INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES: MANTER OU FECHAR OS ESPAÇOS?
Fernanda Faria Lobato
Contagem
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES: MANTER OU FECHAR OS ESPAÇOS?
Fernanda Faria Lobato
ORIENTADORA: MS. Louise Reis
Contagem
Novembro/2013
Monografia apresentada ao programa de Especialização em ORTODONTIA do Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/ SOEBRAS Núcleo Contagem, como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
FERNANDA FARIA LOBATO
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES: MANTER OU FECHAR OS ESPAÇOS?
Monografia apresentada ao programa de Especialização em ORTODONTIA do Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/ SOEBRAS Núcleo Contagem, como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Aprovado em ____ de ______________________ de _________. BANCA EXAMINADORA _____________________________________________ Louise Reis ______________________________________________ Riane Figueiredo _______________________________________________ Rafael Borelli
Dedico este trabalho aos meus pais, Antônio e Maria Lúcia, cujo amor, compreensão e incentivo me inspiraram a seguir com determinação e coragem.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por dar-me força nesta conquista, e por toda Sua proteção.
Aos meus pais e ao Guilherme, meus maiores exemplos, pessoas mais importantes da minha vida... a vocês dedico a realização deste sonho!!!!
Aos mestres, pela dedicação e conhecimentos passados, em especial à minha orientadora Louise, pelo carinho e paciência!
A todos os funcionários da Gapo, sempre tão atenciosos!
Aos colegas de sala, pela amizade, palavras carinhosas de incentivo e por tornar mais agradável essa caminhada.
“Cuidemos de nossos corações, porque é de lá que sai o que é bom e ruim, o que constrói e destrói.” Papa Francisco
RESUMO
A agenesia apresenta-se como uma anomalia de desenvolvimento bastante frequente na dentição permanente, podendo causar modificações na forma e no tamanho dos dentes homólogos, além de poderem gerar maloclusões que acarretam danos estéticos e funcionais. A hereditariedade, os fatores ambientais e a evolução da espécie humana são os principais fatores envolvidos na etiologia das agenesias. Os casos de agenesia de incisivos laterais superiores representam um desafio para o ortodontista, tanto em relação ao plano de tratamento quanto à mecanoterapia. No planejamento ortodôntico, o profissional deve avaliar fatores que irão definir a melhor conduta entre abrir ou manter os espaços para futura reabilitação protética ou fechar os espaços com a colocação dos caninos no lugar dos dentes ausentes, necessitando de um tratamento multidisciplinar. Diante disso, foi desenvolvido um trabalho com o objetivo de expor, por meio de uma revisão de literatura, as opções de tratamento ortodôntico nos casos de agenesias de incisivos laterais superiores, analisando as vantagens e as desvantagens, indicações e contraindicações, assim como expondo os fatores que definirão o diagnóstico, prevalência e etiologia das agenesias dentais, a fim de que se possa obter estética, oclusão e conservação das estruturas dentais e de suporte.
ABSTRACT
The agenesis presents its self as an anomaly of development common in teething, may cause changes in the size and shape of them homologous teeth apart from ean generate malocclusions wich cause disfigurement and functional . The heredity, indeed environmental and human evolution are the main factores involved in the etiology of tooth agenesis. The cases of agenesis of maxillary lateral incisors represent a challenge to the orthodontist both in relation to the treatment plan as compared to mechanoterapy. In orthodontic treatment the professional should evaluate factors that will determine the best approach between open spaces or keep for future prosthetic rehabilitation or close the spaces with the placement of canines in place of missing teeth, requiring a multidisciplinary approach. Therefore an experiment was conducted in order to expose through the literature review options for orthodontics treatment in cases of agenesis of the maxillary lateral incisors, analyzing the advantages and disadvantages indications and against-indications, as well as exposing the factors that define the diagnostic, prevalence and etiology of tooth agenesis that in may have esthetics occlusion and preservation of dental structures and support.
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 9 2. PROPOSIÇÃO...10 3. REVISÃO DE LITERATURA ... 11 3.1 Etiologia ... 11 3.2 Prevalência ... 13 3.3 Diagnóstico e Planejamento ... 18 3.4 Tratamento ... 20
3.4.1 Fechamento dos espaços ... 21
3.4.2 Abertura de Espaços para Colocação de Próteses ou Implantes ... 30
4. DISCUSSÃO... 36
5. CONCLUSÃO ... 41
1 INTRODUÇÃO
Define-se agenesia como desenvolvimento incompleto ou ausência congênita de qualquer órgão ou parte do corpo. A agenesia dental, também denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracteriza-se pela ausência de um ou mais dentes e apresenta-se como uma alteração de desenvolvimento dental bastante comum. Na evolução do ser humano ocorreram grandes mudanças nos hábitos alimentares, o que propiciou uma nova adequação do aparelho mastigatório, causando alterações no tamanho e até mesmo essa diminuição do número de dentes na arcada.
As agenesias mais comumente encontradas são as dos terceiros molares, pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores, sendo essa prevalência bastante controversa. Essas agenesias podem ser uni ou bilaterais, e podem estar presentes em pacientes de ambos os gêneros.
O exame radiográfico panorâmico é o mais utilizado para o diagnóstico das agenesias. A etiologia da agenesia dental tem na hereditariedade seu principal fator de origem, mas apresenta caráter multifatorial. Disfunções endócrinas, problemas dietéticos e virais, além de traumas, são citados na literatura como principais causas da agenesia.
Com relação ao tratamento ortodôntico, esses casos representam um grande desafio para os profissionais que têm que decidir quanto ao melhor plano de tratamento para o paciente. Na literatura encontram-se duas opções viáveis de tratamento para essa maloclusão. Alguns autores preferem manter o espaço para uma futura reconstrução protética do elemento ausente, posicionando os caninos em Classe I. Por outro lado, há aqueles que defendem o fechamento dos espaços dos dentes ausentes, transformando os caninos em incisivos laterais, com o auxílio da Odontologia Cosmética. Dessa forma, o tratamento desses pacientes deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas da Ortodontia,Dentística, Implantodontia e Prótese.
Considerando-se a importância que esse assunto requer, o presente trabalho tem como objetivo expor os fatores envolvidos com o planejamento ortodôntico nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores, destacando as vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações sobre cada tratamento, com o intuito de auxiliar o ortodontista a optar pela melhor forma de tratamento, além de fazer uma exposição com relação à prevalência e etiologia das agenesias dentais.
2 PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho foi, por meio de uma revisão de literatura, descrever as opções de tratamento ortodôntico nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores, analisando as vantagens e as desvantagens, indicações e contraindicações, assim como expor os fatores que definem a etiologia, a prevalência e o diagnóstico das agenesias dentais.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Etiologia
A etiologia da agenesia dental (ausência total de desenvolvimento do dente) causa discussões, visto que o modo de transmissão é desconhecido. Contudo, muitos autores acreditam que a ausência congênita esteja associada à combinação de influências poligênicas e ambientais, dentre outras causas, como: distúrbios endócrinos, doenças exatematosas, radiações, presenças de outras anomalias (hipotricose, hipoplasia focal dérmica, displasia anidrótica e fissura palatina) e muitas síndromes que podem estar associadas, como Displasia Cleidocranial; Oral-Facial-Digital do tipo I; Saethere-Chotzen (NEVILLE, 1998).
Vastardis (2000) citou que o conhecimento da genética orodentofacial humana e seu impacto no diagnóstico, prevenção e, eventualmente no tratamento de pacientes afetados pelas agenesias dentais são partes integrantes dos cuidados com a saúde. Neste mesmo trabalho, a autora relata em sua revisão de literatura que as populações estudadas têm demonstrado que as agenesias dentais podem ser manifestadas como um achado isolado ou como parte de uma síndrome, sendo que as formas isoladas podem ser esporádicas ou familiares. As agenesias familiares podem ser o resultado de um simples defeito de um gene dominante, recessivo ou ligado ao cromossoma X. Esses estudos também revelam que as agenesias apresentam um padrão de transmissão predominantemente autossômico dominante.
