Foi realizado estudo retrospectivo, analisando os pacientes com trauma na junção craniocervical atendidos entre 2010 e 2013, no HC-UNICAMP pela equipe de neurocirurgia.
Dados clínicos e radiológicos foram avaliados, classificando o trauma de acordo com o estado neurológico, o padrão morfológico e as principais escalas de classificação da lesão.
Classificação morfológica
• Localização anatômica da lesão; • Avaliação da integridade ligamentar;
• Alinhamento das estruturas da junção craniocervical.
Dados clínicos analisados
• Idade; • Gênero;
• Etiologia do trauma;
• Localização da fratura, determinada através de exame radiológico; • Status neurológico admissional e na alta hospitalar, determinado através
da classificação da American Spine Injury Association (ASIA) (33) que classifica os pacientes em 5 grupos de acordo com o déficit neurológico (Tabela 1);
• Tratamento empregado;
• Classificação da lesão pelo neurocirurgião, através das diversas escalas propostas na literatura;
• Descrição do tratamento cirúrgico; • Complicações.
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Tabela 1: ASIA Impairment Scale (AIS)
AIS Características
A Sem função motora ou sensitiva preservadas
B Função sensitiva preservada abaixo nível neurológico C
Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força menor que grau III
D
Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais tem força maior que grau III
E Função motora e sensitiva normais
Fonte:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association Spinal Cord. 1997
O tratamento inicialmente empregado é definido a partir da análise do tipo de fratura, da presença de lesão ligamentar e fatores de risco para consolidação (figura 13).
Figura 13 – Fluxograma de decisão de tratamento dos pacientes com lesão na junção
craniocervical – Neurocirurgia – HC-Unicamp
Fonte: Joaquim AF et al in Upper cervical inuries: Clinical results using a new treatment algorithm Critérios de inclusão
• Pacientes atendidos no HC-UNICAMP, no período entre 2010 e 2013, com diagnóstico de lesão traumática da junção craniocervical, tratados de forma conservadora ou cirúrgica
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Critérios de exclusão
• Pacientes com menos de 18 anos;
• Pacientes cujos prontuários não continham dados clínicos e exames radiológicos suficientes para a avaliação do trauma cervical e classificação da fratura;
• Pacientes com fraturas patológicas (osteoporose, neoplasia, infecção); • Pacientes que foram a óbito antes do tratamento.
Todos os pacientes foram seguidos ambulatorialmente após o diagnóstico, independentemente do tratamento (conservador ou cirúrgico) das lesões. Os retornos se davam após 15 dias, um mês, três meses e, a partir de então, de seis em seis meses. Após cerca de três meses foi realizada TC com reconstrução para avaliação de consolidação óssea (formação de ponte óssea entre os fragmentos ou artrodese nos casos operados) e radiografias dinâmicas para se avaliar instabilidade oculta. Além disso, em todos os retornos foram realizadas radiografias simples em incidência ântero-posterior e em perfil para controle radiológico.
Análise dos resultados
Os dados epidemiológicos foram apresentados de forma estatística descritiva, sendo comparados com a literatura.
Os dados específicos foram analisados utilizando-se o programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 21 for Windows®) (34). Para a comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis numéricas foi usado teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação das idades). O nível de significância adotado foi p ≤ 0,05.
Ilustrações
As fotos de exames são do banco de dados do autor e foram obtidas a partir de peças anatômicas.
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As figuras de estruturas anatômicas e das fraturas são do banco de dados do autor e foram elaboradas para esse trabalho a partir da observação de peças anatômicas, exames de imagem, trabalhos originais de autores e atlas de anatomia.
As fotos de exames de imagem são do banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-Unicamp.
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Parecer 574.524.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Foi dispensada a necessidade do TCLE por tratar-se de análise retrospectiva de dados de prontuário de pacientes, não implicando em qualquer ganho ou prejuízo direto ou indireto, nem exposição da identidade dos mesmos. Além disso, os dados analisados constam do banco de dados de doenças de coluna do departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP, autorizado pelo CEP. Parecer 412.654.
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Resultados
Foram avaliados 43 pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) na junção craniocervical, selecionados no banco de dados do ambulatório de coluna da disciplina de neurocirurgia do HC-UNICAMP, abrangendo o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2013. Destes casos, foram excluídos seis pacientes, sendo dois por dados insuficientes no prontuário, um por óbito precoce (traumatismo cranioencefálico grave) antes de qualquer tratamento e três por terem menos de 18 anos. No total, foram incluídos em nossa análise 37 pacientes.
A distribuição conforme gênero foi de 10 pacientes do sexo feminino (27,1%) e 27 do sexo masculino (72,9%). A distribuição por idade foi de 20 a 93 anos (média de 41,70, mediana de 37 e desvio padrão de ± 16,72 anos).
Os principais agentes etiológicos de trauma encontrados em nossa série foram os acidentes de trânsito, seguidos das quedas (Tabela 2)
Tabela 2: Distribuição etiológica das lesões craniocervicais
Etilologia N %
Acidentes de trânsito 22 (59,46%)
Quedas 10 (27,03%)
Lesões por armas 4 (10,81%)
Lesões esportivas 1 (2,7%)
Total 37 (100%)
Inicialmente, 24 pacientes (64,9%) foram submetidos a tratamento conservador com colar cervical rígido (Philadelphia) e 12 pacientes (32,4%) foram submetidos a tratamento cirúrgico. Houve ainda um paciente (2,7%) com traumatismo cranioencefálico grave (TCE), que foi encaminhado para tratamento tardio em nossa instituição, com luxação C1-C2 não diagnosticada no atendimento inicial no serviço de origem. Durante o seguimento, sete pacientes inicialmente submetidos a tratamento conservador (29,2% dos pacientes tratados
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conservadoramente) foram submetidos a tratamento cirúrgico, por falha do tratamento conservador (não consolidação da fratura documentada em estudo tomográfico após oito a doze semanas, onde não se observava ponte óssea entre os fragmentos com fratura). Nenhum desses seis pacientes apresentou déficits neurológicos tardios (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos pacientes em função da conduta terapêutica
Tratamento N
Tratamento conservador 24
Falha de tratamento conservador e cirurgia tardia (7) - Tratamento cirúrgico indicado no diagnóstico 12 Tratamento cirúrgico tardio (não diagnóstico da lesão) 1
Total de pacientes 37