A maioria dos autores concordaram que a hereditariedade é o principal fator etiológico das agenesias dentais (VASTARDIS, 2000; ALMEIDA et al., 2002; SILVA; BELÉM, 2004; PEREIRA et al., 2005;SALZEDAS et al., 2006; GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO, 2007;BORBA et al., 2010; GARIB; SILVA – FILHO; JANSON,2010). No entanto, várias outras causas também são citadas na literatura, sendo elas: condições sistêmicas (raquistismo, sífilis, severos distúrbios intrauterinos, inflamações localizadas ou infecções, displasia congênita e fatores ambientais); anomalias de desenvolvimento (atraso na formação dental, esfoliação prolongada dos decíduos, desenvolvimento reduzido do osso alveolar e aumento do espaço livre); e anomolias dentais (microdontias, ectopias, infraoclusão dos molares decíduos, atraso no desenvolvimento dental e hipoplasia generalizada do esmalte).(TANAKA et al., 2003; FURQUIM; SUGUINO, 2003; VIEIRAet al., 2009; GARIB; SILVA – FILHO; JANSON, 2010).
A agenesia dental constitui a anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população, sendo o terceiro molar o elemento dental mais afetado por esta anomolia, exibindo uma prevalência de 20%. (MACEDO et al.,2008). Por outro lado, existe uma divergência entre os pesquisadores em relação aos dentes com a segunda maior prevalência. A maioria dos autores concordaram que são os pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores, apenas variando o respectivo ranking. Para Vastardis(2000);Tanaka et al.,(2003); Silva; Belém (2004); Farias et al., (2006); Paula; Ferrer (2007), são os incisivos laterais superiores, os dentes com a segunda maior incidência de agenesias, ficando os segundos pré-molares inferiores, em terceiro lugar. Já para Borbaet al.,(2010)os segundos pré-molares inferiores, mostraram maior prevalência de agenesias em relação aos demais dentes, os quais apresentaram comportamento semelhante entre si. A explicação para os tipos dentais mais frequentemente envolvidos em agenesias parece estar relacionada à maioria absoluta de ausência congênita de dentes ocorrer nos elementos terminais de cada grupo (terceiro molar, segundo pré-molar, incisivo lateral), podendo ser atribuída a uma evolução filogenética.
Estudos de prevalência da agenesia diferem muito entre si. Fatores que influenciam essas ausências dentais, como o impacto da variação racial, socioeconômica, intelectual e da localização geográfica não devem ser desprezados até que se prove o contrário. Os terceiros molares são os dentes mais ausentes, com forte tendência a desaparecerem nas gerações futuras. (BORBAet al., 2010).
Os autores concordaram que a agenesia dental é mais frequentemente encontrada em mulheres. (ALMEIDAet al., 2002; TANAKAet al., 2003; PINHO; CALHEIROS – LOBO, 2001; GRIECO; CARVALHO; GUEDES-PINTO, 2006; PAULA; FERRER, 2007; FARIASet al., 2006; VIEIRAet al., 2009). Já no trabalho de Borba et al., (2010) foi encontrado maior prevalência de agenesia em pacientes do gênero masculino. Para muitos autores, entretanto, não há diferença estatisticamente significativa em relação às agenesias, quando comparados os gêneros. (CASTRO; OLIVEIRA; SALES, 2004; GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO, 2007).
De acordo com alguns estudos, a maxila é mais acometida pela agenesia dental do que a mandíbula. (FARIAS et al., 2006; SILVA; BELÉM, 2005). No trabalho de Paula; Ferrer (2007) foi encontrado maior índice de agenesias na mandíbula. Por outro lado, resultados de uma investigação mostraram não haver diferença significativa entre as arcadas superior e inferior. (CASTRO; OLIVEIRA; SALES, 2004).
Os achados variam em termos de grau de simetria. As agenesias geralmente apresentam-se simétricas, ocorrendo, portanto bilateralmente. Pinho; Calheiros-Lobo(2001) e Farias et al. (2006) encontraram uma maior prevalência de agenesiaunilateral. Observa-se também que, quando somente um incisivo lateral encontra-se ausente, o seu homólogo geralmente apresenta anomalia de forma ou de tamanho. (ALMEIDA et al., 2002; MACEDO et al., 2008).