Tanaka et al., (2003) citaram como causas principais para a falta congênita desses dentes a genética; expressão de mudanças evolutivas na dentição; condições sistêmicas, como raquitismo, sífilis, severos distúrbios intrauterinos; inflamações localizadas ou infecções; displasia congênita; fatores ambientais, como irradiações, tumores, rubéola, talidomida.
As agenesias dentais também podem apresentar associações com anomalias de desenvolvimento, tais como: atraso na formação dentária, esfoliação prolongada dos dentes decíduos, desenvolvimento reduzido do osso alveolar e aumento do espaço livre. (FURQUIM;SUGUINO, 2003).
Salzedas et al., (2006) descreveram dois casos familiares (mãe e filha) de agenesia de incisivos laterais superiores permanentes, enfatizando a interferência de fatores hereditários na etiologia da agenesia desses dentes. Paciente com 21 anos de idade, ausência dos incisivos laterais superiores, retenção dos caninos decíduos, caninos permanentes na região dos incisivos laterais e incisivos centrais apinhados. A mãe, 50 anos de idade, apresentava agenesia do incisivo lateral superior esquerdo e o incisivo conóide do outro lado.
A etiologia das agenesias dentais pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos, hereditários ou filogenéticos. Também são citados outros fatores como as doenças virais (rubéola), ou certos distúrbios endócrinos. Entretanto, a hereditariedade tem sido considerada o fator etiológico principal da agenesia dentária e sua patogenia está relacionada com alterações no processo de formação e desenvolvimento da lâmina e dos subsequentes germes dentários. (GRIECO; CARVALHO, GUEDES-PINTO, 2007).
Para Macedo et al.,(2008) a ausência congênita de um ou mais dentes na espécie humana tem sido observada desde o Período Paleolítico. Com a evolução da espécie, a face e os maxilares tendem a diminuir no sentido ânteroposterior. Esta tendência retrognata acaba por limitar o espaço necessário para acomodar todos os dentes e, consequentemente, o último dente de cada série tende a desaparecer (terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais). “Isso não acontece repentinamente, é um processo delongo, de caráter hereditário: uma geração que apresenta um dente com forma anômola (microdontia/conóide) irá gerar descendentes que não mais possuirão este dente”, explica Renato Rodrigues, professor associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da USP Bauru e da Unopar (2008). Os autores relataram ainda que as agenesias podem estar associadas a outros fatores, como deformidades congênitas, incluindo a displasia ectodérmica, radiação e distúrbios nutricionais.
A precisão etiológica da agenesia de incisivo lateral superior ainda não foi determinada. Porém, entre os possíveis fatores etiológicos estão: obstrução da lâmina dentária, limitação de espaço, anomalias funcionais do epitélio dental e falha na iniciação do mesênquima. Fatores ambientais tais como: rubéola, sífilis, distúrbios nutricionais, terapia com drogas e radiação também estão associadas a essa anomalia de número. (VIEIRA et al., 2009).
Consolaro (2009) citou que ainda não temos o conhecimento preciso de quais os genes e cromossomos estão envolvidos na determinação de nossas características dentais e maxilares. Apenas sugere-se que os genes MSX1 e PAX9 estejam envolvidos na origem da anodontia parcial. Mas clinicamente, sabemos que quando mudamos o número de dentes, (como na anodontia parcial) mexemos em outras características dos dentes presentes, tal como a forma da coroa e da raiz, resultando no fenômeno da simplificação morfológica.
Há tempos que as ausências dentais deixaram de ser vistas como fatos isolados e raros. Estas ausências parecem ter uma ligação direta com a hereditariedade e, também, com a
evolução humana, mais especificamente de sua mastigação a partir de mudanças de hábitos alimentares. (BORBA et al., 2010).
GARIB; SILVA - FILHO; JANSON (2010) citaram a genética como o fator etiológico primordial das agenesias dentaise a associação entre agenesias e outros tipos de anomalias dentais, incluindo microdontias, ectopias (erupção ectópica dos caninos superiores para o palatino, transposições dentárias, distoangulação dos segundos pré-molares inferiores e erupção ectópica dos primeiros molares superiores), infraoclusão dos molares decíduos, atraso no desenvolvimento dental e hipoplasia generalizada do esmalte. Essas constatações ressaltam o papel dos genes na etiologia dessas anomalias dentais, assim como embasam o clínico para uma maior compreensão de seus pacientes.
3.2 Prevalência
Vastardis(2000) relatou que alguns autores acreditam que o incisivo lateral superior (depois dos terceiros molares) seja o elemento dental mais frequentemente ausente, enquanto para outros, seja o segundo pré-molar inferior, o dente com maior incidência de agenesia.
Resultados de uma investigação mostraram que a maloclusão esquelética mais frequentemente associada às agenesias foi a Classe I (66%), seguida pela Classe III (24,4%) e, por último a Classe II (9,6%). Em relação à maloclusão dentária, 63,8% eram portadores de Classe II, 25,5% de Classe I e, por fim, 10,7% de Classe III. Já na análise vertical, os mesmos autores encontraram 46,8% das agenesias nos pacientes portadores de mordida profunda, 42, 6% em indivíduos verticalmente equilibrados e 10,6% nas mordidas abertas. (MOREIRA; ARAÚJO, 2000).
Raramente observam-se agenesias dos primeiros dentes de cada série e dos caninos (dentes ímpares), assim como ausências dentais na dentição decídua. Os jovens que apresentam agenesia de algum dente decíduo têm 50% de chance de não possuírem os sucessores permanentes. (ALMEIDA et al., 2002).
Para Tanaka et al., (2003) dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico, os dentes mais acometidos por agenesia são terceiros molares, incisivos laterais superiores e pré-molares inferiores.
Os dentes com maior índice de agenesias, em ordem decrescente são: terceiros molares inferiores, seguido de terceiros molares superiores, incisivo lateral inferior, a mesma prevalência atribuída aos casos onde foram mais afetados incisivos laterais superiores, segundos pré-molares inferiores, incisivo central inferior, primeiro molar inferior e por fim,
segundos pré-molares superiores. Houve maior prevalência de agenesias na maxila e não houve diferença significativa entre os gêneros. (SILVA; BELÉM, 2004).
CASTRO; OLIVEIRA; SALES (2004), realizaram um estudo com pacientes submetidos a tratamento ortodôntico em uma clínica particular de Recife/Pe. Foram incluídos no estudo 551 pacientes, sendo 324 (58,8%) do gênero feminino e 227 (41,2%) do masculino, com faixa etária de 20 a 30 anos, indiferentemente da etnia. Entre os pacientes com agenesias, 44 (7,99%) eram do gênero masculino e possuíam mais de uma agenesia e 80 (14,52%) do feminino, sendo que 3 possuíam mais de uma agenesia. Assim sendo, ocorreram 130 agenesias, das quais 46 (35,43%) nos indivíduos do gênero masculino e os restantes 84 (64,57%) no feminino. A prevalência entre homens e mulheres foi igual. As mulheres apresentaram uma prevalência de 19,38% (n: 44), enquanto os homens apresentaram 24,69% (n:80), sem diferença estatística. (Gráfico1).
Gráfico1: Prevalência dos pacientes portadores de agenesias dentais em uma clínica de Recife-PE.
0 5 10 15 20 25 Masculino Feminino Masculino Feminino
Fonte: CASTRO; OLIVEIRA; SALES (2004).
A agenesia dental é uma condição patológica que acomete especialmente pré-molares e incisivos lateraissuperiores, e predomina no gênero feminino, com forte componente hereditário.(PEREIRA et al.,2005).
