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LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA
JUNÇÃO CRANIOCERVICAL
CAMPINAS 2015
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
LUIZ ADRIANO ESTEVES
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DA
JUNÇÃO CRANIOCERVICAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, área de concentração Neurologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. HELDER TEDESCHI
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. ANDREI FERNANDES JOAQUIM
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO LUIZ ADRIANO ESTEVES, ORIENTADO PELO PROF. DR. HELDER TEDESCHI.
CAMPINAS 2015
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Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Esteves, Luiz Adriano,
Es85a EstAvaliação do tratamento das lesões traumáticas da junção craniocervical / Luiz Adriano Esteves. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
EstOrientador: Helder Tedeschi.
EstCoorientador: Andrei Fernandes Joaquim.
EstDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Est1. Traumatismos do sistema nervoso. 2. Ferimentos e lesões. 3. Classificação. 4. Terapêutica. I. Tedeschi, Helder,1960-. II. Joaquim, Andrei Fernandes,1980-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of traumatic injuries of the craniocervical junction Palavras-chave em inglês:
Trauma, Nervous system Wounds and injuries Classification
Therapeutics
Área de concentração: Neurologia Titulação: Mestre em Ciências Médicas Banca examinadora:
Helder Tedeschi [Orientador]
Cassio Eduardo Adami Raposo do Amaral Enrico Ghizoni
Data de defesa: 03-07-2015
Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
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vii
Resumo
INTRODUÇÃO: As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um
grupo heterogêneo de afecções relativamente raras que acometem os ossos da base do crânio, o atlas, o áxis e as estruturas ligamentares que os estabilizam.
OBJETIVOS: Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as
características das lesões e o resultado clínico em pacientes com diagnóstico de lesões traumáticas na junção craniocervical. MÉTODO: Realizou-se estudo retrospectivo de pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de trauma na junção craniocervical tratados em um hospital terciário. RESULTADOS: Foram analisados 37 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (73%), com idade média de 41,7 anos. Doze pacientes (32%) foram submetidos à cirurgia precoce quando do diagnóstico das lesões e 24 (68%) a tratamento conservador com órtese cervical rígida. Sete pacientes (29%) do grupo conservador foram submetidos posteriormente à tratamento cirúrgico devido à falha no tratamento conservador (não consolidação da fratura). No grupo cirúrgico, houve sete casos de fratura de odontóide tipo II, dois casos de fratura de elementos posteriores do áxis, um caso de luxação C1-C2, um caso de deslocamento occipito-cervical e um caso de fraturas de C1 e C2, associado com luxação facetária. Apenas um paciente apresentava déficit neurológico incompleto que melhorou após o tratamento. Houve dois casos de complicações cirúrgicas, uma fístula liquórica e uma infecção de ferida operatória, sendo que a infecção requereu reabordagem para debridamento. No grupo conservador predominaram as fraturas do odontóide (oito casos) e as fraturas dos elementos posteriores de C2 (cinco casos). Em dois casos, além das lesões da junção craniocervical, havia fraturas em outros segmentos da coluna. Nenhum dos pacientes do grupo de tratamento conservador, inclusive aqueles submetidos à cirurgia posteriormente, apresentou deterioração neurológica. CONCLUSÃO: As lesões da junção craniocervical são raras, sendo mais frequentes as fraturas do odontóide e dos elementos posteriores do áxis. Os resultados obtidos nos levam a sugerir o tratamento cirúrgico precoce para as fraturas do odontóide tipo II (mesmo na ausência de
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fatores de risco) e para os pacientes com lesões ligamentares. Para as demais lesões, o tratamento conservador com órtese cervical rígida, mostrou-se adequado.
Palavras chave: traumatismos do sistema nervoso, ferimentos e lesões,
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Abstract
INTRODUCTION: Traumatic injuries of the craniocervical junction are a
heterogeneous group of injuries, affecting the bones of the skull base, the atlas and the axis and their stabilizing ligaments. OBJECTIVES: Evaluate the correlation between the treatment used, the characteristics of the lesions and the clinical outcome of patients with traumatic injuries in the craniocervical junction. METHOD: A retrospective study of patients older than 18 years of age with traumatic injury in the craniocervical junction treated at a tertiary hospital. RESULTS: We analyzed 37 patients, mostly male (73%), with a mean age of 41.7 years. Twelve patients (32%) were submitted to surgical treatment at the time of diagnosis and 24 received conservative treatment (24%). Of these, seven (29%) were posteriorly submitted to surgery due to failure of the conservative treatment. In the surgical group, there were seven cases of odontoid type II fractures, two cases of fracture of the posterior elements of the axis, one case of C1-2 dislocation (with associated fracture of C2), one case of occipitocervical dislocation, and one case of fractures of C1, C2 and facet dislocation. Only one patient had an incomplete neurological deficit which improved after treatment. In the group treated conservatively, odontoid fractures (eight cases) and the fracture of the posterior elements of C2 (five cases) predominated. In two cases, in addition to the injuries of the craniocervical junction, there were fractures in other segments of the spine. None of the patients who underwent conservative treatment, including those undergoing surgery later presented neurological deterioration. CONCLUSION: Injuries of the craniocervical junction are rare, and frequently present as fractures of the odontoid and the posterior elements of the axis. Our results recommend early surgical treatment for type II odontoid fractures, even in the absence of risk factors and for patients with ligament injuries. For other injuries, conservative treatment, with rigid cervical collar, was adequate.
Keywords: nervous system trauma, wounds and injuries, classification,
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Sumário
Abstract ix Dedicatória xiii Agradecimentos xv Epígrafe xviiLista de ilustrações xix
Lista de tabelas xxi
Lista de abreviaturas e siglas xxiii
Introdução 1
Revisão anatômica 2
Mobilidade 3
Elementos ósseos da junção craniocervical 3
Elementos da articulação occipito-‐atlanto-‐axial 6
Classificação das lesões e propostas de tratamento 9
Deslocamento atlanto-‐occipital (DAO) 9
Fraturas do côndilo occipital 10
Fraturas do atlas 11
Fraturas do áxis 12
Fraturas do odontóide 12
Fraturas dos elementos posteriores ou espondilolistese traumática do áxis ou fratura de Hangman ou fratura do enforcado 14
Fraturas do corpo do áxis 16
Epidemiologia 16
Objetivos 18
Primário 18
Secundário 18
xii
Classificação morfológica 19
Dados clínicos analisados 19
Critérios de inclusão 20
Critérios de exclusão 21
Análise dos resultados 21
Ilustrações 21
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) 22
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 22
Resultados 23
Tratamento conservador inicial 24
Falha no tratamento conservador inicial 25
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial 26
Análise estatística 28
Discussão 30
Fratura do odontóide 30
Fratura dos elementos posteriores do áxis 34
Fraturas do côndilo occipital 35
Fraturas do atlas e áxis sem lesão ligamentar 37
Fraturas do atlas e áxis com lesão ligamentar 38
Conclusões 40
Referências 41
ANEXO I – Análise estatística 46
xiii
Dedicatória
“A Sofia, que nunca se cansa de me ensinar a respeito das coisas que realmente são importantes”
“A Juliana, que sempre está presente. Uma mistura de amiga, mulher, amante, companheira, secretária e guia de viagem”
“Aos meus pais. Sem vocês eu nunca teria chegado a lugar algum”
“A todas as vítimas de trauma, que num instante veem suas vidas desmoronar, tendo que reconstruí-las a partir dos destroços”
xv
Agradecimentos
Ao Professor Helder, mais que professor, um exemplo. Por compartilhar sua experiência de vida e de neurocirurgia.
