i
RENATA CRISTINA SCHMIDT SANTOS
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA E
QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTES
SÃO PAULO
2009
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA E
QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTES
SÃO PAULO
2009
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências
Orientadora: Profa. Dra. Helena Regina Comodo Segreto
iii
Copyright© 2009 by Renata Cristina Schmidt Santos
Santos, Renata Cristina Schmidt
Mucosite oral em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes. /Renata Cristina Schmidt Santos. - - São Paulo, 2009.
xii, 45f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Mucositis in head and neck cancer patients undergoing simultaneous radiotherapy and chemotherapy.
iv
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sergio Aron Ajzen
Coordenador da Pós – Graduação:
v
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
CONCOMITANTES
Presidente da banca:
Profa. Dra. Helena Regina Comodo Segreto
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Robson Ferrigno
Prof. Dr. Adelmo José Giordani
Prof. Dra. Mizue Imoto Egami
vi
Sobre tudo o que se deve guardar, guarda o teu coração, porque dele procedem às fontes
vii
Ao meu esposo Antenor que sempre me incentivou, colaborou e esteve ao meu lado durante toda a realização deste trabalho.
viii
À Dr. Helena Segreto e ao Dr. Roberto Segreto os quais me deram o incentivo de
prosseguir em meus estudos; pela paciência constante a mim atribuída.
À Prof. Dr.Mizue que, também colaborou para o meu crescimento profissional.
Ao Dr. Rodrigo, que me apoiou na orientação durante o decorrer deste trabalho.
À Dra. Cejana, Dr. Geison, Dra. Ana Paula, Dra. Silvia, Dra Karina e Dra. Ravena por
terem colaborado com as minhas coletas de dados.
Ao Adelmo, pela colaborção e ensino sobre física médica.
À equipe de enfermagem do Setor de Radioterapia, pela colaboração constante
durante o desenvolvimento deste trabalho.
Às secretárias Bernadete e Sandra pela ajuda com os prontuários que me serviram
como força maior neste trabalho.
Aos meus colegas de pós-graduação pelo convívio de energia dentro do
desenvolvimento desta ação à frente escrita.
“Que o Senhor os abençoe e os guarde; que o Senhor os trate com bondade e misericórdia; que o Senhor olhe para vocês com amor e lhes dê a paz.” Números
ix
Dedicatória ... vi
Agradecimentos ... vii
Lista ... ix
Resumo ... xii
1 INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Objetivo ... 4
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 5
3 MÉTODOS ... 10
4 RESULTADOS ... 16
5 DISCUSSÃO ... 23
6 CONCLUSÕES ... 29
7 ANEXOS ... 30
8 REFERÊNCIAS ... 37
Abstract
x
Figura 1. Aparelho de Telecobaltoterapia ... 11
Figura 2. Abaixador de ombro ... 12
Figura 3. Apoio para o tornozelo ... 12
Figura 4. Máscara imobilizadora ... 12
Figura 5. Representação gráfica dos diferentes graus de mucosite ... 18
Figura 6. Representação gráfica da mucosite conforme topografia ... 19
Figura 7. Representação gráfica do grau de mucosite de acordo com as semanas de tratamento ... 20
xi
Quadro 1. Avaliação da mucosa segundo o CTC ... 14
Tabela 1. Características dos pacientes ... 16
Tabela 2. Características clínicas relacionadas à doença ... 17
xii
% Porcentagem
AGE Produto final da glicação avançada AJCC Americam Joint Commite on Cancer
AUC Curva de Concentração do Plasma
CTC Commom Toxicity Criteria
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
Gy gray
IL Interleucina
IMC Indice de Massa Corpórea
INCA Instituto Nacional do Câncer
NF-B Fator nuclear- B
ROS Espécies ativadas de oxigênio RTOG Radiation Therapy Oncology Group
TNF Tumor necrosis factors TNM Tumor/Node/Metastasis
UICC União Internacional Contra o Câncer
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
xiii
1 INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço compreende todos os carcinomas originários do epitélio muco-escamoso, desde o lábio, cavidades oral e nasal, faringe, até a laringe e ouvido médio. Este é o terceiro tumor mais prevalente mundialmente e representa 7% dos 22,4 milhões de indivíduos com o diagnóstico deste câncer; excluindo o câncer de pele não melanoma. Aproximadamente 1,6 milhões de pacientes são encontrados com o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço; 707.100 são portadores da doença na cavidade oral; 458.100, na laringe; 248.800, na oro/hipofaringe e 171.500 na nasofaringe (1).
