portadores de câncer de cabeça e pescoço que são tratados com quimioterapia e radioterapia. Ela está associada ao desconforto e à dificuldade na habilidade do paciente comer e engolir, podendo levar a interrupção do tratamento, ao uso de sonda nasoenteral e até hospitalização (27). Existem vários fatores que podem influenciar na
gravidade da mucosite e este trabalho teve como objetivo relacionar quais fatores poderiam influenciar na gravidade desta reação nos pacientes portadores de cabeça e pescoço dentro da realidade de um hospital público no Brasil (43,44) .
Diversos estudos buscam entender a grande variabilidade individual de resposta do tecido normal à radiação. A implementação do conhecimento dos fatores envolvidos nesta resposta pode colaborar para identificação de pacientes que requerem maior atenção e para o planejamento de condutas mais adequadas e individualizadas (18,23).
Sabe-se que o protocolo de tratamento, dose e tipo de quimioterápico, fracionamento da dose de radiação e volume irradiado, são fatores importantes que influenciam diretamente na incidência e severidade da mucosite (37). A literatura mostra que, com o uso da radioterapia hiperfracionada a taxa de mucosite aguda graus 3 e 4 é de 56%, comparada com 34% de graus 3 e 4 nos pacientes submetidos a radioterapia convencional e 43% em pacientes submetidos radioterapia e quimioterapia concomitantes (7,37). No presente estudo, no entanto, esta comparação não foi realizada; uma vez que todos os pacientes foram submetidos à quimioterapia e radioterapia com fracionamento convencional e concomitante formando, assim, amostra relativamente homogênea em relação ao tratamento.
No presente trabalho, os pacientes que apresentaram mucosite grau 2 foram divididos em dois grupos: os que tiveram o tratamento interrompido por causa da mucosite e aqueles nos quais a interrupção do tratamento não foi necessária. Desta forma os pacientes com tratamento interrompido foram avaliados juntamente com os que apresentaram mucosite grau 3 e aqueles que apresentaram sintomas mais leves e não tiveram necessidade de interrupção do tratamento; foram avaliados junto com os de grau 1, que provocam sintomas leves e condutas simples. Esta divisão foi necessária porque em alguns pacientes com mucosite grau 2, a presença de pseudomembranas não confluentes, porém multifocais e queixa de dor, dificultaram a
alimentação normal. Assim, após avaliação médica, indicou-se para estes pacientes a interrupção do tratamento. Esta subdivisão da mucosite grau 2 permitiu análise mais adequada da amostra e, apesar de não ser muito usual, foi também sugerida por Trotti em 2000 (45).
A maioria dos pacientes avaliados (84%) apresentou algum grau de mucosite, sendo o grau 2 predominante (38%). Na literatura encontramos estudo com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço que foram submetidos a diferentes tipos de tratamento: radioterapia e quimioterapia concomitantes, radioterapia com fracionamento convencional ou hiperfracionado, ou somente quimioterapia. Os resultados apresentados foram bem próximos aos encontrados neste estudo onde 83% dos pacientes apresentaram algum grau de mucosite; sendo que o grau moderado predominou em 35% (27); no entanto, em outro estudo, com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a diferentes modalidades de tratamento, 91% dos pacientes desenvolveram algum grau de mucosite, porém com predomínio do grau 3 (60%) (46).
Verificou-se maior incidência de mucosite entre a 3º e 6º semanas de tratamento com predomínio das reações grau 1 e 2. Outro estudo mostra maior incidência de mucosite entre a terceira e sétima semana de tratamento com predomínio do grau 3 onde os pacientes foram tratados com radioterapia e quimioterapia concomitantes, porém com alteração de fracionamento; o que poderia justificar a incidência maior de grau 3 (46). Outro fator é que em nosso estudo alguns pacientes
tiveram o tratamento interrompido com grau 2 de mucosite, não permitindo a evolução da toxicidade. Na literatura encontramos estudos que afirmam que, com uma ou duas semanas de radioterapia, já é possível verificar eritema oral. Após a 2º semana, com cerca de 20 Gy, pode-se verificar a presença de edema; o eritema já não é tão visível devido a pressão exercida sobre os capilares; esta provocada pelo acúmulo de líquido extravascular. Depois de 3 semanas, com cerca de 30Gy, ocorre aumento da permeabilidade vascular, contribuindo para aumento do edema (24,47) . Baseado nestes trabalhos pode-se perceber que os sinais começam a ficar mais evidentes a partir da 3º semana; não se deixando de levar em conta a variabilidade individual de resposta.
Quanto aos fatores que possivelmente poderiam influenciar na incidência e gravidade da reação da mucosa em nossa população, incluímos aqueles preconizados pela literatura que acreditamos mais relevantes (18,44).