A Andrei e Enrico. Colegas na vida e na cirurgia. Mais pela amizade do que pela ajuda profissional. Apesar da ajuda na neurocirurgia ser sempre imensa.
A Solange e Marcinha, que nos guiam no labirinto dos requerimentos, formulários, autorizações, etc...
A Marcelo e Fernando pela amizade e pela ajuda estatística.
A Mario André, pelos desenhos, pela amizade e pelos lanches nos tempos de pouco dinheiro.
Ao Galdino, pela diagramação e também pelos cafés e discussões político-filosófico-religiosas.
A Irineu e Daniel, companhia nas intermináveis discussões sobre todo e qualquer assunto.
Aos BIC’s, Marcilio, Queijinho, Fernando, Tony, Kan, Bu, Véio, Mauricio e Carlinhos, afinal me aturar por mais de trinta anos não é para fracos.
A todos os trabalhadores dos hospitais da Aeronáutica, de Franco da Rocha, de São José e da Unicamp, que apesar de todas as adversidades fazem as coisas acontecerem.
xvii
Epígrafe
A ignorância gera mais frequentemente confiança do que conhecimento: são os que sabem pouco, e não aqueles que sabem muito, que afirmam de uma forma tão categórica que este ou aquele problema nunca será resolvido pela ciência.
(Charles Darwin)
Três paixões, simples mas irresistivelmente fortes, governam minha vida: o desejo imenso de amar, a procura do conhecimento e a insuportável compaixão pelo sofrimento da humanidade.
(Bertrand Russell)
Nada é impossível. É tudo questão de tempo. Com o tempo, o impossível se torna possível, o possível se torna provável, o provável quase certo. E o que é quase certo, acaba acontecendo. O único milagre do universo é o tempo.
xix
Lista de ilustrações
Figura 1 Base do crânio 04
Figura 2 Atlas 05
Figura 3 Áxis 05
Figura 4 Atlas e áxis 07
Figura 5 Junção craniocervical – ligamento cruciforme 07
Figura 6 Junção craniocervical – ligamentos alares e apical 08
Figura 7 Articulação C1-C2 08
Figura 8 Deslocamento atlanto-occipitai ou craniocervical 09
Figura 9 Fraturas do côndilo occipital 11
Figura 10 Fratura do atlas 12
Figura 11 Fratura do odontóide 13
Figura 12 Fratura de Hangman 15
Figura 13 Fluxograma de tratamento dos pacientes com lesão na junção
craniocervical
20
Figura 14 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce 30
Figura 15 Colar de Philadelphia 32
Figura 16 Halo vest 32
Figura 17 Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico tardio 33
Figura 18 Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador 35
Figura 19 Fratura do corpo de C2 e arco anterior de C1 – tratamento
xxi
Lista de tabelas
Tabela 1 – ASIA Impairment Scale (AIS) 20
Tabela 2 – Distribuição etiológica das lesões craniocervicais 23
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica 24
Tabela 4 – Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma
conservadora 25
Tabela 5 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do
tratamento conservador 26
Tabela 6 – Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados
cirurgicamente 26
Tabela 7 – Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para
não consolidação 27
Tabela 8 – Complicações no peri-operatório 27
Tabela 9 – Status neurológicos nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS) 28 Tabela 10 – Fratura de odontoide tipo II - Distribuição de frequência das
condutas terapêuticas em função do grupo de tratamento 28
Tabela 11 – Distribuição de frequência no número de fatores de risco em função
das condutas terapêuticas 28
Tabela 12 – Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função
xxiii
Lista de abreviaturas e siglas
AIS – ASIA Impairment Scale
ASIA – American Spine Injury Association CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido DAO – Deslocamento atlanto-occipital
FCM-UNICAMP – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
HC-UNICAMP – Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas RMC – Região Metropolitana de Campinas
RM – Ressonância magnética SUS – Sistema Único de Saúde TC – Tomografia de crânio
1
Introdução
As lesões traumáticas da coluna vertebral são potencialmente graves por causarem enormes repercussões físicas, psíquicas e sociais aos indivíduos acometidos. Neste grupo, as lesões da coluna cervical, cada vez mais frequentes em decorrência do número crescente de acidentes de alta energia, têm grande importância clínica por atingirem principalmente indivíduos jovens e em idade economicamente ativa (1, 2).
Nas últimas décadas houve uma diminuição na mortalidade decorrente desse tipo de lesão, em virtude principalmente da melhora do atendimento inicial e da rapidez no resgate desses pacientes (3).
As lesões traumáticas da junção craniocervical constituem um grupo diverso dentro das lesões da coluna cervical, caracterizando-se por afetarem a base do crânio, o atlas e o áxis (3). Este grupo de lesões tem baixa prevalência e apresenta várias peculiaridades que o distingue do trauma da coluna cervical subaxial (C3-C7), dentre as quais se ressaltam a complexa anatomia óssea e vascular, a relação do atlas e do áxis com a base do crânio e a grande dependência da integridade ligamentar para a manutenção da estabilidade dessa região (2).
O tratamento das lesões da junção craniocervical tem como objetivos a restauração e proteção da função neurológica, e o restabelecimento da biomecânica normal da coluna cervical (2). Nos últimos anos houve uma verdadeira revolução técnica no tratamento dessas lesões, devido ao desenvolvimento de novas formas de fixação rígida com imobilização imediata através de parafusos e hastes e ao advento de melhorias nas técnicas de imagem (4).
2
No entanto, a complexa anatomia dessa região, associada à vasta gama de apresentação das lesões, levam a propostas de classificação fracionadas para o trauma da junção craniocervical, dificultando uma abordagem objetiva na orientação do tratamento (5). Muitos sistemas de classificação independentes têm sido propostos para lesões de cada um dos componentes anatômicos do complexo que vai do occipital a C2, como o proposto por Anderson e Alonzo (6), em 1974, para fraturas do processo odontóide, o sistema de Effendi (7), em 1981, para fraturas dos elementos posteriores do arco do áxis e o de Traynelis (8), em 1986, para o deslocamento atlanto-occipital. Esses sistemas foram propostos anteriormente à utilização rotineira da ressonância magnética (RM) na avaliação das lesões traumáticas, o que leva a subestimação da lesão ligamentar na indicação da melhor forma de tratamento.
Outro fator presente no Brasil que dificulta a elaboração de consensos sobre o manejo dessa patologia é a fragmentação dos serviços de neurocirurgia. Na Região Metropolitana de Campinas (RMC) existem dez hospitais públicos e privados contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que contam com equipes de neurocirurgia, todos podendo realizar cirurgias para lesões na junção craniocervical (9).