SILVA; PEREIRA; FAGGIONI JR. (2005) afirmaram que dentre as anomalias dentais de número a agenesia é a forma mais frequente de anomalia humana, afetando aproximadamente 20% da população. É considerada hipodontia nos casos em que o número de dentes ausentes é inferior a seis. Quando a agenesia for de seis ou mais dentes permanentes, sem desordens sistêmicas associadas, é conhecida como oligodontia.
Farias et al.,(2006) ressaltaram que a prevalência de agenesias dentais, excluindo os terceiros molares, depende da população estudada. Nos melanodermas, a agenesia tem sido estimada na maioria no segundo pré-molar inferior. Os estudos em asiáticos (xantodermas)
demonstraram a agenesia dentária principalmente nos incisivos inferiores, enquanto nos leucodermas são os segundos pré-molares e incisivos laterais superiores.Os autores realizaram um estudo com pacientes da Faculdade São Leopoldo Mandic, onde foram utilizadas 1000 radiografias panorâmicas, de jovens do gênero feminino da faixa etária de 08 a 15 anos, leucodermas, onde nenhum apresentava problemas sistêmicos ou fissura lábio e/ou palato. Foi encontrado o seguinte resultado: 79 (7,9%) apresentaram hipodontia, sendo somente na dentição permanente. Destas 79, foram encontradas 135 agenesias. Não houve diferença estatística significante entre lado direito 72 (53,33%) e o esquerdo 63 (46,67%) (Gráfico 2). A proporção entre maxila e mandíbula observou-se que a maxila 78 (57,78%) é maior que a mandíbula 57 (42,22%). (Gráfico 3).
Gráfico 2: Número de agenesias em relação ao lado.
Lado direito Lado esquerdo 53,33
46,67%
Fonte: Farias et al.,(2006).
Gráfico 3: Número de agenesias em relação aos arcos.
Fonte: Farias et al., (2006).
Foram encontrados 119 casos de unilateralidade (88,15%) e 16 de bilateralidade (1,85%) (Gráfico 4). E nesse estudo ocorreu maior incidência de agenesia no incisivo lateral superior 41(30,37%), segundo pré - molar inferior 32 (23,7%), segundo pré - molar superior 18 (13,33%) e nos demais elementos dentários 44 (32,6%). (Gráfico 5).
Gráfico 4: Número de agenesias em relação à uni ou bilateralidade.
Fonte: Farias et al., (2006).
Gráfico 5: Frequência de agenesia de acordo com o dente.
Fonte: Farias et al., (2006).
GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO (2007) realizaram um estudo quanto à prevalência de agenesia dental em pacientes ortodônticos da cidade de São Paulo. Segundo eles, os grupos formados pelos segundos pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores, apresentam maior prevalência de agenesias em relação aos demais grupos dentais, os quais apresentaram comportamento semelhante entre si. Os autores concluíram também que a prevalência de agenesias foi semelhante entre os gêneros masculino e feminino, e entre os quadrantes dentários.
Paula; Ferrer (2007) realizaram um levantamento estatístico quanto à prevalência de agenesia dental numa amostra de 800 radiografias panorâmicas coletadas de uma Clínica de Ortodontia da cidade de Goiânia na faixa etária de 12 a 53 anos, com média de 26,5 anos. Da amostra, 537(67,2%) eram do gênero feminino e 263 (32,8%) do gênero masculino. Com isso tivemos 25.600 dentes. Da amostra foi constatada a ausência de 759 dentes correspondendo a uma prevalência de 2,9%, dos quais 360(1,4%) eram terceiros molares inferiores ausentes; 286(1,1%) eram terceiros molares superiores; 71(0,2%) eram incisivos laterais superiores; 26 (0,1%) pré - molares inferiores; 14 (0, 05%) pré-molares superiores; 1 (0,004%) incisivo lateral inferior e 1(0, 004%) canino. A maior prevalência de dentes ocorreu na mandíbula com
48,4% enquanto na maxila houve prevalência de 46,5%. Neste mesmoestudo, observou-se maior frequência de agenesias no gênero feminino.
De acordo com Macedo et al., (2008) as agenesias dentais geralmente ocorrem de forma bilateral, com exceção aos incisivos laterais superiores que, frequentemente, estão ausentes unilateralmente, sendo que o do lado esquerdo é o mais afetado que o direito.
Quanto ao gênero, alguns estudos verificaram que a agenesia ocorre mais no gênero feminino. A ausência de ambos os incisivos laterais superiores é mais frequente do que a ausência unilateral. Outro fator importante é a associação de agenesia/microdontia (incisivo lateral conóide). A agenesia ocorre tanto na dentição decídua quanto na permanente; porém há contradições quanto à existência de uma correlação entre a ausência do dente decíduo e a formação do dente permanente. (VIEIRAet al., 2009).
Borba et al., (2010) avaliaram 5500 radiografias panorâmicas, sendo selecionadas uma amostra de 1500. Os pacientes, na faixa etária entre 7 e 16 anos, foram provenientes de Clínicas Radiológicas. Eles não sofreram nenhum tipo de perda de elementos dentais por extração ou qualquer outro motivo. A amostra foi dividida em dois grupos: 750 do sexo masculino e 750 do sexo feminino e cada grupo foi dividido em quadrantes, para o exame de interpretação de imagens. Os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição de agenesias em relação ao gênero.(Tabela 1).
Tabela 1 – Prevalência em porcentagem, média e desvio-padrão, de agenesias dentais quanto ao gênero.
Feminino Masculino
Amostra por gênero 750 750
Agenesia 301 308
Prevalência 40,10% 41,70%
Média 0,050 0,051
Desvio - Padrão 0,113 0,121
Fonte: Borba et al., (2010).
GARIB; SILVA - FILHO; JANSON (2010) ressaltaram que o diastema interincisal superior dos centrais na dentadura permanente pode ser ocasionado por agenesias dos incisivos laterais superiores permanentes.
3.3Diagnóstico e Planejamento
O diagnóstico de agenesia de incisivos laterais superiores se dá por meios clínicos e radiográficos. A presença dos germes destes dentes pode ser detectada a partir dos 3,5 anos na maioria dos pacientes e, apesar de ser aconselhável o exame radiográfico das crianças no início da dentição mista, comumente o profissional só é alertado para o problema quando verifica a retenção prolongada do incisivo lateral decíduo aos 8 – 9 anos de idade. (MILLAR; TAYLOR, 1995).
Pacientes com padrão de crescimento facial horizontal apresentam maior resistência à movimentação ortodôntica, sendo então indicados para a abertura/manutenção de espaços. O fechamento dos espaços é mais apropriado em pacientes com padrão de crescimento vertical, onde a movimentação é mais fácil. (FREITAS et al., 1998).
O planejamento do tratamento e a mecanoterapia são os maiores desafios para o tratamento da agenesia de incisivos laterais superiores, pois para uma correta decisão da opção de tratamento a ser realizada muitas considerações devem ser feitas; considerações estas referentes às características, expectativas e possibilidades do paciente. A agenesia de incisivos laterais maxilares é acompanhada ainda de várias alterações esqueléticas, dentais e de tecido mole que exigem a aplicação de uma mecanoterapia criteriosa para que estas alterações sejam tratadas e não pioradas. (SABRI, 1999).
O diagnóstico precoce da agenesia de incisivos laterais maxilares é muito benéfico para o tratamento do paciente, dando a possibilidade de um tratamento interceptivo, o que simplificaria uma terapia posterior em termos de duração do tratamento e mecânica a ser realizada, além de disponibilizar ao paciente tempo suficiente para análise de todas as opções de tratamento, estando este consciente das vantagens e desvantagens destas opções. (RICHARDSSON; RUSSEL, 2001).
As opções de tratamento, fechamento dos espaços ortodonticamente ou manutenção destes para futura reabilitação protética devem ser discutidas com o paciente e/ou responsáveis. Nas primeiras consultas o profissional deve expor as vantagens e desvantagens do tratamento escolhido. No planejamento ortodôntico deve-se considerar alguns fatores como a necessidade de extrações, a relação sagital dos arcos dentários, a relação oclusal dos dentes posteriores, a posição, a forma e a cor dos caninos, a quantidade de espaço remanescente, a idade do paciente e a análise do perfil e padrão facial do paciente. (ALMEIDA et al., 2002).