A incidência e a mortalidade por câncer de cabeça e pescoço são mais elevadas nos países em desenvolvimento quando comparadas à incidência e à mortalidade dos países desenvolvidos (1).
Em relação ao Brasil, no ano de 2008, estimou-se a ocorrência de cerca de 14.160 casos novos de câncer de boca. Este dado corresponde ao quinto câncer, com maior incidência no sexo masculino e o sétimo, no sexo feminino (2).
Após o diagnóstico, os tumores são estadiados segundo os critérios, TNM; parâmetro estabelecido pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC). Tudo é um sistema de estadiamento clínico que apresenta características fundamentais para avaliação do câncer na extensão local, disseminação regional e metástases à distância (3).
Os tratamentos utilizados para esta enfermidade envolvem três modalidades: cirurgia, radioterapia e quimioterapia, que podem ser administrados de forma exclusiva ou concomitante (4-5). Em estádios avançados, o uso de radioterapia e quimioterapia concomitante tem sido preconizado; pois esta combinação proporciona melhor controle local e de metástase à distância quando comparada à modalidades exclusivas, além de permitir a preservação das estruturas de cabeça e pescoço (6-7).
Os pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço que recebem radioterapia podem desenvolver reações, na mucosa, de diferentes intensidades. A associação de radioterapia e quimioterapia aumenta a incidência, severidade e duração de mucosite oral; especialmente quando são utilizadas combinações de diferentes drogas e esquemas de hiperfracionamento (6,8-9).
observa aumento dos graus de mucosite com dor significativa, dificuldade para mastigar e para deglutição (11). Também diz-se que a mucosite é a reação aguda mais debilitante que surge durante o tratamento do câncer de cabeça e pescoço (5,12).
O mecanismo pelo qual ocorre a mucosite se baseia no fato de que a mucosa oral apresenta alta atividade mitótica e alto turnover celular. Devido ao alto
grau de descamação celular, há necessidade contínua de multiplicação celular para recobrir a mucosa oral. Tecidos com alta atividade mitótica respondem rapidamente à radiação uma vez que as fases mais sensíveis do ciclo celular são G2 e mitose. Desta forma a mucosa é rapidamente afetada (13-14). O mesmo ocorre com os quimioterápicos; que são drogas que interferem no processo de proliferação e divisão celular. O fato das membranas mucosas sofrerem constante renovação, torna–as extremamente sensíveis à ação destes quimioterápicos (15).
Em relação à classificação do grau de mucosite, diversas escalas foram desenvolvidas. Análise de 400 trabalhos mostrou que 43% dos estudos utilizam a escala do National Cancer Common Toxicity Criteria (NCI-CTC); 38% utilizam World Health Organization (WHO); 10% dos estudos empregam escalas específicas e 5%
usam escalas de grupos colaboradores tal como a escala usada pelo Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e a Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
(14).
O NCI-CTC oferece três escalas diferentes para avaliar o grau de mucosite. Estas variam conforme o tipo de tratamento: radioterapia, quimioterapia ou mucosite associada ao condicionamento para transplantes. A escala para classificar a mucosite radio induzida, apresenta 4 graus: Grau 0- nenhuma mudança; Grau 1- mucosa com eritema; Grau 2- pseudomembranas não confluentes ( < 1,5 cm de diâmetro ); Grau 3- psedomembranas confluentes ( > 1,5 cm de diâmetro ); Grau 4- necrose ou ulceração profunda e pode incluir hemorragia não induzida por trauma (14,16-17).
A escala do National Cancer Common Toxicity Criteria (NCI-CTC)
possui uma versão em português que foi autorizada pelo Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP); órgão do NCI responsável pela publicação da tabela (17).