Nesse contexto, surge a necessidade de se avaliar continuamente a correlação entre o tratamento empregado (conservador versus cirúrgico), as características das lesões (existência de lesões ligamentares, alinhamento ósseo, classificação da lesão) e a condição neurológica nos pacientes com trauma na junção craniocervical. Tais informações são fundamentais para se aprimorar o atendimento e diminuir a morbidade e mortalidade decorrentes dessas lesões.
Revisão anatômica
A base do crânio, o atlas e o áxis formam uma região anatômica denominada junção craniocervical. Articulações altamente especializadas e um complexo ligamentar fazem com que essa região funcione como uma unidade
3 funcional.
Mobilidade
A coluna cervical alta é responsável por 60% da rotação no plano axial, e cerca de 40% da flexão e extensão do pescoço. O atlas roda sobre o áxis cerca de 80º a 88º. A amplitude de flexo-extensão entre occipito-C1 e C1-C2 é de 20 a 30º. A inclinação lateral é de aproximadamente 20° entre C1 e C2. Essa grande amplitude de movimento é o resultado de restritores ósseos de menor importância em relação às estruturas ligamentares. Os ligamentos alares, que vão do básio ao odontóide, restringem primariamente a rotação. Em estudos em cadáver foi observado que a secção de um ligamento alar aumenta entre 30 e 40% a flexão, rotação e inclinação lateral. O ligamento cruciforme e a sua porção que forma o ligamento transverso são importantes na movimentação entre C1 e C2, conferindo estabilidade a este segmento (10, 11).
Elementos ósseos da junção craniocervical Occipital
É um osso membranoso em forma de disco situado na porção póstero-inferior do crânio (Figura 1). Os acidentes anatômicos do osso occipital relevantes em nosso estudo são o forame magno, situado ântero-medialmente em sua base, por onde passa a medula espinhal, as meninges, raízes espinhais do XI par craniano (nervo acessório), ramos meníngeos do primeiro ao terceiro nervo cervical, artérias vertebrais e artérias espinhais e os côndilos que são duas formações ovaladas localizadas látero-anteriormente ao forame magno e se articulam com a primeira vértebra cervical (12).
4 Figura 1 – Base do crânio
Visão da base do crânio com a superfície externa-inferior do osso occipital Fonte: arquivo pessoal do autor
Atlas
O atlas é a primeira vértebra cervical (Figura 2). O nome atlas refere-se a um titã, que na mitologia grega carregava o mundo sobre os ombros. No caso da vértebra, o mundo é representado pelo crânio. É uma vértebra cervical atípica, pois não possui processo espinhoso, nem corpo vertebral. É também a mais larga vértebra cervical, possuindo tubérculos anterior e posterior que nenhuma outra vértebra tem (12).
O atlas é constituído por duas massas laterais, as apófises articulares, que se articulam com os côndilos occipitais e apresentam um prolongamento lateral, as apófises transversas, que se unem entre si através dos arcos anterior e posterior. As apófises transversas são mais desenvolvidas no atlas do que em qualquer outra vértebra, possuindo um forame transversal dividido em dois pelo ligamento transverso. A porção anterior é ocupada pelo dente do áxis e a porção posterior pela medula espinhal (12).
5 Figura 2 – Atlas
Vista superior do atlas
Fonte: arquivo pessoal do autor
Áxis
O áxis é a segunda vértebra cervical (Figura 3). Tem este nome por servir de eixo para a rotação do atlas e do crânio que ele suporta. Também é uma vértebra atípica por apresentar uma estrutura em formato de dente (processo odontóide) que se articula com o atlas e um processo espinhoso ascendente. As demais características do áxis são comuns às das outras vértebras cervicais (12).
Figura 3 – Áxis
Vista superior do áxis
6
Elementos da articulação occipito-atlanto-axial
A articulação superior do atlas se faz com os côndilos occipitais, auxiliando na flexão e extensão. São responsáveis pela estabilidade dessa articulação, as membranas atlanto-occipital anterior e posterior que se inserem nas margens do forame magno e nas bordas dos arcos anterior e posterior do atlas e os ligamentos atlanto-occipitais laterais que se inserem no processo jugular do osso occipital e na base do processo transverso do atlas (2, 12).
O atlas articula-se ântero-inferiormente com o processo odontóide e póstero-inferiormente também com o áxis através do processo articular do áxis (Figura 4). Essa primeira articulação é responsável pelo movimento de rotação da cabeça, sendo responsáveis por sua estabilidade os ligamentos alares que se inserem de cada lado do ápice do dente do áxis até a parte medial rugosa dos côndilos do occipital e o ligamento apical do dente que estende do ápice do dente do áxis até a margem posterior do forame magno, entre os ligamentos alares (Figura 5, 6, 7). A segunda articulação auxilia na flexão e extensão do crânio. São responsáveis por sua estabilidade o ligamento atlanto-axial anterior, que se insere na margem inferior do arco posterior do atlas e na face ventral do corpo do áxis o ligamento atlanto-axial posterior, que se insere na borda inferior do arco posterior do atlas e na margem superior das lâminas do áxis e o ligamento transverso do atlas, que se insere na região basilar do osso occipital e na face posterior do corpo do áxis. O ligamento transverso divide o anel de C1 em dois compartimentos, o anterior, ocupado pelo dente do áxis e o posterior, ocupado pela medula. O ligamento transverso do atlas e os fascículos longitudinais superior e inferior formam o ligamento cruciforme (2, 12) (Figuras 6, 7).
7 Figura 4 – Atlas e áxis
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Figura 5 – Junção craniocervical – ligamento cruciforme
Vista posterior da articulação occipito-C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor
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Figura 6 – Junção craniocervical – ligamentos alares e apical
Vista posterior da articulação occipito-C1-C2, removido o ligamento cruciforme Fonte: arquivo pessoal do autor
Figura 7 – Articulação C1-C2
Vista superior da articulação C1-C2 Fonte: arquivo pessoal do autor
Ligamento alar
Atlas (C1)
Áxis (C2)
Face articular do dente para o Ligamento transverso do Atlas
Ligamento do ápice do dente
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Classificação das lesões e propostas de tratamento Deslocamento atlanto-occipital (DAO)
É uma lesão rara, geralmente associada a acidentes fatais e diagnosticada em autópsias (13, 14, 15). Com a melhora no atendimento pré-hospitalar e de emergência, houve um aumento na sobrevida desses pacientes, com maior diagnóstico destas lesões. O tipo de deslocamento foi descrito por Traynelis e cols (8) em 1987, baseando-se no deslocamento do crânio em relação à coluna: deslocamento anterior (tipo I), vertical (tipo II) ou posterior do crânio (tipo III) (Figura 8). O tratamento do DAO consiste na fixação craniocervical, dada à alta instabilidade dessa lesão (5, 16, 17). Pacientes não tratados apresentam alto risco de deterioração neurológica e óbito (5).