Para Capelloza (2003) as agenesias variam muito e abrem porcentagens de casos para serem solucionados, tornando um fator que além de causar preocupações estéticas aos pacientes e sua família, está diretamente relacionado ao desenvolvimento de maloclusão. A determinação de sua prevalência individualizada para os diferentes casos mostra-se de grande importância para o diagnóstico ortodôntico e para formar um plano de tratamento eficaz.
Segundo Furquim;Suguino (2003) a grande demanda do tratamento ortodôntico por parte de pacientes com incisivos laterais congenitamente ausentes, ocorre principalmente pelo impacto significante na estética facial, de tal maneira que, mais recentemente as modalidades de tratamento nestes casos, têm se voltado a alcançar este objetivo.
O diagnóstico precoce dessas anomalias possibilita o planejamento do tratamento, seja ortodôntico, protético e/ou com utilização de implantes, a fim de se alcançar um prognóstico mais favorável. (SALZEDASet al., 2006).
Segundo Gartner; Goldenberg(2009) dentre os exames mais solicitados para formar a documentação ortodôntica, a radiografia panorâmica fornece o melhor meio para avaliação da formação dos germes dentais e identificação das anomalias de número, forma e tamanho dos dentes. As anomolias de número ligadas a anodontia têm como consequências frequentes a formação de diastemas, inclinação dos eixos dos dentes e migração dos dentes vizinhos que modificam a forma e diminuem o comprimento do arco dental. A imagem radiográfica panorâmica na dentadura mista auxilia o diagnóstico, pois permite ao profissional diferenciar precocemente os dentes permanentes não irrompidos com atraso no processo de calcificação e retidos,daquelas situações de agenesias de elementos.
Na maioria dos casos, os diagnósticos das anomalias dentais são achados em radiografias panorâmicas realizadas por algum motivo, como por exemplo, a documentação ortodôntica. Para se obter um diagnóstico definitivo das agenesias dentais, deve-se realizar um estudo da história clínica e a interpretação da radiografia panorâmica. Ambos os estudos são imprescindíveis para se estabelecer a confiabilidade e validade no diagnóstico das agenesias. (BORBA et al., 2010).
Figura 1- Radiografia panorâmica para diagnóstico da ausência de incisivos laterais superiores permanentes.
Fonte: Franco (2011).
Figura 2 – Radiografias periapicais para diagnóstico da agenesia de incisivos laterais superiores.
Fonte: Franco (2011).
É importante lembrar que alguns movimentos ortodônticos, tais como fechamento de espaços na ausência de apinhamentos, redistribuição, criação e recuperação de espaços, correções de algumas rotações são movimentos instáveis; isto é, existe uma tendência para recidiva, o que determina um maior tempo de uso de contenções. (JÚNIOR et al., 2011).
3.4 Tratamento
Agenesias uni ou bilaterais dos incisivos laterais superiores geralmente conduzem a situações esteticamente desagradáveis. Nesses casos, existem duas alternativas para o tratamento: a abertura ou o fechamento do espaço. (LIMA –FILHOet al., 2004)
A escolha da opção de tratamento ortodôntico ideal para o paciente com ausência congênita de dentes permanentes deve ter como base uma avaliação criteriosa, que contemple todos os fatores pertinentes ao diagnóstico e características de cada paciente. (FRANCO, 2011).
3.4.1 Fechamento dos espaços.
O fechamento dos espaços é uma opção de tratamento para a agenesia de incisivos maxilares que requer o movimento ortodôntico mesial dos dentes ocupando os espaços dos dentes ausentes e o remodelamento dos caninos realizado através de desgastes e acréscimos em resina, a fim de simularem os incisivos laterais ausentes. O fechamento desses espaços também pode ser realizado precocemente de forma interceptiva onde é feita a extração cuidadosa de dentes decíduos com o intuito de estimular a erupção mesial dos caninos e dentes posteriores. O objetivo deste tratamento precoce é reduzir a necessidade de terapia com aparelho ortodôntico.(MILLAR; TAYLOR,1995).
O fechamento dos espaçosé a melhor opção de tratamento, pois não envolve uma substituição artificial prejudicando a estética, tem resultado permanente e é melhor aceito pelo paciente; além de evitar os problemas periodontais e de infiltração advindos das próteses. (FREITAS et al., 1998).
Segundo Sabri (1999) o fechamento dos espaços está indicado quando há severa protrusão dental, em pacientes com perfil equilibrado e inclinação normal dos dentes, ausência de espaços no arco inferior e quando houver necessidade de extrair dente inferior devido a severas protrusões dentais ou apinhamentos.
O dente canino é muito diferente do incisivo lateral superior no que diz respeito à cor, forma, largura, comprimento e contorno. O canino requer nos casos associados àmesialização ortodôntica redução mesial e distal do seu contorno, assim como da ponta da cúspide e face palatina, e remodelação das convexidades nas áreas de contato, de modo a criar superfícies interproximais verticais, mais de acordo com a morfologia dos pontos de contato dos incisivos laterais e a não provocar interferências oclusais. (PINHO; CALHEIROS – LOBO, 2001).
Segundo Almeida et al., (2002), a melhor opção de tratamento para os pacientes com agenesia de incisivo lateral superior é, sempre que possível, o fechamento dos espaços ortodonticamente. Podem-se relacionar algumas vantagens dessa modalidade de tratamento, como melhores condições periodontais, obtenção de excelentes resultados estéticos e funcionais após a transformação do canino em incisivo lateral.
Rosa; Zachrissson(2002) destacaram alguns problemas clínicos associados com o fechamento do espaço, sendo eles:
Diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares: em geral, os caninos possuem coroas clínicas mais longas do que os incisivos laterais, e os primeiros pré-molares
são mais curtos que os caninos. Características periodontais indesejáveis podem ser resultado de “novos incisivos laterais” muito longos e muito grandes no sentido mesodistal e de “novos caninos” muito curtos e muito pequenos. Se o primeiro problema for resolvido com a extrusão dos caninos e a alteração de forma por meio de desgastes, os primeiros pré-molares que ocuparão a posição dos caninos invariavelmente serão reduzidos de tamanho tanto nas dimensões mesodistal como vertical.
Diferença de cor entre os caninos e os incisivos: os primeiros são normalmente mais escuros e/ou mais amarelados acentuando o contraste entre os incisivos centrais superiores e os “novos” incisivos laterais.
Diferença de torque coronário, entre os caninos e os incisivos laterais e a severa variação individual no torque dos caninos: são bastante consideráveis as diferenças no torque coronário e na angulação das coroas dos caninos entre pessoas diferentes. A assimetria do torque coronário pode ser vista frequentemente até mesmo entre os caninos direito e esquerdo no mesmo paciente. Para que o resultado final pareça natural, deve ser dado um torque de incisivo lateral à coroa dos caninos. (na técnica StraithWire pode-se colocar bráquetes de incisivos laterais nos caninos).
Figura 3: Dois pacientes jovens com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores. Ambos
apresentam torque coronário notavelmente diferente entre os caninos superiores direitoe esquerdo (setas).
Fonte: Rosa; Zachrisson (2010).
Tipo de oclusão funcional ao término do tratamento: uma oclusão funcional mutuamente protegida geralmente não é possível somente com o fechamento ortodôntico do espaço. Normalmente, consegue-se uma desoclusão em grupo (movimentos de lateralidade) com toques nos caninos e pré-molares superiores.
Figura 4: Guia canina durante os movimentos de lateralidade.
Fonte: Rosa; Zachrisson (2002).