Nossos resultados mostram que a idade não é fator importante para a gravidade da mucosite. Alguns autores dizem que, quanto mais idoso o paciente, menos chance ele teria de desenvolver mucosite. Isto seria devido à baixa replicação celular que ocorre no paciente idoso, uma vez que células com alta atividade mitótica são mais sensíveis à radioterapia e quimioterapia. Os dados analisados não mostraram influência da idade na gravidade da mucosite; porém, vale ressaltar que os pacientes que participaram do estudo, apresentaram média de idade menor (57,52 anos) quando comparados com a literatura (61,3 e 60.7 anos) (44,27).
No conteúdo estudado, o índice de massa corpórea não mostrou significância estatística em relação à incidência e gravidade da mucosite; contudo se observou que os pacientes perderam peso durante o tratamento. Alguns autores afirmam que provavelmente em pacientes com estado nutricional comprometido, a regeneração da mucosa é deficiente; portanto contribuindo para o desenvolvimento de mucosite (26,44). Estudo realizado com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço onde os autores utilizaram a escala de Braden para avaliar a qualidade da dieta do paciente, relatam que o estado nutricional influencia na severidade da mucosite. Os autores discutem, também, como um fator importante, o estado nutricional do paciente, tenha sido tão pouco explorado na literatura em relação às reações agudas (18); já em um estudo realizado com pacientes portadores de câncer
retal submetidos a tratamento com fluorouracil (5FU), os autores não encontraram relação entre o estado nutricional e a incidência e gravidade da mucosite (48). Ainda
outro autor comenta que a incidência de mucosite é independente do índice de massa corpórea (49).
Desta forma os resultados encontrados nas análises feitas sugerem que o acompanhamento nutricional dos pacientes constitui fator de importância para a manutenção da qualidade do tratamento ao se considerar que a própria patologia e o tratamento colaboram para a nutrição inadequada. É preciso que os profissionais estejam atentos para orientar os pacientes e familiares e tomar condutas terapêuticas quando necessário.
Em relação ao sexo, observou-se nítida predominância do sexo masculino (90%). Diversos estudos mostram, também, o acometimento de pequeno número de pacientes do sexo feminino (18,27,46). Assim, estes dados corroboram aos da literatura que mostra, em todo o mundo, uma incidência de novos casos de câncer da cavidade oral no sexo masculino de 169.500 pacientes enquanto que no sexo feminino
é de 97.100 pacientes. Em relação ao câncer de oro/hipofaringe, a incidência é de 100.900 pacientes no sexo masculino contra 22.100 pacientes no sexo feminino e, ao câncer de laringe, a incidência é de 142.200 pacientes no sexo masculino e 19.200 pacientes no sexo feminino (1). Sugere-se que esta maior incidência de alguns cânceres
de cabeça e pescoço nos homens ocorra por estarem mais expostos ao tabaco e álcool
(50-52).
Neste estudo não se encontra relação entre as raças (branca e negra) e a incidência e gravidade da mucosite. Em outros estudos sobre mucosite este fator não foi analisado (18,27,46). Na literatura encontramos um estudo que observou que pacientes afro-americanos, quando submetidos à quimioterapia adjuvante com fluorouracil, apresentaram menos toxicidade da mucosa do que os caucasianos. Os autores comentaram que ainda não existe uma explicação clara para justificar esta diferença; porém sugerem a presença de polimorfismo nos genes que controlam a metabolização da droga (53).
Com relação ao fumo, este fator não mostrou significância estatística, provavelmente, devido à baixa incidência de fumantes em nossa amostra. Os resultados mostraram que (16%) admitiram fumar durante o tratamento e, apenas, dois tiveram o tratamento interrompido por causa da mucosite. Na literatura se encontra trabalhos que divergem em seus resultados; enquanto alguns não observaram influência do fumo na mucosite outros afirmaram que o fumo teve influência quando o volume irradiado era menor (21,22). É importante considerar o fato que os pacientes,
nesses trabalhos, foram submetidos a tratamentos diferentes.
Com relação ao diabetes, apenas 6% de pacientes da nossa população de estudo apresentaram a doença; porém 100% deles tiveram o tratamento interrompido por causa da mucosite, o que se permitiu verificar significância na estatística. Na literatura encontramos um trabalho que observou que pacientes portadores de câncer de cavidade oral e orofaringe, diabéticos e submetidos à radioterapia com fracionamento alterado apresentaram maior risco de desenvolver mucosite graus 3 e 4 (46). Observou-se, ainda, trabalhos onde os autores afirmam que o diabetes, por se tratar de uma doença sistêmica, pode influenciar na gravidade da mucosite; poranto é uma patologia que sempre deve ser levada em consideração em pacientes irradiados na região da cabeça e pescoço (54,55). Por outro lado, estudo realizado com pacientes portadores de câncer do trato digestivo e tratados com
fluorouracil (5FU) não mostrou relação entre pacientes diabéticos e a incidência de mucosite (48).