Figura 8 – Classificação de Traynelis dos deslocamentos atlanto-occipitais
10
Fraturas do côndilo occipital
Até o advento da tomografia esse tipo de fratura era subdiagnosticada, uma vez que a manifestação clínica é variável, o exame físico é inespecífico e a radiografia simples é de baixa sensibilidade para o diagnóstico. São fraturas muitas vezes associadas a lesões da base do crânio, traumatismo cranioencefálicos graves e/ou lesões medulares altas, em decorrência de mecanismos de alto impacto e com elevada energia cinética (18). A classificação mais utilizada para estas lesões é a proposta por Anderson e Montesano (19), em 1988, baseada na morfologia e mecanismo do trauma, que as divide em três tipos (Figura 9):
I: fratura cominutiva, impactada, sem desvio. O mecanismo de trauma geralmente é secundário a uma carga axial sobre o atlas com sobrecarga do crânio sobre o atlas. É considerada estável, devido à membrana tectorial e ligamento alar contralateral estarem intactos. Se for bilateral pode cursar com instabilidade.
II: fratura basilar do crânio estendendo-se ao côndilo occipital. É uma fratura baso-occipital mais extensa, podendo envolver um ou os dois côndilos. É causada por trauma direto na região. Geralmente a membrana tectorial e o ligamento alar não são afetados, o que preserva a estabilidade.
III: fratura com desvio medial para dentro do forame magno. É uma fratura do tipo avulsão, próxima ao ligamento alar, resultando num desvio medial do fragmento. O mecanismo do trauma é rotação forçada, associada à inclinação lateral. O ligamento alar contralateral e a membrana tectorial podem estar lesados, sendo uma fratura potencialmente instável. Quando bilateral, associa-se ao DAO, sendo altamente instável. A parte inferior do clívus também pode estar lesada. As fraturas do côndilo occipital, em sua maioria, podem ser tratadas de modo conservador, desde que não estejam associadas as lesões ligamentares (16, 17).
11 Figura 9 – Fratura do côndilo occipital
Classificação de Anderson-Montesano para fraturas do côndilo occipital. Linha 1 : vista inferior; Linha 2: vista frontal
Fonte: Arquivo pessoal do autor Fraturas do atlas
As fraturas do atlas podem acometer o arco anterior ou posterior isoladamente, serem combinadas ou mesmo envolverem a massa lateral (Figura 10). Jefferson (20), em 1920, descreveu a fratura em explosão do atlas, caracterizada pelo acometimento em quatro partes do arco anterior e posterior do atlas. O mecanismo da lesão é uma carga axial sobre o crânio. Em geral, quando não há lesão ligamentar associada, essas lesões são tratadas através de imobilização com órtese cervical rígida por 8 a 12 semanas (21). As lesões ligamentares em geral ocorrem com a ruptura do ligamento transverso e das facetas articulares, levando a instabilidade atlanto-axial. Quando ocorre associação com outras lesões (comumente com fraturas do áxis), o tratamento é definido com base na lesão associada, especialmente se esta é instável (5, 22).
12 Figura 10 – Fraturas do atlas
Fonte: Arquivo pessoal do autor Fraturas do áxis
A anatomia diferenciada do áxis torna essa vértebra a parte mais vulnerável da transição craniocervical, apresentando assim a maior incidência de lesões. As fraturas do áxis são divididas em fraturas do odontóide, do corpo da vértebra e dos elementos posteriores (5).
Fraturas do odontóide
São fraturas que envolvem o processo odontóide do áxis. A classificação mais conhecida para as fraturas do odontóide foi proposta por Anderson e D’Alonzo (5), em 1970, definindo três tipos de lesão (Figura 11):
I: fraturas próximas ao ápice do odontóide, ocorrendo acima do ligamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão do ligamento apical ou alar, sendo lesões infrequentes e geralmente estáveis;
II: fratura entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, na base do dente, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum de fratura, sendo relativamente instável devido à dificuldade de consolidação por ocorrer
13
numa região de menor vascularização. Apresenta alta taxa de pseudoartrose associada ao tratamento conservador (5,16, 22).
III: fratura que se estende pelo corpo de C2, sendo mais estável do que as fraturas do tipo II, além de receber um aporte sanguíneo maior. Pode ser tratada com imobilização externa ou cirurgia, sendo esta última reservada aos casos onde haja desalinhamento importante ou não consolidação com o tratamento conservador.
Figura 11 – Fratura de Odontóide
Classificação de Anderson & D’Alonzo para fratura do odontóide: Tipo I – Fratura acima do ligamento transverso; Tipo II – fratura abaixo do ligamento transverso e acima da base; Tipo III – fratura acometendo a base do áxis.
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Fraturas dos elementos posteriores ou espondilolistese traumática do áxis ou fratura de Hangman ou fratura do enforcado
A espondilolistese traumática do áxis, também conhecida como Hangman´s
fracture (fratura do enforcado) é a lesão dos elementos posteriores (pedículo) do
áxis. Existe uma série de classificações na literatura para essas lesões, sendo as mais difundidas as propostas por Effendi (7), Levine e Edwards (23) e Francis (24).
A classificação de Francis (24) propõe uma classificação de cinco tipos de lesões, baseada no deslocamento dos fragmentos e na angulação do dente:
Tipo I: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação menor que 11°; Tipo II: deslocamento menor que 3,5 mm e angulação maior que 11°; Tipo III: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação menor que 11°; Tipo IV: deslocamento maior que 3,5 mm e angulação maior que 11°; Tipo V: rotura do disco.
Effendi (7) propõe uma classificação baseada no deslocamento do corpo de C2, integridade do espaço discal e acometimento facetário:
Tipo I: fratura linear do anel do áxis e deslocamento mínimo do corpo de C2, com espaço discal normal e estável;
Tipo II: fratura com deslocamento de fragmento anterior e comprometimento do espaço discal abaixo de C2;
Tipo III: fratura com deslocamento de fragmento anterior com o corpo de C2 em posição fletida, deslocamento e bloqueio facetário entre C2 e C3.
Levine e Edwards (23) propõem uma modificação na classificação de Effendi, incluindo o mecanismo de trauma, inferido através de critérios radiológicos (Figura 12).
Tipo I: fraturas alinhadas, com desvio de até 3 mm e sem angulação. O mecanismo do trauma seria uma carga axial associada com hiperextensão;
15
Tipo II: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com pequena angulação. O mecanismo do trauma seria um movimento de hiperextensão e flexão rebote.
Tipo IIa: fraturas com deslocamento maior que 3 mm, com angulação importante. O mecanismo do trauma seria um movimento de flexão associado com distração;
Tipo III: fratura bilateral do arco posterior, associada com deslocamento facetário unilateral ou bilateral. O mecanismo da lesão seria uma flexão primária e extensão rebote
Como regra geral, o tratamento dessas fraturas é realizado utilizando-se imobilização externa, salvo em deslocamentos facetários ou lesões do disco intervertebral entre C2-C3 onde o tratamento cirúrgico é indicado (22, 23, 24).
Figura 12 – Classificação de Levine-Edwards para fratura de Hangman
16
Fraturas do corpo do áxis
As fraturas do corpo de C2 possuem apresentação variada e, em geral, podem ser tratadas de forma conservadora, utilizando-se de órtese cervical rígida, especialmente quando há proximidade entre os fragmentos ósseos e não há lesão ligamentar associada, como subluxação facetária, lesão de ligamento transverso ou de cápsula articular (25).