Recidiva após a contenção, incluindo a reabertura de espaço a longo prazo: normalmente há uma tendência acentuada para a reabertura de espaços na região ântero-posterior após o fechamento e a contenção convencional com placas. Por essa razão, a contenção nestes casos dever ser levada a sério. Recomenda-se a contenção de longo prazo (10 anos ou mais) ou até mesmo a contenção permanente, com fios trançados colocados na face lingual de seis dentes combinada a uma placa removível, que deve ser usada continuamente durante os seis primeiros meses e depois apenas à noite.
Diferenças de tamanho em casos de agenesia: a obtenção de resultados esteticamente agradáveis torna-se mais difícil quando há um incisivo lateral conóide em um lado e agenesia do incisivo lateral do outro. A combinação entre o fechamento do espaço e a colocação de uma faceta laminada de porcelana no dente conóide, apresenta-se como a melhor solução nestes casos.
Figura 5:Caso de uma jovem com agenesia do incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral
conóide. Faceta de porcelana confeccionada para o lateral conóide.
Rosa; Zachrisson, (2002) citaram algumas vantagens e desvantagens do fechamento dos espaços. Dentre as vantagens, destacaram: resultado permanente do tratamento; uma topografia gengival normal ao redor dos caninos reposicionados mesialmente (contornos naturais da gengiva marginal e do espaço interdental são difíceis de se obter com implante ou facetas de porcelana) e o custo mais baixo. Dentre as desvantagens, os autores citaram: dificuldades na contenção; provável comprometimento da oclusão funcional e o resultado final não ficar próximo do “natural”.
O sucesso do tratamento de pacientes com agenesias de incisivos laterais superiores, requer além da cooperação do paciente, uma atenção cuidadosa em alguns detalhes importantes a serem considerados no planejamento, tais como: 1) a diferença de tamanho entre caninos e primeiros pré-molares, 2) coloração, 3) diferença no torque da coroa, 4) tipo de oclusão funcional ao final do tratamento, e 5) recidiva após a contenção. Além desses detalhes, o comprimento do lábio superior também deveria ser levado em consideração, já que o impacto estético de variações em cor e forma do dente é determinado pela quantidade de exposição dental durante a função do lábio. O tratamento por meio do fechamento dos espaços requer: recontorno estético do canino por meio de desgastes e restaurações com resina composta, clareamento de um canino que apresentar-se mais escurecido, correção cuidadosa dos torques dos caninos e pré-molares superiores, extrusão e intrusão individualizada durante a mesialização do canino e do primeiro pré-molar para alcançar um bom nivelamento dos contornos gengivais, aumento da largura e do comprimento dos primeiros pré-molares superiores. (FURQUIM; SUGUINO, 2003).
Há critérios faciais e dentais específicos que devem ser avaliados antes da escolha da opção pela substituição dos laterais pelos caninos. Estes incluem o tipo de maloclusão, quantidade de apinhamento, perfil do paciente, forma e cor dos caninos e nível dos lábios. (KINZER; KOKICH, 2007).
Maloclusão: a primeira é a maloclusão de Classe II de Angle sem apinhamento no arco inferior. Neste padrão, a relação dos molares permanece em Classe II e os pré-molares ocupam a posição dos caninos. A segunda é a relação de Classe I de Angle, com apinhamento suficiente no arco inferior para ser resolvido com extrações. Nestas duas maloclusões, a condição final será de tal forma que os movimentos laterais excursivos terão desoclusão em grupo. A avaliação da relação dos tamanhos dentais na região anterior é importante quando os caninos irão substituir os laterais. O excesso dentário anterior maxilar deve ser reduzido para se estabelecer uma correta relação dos
trespasses horizontal e vertical. Por estas razões um passo fundamental na escolha do paciente para esta modalidade de tratamento é a realização de setup. Isso possibilita ao ortodontista avaliar a oclusão final, medir a quantidade de redução necessária no canino e determinar se o resultado estético final é atingível.
Figura 6:Relaçãomolar Classe II de Angle em pacientes com agenesia de incisivos laterais.
Fonte:Kinzer; Kokich (2007).
Perfil: geralmente um perfil reto é o ideal. Contudo um perfil levemente convexo pode ser aceitável.
Figura7: Perfil do paciente.
Fonte:Kinzer; kokich (2007).
Forma e cor do canino: normalmente o canino é mais largo que o lateral que irá substituir. É necessário fazer uma considerável redução no canino para se conseguir os resultados funcionais e estéticos. Pode ser necessário recriar os contornos mesiais e distais dos caninos com resina buscando assim deixar sua forma semelhante ao incisivo lateral.
Figura8: Diferenças entre a forma e a cor das coroas dos incisivos laterais e dos caninos.
Fonte:Kinzer; Kokich (2007).
A cor do canino deve estar semelhante à do incisivo central. Normalmente eles são mais escuros que os incisivos centrais. A forma mais conservadora de resolver este problema é fazer um clareamento individual nos caninos. Se mesmo com o clareamento o problema não for solucionado, uma faceta está indicada.
Nível do lábio: os níveis da gengiva são mais visíveis em pacientes com sorriso gengival. A margem gengival do canino natural está ligeiramente posicionada para cervical em relação à margem gengival do incisivo central. Isto ajuda a camuflagem do canino substituído. Ocasionalmente pode ser necessário realizar uma gengivectomia para se posicionar a gengiva marginal corretamente. Em pacientes com linhas altas de sorriso, uma eminência canina muito proeminente pode se tornar uma preocupação estética.
Figura9: Diferença entre o nível gengival dos caninos e incisivos centrais.
Fonte:Kinzer; Kokich (2007).
Tratamento: a colocação correta dos bráquetes é importante quando se deseja fazer a substituição com caninos. O ortodontista deve posicionar os bráquetes de acordo com a altura da margem gengival ao invés da altura da cúspide ou da borda incisal. Tipicamente os bráquetes nos caninos são posicionados a uma distância da margem gengival de forma que eles irão erupcionar estes dentes até a posição vertical do
incisivo lateral. A medida que extruem, os caninos entram em contato com os incisivos inferiores. Isto geralmente causa prematuridades que frequentemente devem ser removidas durante o alinhamento. (Figura 10).
Figura 10: Sequência de tratamento com remodelação do canino.
Fonte:Kinzer; Kokich (2007).
A opção de fechar os espaços das agenesias pode provocar alterações na estética facial e na comparação de resultados entre as duas opções de tratamento, podem aparecer também alterações esqueléticas dentais. (GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO, 2006).
O fechamento dos espaços pode gerar problemas estéticos, periodontais e funcionais (guia canino). Os primeiros referem-se à cor, dimensões e forma da coroa e posicionamento final do canino (torque). Os problemas periodontais estão relacionados à correta posição do longo eixo radicular do canino e do ponto de contato, e o terceiro diz respeito à desoclusão em grupo. Esses problemas aconteciam com maior frequência anteriormente, em razão dos efeitos adversos da movimentação mesial dos dentes posteriores (desvio de linha média e retração dos incisivos superiores que alterava as relações interincisais). Atualmente com a utilização dos mini implantes esses efeitos colaterais foram minimizados. A finalização do tratamento é de extrema importância, a qual deve ser feita com o máximo de cuidado, visando obter um resultado estético mais próximo do “natural”. A experiência mostra que um bom resultado clínico depende de uma somatória de fatores, tais como: conhecimento e habilidade dos profissionais envolvidos com o tratamento, bem como a combinação das técnicas ortodôntica e da Odontologia Estética; cooperação e idade do paciente. Devido ao fechamento do espaço e à nova posição do canino no lugar do lateral, a desoclusão se efetuará em grupo,
permanecendo estável a condição periodontal se a distribuição da carga mastigatória for equânime em todos os dentes. Dessa forma, ao final, a oclusão de um paciente com agenesia de incisivo lateral tratado ortodonticamente com mesialização dos dentes posteriores é satisfatória do ponto de vista estético e funcional.