Em relação à localização, há uma maior frequência de agenesia no lado direito. (FARIAS et al., 2006). Entretanto, Borba et al., 2010, em seu trabalho, verificou que não há diferença significativa de agenesia em relação aos lado direito e esquerdo. No que diz respeito amaloclusão dentária, 63,8% dos pacientes com agenesia possuíam uma maloclusão de Classe II, 25,5%, Classe I e, por fim, 10,7% Classe III. (MOREIRA; ARAÚJO, 2000).
De acordo com a maioria dos autores, a suspeita do diagnóstico da agenesia ocorre por meio clínico, mas a confirmação requer exame radiográfico. (PAULA; FERRER, 2007). Segundo Gartner; Goldenberg(2009) para diferenciarmos precocemente os dentes permanentes não irrompidos com atraso no processo de calcificação e retidos, da agenesia dentária, usamos a radiografia panorâmica, pois esta registra todo o complexo maxilomandibular em uma única tomada, e possui menor índice de radiação, quando comparada à tomada de radiografias periapicais de todos os dentes.
Quanto às opções de tratamento propostas, existem alguns fatores que determinam a escolha da conduta adequada. Estes incluem o tipo de maloclusão, quantidade de apinhamento, perfil do paciente, forma e cor dos caninos e nível dos lábios. (KINZER;
KOKICH. 2007). As opções de fechamento dos espaços ortodonticamente ou manutenção dos mesmos para uma futura reabilitação protética, devem ser baseadas em um planejamento adequado do caso, analisando-se alguns fatores tais como necessidade de extração, relação sagital dos arcos dentários, relação oclusal dos dentes posteriores, posição, forma e cor dos caninos, quantidade de espaço remanescente, a idade do paciente, análise do perfil e padrão facial, sendo esses fatores necessários para a execução de um tratamento correto. (Almeida etal., 2002)
Com relação ao tratamento ortodôntico, estes casos representam um desafio para os profissionais que têm que decidir quanto ao melhor plano de tratamento para o paciente. Na literatura, encontram-se duas opções viáveis de tratamento para esta maloclusão: manter o espaço para uma futura reconstrução protética do elemento ausente, posicionando os caninos em Classe I ou o fechamento ortodôntico dos espaços dos dentes ausentes. (ALMEIDA et al., 2002; TANAKAet al., 2003; FURQUIM; SUGUINO, 2003; VIEIRAet al., 2009; JÚNIORet al., 2011).
Há uma grande divergência entre os autores, quanto a melhor opção de tratamento. Para Freitas et al., (1998); Almeida et al., (2002); Furquim; Suguino (2003); Tanaka et al., (2003); Vieira et al., (2009); Pinho; Calheiros-Lobo (2001) o fechamento de espaços com o reposicionamento do canino no lugar do incisivo lateral, associado a procedimentos restauradores, acarreta resultados mais estéticos e permanentes do que a abertura dos espaços e colocação de próteses.
Freitas et al., (1998) e Sabri (1999) indicam o fechamento de espaços nos casos de inclinação vestibular dos incisivos, pois com a movimentação mesial dos dentes posteriores a tendência é dos anteriores inclinarem-se para lingual, havendo correção do overjet. Nestes casos a abertura do espaço produzirá uma protrusão maior ainda com uma piora no perfil do paciente. Nos casos de oclusão normal e o único problema é a ausência dos incisivos laterais e nos casos de agenesias unilaterais, contraindica-se o fechamento dos espaços.
Rosa;Zachrisson (2002) destacaram os fatores que favorecem o fechamento do espaço: tendência para apinhamento superior em paciente com perfil equilibrado e dentes anteriores com inclinação normal; caninos e pré-molares com tamanhos semelhantes; protrusão dentoalveolar; maloclusão de Classe II e severo apinhamento inferior. Freitaset al., (1998) consideraram importante também a relação molar, o grau de protrusão dos incisivos, o padrão facial, o comprimento do arco, a inclinação dental e a estética resultante. Além destes detalhes, o comprimento do lábio superior também deve ser levado em consideração, já que o
impacto estético de variações em cor e forma do dente é determinado pela quantidade de exposição dental durante a função do lábio. (FURQUIM; SUGUINO, 2003).