Quanto à escala idealizada pelo World Health Organization (WHO) a
graduação é a seguinte: Grau 0- nenhuma mudança; Grau 1- eritema; Grau 2- eritema oral, úlcera e tolerância para alimentos sólidos; Grau 3- úlcera oral; apenas dieta líquida e Grau 4- impossibilidade de alimentação oral (14).
Em relação aos critérios do Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG), os graus de mucosite são classificados em: Grau 0- nenhuma mudança; Grau 1- dor moderada não requerendo analgesia; Grau 2- mucosite caracterizada por inflamação serosangüínea e/ou dor moderada que requer analgesia; Grau 3- mucosite caracterizada por inflamação fibrinosa sendo que pode ocorrer dor severa que requer narcótico; Grau 4- ulceração, hemorragia ou necrose (14,18-19).
De acordo com a escala da Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG), a graduação é feita da seguinte maneira: Grau 1- eritema com suave dor; Grau 2- eritema, edema ou úlcera, porém o paciente consegue se alimentar; Grau 3- eritema, edema ou úlcera, o paciente não consegue se alimentar; Grau 4- requer nutrição enteral ou parenteral (14).
1.1 Objetivos
- Verificar a incidência do grau de mucosite oral de acordo com os parâmetros internacionais do CTC em pacientes portadores de tumor de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes
- Caracterizar um perfil dos pacientes em um hospital público de São Paulo.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Clinicamente se falando, observa-se a instalação da mucosite após a 2a semana do início da radioterapia. Inicia-se como processo inflamatório da mucosa, predisposição à infecções oportunistas que, dependendo da intensidade, pode evoluir para ulceração. Os sintomas são dor, dificuldade para comer, beber e falar. Como conseqüência, acontece no paciente perda de peso e piora sua condição geral de saúde. Fatores de risco como cigarro e higiene oral deficiente se relacionam com a gravidade da mucosite (20-22). Outros fatores podem estar relacionados com a gravidade desta reação; como: dieta deficiente, doença periodontal, medicação, neutropenia, níveis de hemoglobina; tipo de tratamento e idade determinam a susceptibilidade das células da mucosa à radiação e à quimioterapia (18,21-27).
A mucosite, inicialmente, é caracterizada por morte das células epiteliais e ausência de substituição por novas células. Assim sendo os vasos sangüíneos capilares se tornam hiperpermeáveis, levando ao edema da mucosa e redução de suprimento sanguíneo. Estes eventos determinam o aparecimento de um quadro clínico evolutivo que apresenta quatro situações: esbranquiçamento da mucosa, eritema, pseudomembrana e ulceração (12,26,28).
Em relação aos eventos moleculares e celulares que conduzem à mucosite oral, estudos recentes demonstram que, após exposição à quimioterapia e radioterapia, se inicia a formação das espécies ativadas de oxigênio (ROS). Estes radicais livres causam lesão no DNA, morte clonogênica e morte por apoptose das células epiteliais basais da mucosa. Estes estimulam mediadores secundários de injúria celular que incluem o fator nuclear-kB (NF-B). A ativação do NF-B conduz à expressão de genes e produção de citocinas inflamatórias, TNF-, IL-1 e IL-6 (14,29).
tratamento. Observou-se que os pacientes do grupo 1 e 2 apresentaram mucosite que durou 13 semanas comparado com 21 semanas dos grupos 3 e 4 (22).
Por outro lado, pesquisa realizada com 115 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes, com objetivo de observar a influência do cigarro na resposta do tumor ao tratamento e na sobrevida, não se demonstrou diferença entre o grupo de fumantes e não fumantes em relação à severidade da mucosite; porém os pacientes que fumaram durante o tratamento, tiveram uma queda na sobrevida (21).
Um outro trabalho relata que o cigarro pode prolongar os efeitos adversos da radioterapia. Estudo com 52 pacientes de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia onde 35 admitiram fumar durante o tratamento e 17 não fumaram, mostrou que o grupo de pacientes que admitiram fumar durante o tratamento apresentou toxicidade na mucosa oral que perdurou por mais tempo do que os pacientes que não fumaram (30).