De acordo com Vieira et al., (2009) os resultados mais satisfatórios são atingidos quando os espaços são fechados com a movimentação mesial do canino. Porém essa movimentação depende de alguns fatores como conveniência dos incisivos centrais, desejo manifesto do paciente, profundidade da mordida, grau de apinhamento ou presença de diastema e condição de oclusão. Considerando-se a qualidade dos materiais restauradores atuais, o tratamento com o fechamento de espaço mostra-se vantajoso quando comparado à terapia com implantes no que diz respeito à sua utilização em pacientes jovens, pelo seu caráter reversível e conservador, boa qualidade estética funcional e saúde periodontal a longo prazo. (MACEDO et al., 2008).
O fechamento dos espaços e a transformação dos caninos em incisivos laterais são, sempre que possível, a melhor escolha de tratamento. Apesar de representar um desafio para os ortodontistas e especialistas em Dentística Restauradora, é possível notar algumas vantagens, como: melhores condições periodontais e obtenção de excelentes resultados estéticos. (GARIB; SILVA - FILHO; JANSON, 2010).
Em um estudo, 50 indivíduos com agenesia de incisivo lateral superior foram divididos no tratamento ortodôntico com e sem fechamento de espaço. Diante dos resultados, observou-se nos indivíduos que foram submetidos ao fechamento ortodôntico dos espaços uma satisfação no tratamento nos índices de placa visível, na gengivite e alguma alteração na ATM. (JUNIOR et al., 2011).
Lima-Filho et al., (2004) relataram o tratamento ortodôntico efetuado em um paciente portador de Classe II, Divisão 1, de Angle, com sobremordida profunda e agenesia de incisivo lateral superior esquerdo, em que o espaço foi fechado ortodonticamente e o canino ocupou o lugar do incisivo lateral. Os procedimentos adotados possibilitaram a obtenção de estética agradável e relação oclusal normal. A Figura 11mostra a evolução desse tratamento.
Figura 11: Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores
antes e após o fechamento ortodôntico dos espaços e recontorno estético dos caninos e dos primeiros pré-molares.
3.4.2Abertura de Espaço para Colocação de Próteses ou Implantes
O tratamento nos casos de abertura dos espaços consiste em manter ou estabilizar uma oclusão normal (Classe I de Angle) com redistruibuição dos espaços disponíveis no arco e retração do canino para criar espaço para uma futura reabilitação protética. Essa opção de tratamento está indicada quando houver espaço disponível no arco e contraindicada nos casos de severa protrusão dentoalveolar. (SABRI, 1999).
Figura 12: Agenesia bilateral dos incisivos laterais em um menino de 13 anos de idade, com Classe III
e tendência a mordida aberta.
Fonte:Kokich, (2001).
Kokich (2001) citou que a abertura de espaço e colocação de implantes é indicada particularmente em casos com espaços generalizados entre os dentes, tendência à Classe III com mordida anterior topo-a-topo e agenesia concomitante de outros dentes. O local para colocação do incisivo lateral ausente seria obtido pela redistribuição dos dentes espaçados. Quando se abre o espaço, a principal preocupação é a largura da borda alveolar na região do incisivo lateral ausente. Essa dimensão pode ser influenciada na dentição mista durante a erupção do canino permanente. A situação ideal seria estimular a erupção desse dente próximo ao incisivo central permanente. Após sua erupção, o canino pode ser movimentado para distal em sua posição normal. Com essa movimentação, forma-se largura vestíbulo lingual adequada da borda alveolar, facilitando a colocação do implante.
De acordo com Rosa;Zacrhisson(2002) a abertura ou a manutenção do espaço para a colocação de um implante ou de uma coroa protética submete o paciente a uma restauração artificial vitalícia na área mais visível da boca. Nesta região, a tonalidade e a transparência dental, bem como a cor, o contorno e o nível da gengiva são pontos críticos e difíceis de controlar, principalmente a longo prazo. Técnicas para a obtenção de uma papila interdental completa e estável e de uma topografia gengival normal ao redor dos implantes unitários, são assuntos de pesquisas clínicas atuais. Nos pacientes jovens e adolescentes, geralmente não se pode colocar o implante e a restauração final até que o crescimento e desenvolvimento
craniofacial esteja completado e que a erupção dental tenha cessado. Está indicada para pacientes com nenhuma maloclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores; diastemas generalizados no arco superior, maloclusão de Classe III e perfil retrognático e grande diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares.
A reabertura de espaços na região posterior do arco, apresenta-se como uma outra alternativa interessante de tratamento quando o fechamento dos mesmos estão contra indicados. Esta técnica tem as mesmas vantagens biológicas na porção anterior da maxila que o fechamento de espaço convencional e pode promover uma melhor estabilidade a longo prazo, particularmente se o caso apresentar uma discrepância de tamanho dental ou uma discrepância esquelética. Os espaços abertos distalmente aos segundos pré-molares podem ser preenchidos com implantes ou por uma prótese fixa. Os implantes localizados atrás dos segundos pré-molares não necessitam obedecer às mesmas exigências estéticas rígidas como se localizado na região anterior. Além disto, estes implantes também receberão uma carga axial mais favorável. (ROSA; ZACHRISSON, 2002).
Figura 13:Paciente adulto jovem do gênero feminino, tratada com a abertura de espaço na distal dos
segundos pré-molares (setas).
Fonte: Rosa; Zachrisson, (2002).
Os resultados do tratamento com implantes em adolescentes mostram que são uma boa opção desde que o desenvolvimento dental e ósseo do indivíduo esteja completo. A época
ideal para a instalação dos implantes seria após o completo crescimento da maxila, mandíbula e do processo alveolar, pois antes desse período os implantes se comportarão como dentes anquilosados, com o desenvolvimento vertical do osso alveolar e a contínua irrupção dos dentes adjacentes, cria-se um problema estético e funcional. (FURQUIM; SUGUINO, 2003).
A reabertura ou manutenção dos espaços é geralmente preferível em pacientes: 1) sem maloclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores; 2) espaços pronunciados no arco superior; 3) maloclusão Classe III e perfil retrognata; 4) casos onde haja uma grande diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares. Quando o tratamento reabilitador protético for inevitável, deve-se fornecer ao paciente durante o período de crescimento, um aparelho provisório que proporcione estética e função, para se evitar danos teciduais desnecessários. O preparo de dentes em indivíduos jovens deve ser evitado devido ao risco de dano pulpar e ao pequeno comprometimento das coroas clínicas. Se coroas artificiais são confeccionadas para pacientes jovens frequentemente elas serão sobre contornadas, com um resultado estético insatisfatório e rapidamente necessitarão de uma reavaliação. (FURQUIM, SUGUINO, 2003).
Para Kokich (2004) a colocação de implantes é a alternativa ideal quando o tratamento é a abertura de espaço. O autor discute seis importantes fatores necessários para a obtenção da estética com implantes nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores: 1) espaço adequado para o implante, 2) espaço entre as raízes, 3) preparo no local do implante, 4) correção da papila durante a abertura do espaço. 5) possibilidade de cirurgia gengival e 6) idade apropriada para o implante. Com relação ao momento ideal para a colocação do implante, o autor enfatiza ser após a erupção completa dos dentes permanentes e após o crescimento facial, pois se a colocação do implante for realizada muito cedo, ele se comportará como um dente anquilosado, não sendo possível as movimentações fisiológicas que naturalmente acontecem com os dentes durante o crescimento facial. Isto pode levar a uma discrepância entre os níveis gengivais do implante e do dente adjacente, comprometendo a estética principalmente em casos de pacientes com linhas de sorriso altas.