Epidemiologia
A incidência de traumatismo raquimedular nos Estados Unidos é de 15-60 casos novos/ano/milhão, o que representa aproximadamente 10000-12000 casos novos por ano (26, 27, 28). Desses pacientes, 4000 vão a óbito antes de chegarem ao hospital e outros 1000 irão falecer durante a internação (3, 27). Estima-se que entre 30-45% das lesões da coluna ocorram no segmento cervical, e dessas entre 20-30% em C1 e C2 (29). A proporção de lesões cervicais vem crescendo, ao passo que a incidência e a mortalidade vem diminuindo (26).
A incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecida e não existem dados precisos a respeito da sua prevalência, uma vez que esta condição não é sujeita a notificação (30, 31). D’Andrea et col (32), estimam que a incidência de traumatismo raquimedular no Brasil é de 40 casos novos/ano/milhão de habitantes, ou seja cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80% das vítimas são homens e 60% se encontram entre 10 e 30 anos de idade. A maior incidência nesse grupo se dá possivelmente pela maior exposição do adulto jovem do sexo masculino aos fatores causais, como a prática de esportes radicais, acidentes de trânsito e violência interpessoal. Trata-se definitivamente de uma doença de alto impacto sócio-econômico em nosso país (30, 31, 32).
Em nossa casuística, encontramos 72,9% de pacientes do sexo masculino e 56,76% dos pacientes com idade entre 18 e 40 anos de idade.
Estudos em centros de reabilitação revelam que a maior parte dos casos de trauma na junção craniocervical relaciona-se a acidentes automobilísticos, seguido
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por ferimentos decorrentes de projétil de arma de fogo (30). Já em levantamentos realizados em centros de referência em traumatologia da cidade de São Paulo (31, 32), as causas mais comuns encontradas foram as quedas (em especial queda de laje). Foi também observada uma diminuição progressiva nas taxas de lesão por acidentes automobilísticos, acompanhada por um aumento nas taxas de lesão por acidentes motociclísticos.
Em nossa casuística, os principais agentes etiológicos foram os acidentes de trânsito e as quedas. Destacamos a alta incidência de acidentes de trânsito em nossa região, possivelmente devido ao fato do Hospital de Clínicas atender a um grande entroncamento rodoviário da região de Campinas e ser referência em politraumatizados graves. As quedas também possuíram incidência expressiva, similar aos dados da National Spinal Cord Injury Statistical Center (27).
18
Objetivos
Primário
Avaliar a correlação entre o tratamento empregado, as características das lesões (classificação da lesão, presença de lesões ligamentares, alinhamento ósseo, status clínico e neurológico) e o desfecho clínico (consolidação da fratura, melhora, piora ou manutenção do quadro clínico e neurológico) nos pacientes tratados no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP) com diagnóstico de lesão traumática na junção craniocervical.
Secundário
Conhecer a epidemiologia do traumatismo da junção craniocervical no HC-UNICAMP.
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Material e metódo
Foi realizado estudo retrospectivo, analisando os pacientes com trauma na junção craniocervical atendidos entre 2010 e 2013, no HC-UNICAMP pela equipe de neurocirurgia.
Dados clínicos e radiológicos foram avaliados, classificando o trauma de acordo com o estado neurológico, o padrão morfológico e as principais escalas de classificação da lesão.
Classificação morfológica
• Localização anatômica da lesão; • Avaliação da integridade ligamentar;
• Alinhamento das estruturas da junção craniocervical.
Dados clínicos analisados
• Idade; • Gênero;
• Etiologia do trauma;
• Localização da fratura, determinada através de exame radiológico; • Status neurológico admissional e na alta hospitalar, determinado através
da classificação da American Spine Injury Association (ASIA) (33) que classifica os pacientes em 5 grupos de acordo com o déficit neurológico (Tabela 1);
• Tratamento empregado;
• Classificação da lesão pelo neurocirurgião, através das diversas escalas propostas na literatura;
• Descrição do tratamento cirúrgico; • Complicações.
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Tabela 1: ASIA Impairment Scale (AIS)
AIS Características
A Sem função motora ou sensitiva preservadas
B Função sensitiva preservada abaixo nível neurológico C
Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força menor que grau III
D
Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força maior que grau III
E Função motora e sensitiva normais
Fonte:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association Spinal Cord. 1997
O tratamento inicialmente empregado é definido a partir da análise do tipo de fratura, da presença de lesão ligamentar e fatores de risco para consolidação (figura 13).
Figura 13 – Fluxograma de decisão de tratamento dos pacientes com lesão na junção
craniocervical – Neurocirurgia – HC-Unicamp
Fonte: Joaquim AF et al in Upper cervical inuries: Clinical results using a new treatment algorithm Critérios de inclusão
• Pacientes atendidos no HC-UNICAMP, no período entre 2010 e 2013, com diagnóstico de lesão traumática da junção craniocervical, tratados de forma conservadora ou cirúrgica
21
Critérios de exclusão
• Pacientes com menos de 18 anos;
• Pacientes cujos prontuários não continham dados clínicos e exames radiológicos suficientes para a avaliação do trauma cervical e classificação da fratura;
• Pacientes com fraturas patológicas (osteoporose, neoplasia, infecção); • Pacientes que foram a óbito antes do tratamento.
Todos os pacientes foram seguidos ambulatorialmente após o diagnóstico, independentemente do tratamento (conservador ou cirúrgico) das lesões. Os retornos se davam após 15 dias, um mês, três meses e, a partir de então, de seis em seis meses. Após cerca de três meses foi realizada TC com reconstrução para avaliação de consolidação óssea (formação de ponte óssea entre os fragmentos ou artrodese nos casos operados) e radiografias dinâmicas para se avaliar instabilidade oculta. Além disso, em todos os retornos foram realizadas radiografias simples em incidência ântero-posterior e em perfil para controle radiológico.
Análise dos resultados
Os dados epidemiológicos foram apresentados de forma estatística descritiva, sendo comparados com a literatura.
Os dados específicos foram analisados utilizando-se o programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 21 for Windows®) (34). Para a comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis numéricas foi usado teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação das idades). O nível de significância adotado foi p ≤ 0,05.
Ilustrações
As fotos de exames são do banco de dados do autor e foram obtidas a partir de peças anatômicas.
22
As figuras de estruturas anatômicas e das fraturas são do banco de dados do autor e foram elaboradas para esse trabalho a partir da observação de peças anatômicas, exames de imagem, trabalhos originais de autores e atlas de anatomia.
As fotos de exames de imagem são do banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-Unicamp.
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Parecer 574.524.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer ganho ou prejuízo direto ou indireto, nem exposição da identidade dos mesmos. Além disso, os dados analisados constam do banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP, autorizado pelo CEP. Parecer 412.654.
23
Resultados
Foram avaliados 43 pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) na junção craniocervical, selecionados no banco de dados do ambulatório de coluna da disciplina de neurocirurgia do HC-UNICAMP, abrangendo o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2013. Destes casos, foram excluídos seis pacientes, sendo dois por dados insuficientes no prontuário, um por óbito precoce (traumatismo cranioencefálico grave) antes de qualquer tratamento e três por terem menos de 18 anos. No total, foram incluídos em nossa análise 37 pacientes.