A higiene oral deficiente, também, pode contribuir para o desenvolvimento de mucosite após radioterapia e quimioterapia (31). O conserto de uma prótese mal ajustada, a eliminação da doença periodontal e a extração de um dente comprometido, combinado com higiene oral efetiva durante o tratamento, têm demonstrado redução na incidência e severidade da mucosite (31).
Quanto ao estado nutricional, trabalhos mostram, que em pacientes com estado nutricional comprometido, a regeneração da mucosa é deficiente, contribuindo para o desenvolvimento de mucosite severa (26).
Em relação à drogas, os antidepressivos podem contribuir para agravar a reação da mucosa oral; pois a maior parte dos mesmos tem ação anticolinérgica contribuem para o desenvolvimento de xerostomia e principalmente da mucosite. Outras drogas, como os opióides, anti-hipertensivos, anti-histamínicos e os sedativos também podem contribuir para reação na mucosa(32).
que receberam estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) 3 vezes por semana para prevenir a mucosite mais severa, demonstrou que o G-CSF não foi eficaz (34).
Baixo nível de hemoglobina pode influenciar na intensidade da mucosite, pois além de desfavorecer a ação da radiação nas células tumorais devido à hipóxia, dificulta o reparo do tecido normal (35).
Estudo realizado por Henke (2000) com 60 pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia exclusiva e radioterapia e cirurgia mostrou que os pacientes com anemia severa não apresentaram mucosite grau III, porém apresentaram grau II mais tardiamente durante o tratamento. Por outro lado, entre os pacientes que não tiveram anemia severa (mantiveram níveis de Hb > que 11,0g/100ml) 21% apresentaram mucosite grau III e o grau II surgiu no início do tratamento (36).
Especificamente, em relação à radioterapia, alguns fatores podem influenciar na severidade da mucosite tal como, a dose total, volume tratado, fracionamento e tempo de tratamento (37,38).Trotti et al., 2003 confirmam a alta incidência de mucosite em pacientes que recebem radioterapia, sendo de 97% para aqueles que recebem radioterapia em esquema de fracionamento convencional, 100% para os submetidos à radioterapia com fracionamentos alterados ( fracionamento acelerado ou hiperfracionado) e de 89% para os que recebem radioterapia em fracionamento convencional e quimioterapia concomitantes. Este mesmo estudo ressalta que esquemas de radioterapia acelerada podem influenciar na gravidade da mucosite: 53% dos pacientes que apresentaram mucosite graus 3 e 4 foram submetidos à radioterapia com alteração no fracionamento comparados com 34% dos que receberam fracionamento convencional e 43 % para aqueles tratados com radioterapia em fracionamento convencional e quimioterapia concomitantes. A incidência de mucosite graus 3 e 4 foi de 47% nos pacientes tratados com fracionamento acelerado ou hiperfracionamento. Nos pacientes que receberam 70Gy com uma fração diária de 200 cGy durante 7 semanas, a incidência foi de 25% (7,37).
Em geral os pacientes jovens submetidos a radio e quimioterapia concomitantes são mais propensos a desenvolver mucosite devido à alta atividade mitótica das células epiteliais; por outro lado os idosos seriam menos propensos à mucosite pela baixa atividade mitótica; porém, em relação aos pacientes idosos submetidos ao tratamento quimioterápico, o declínio fisiológico da função renal pode contribuir para o desenvolvimento de mucosite em idades mais avançadas se não houver um ajuste de dose de acordo com a capacidade da função renal do paciente; pois a diminuição da função renal aumenta o tempo para excreção da droga, fazendo com que ela permaneça no corpo por mais tempo e, assim, podendo causar mais danos (39). Colaborando com este estudo Porock, (2004) observou uma relação entre a taxa de replicação celular e a severidade do dano causada pela radiação ionizante, sugerindo que, quanto maior a idade, menor a severidade das reações (18); no entanto Gelman e Taylor, em 1984, sugeriram que o reparo das células da mucosa oral é prejudicado com o envelhecimento, contribuindo para o desenvolvimento de uma mucosite mais severa (40).