As vantagens dessa opção de tratamento incluem facilidade na obtenção de simetria e estética na região anterior da maxila e simplificação do tratamento. Por outro lado, as desvantagens compreendem a necessidade de contenção a longo prazo com incisivo lateral provisório e colocação de implante após o término do crescimento ou desgaste dos dentes adjacentes para colocação de prótese convencional. (LIMA – FILHO et al., 2004)
Millar; Taylor (1995) afirmaram que a colocação dos implantes é a opção mais utilizada em pacientes adultos. O sucesso da utilização de implantes osseointegrados na
agenesia de incisivos laterais maxilares é confirmado por Salzedaset al., (2006), num acompanhamento de casos por mais de dois anos. Alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional quando se opta pela colocação de implantes. O tratamento ortodôntico para abertura de espaços deve manter as raízes dos dentes adjacentes ao espaço paralelas ou levemente divergentes. O paciente precisa estar consciente do tempo mais prolongado e do alto custo que envolve o tratamento com implantes osseointegrados.
É importante considerar alguns fatores nos casos de abertura de espaços para colocação de implantes: dificuldade para obtenção do paralelismo radicular dos dentes adjacentes ao espaço, quantidade de osso presente para colocação de implante; idade quando da finalização ortodôntica, pois se esta for precoce, deve-se aguardar um período muito longo para colocação do implante; estética nos pacientes com sorriso gengival, principalmente em relação à margem gengival; e problemas relacionados à infraoclusão dos implantes em longo prazo.A literatura mostra que a irrupção dental pode continuar até os 30 anos de idade ou mais. Assim, torna-se difícil estabelecer uma idade ideal para a instalação dos implantes e eles não apresentam estabilidade adequada em longo prazo, mesmo em pacientes adultos. (MACEDO et al., 2008).
A complementação dos tratamentos das ausências congênitas de dentes permanentes por meio de implantes osseointegrados é muito valiosa tanto para adultos como para crianças, tendo como vantagens a preservação do desenvolvimento livre dos segmentos alveolares vizinhos, a manutenção da função bucal e a maior facilidade para higienização do que com as próteses fixas. Em contrapartida, contraindicam a utilização dos implantes em pacientes com algum potencial de crescimento futuro, pois não podem acompanhar o crescimento dentoalveolar. (JUNIOR et al., 2011).
A estética em implantes na região anterior é um grande desafio, e influenciado por um conjunto de variáveis realistas, o prognóstico torna-se mais previsível. As estruturas que estão em íntimo relacionamento com a mucosa periimplantar, posição do implante, tipo de sorriso, topografia óssea do espaço edêntulo, dentes remanescentes adjacentes, antagonistas, tipo de restauração a ser utilizada e, acima de tudo a saúde das estruturas que circundam o elemento que será reposto, são fatores de extrema importância para o sucesso das restaurações protéticas (TERRA; DOMINGOS, 2011).Neste trabalho os autores relataram o caso clínico da paciente TCL, gênero feminino, leucoderma, 30 anos, que compareceu à clínica do Curso de Especialização em Implantodontia da SPO/FAÍSA, para a instalação de implante osseointegrado na região do elemento 22, onde havia a agenesia do elemento dental. A paciente tinha sido encaminhada pelo curso de Especialização em Ortodontia da SPO/FAÍSA,
por onde tinha passado por tratamento Ortodôntico para fechamento de diastemas, tratamento de mordida cruzada posterior,correto alinhamento dos arcos e adequação do espaço protético do elemento 22 e ajustes de oclusão para posterior instalação de implante osseointegrado. A evolução deste caso clínico está ilustrado na Figura 14.
Figura 14: Evolução do tratamento do jovem paciente TCL, com agenesia do incisivo lateral superior
esquerdo, tratado por meio da colocação de implante osseointegrado.
Fonte: Terra; Domingos (2011).
Quando a opção por reabilitar os espaços for a colocação de implantes alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional. O ortodontista deve criar um espaço adequado entre os dentes adjacentes ao implante. Alguns autores afirmam que a quantidade de espaço necessário para reabilitar o incisivo lateral superior é determinada pela largura mesodistal entre os dentes anteriores e pela oclusão, e ressalta que a largura do lateral compreende dois terços da largura do incisivo central.Millar; Taylor (1995) relataram que nos casos de reabilitação com implantes o espaço no sentido mesodistal deverá ser no mínimo de 6 mm, pois como a média da largura do implante é de 3,75 mm, deve ser criado um espaço que proporcione no mínimo
uma distância de 1 mm entre o implante e o dente adjacente; do contrário haverá possibilidade de comprometimento peridodontal.
O tratamento com implantes requer uma análise e um diagnóstico preciso, visto que mesmo após a finalização do crescimento craniofacial pode ocorrer uma leve e contínua irrupção, principalmente na região dos incisivos laterais superiores. Portanto, um planejamento adequado dependerá além do senso crítico sobre os requisitos, de um amplo conhecimento sobre o crescimento facial, a longevidade e a estabilidade dos implantes na área das agenesias. (JÚNIOR et al., 2011).
4 DISCUSSÃO
A maioria dos autores concordaram que a hereditariedade é o principal fator etiológico das agenesias dentais (VASTARDIS, 2000; ALMEIDA et al., 2002; SILVA; BELÉM, 2004; PEREIRA et al., 2005;SALZEDAS et al., 2006; GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO, 2007;BORBA et al., 2010; GARIB; SILVA – FILHO; JANSON,2010). No entanto, várias outras causas também são citadas na literatura, sendo elas: condições sistêmicas (raquistismo, sífilis, severos distúrbios intrauterinos, inflamações localizadas ou infecções, displasia congênita e fatores ambientais); anomalias de desenvolvimento (atraso na formação dental, esfoliação prolongada dos decíduos, desenvolvimento reduzido do osso alveolar e aumento do espaço livre); e anomolias dentais (microdontias, ectopias, infraoclusão dos molares decíduos, atraso no desenvolvimento dental e hipoplasia generalizada do esmalte).(TANAKA et al., 2003; FURQUIM; SUGUINO, 2003; VIEIRAet al., 2009; GARIB; SILVA – FILHO; JANSON, 2010).
A agenesia dental constitui a anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população, sendo o terceiro molar o elemento dental mais afetado por esta anomolia, exibindo uma prevalência de 20%. (MACEDO et al.,2008). Por outro lado, existe uma divergência entre os pesquisadores em relação aos dentes com a segunda maior prevalência. A maioria dos autores concordaram que são os pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores, apenas variando o respectivo ranking. Para Vastardis(2000);Tanaka et al.,(2003); Silva; Belém (2004); Farias et al., (2006); Paula; Ferrer (2007), são os incisivos laterais superiores, os dentes com a segunda maior incidência de agenesias, ficando os segundos pré-molares inferiores, em terceiro lugar. Já para Borbaet al.,(2010)os segundos pré-molares inferiores, mostraram maior prevalência de agenesias em relação aos demais dentes, os quais apresentaram comportamento semelhante entre si. A explicação para os tipos dentais mais frequentemente envolvidos em agenesias parece estar relacionada à maioria absoluta de ausência congênita de dentes ocorrer nos elementos terminais de cada grupo (terceiro molar, segundo pré-molar, incisivo lateral), podendo ser atribuída a uma evolução filogenética.
Estudos de prevalência da agenesia diferem muito entre si. Fatores que influenciam essas ausências dentais, como o impacto da variação racial, socioeconômica, intelectual e da localização geográfica não devem ser desprezados até que se prove o contrário. Os terceiros molares são os dentes mais ausentes, com forte tendência a desaparecerem nas gerações futuras. (BORBAet al., 2010).
Os autores concordaram que a agenesia dental é mais frequentemente encontrada em mulheres. (ALMEIDAet al., 2002; TANAKAet al., 2003; PINHO; CALHEIROS – LOBO, 2001; GRIECO; CARVALHO; GUEDES-PINTO, 2006; PAULA; FERRER, 2007; FARIASet al., 2006; VIEIRAet al., 2009). Já no trabalho de Borba et al., (2010) foi encontrado maior prevalência de agenesia em pacientes do gênero masculino. Para muitos autores, entretanto, não há diferença estatisticamente significativa em relação às agenesias, quando comparados os gêneros. (CASTRO; OLIVEIRA; SALES, 2004; GRIECO; CARVALHO; GUEDES – PINTO, 2007).