A distribuição conforme gênero foi de 10 pacientes do sexo feminino (27,1%) e 27 do sexo masculino (72,9%). A distribuição por idade foi de 20 a 93 anos (média de 41,70, mediana de 37 e desvio padrão de ± 16,72 anos).
Os principais agentes etiológicos de trauma encontrados em nossa série foram os acidentes de trânsito, seguidos das quedas (Tabela 2)
Tabela 2: Distribuição etiológica das lesões craniocervicais
Etilologia N %
Acidentes de trânsito 22 (59,46%)
Quedas 10 (27,03%)
Lesões por armas 4 (10,81%)
Lesões esportivas 1 (2,7%)
Total 37 (100%)
Inicialmente, 24 pacientes (64,9%) foram submetidos a tratamento conservador com colar cervical rígido (Philadelphia) e 12 pacientes (32,4%) foram submetidos a tratamento cirúrgico. Houve ainda um paciente (2,7%) com traumatismo cranioencefálico grave (TCE), que foi encaminhado para tratamento tardio em nossa instituição, com luxação C1-C2 não diagnosticada no atendimento inicial no serviço de origem. Durante o seguimento, sete pacientes inicialmente submetidos a tratamento conservador (29,2% dos pacientes tratados
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conservadoramente) foram submetidos a tratamento cirúrgico, por falha do tratamento conservador (não consolidação da fratura documentada em estudo tomográfico após oito a doze semanas, onde não se observava ponte óssea entre os fragmentos com fratura). Nenhum desses seis pacientes apresentou déficits neurológicos tardios (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica
Tratamento N
Tratamento conservador 24
Falha de tratamento conservador e cirurgia tardia (7) - Tratamento cirúrgico indicado no diagnóstico 12 Tratamento cirúrgico tardio (não diagnóstico da lesão) 1
Total de pacientes 37
Tratamento conservador inicial
Entre os 24 pacientes inicialmente submetidos a tratamento conservador, cinco pacientes eram do sexo feminino (20,8%) e 19 do sexo masculino (79,1%). Quanto a faixa etária, a idade dos mesmos variou de 21 a 93 anos (média de 42,5 anos, mediana de 37,5 anos e desvio padrão de ± 17,25).
Em 21 pacientes (87,5%) houve fraturas em um único segmento da transição craniocervical e em três pacientes (12,5%) houve fraturas múltiplas (Tabela 4).
Em dois casos (8,3%), além das lesões da transição craniocervical, houve lesão em outros segmentos da coluna – sendo um caso de lesão em rotação na coluna torácica (T3-T4), tratado cirurgicamente com artrodese instrumentada por via posterior e outro caso com fratura do tipo compressão nos corpos de L1 e L2 na coluna lombar, tratado de forma conservadora com órtese tóraco-lombar.
25
Tabela 4: Distribuição de frequência das fraturas tratadas de forma conservadora
Descrição da Lesão N %
Fratura de odontóide
Tipo II (baixo risco para não consolidação) 7 29,2
Tipo III 1 4,2
Fratura de Hangman
Tipo I 2 8,3
Tipo II 3 12,5
Fratura do côndilo occipital
Tipo I 2 8,3
Tipo II 2 8,3
Fratura da massa lateral de C1 1 4,2
Fratura arco posterior de C1 1 4,2
Fratura de Corpo de C2 2 8,3
Fraturas múltiplas
- Hangman tipo I + arco posterior de C1 - Côndilo tipo I + faceta superior de C2 - Arco anterior de C1 + corpo de C2
3 12,5
Total de pacientes 24 100%
Todos os pacientes utilizaram colar de Philadelphia por oito a doze semanas, sendo submetidos a exame tomográfico após oito semanas para avaliar a consolidação da fratura.
Nenhum desses pacientes apresentava déficit neurológico devido à lesão da junção craniocervical. Um paciente apresentava déficit neurológico devido à lesão medular decorrente de traumatismo da coluna torácica. Não houve óbitos durante o seguimento nem deterioração neurológica tardia.
Falha no tratamento conservador inicial
Entre os pacientes submetidos inicialmente a tratamento conservador, sete pacientes foram posteriormente submetidos à cirurgia por falha no tratamento conservador (não consolidação da fratura ao exame tomográfico entre oito e doze semanas). Destes pacientes, dois eram mulheres (28,6%) e cinco eram homens (71,4%). A distribuição por idade foi de 23 a 64 anos, com média de 36,5 anos,
26
mediana de 39,5 anos e desvio padrão de ± 12,95. Nenhum dos pacientes apresentou déficit neurológico (Tabela 5).
Tabela 5: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes com falha do
tratamento conservador
Lesão N Falha consolidação %
Fratura de odontóide Tipo II 7 6 25%*
Fratura de Hangman Tipo II 3 1 4,2%**
Demais lesões 14 0 0%
TOTAL DE PACIENTES 24 7 29,2%
* 85,7% dos pacientes com fratura de odontóide tipo II tratados conservadoramente ** 33,3% dos pacientes com fratura de Hangman tipo II tratados conservadoramente
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico inicial
Dos 12 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico precoce, dois eram do sexo feminino (16,7%) e 10 do sexo masculino (83,3%). A distribuição por idade foi de 20 a 64 anos (média de 40,33 anos, mediana de 37 anos e desvio padrão de ± 13,24) (Tabela 6).
Tabela 6: Distribuição de frequência das fraturas nos pacientes tratados
cirurgicamente
Descrição da Lesão N %
Fratura de odontóide tipo II com alto risco de não consolidação (subluxação C1-2, desalinhamento grave, pacientes > 50 anos, cominução na base)
7 58,3 Fratura de massa lateral de C1 + luxação C12 1 8,3 Fratura de hangman e elementos posteriores do áxis
Tipo IIa 1 8,3
Tipo III 1 8,3
Fratura de côndilo bilateral com luxação occipito-C1 e C1-C2 1 8,3 Fraturas múltiplas
Fratura de corpo de C1 e C2 e luxação facetária 1 8,3
Total de pacientes 12 100
Os pacientes com fratura de odontóide, classificados como tipo II foram submetidos a tratamento cirúrgico quando apresentavam um ou mais fatores de risco para não consolidação da fratura (Tabela 7).
27
Tabela 7: Pacientes com fratura de odontóide tipo II com fatores de risco para não
consolidação NOME COMINUÇÃO GRAVE IDADE > 60 ANOS LESÃO ASSOCIADA DESVIO > 6MM
GS NÃO NÃO SIM* NÃO
ALS NÃO SIM NÃO NÃO
SLR** NÃO SIM NÃO SIM
IRR NÃO NÃO NÃO SIM
DR** SIM NÃO NÃO SIM
DA NÃO NÃO NÃO SIM
FSF SIM NÃO NÃO NÃO
TOTAIS 2 2 1 4
* Distração C1-C2 + fratura de C1
** Pacientes com dois fatores de risco associados
Dois pacientes apresentaram complicações pós-operatórias (16,6%) (Tabela 8), sendo um caso de fístula liquórica tratada com cola biológica e interposição de gordura no intraoperatório e um caso de infecção do sítio operatório que foi tratada com reabordagem cirúrgica para desbridamento e antibioticoterapia.