Tratando-se dos métodos utilizados para avaliar o grau de mucosite na prática clínica, é importante ressaltar que a adequada avaliação da mucosa faz se necessária antes de iniciar a radioterapia e a quimioterapia em cabeça e pescoço, bem como durante o tratamento. Existem vários protocolos e sistemas de classificação, porém poucos são padronizados e validados. Um bom método de avaliação deve considerar o relato do paciente; seu estado físico e nutricional e uma detalhada inspeção da cavidade oral (14,26).
Diversos estudos, para a verificação do grau de mucosite, têm sido realizados utilizando as diferentes escalas.
Um estudo fez uma relação entre os fatores que contribuem para a toxicidade da pele e mucosa oral nos pacientes portadores de câncer cabeça e pescoço submetidos à radioterapia. Com uma amostra de 53 pacientes foi utilizada a escala do
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e verificou –se que 33 pacientes
apresentaram alguma reação na mucosa em decorrência do tratamento (18).
Em outro estudo com 54 pacientes, portadores de carcinoma da cavidade oral, submetidos a quimio e radioterapia concomitante, teve-se como objetivo verificar se a severidade da mucosite estava relacionada com a resposta do tumor ao tratamento. Utilizando a escala do World Health Organization (WHO), os autores
tiveram resposta completa ou parcial ao tratamento; porém aqueles com grau 1, apenas 33% apresentaram resposta completa ou parcial ao tratamento (41).
Em outro estudo realizado nos Estados Unidos com 450 pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, também submetidos à radioterapia com objetivo de relacionar os fatores de risco para o desenvolvimento da mucosite e avaliar diferentes métodos para a graduação da reação, (escalas da World Health Organization
(WHO) e National Cancer Institute- Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), foi observado
que 83% dos pacientes que apresentaram mucosite foram: 19% leve, 35% moderada e 28% severa. Não se observou a influência significativa da perda de peso, uso de cigarro e álcool antes e durante o tratamento e do estadiamento do tumor como fatores de risco para a gravidade da mucosite em ambas as escalas (27).
Parulekar et al., em 1998, em um trabalho de revisão sobre a importância da correta avaliação do grau de mucosite oral, relataram a dificuldade de comparar as diferentes escalas; pois os critérios e as terminologias utilizadas variam. Os autores concluiram que a escolha da escala depende dos critérios do pesquisador e a melhor é aquela que representa bem os dados analisados (13).
3 MÉTODOS
O presente trabalho se trata de um estudo prospectivo, realizado no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2006. Durante a coleta de dados foram encaminhados ao Setor de Radioterapia 175 pacientes portadores de tumor de cabeça e pescoço sendo que 50 foram incluídos neste estudo. Destes, 26 foram submetidos à cirurgia pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP, seguidos de radioterapia e quimioterapia adjuvante e 29 receberam radioterapia e quimioterapia concomitante. A radioterapia foi realizada no Setor de Radioterapia da UNIFESP e a quimioterapia na Casa da Quimioterapia do Adulto da UNIFESP.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (anexo 1)
Os critérios de inclusão do presente estudo foram os seguintes: 1º) Pacientes entre 18 a 80 anos de idade;
2º) Pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço comprovado histologicamente, nos seguintes sítios primários: cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, seio maxilar;
3º) Pacientes operados que apresentaram pelo menos uma das seguintes características: estádios T3 e T4, mais de um linfonodo positivo, linfonodo com transposição de cápsula e margens positivas ou exíguas;
4º) Pacientes não operados que apresentavam pelo menos uma das seguintes características: estádio T1 e T2 com comprometimento de linfonodos e qualquer estádio T3 a T4, sem presença de metástase sistêmica;
5º) Pacientes submetidos à radioterapia com campo cervico – facial paralelo oposto com limite superior, estendendo-se até no mínimo, ao arco zigomático;
6º) Pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitante com cisplatina na dose 30 mg/m2 por semana ou carboplatina semanal calculado de acordo com o curva de concentração do plasma (AUC);
7º) Assinatura do termo de consentimento (anexo 2).
Os critérios de exclusão adotados foram os seguintes:
1º) Pacientes que apresentassem trismo acentuado impossibilitando realização de exame otorrinolaringológico adequado;
4º) Pacientes que não concluíram o tratamento inicialmente proposto;
5º) Pacientes submetidos a radioterapia com campos cervicais com limite superior a 2 cm do ângulo da mandíbula;
6º) Pacientes com diagnóstico de doença metastática hematogênica; 7º) Pacientes com diagnóstico de insuficiência renal prévia.