Apesar de pequeno número de diabéticos nesta amostra acredita-se que, devido à repercussão sistêmica do diabetes, esta doença possa influenciar na gravidade da mucosite. Trabalhos afirmaram que pacientes portadores de diabetes tipo 1 e 2 têm maior risco de desenvolverem gengivite e doença periodontal. Isto ocorre porque tais pacientes têm cicatrização prejudicada devido à rápida degradação do colágeno pelas enzimas metaloproteinases. Os mesmos pacientes apresentam, também, processo inflamatório acelerado, o que dificulta a cicatrização; resposta potencializada de monócitos; altos níveis de proteínas glicosiladas, os produtos finais da glicação avançada (AGEs) nos tecidos e resposta quimiotática do neutrófilo prejudicada (56-59). Baseando-se nas informações acima, é possível acreditar que pacientes diabéticos submetidos à radioterapia e quimioterapia, tratamentos estes que induzem a inflamação, possam apresentar uma pré disposição para o desenvolvimento de mucosite; considerando-se que os diabéticos já possuem fatores que sensibilizam a mucosa oral.
Em relação à hipertensão arterial, encontra-se na literatura um trabalho que sugere que a hipertensão, especificamente o aumento da pressão sistólica, pode influenciar na reação da pele durante a radioterapia; porém os autores não explicam a razão de tal observação (60). Sabe-se que a hipertensão arterial é um distúrbio complexo, multifatorial e possui determinantes genéticos e ambientais que influenciam o débito cardíaco e a resistência vascular total (61). Embora os dados
encontrados não tenham mostrado influência deste parâmetro na mucosite dos pacientes tratados, acredita-se que ele deve ser melhor estudado. Deve-se considerar, também, o pequeno número de hipertensos na amostra.
O estadiamento do tumor não apresentou influência significante no grau de mucosite. Na literatura, estudo realizado com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, também não mostrou relação entre o estadiamento do tumor e a incidência de mucosite (27). A hipótese era de que, nos pacientes com estadiamento avançado, o volume tratado seria maior; o que poderia acarretar o desenvolvimento de mucosite de maior gravidade.
Quanto à cirurgia, apesar de todos os pacientes terem sidos submetidos a radioterapia e quimioterapia concomitantes, apenas 26 pacientes foram tratados com cirurgia prévia; portanto a cirurgia não mostrou significância estatística
para a incidência e gravidade da mucosite. A princípio se pensou que, talvez os pacientes submetidos à cirurgia antes do início da radioterapia e quimioterapia, poderiam apresentar alguma redução da vascularização local devido ao próprio procedimento cirúrgico. Isto poderia diminuir a quantidade de quimioterápico que chegaria até o local de tratamento, diminuição da oxigenação e menor incidência da mucosite. Não foram encontrados na literatura trabalhos que fizessem abordagem à influência da cirurgia na incidência de mucosite; os estudos, porém, ressaltam a importância de se manter uma boa oxigenação dos tecidos para melhor eficácia do tratamento (36,44).
Analisados em conjunto, os resultados mostram que pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia apresentam algum grau de mucosite, com predominância de graus 1 e 2 entre a 3º e a 6º semana de tratamento quando o paciente recebe a dose de 20 a 60 Gy. Os dados mostram também que a presença de diabetes favorece o desenvolvimento de mucosite mais grave. Os outros fatores analisados neste estudo não apresentaram significância estatística, talvez, influenciados pelo tamanho da amostra. No entanto, se acredita que os mesmos fatores devem ser levados em consideração por não haver uma opinião unânime na literatura, o que mostra que mais pesquisas devem ser desenvolvidas sobre o assunto. Os achados encontrados neste trabalho sugerem que os pacientes diabéticos podem se beneficiar com acompanhamento mais amiúde durante o tratamento concomitante de radioterapia e quimioterapia, com orientação e cuidados específicos tais como controle da glicemia e da medicação. É importante que o enfermeiro esteja atento aos pacientes e às características que colaboram de forma direta e indireta para o desenvolvimento da mucosite; pois, como profissional presente nos setores de radioterapia e quimioterapia ele pode colaborar, de forma relevante, para otimização do tratamento e melhor qualidade de vida dos pacientes.
6 CONCLUSÕES Os resultados obtidos no presente trabalho nos permitem concluir que:
1. De acordo com a classificação pelo critério CTC, ocorreu maior incidência de mucosite graus 1 e 2, com predominância na região da orofaringe, no período entre as 3a e 6a
semanas de tratamento.
2. As características individuais dos pacientes, como idade, sexo, raça, hipertensão e hábito de fumar e as características clínicas associadas à doença como sítio primário, estádio da doença não influenciaram na gravidade da mucosite nos pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitante.
7 ANEXOS
Anexo 1- Projeto de pesquisa, submetido a aprovação do Comitê de Ética Médica