Tabela 8: Complicações no peri-operatório (N = 12 pacientes)
Complicação N
Fístula 1
Infecção 1
Total 2 (16,7%)
Apenas um paciente apresentava déficit neurológico. Não houve piora do déficit neurológico ou óbitos em nenhum dos casos e o paciente com déficit apresentou melhora durante o seguimento (Tabela 9).
Todos pacientes foram seguidos ambulatorialmente por um período mínimo de oito semanas.
28
Tabela 9: Status neurológico nos pacientes tratados cirurgicamente (AIS)
AIS Pré Pós
B 1 0
C 0 1
E 11 11
Análise estatística
O alto índice de insucesso do tratamento conservador nas fraturas de odontóide tipo II, nos levou a correlacionar a não consolidação da fratura com o tratamento conservador. Observamos que houve significância estatística (p=0,001) (Tabelas 10 e 11). A análise estatística é descrita no Anexo I
Tabela 10: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência das condutas
terapêuticas em função do grupo de tratamento
Condutas Grupos N f (%) p a Cirurgia precoce f (%) Conservador f (%) Cirurgia precoce 7 (100) 0 7 (50) Conservador 0 1 (14) 1 (7) 0,001*
Cirurgia após falha 0 6 (86) 6 (43)
Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)
Nota: aTeste Exato de Fischer; *p<0,01
Tabela 11: Fratura de odontóide tipo II - Distribuição de frequência no número de
fatores de risco em função das condutas terapêuticas
Número de fatores de risco Condutas terapêuticas Total pa Cirurgia precoce Conservador Cirurgia após falha do conservador Nenhum 0 1 (100) 6 (100) 7 (50) 0,001* Um 5 (71) 0 0 5 (36) Dois 2 (29) 0 0 2 (14) Total 7 (100) 1 (100) 6 (100) 14 (100)
29
Tabela 12: Distribuição de frequência dos resultados da tomografia em função do
grupo de tratamento
Resultados Grupos Total pa
Cir. precoce Conservador
Consolidou 7 (100) 1 (14) 8 (57)
0,005
Não consolidou 0 5 (71) 5 (36)
Não consolidou / desvio 0 1 (14) 1 (7)
Total 7 (100) 7 (100) 14 (100)
30
Discussão
Fratura do odontóide
A lesão encontrada com maior frequência foi a fratura de odontóide, com 15 pacientes (40,54%) em nossa série. Desses, em 14 pacientes a fratura foi classificada, conforme Anderson e D’Alonzo (6), como tipo II e em um caso como tipo III. Sete casos receberam indicação precoce de tratamento cirúrgico, uma vez que apresentavam alto risco para não consolidação (16, 17) (Figura 14). Os demais pacientes foram tratados com imobilização com colar de Philadelphia.
Figura 14 – Fratura de odontóide tipo II – tratamento cirúrgico precoce
Artrodese posterior com parafuso de C1-C2. A – Corte coronal; B – Corte sagital; C – RX – intra-operatório.
Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
Em relação ao tratamento das fraturas de odontóide, Clark et col (35) reportaram que o tratamento com imobilização das fraturas do tipo II e III é imprescindível para se obter a consolidação. Contudo, as taxas de consolidação nas fraturas do tipo II com tratamento conservador são ao redor de 43%, diferentemente do que ocorre nas fraturas do tipo III, em que a consolidação é observada em quase 87% dos casos.
Traynelys et col (36), na maior série publicada de fraturas do áxis, com 340 casos (199 fraturas do odontóide) tratados com halo vest, obteve 100% de cicatrização nas fraturas do tipo I e 82% no tipo III. Nas fraturas do tipo II, houve falha de tratamento em 28% dos casos, com aumento para 84%, nos casos de
31
deslocamento do fragmento fraturado maior que 6 mm. Sugeriram que pacientes que apresentam fratura com deslocamento maior do que 6 mm sejam submetidos a tratamento cirúrgico precoce.
Em pacientes com indicação cirúrgica, a instrumentação com artrodese posterior tem alta eficácia (37, 38, 39). Em revisão de literatura elaborada por Julien et col (37), foram analisados retrospectivamente 147 pacientes com fratura do tipo II e III, obtendo 87% de consolidação nas fraturas tipo II e 100% de consolidação nas fraturas do tipo III tratadas dessa forma.
Como alternativa, para pacientes com boa qualidade óssea e baixo risco de disfagia pós-operatória, a fixação por via anterior com parafuso de odontóide é uma boa opção, também com taxas de consolidação entre 89% e 100% nas fraturas do tipo II e III respectivamente. Esta técnica tem como vantagem a preservação da mobilidade entre C1-2, mas é contraindicada em fraturas crônicas (16, 17).
Nos pacientes idosos, com mais de 60 anos, diversos autores (37, 40) sugerem que a consolidação das fraturas com imobilização externa não é uma boa opção de tratamento, uma vez que as taxas de consolidação são em geral inferiores a 30%.
Com relação à imobilização utilizando colar tipo Philadelphia ou halo vest (Figuras 15, 16), Lewis et col (41) avaliaram 67 pacientes com fraturas de odontóide, sendo 32 tratados com colar de Philadelphia e 37 com halo vest. A consolidação após três meses foi de 60% para o grupo com halo vest versus 35% para o grupo com colar cervical. Por outro lado, cerca de 60% dos pacientes tratados com halo vest apresentaram uma ou mais complicações clínicas em comparação com 6% para o grupo que utilizou colar rígido. Concluíram que não houve superioridade de uma imobilização comparada a outra dadas as diferentes vantagens e desvantagens de cada uma delas.
Van Middendorp et col (42) em estudo prospectivo com 239 pacientes não encontrou aumento com significância estatística na mortalidade e infecção pulmonar em pacientes com uso de halo vest. Por outro lado, a incidência de complicações menores (lesões cutâneas, infecção dos pontos de fixação no crânio, dor e desconforto) foram significativas.
32 Figura 15 – Colar de Philadelphia
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Figura 16 – Fixação tipo halo vest
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Em nossa série, dos sete pacientes tratados inicialmente de forma conservadora, seis foram submetidos posteriormente à cirurgia devido a não consolidação da fratura, diagnosticada por tomografia de controle após oito semanas (Figura 17). Embora o tratamento conservador seja aceito em pacientes sem fatores de risco para não consolidação, observamos que isso não ocorreu em cerca de 83% dos casos. Contudo, nenhum dos pacientes apresentou déficit
33
neurológico tardio, demonstrando que o tratamento conservador é seguro, mesmo quando não há consolidação da fratura.
Figura 17 – Fratura de odontóide tipo II
Falha no tratamento conservador (A e B – Fratura de odontóide sem desvio ou cominução significativa em paciente jovem. C e D – Tomografia de controle após oito semanas sem consolidação; E e F – Exame após artrodese posterior de C1-C2)
Fonte: Banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP
O tratamento cirúrgico precoce para fraturas do odontóide do tipo II foi proposto em pacientes com alto risco de não consolidação com colar, como
34
pacientes idosos, com fragmentos afastados ou associados a lesão ligamentar. Os pacientes operados tiveram consolidação das lesões. A despeito da alta taxa de falha do tratamento conservador (6 de 7 casos) na consolidação, a morbidade do mesmo foi baixa, o que não o inviabiliza como opção terapêutica desde que o paciente seja informado da probabilidade de necessitar de um procedimento tardio e da importância do seguimento clínico e radiológico.