De acordo com alguns estudos, a maxila é mais acometida pela agenesia dental do que a mandíbula. (FARIAS et al., 2006; SILVA; BELÉM, 2005). No trabalho de Paula; Ferrer (2007) foi encontrado maior índice de agenesias na mandíbula. Por outro lado, resultados de uma investigação mostraram não haver diferença significativa entre as arcadas superior e inferior. (CASTRO; OLIVEIRA; SALES, 2004).
Os achados variam em termos de grau de simetria. As agenesias geralmente apresentam-se simétricas, ocorrendo, portanto bilateralmente. Pinho; Calheiros-Lobo(2001) e Farias et al. (2006) encontraram uma maior prevalência de agenesiaunilateral. Observa-se também que, quando somente um incisivo lateral encontra-se ausente, o seu homólogo geralmente apresenta anomalia de forma ou de tamanho. (ALMEIDA et al., 2002; MACEDO et al., 2008).
Em relação à localização, há uma maior frequência de agenesia no lado direito. (FARIAS et al., 2006). Entretanto, Borba et al., 2010, em seu trabalho, verificou que não há diferença significativa de agenesia em relação aos lado direito e esquerdo. No que diz respeito amaloclusão dentária, 63,8% dos pacientes com agenesia possuíam uma maloclusão de Classe II, 25,5%, Classe I e, por fim, 10,7% Classe III. (MOREIRA; ARAÚJO, 2000).
De acordo com a maioria dos autores, a suspeita do diagnóstico da agenesia ocorre por meio clínico, mas a confirmação requer exame radiográfico. (PAULA; FERRER, 2007). Segundo Gartner; Goldenberg(2009) para diferenciarmos precocemente os dentes permanentes não irrompidos com atraso no processo de calcificação e retidos, da agenesia dentária, usamos a radiografia panorâmica, pois esta registra todo o complexo maxilomandibular em uma única tomada, e possui menor índice de radiação, quando comparada à tomada de radiografias periapicais de todos os dentes.
Quanto às opções de tratamento propostas, existem alguns fatores que determinam a escolha da conduta adequada. Estes incluem o tipo de maloclusão, quantidade de apinhamento, perfil do paciente, forma e cor dos caninos e nível dos lábios. (KINZER;
KOKICH. 2007). As opções de fechamento dos espaços ortodonticamente ou manutenção dos mesmos para uma futura reabilitação protética, devem ser baseadas em um planejamento adequado do caso, analisando-se alguns fatores tais como necessidade de extração, relação sagital dos arcos dentários, relação oclusal dos dentes posteriores, posição, forma e cor dos caninos, quantidade de espaço remanescente, a idade do paciente, análise do perfil e padrão facial, sendo esses fatores necessários para a execução de um tratamento correto. (Almeida etal., 2002)
Com relação ao tratamento ortodôntico, estes casos representam um desafio para os profissionais que têm que decidir quanto ao melhor plano de tratamento para o paciente. Na literatura, encontram-se duas opções viáveis de tratamento para esta maloclusão: manter o espaço para uma futura reconstrução protética do elemento ausente, posicionando os caninos em Classe I ou o fechamento ortodôntico dos espaços dos dentes ausentes. (ALMEIDA et al., 2002; TANAKAet al., 2003; FURQUIM; SUGUINO, 2003; VIEIRAet al., 2009; JÚNIORet al., 2011).
Há uma grande divergência entre os autores, quanto a melhor opção de tratamento. Para Freitas et al., (1998); Almeida et al., (2002); Furquim; Suguino (2003); Tanaka et al., (2003); Vieira et al., (2009); Pinho; Calheiros-Lobo (2001) o fechamento de espaços com o reposicionamento do canino no lugar do incisivo lateral, associado a procedimentos restauradores, acarreta resultados mais estéticos e permanentes do que a abertura dos espaços e colocação de próteses.
Freitas et al., (1998) e Sabri (1999) indicam o fechamento de espaços nos casos de inclinação vestibular dos incisivos, pois com a movimentação mesial dos dentes posteriores a tendência é dos anteriores inclinarem-se para lingual, havendo correção do overjet. Nestes casos a abertura do espaço produzirá uma protrusão maior ainda com uma piora no perfil do paciente. Nos casos de oclusão normal e o único problema é a ausência dos incisivos laterais e nos casos de agenesias unilaterais, contraindica-se o fechamento dos espaços.
Rosa;Zachrisson (2002) destacaram os fatores que favorecem o fechamento do espaço: tendência para apinhamento superior em paciente com perfil equilibrado e dentes anteriores com inclinação normal; caninos e pré-molares com tamanhos semelhantes; protrusão dentoalveolar; maloclusão de Classe II e severo apinhamento inferior. Freitaset al., (1998) consideraram importante também a relação molar, o grau de protrusão dos incisivos, o padrão facial, o comprimento do arco, a inclinação dental e a estética resultante. Além destes detalhes, o comprimento do lábio superior também deve ser levado em consideração, já que o
impacto estético de variações em cor e forma do dente é determinado pela quantidade de exposição dental durante a função do lábio. (FURQUIM; SUGUINO, 2003).
Com relação às desvantagens do fechamento dos espaços, Terra; Domingos (2011) citarama dificuldade em se conseguir adequação estética e funcional nos casos em que os caninos possuírem grande proeminência vestibular de raízes e coroas extremamente largas; o possível alargamento na forma do arco pela colocação do pré-molar no lugar do canino; risco de ocorrer recessão gengival na região do pré-molar quando posicionado muito vestibularmente. Além disso, caninos muito largos e extremamente escuros, podem não ser adequadamente transformados em incisivos laterais. (SABRI, 1999).
Outro aspecto importante é a associação de agenesia unilateral de incisivo lateral superior com incisivo conóide do outro lado. O tratamento nestes casos dependeria da função, estética, necessidade de extração e posição dos caninos, podendo incluir: extração do conóide e reposicionamento do canino com o fechamento dos espaços e recontorno estético do canino, extração e colocação de implante ou prótese fixa ou restauração do conóidedevolvendo a morfologia normal do incisivo lateral. (SABRI, 1999; ROSA; ZACHRISSON, 2002).
A manutenção dos espaços é normalmente preferível em pacientes com nenhuma maloclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores, diastemas generalizados no arco superior, maloclusão de Classe III e perfil retrognático (ROSA; ZACHRISSON, 2002); espaços generalizados entre os dentes, tendência à Classe III com mordida anterior topo-a-topo e agenesia concomitante de outros dentes (LIMA-FILHO et al., 2004) e pacientes com sorriso médio/baixo (MACEDO et al., 2008). Os autores concordaram que casos com padrão de crescimento vertical oferecem menor resistência à movimentação ortodôntica.
Millar;Taylor (1995) e Macedo et al.,(2008) concordaram que a colocação de implantes tem sido o procedimento restaurador de escolha quando a opção de tratamento é a abertura de espaço, mas que os implantes não podem substituir o incisivo lateral ausente até que esteja cessado o crescimento facial. Se os implantes forem colocados antes de finalizado o crescimento facial, o osso alveolar pode continuar seu crescimento vertical e os dentes adjacentes continuarem a irrupcionar, causando uma discrepância entre as margens gengivais do implante e dos dentes adjacentes, ficando os implantes em infraoclusão.Millar; Taylor (1995) afirmaram que pacientes jovens com crescimento vertical dos maxilares podem ser mais bem tratados com reposicionamento dos caninos no lugar dos incisivos laterais.
Quando a opção por reabilitar os espaços for a colocação de implantes, alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional. O ortodontista deve criar um espaço adequado entre os dentes adjacentes ao implante. Sabri (1999) afirmou que a quantidade de espaço