Com relação às desvantagens do fechamento dos espaços, Terra; Domingos (2011) citarama dificuldade em se conseguir adequação estética e funcional nos casos em que os caninos possuírem grande proeminência vestibular de raízes e coroas extremamente largas; o possível alargamento na forma do arco pela colocação do pré-molar no lugar do canino; risco de ocorrer recessão gengival na região do pré-molar quando posicionado muito vestibularmente. Além disso, caninos muito largos e extremamente escuros, podem não ser adequadamente transformados em incisivos laterais. (SABRI, 1999).
Outro aspecto importante é a associação de agenesia unilateral de incisivo lateral superior com incisivo conóide do outro lado. O tratamento nestes casos dependeria da função, estética, necessidade de extração e posição dos caninos, podendo incluir: extração do conóide e reposicionamento do canino com o fechamento dos espaços e recontorno estético do canino, extração e colocação de implante ou prótese fixa ou restauração do conóidedevolvendo a morfologia normal do incisivo lateral. (SABRI, 1999; ROSA; ZACHRISSON, 2002).
A manutenção dos espaços é normalmente preferível em pacientes com nenhuma maloclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores, diastemas generalizados no arco superior, maloclusão de Classe III e perfil retrognático (ROSA; ZACHRISSON, 2002); espaços generalizados entre os dentes, tendência à Classe III com mordida anterior topo-a- topo e agenesia concomitante de outros dentes (LIMA-FILHO et al., 2004) e pacientes com sorriso médio/baixo (MACEDO et al., 2008). Os autores concordaram que casos com padrão de crescimento vertical oferecem menor resistência à movimentação ortodôntica.
Millar;Taylor (1995) e Macedo et al.,(2008) concordaram que a colocação de implantes tem sido o procedimento restaurador de escolha quando a opção de tratamento é a abertura de espaço, mas que os implantes não podem substituir o incisivo lateral ausente até que esteja cessado o crescimento facial. Se os implantes forem colocados antes de finalizado o crescimento facial, o osso alveolar pode continuar seu crescimento vertical e os dentes adjacentes continuarem a irrupcionar, causando uma discrepância entre as margens gengivais do implante e dos dentes adjacentes, ficando os implantes em infraoclusão.Millar; Taylor (1995) afirmaram que pacientes jovens com crescimento vertical dos maxilares podem ser mais bem tratados com reposicionamento dos caninos no lugar dos incisivos laterais.
Quando a opção por reabilitar os espaços for a colocação de implantes, alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional. O ortodontista deve criar um espaço adequado entre os dentes adjacentes ao implante. Sabri (1999) afirmou que a quantidade de espaço
necessário para reabilitar o incisivo lateral superior é determinada pela largura mesodistal entre os dentes anteriores e pela oclusão e ressaltou ainda que a largura do incisivo lateral compreende dois terços da largura do incisivo central. Millar; Taylor (1995); Richardson; Russel (2001), concordaram que nos casos de reablilitação com implantes o espaço no sentido mesodistal deverá ser no mínimo de 6mm, pois como a média da largura do implante é de 3,75 mm, deve ser criado um espaço que proporcione no mínimo uma distância de 1 mm entre o implante e o dente adjacente, do contrário haverá possibilidade de comprometimento periodontal.Richardsson; Russel (2001) recomendaram ainda uma profundidade óssea inciso gengival de no mínimo 10 mm e vestíbulo lingual de 6mm. Além disso, as raízes do incisivo central e do canino devem estar paralelas ou levemente divergentes.
A estética em implantes na região anterior é um grande desafio, e influenciado por um conjunto de variáveis realistas, o prognóstico torna-se mais previsível. As estruturas que estão em íntimo relacionamento com a mucosa periimplantar, posição do implante, tipo de sorriso, topografia óssea do espaço edêntulo, dentes remanescentes adjacentes, antagonistas, tipo de restauração a ser utilizada e, acima de tudo a saúde das estruturas que circundam o elemento que será reposto, são fatores de extrema importância para o sucesso das restaurações protéticas (TERRA; DOMINGOS 2011).
A obtenção de excelentes resultados no tratamento ortodôntico de pacientes com agenesia de incisivo lateral superior é difícil, independente se a opção for abertura ou fechamento de espaços. A questão fundamento nesses casos não é apenas a decisão de fechar ou abrir espaços, mas sim como atingir melhor resultado funcional e estético. (LIMA-FILHO et al., 2004).