Foi observada uma vantagem estatisticamente significativa em favor do tratamento cirúrgico. No entanto, devem ser consideradas as limitações decorrentes de uma amostra pequena e do estudo ser retrospectivo. Outro ponto a ser ressaltado é que os grupos de tratamento cirúrgico e conservador não foram definidos aleatoriamente. Acrescenta-se que os pacientes com maior risco de não consolidação foram direcionados ao tratamento cirúrgico, o que fortalece a tese da superioridade do tratamento cirúrgico.
Não tivemos nenhum paciente com déficit neurológico secundário à fratura do odontóide em nossa série. No total, 13 pacientes, de um total de 15 avaliados, foram submetidos a tratamento cirúrgico.
Fratura dos elementos posteriores do áxis
A segunda lesão mais encontrada foi a espondilolistese traumática do áxis, também conhecida como lesão dos elementos posteriores do áxis ou fratura de
Hangman (fratura do enforcado). Foram nove casos, representando 24,32% de
toda a casuística.
O tratamento das fraturas dos elementos posteriores do áxis está relativamente bem estabelecido (43, 44). O mesmo é primariamente conservador, preferencialmente com utilização de colar de Philadelphia, ficando a conduta cirúrgica restrita aos casos de falha do tratamento conservador ou fraturas classificadas como do tipo III. A via posterior é a preferida nos trabalhos analisados, podendo ser utilizada fixação com amarria ou parafusos pediculares. A utilização de parafusos é a primeira escolha, pois permite a fixação imediata e está associada a uma maior taxa de artrodese. A via anterior, com fixação de
C2-35
C3, pode ser utilizada quando houver necessidade de dissectomia ou forem observados grandes deslocamentos no estudo radiológico dinâmico. Não há consenso sobre a superioridade de uma técnica em relação à outra (16, 43, 44).
Em nossa série, três casos foram tratados cirurgicamente, dois devido à listese C2-C3 com lesão ligamentar e um devido a não consolidação. Os demais seis casos foram tratados com sucesso de forma conservadora. (Figura 18). Assim como nos casos de fraturas de odontóide, nenhum paciente apresentava déficit neurológico devido à fratura do áxis. Um dos pacientes apresentava déficit neurológico medular (AIS C), porém secundário à fratura da vértebra T4. Esse paciente foi submetido à artrodese torácica e tratamento conservador da fratura do áxis com colar de Philadelphia. Apresentou consolidação da fratura cervical e, em relação ao seu déficit pela fratura torácica, apresentou melhora clínica no seguimento (AIS C para D), recobrando deambulação no seguimento. Esse caso demonstra a importância da suspeita de fraturas em múltiplos segmentos da coluna vertebral.
Figura 18 – Fratura de Hangman tipo I – tratamento conservador
Tratamento conservador (A – Corte sagital; b – Corte coronal; C - RX de controle após 8 semanas com consolidação da fratura)
Fonte: Arquivo pessoal do autor
Fraturas do côndilo occipital
As fraturas do côndilo occipital foram diagnosticadas em seis pacientes (16,22%).
A fratura de côndilo é provavelmente subdiagnosticada, uma vez que a manifestação clínica é variável e o exame físico inespecífico. São fraturas da base
36
do crânio, associadas a traumas cranioencefálicos graves e/ou traumas raquimedulares altos, devido a alto impacto e/ou aceleração (45, 46).
Saternus et col (46), em estudo recente, envolvendo todas as vítimas de acidentes com mecanismo de lesão compatível com fratura do côndilo, encontrou uma incidência de 16%.
Revisão de literatura realizada pela American Association of Neurological
Surgeons (21, 46) concluiu que o não tratamento das fraturas de côndilo é
inaceitável. Nessa revisão foram identificados 23 pacientes que não receberam tratamento. Nove destes apresentaram déficits neurológicos na sua evolução (lesão dos nervos cranianos hipoglosso, glossofaríngeo e vago). Seis outros desenvolveram déficits tardios, além de vertigem e nistagmo. Vários pacientes com paralisia de nervos cranianos tiveram o déficit melhorado com a imobilização e em um paciente o sintoma de visão dupla regrediu após cirurgia descompressiva (21), porém vários pacientes com lesões em nervos cranianos não apresentaram melhora (46). Nesta mesma revisão, foram identificados 44 pacientes que foram tratados com imobilização (colar de Philadelphia e halo vest) e cinco pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.
Em geral, com exceção das fraturas bilaterais associadas a deslocamento atlanto-occipital, as fraturas de côndilos podem ser tratadas com colar cervical rígido (14, 17, 21, 46).
Em nossa série, um paciente apresentou fratura de côndilo bilateral, associada à luxação occipito-C1 e C1-C2, sendo submetido à fixação occipito-C2-C3 uma vez que não há possibilidade de consolidação em DAO, devido à grave lesão ligamentar. Houve ainda um caso de fratura de côndilo associada à fratura de massa lateral de C1, que assim como os demais quatro casos de fratura unilateral do côndilo, foram submetidos a tratamento conservador com colar de
Philadelphia. Nenhum dos pacientes apresentava déficit neurológico, nem
37
Fraturas do atlas e áxis sem lesão ligamentar
Nos demais casos de nossa série, encontramos uma fratura de corpo de C2, uma fratura de C1 linear e uma fratura de arco posterior de C2. Destacamos que em um dos casos ocorreu lesão combinada: fratura linear de C1 associada à fratura de corpo de C2.
As fraturas do atlas ocorrem isoladamente ou associadas a outras fraturas. Correspondem a cerca de 1% a 2% das fraturas totais da coluna e de 13% a 22% quando avaliamos apenas a coluna cervical (21, 45, 47). Estas fraturas podem comprometer isoladamente o arco anterior, posterior, ou ambos (explosão), a massa lateral (processo articular) e o processo transverso, podendo estar associadas às lesões do ligamento transverso do atlas. Thakar et col, (48) em uma série prospectiva de fraturas de C1 tratadas com colar de Philadelfia (sem deslocamento das massas laterais) e com halo vest (com deslocamento das massas laterais), obteve 94% de bons resultados sem necessidade de intervenção cirúrgica, sugerindo que o tratamento com imobilização é o de escolha nas lesões do atlas.
As fraturas do corpo do áxis (não-hangman) constituem um grupo pouco descrito. Hadley e cols (21) reportaram ótimos resultados com o tratamento conservador, ficando o tratamento cirúrgico reservado aos casos de fratura do tipo
burst ou em que hajam outras lesões associadas.
Em nossa série, o paciente com fratura de C1, com luxação facetária, foi o único caso em que foi necessário tratamento cirúrgico, através de artrodese com instrumentação de massa lateral de C1, pars de C2 e massa lateral de C3. As demais lesões foram tratadas com sucesso, conservadoramente, com imobilização através de colar de Philadelphia. Nenhum paciente apresentava déficit neurológico, nem apresentou piora durante o seguimento (Figura 19).
