito semanas sem consolidação; E e F – Exame após artrodese posterior de C1-C2)
Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
O tratamento cirúrgico precoce para fraturas do odontóide do tipo II foi proposto em pacientes com alto risco de não consolidação com colar, como
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pacientes idosos, com fragmentos afastados ou associados a lesão ligamentar. Os pacientes operados tiveram consolidação das lesões. A despeito da alta taxa de falha do tratamento conservador (6 de 7 casos) na consolidação, a morbidade do mesmo foi baixa, o que não o inviabiliza como opção terapêutica desde que o paciente seja informado da probabilidade de necessitar de um procedimento tardio e da importância do seguimento clínico e radiológico.
Foi observada uma vantagem estatisticamente significativa em favor do tratamento cirúrgico. No entanto, devem ser consideradas as limitações decorrentes de uma amostra pequena e do estudo ser retrospectivo. Outro ponto a ser ressaltado é que os grupos de tratamento cirúrgico e conservador não foram definidos aleatoriamente. Acrescenta-se que os pacientes com maior risco de não consolidação foram direcionados ao tratamento cirúrgico, o que fortalece a tese da superioridade do tratamento cirúrgico.
Não tivemos nenhum paciente com déficit neurológico secundário à fratura do odontóide em nossa série. No total, 13 pacientes, de um total de 15 avaliados, foram submetidos a tratamento cirúrgico.