Os pacientes foram submetidos à estadiamento com auxílio de técnicas de imagem como tomografia computadorizada, ressonância magnética e radiografia de tórax, exame clínico e hematológico. Os estadiamentos foram realizados de acordo com o modelo proposto pelo American Joint Committe on Cancer (AJCC) 6º
edição (anexo 3).
Os pacientes realizaram a radioterapia no aparelho de Telecobaltoterapia, modelo Alcyon II. (Fig1). Foram irradiados na fossa supra-clavicular com campo direto com a dose de 46 Gy e região cérvico-facial com campos paralelos e opostos, com doses entre 66 e 70 Gy e fração de 2 Gy/dia, 5 dias/ semana.
Figura 1. Aparelho de Telecobaltoterapia, modelo Alcyon II
Para o tratamento, os pacientes utilizaram acessórios de posicionamento (abaixador de ombro ou apoio para o tornozelo) e máscara imobilizadora. (Fig. 2, 3 e 4)
Figura 2. Abaixador de ombro
Figura 3. Apoio para tornozelo
Os pacientes foram entrevistados por uma enfermeira no dia do planejamento do tratamento. Nesta ocasião foi realizada a primeira avaliação da mucosa e, a partir de então, semanalmente durante todo o tratamento. Foram avaliados quanto ao grau de mucosite pelo radioterapêuta com acompanhamento da enfermeira.
O peso dos pacientes foi aferido semanalmente e calculado o índice de massa corporal (IMC) inicial e no final do tratamento.
Para a entrevista foi preparado formulário (anexo 4) no qual diversos parâmetros foram relacionados. Foram colhidas informações gerais, história com aspectos individuais de cada paciente, características da doença, tratamento e exames laboratoriais.
Em relação às informações gerais foram considerados: idade, local do nascimento, local de residência, estado civil e profissão. A cor e o sexo foram anotados conforme observação da enfermeira.
Quanto à história, os pacientes foram questionados sobre a presença de doenças pré–existentes, o uso de medicamentos e presença de câncer na família.
Os pacientes também foram avaliados quanto o uso ou não de prótese dentária, uso e freqüências de bochechos com camomila ou bicarbonato de sódio e presença de sonda nasoenteral.
Os sintomas mais comuns encontrados nos pacientes portadores do câncer de cabeça e pescoço, tais como disfagia e odinofagia para sólidos ou líquidos, perda do paladar, rouquidão e tosse foram questionados antes do início do tratamento com a finalidade de distinguir os sintomas decorrentes da própria doença daqueles provocados pela radioterapia e quimioterapia.
Quanto aos hábitos de vida, os pacientes foram questionados não só sobre o consumo do álcool, mas também sobre o tempo de uso e o número de cigarros consumidos diariamente. Caso já tivessem parado o uso de álcool ou fumo, informavam a quem lhes interrogava quanto tempo fumaram ou beberam e quando interromperam o uso destas ações.
Durante o tratamento os pacientes foram acompanhados com exames clínicos e laboratoriais periódicos. Nos casos onde ocorreram alterações, medidas adequadas foram tomadas pelo médico.
O critério adotado para avaliar o grau de mucosite foi o Common
Toxicity Criteria – CTC (Quadro 1), que é uma escala ordinal que vai do grau 0
(nenhuma mudança na mucosa ) até grau 4 ( maior severidade da mucosa ) (17).
Quadro 1 – Avaliação da mucosite segundo o CTC
Escala Reações
0 Nenhum
1 Eritema da mucosa
2 Reação pseudomembranosa focal (placas geralmente ≤ 1,5 cm
de diâmetro e não contíguas)
3 Reação pseudomembranosa confluente (placas contíguas geralmente > 1,5 cm de diâmetro)
4 Necrose ou ulceração profunda, pode incluir sangramento não induzido por trauma menor ou abrasão
Para a avaliação adequada do grau de mucosite, os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico semanalmente pelos médicos do Setor de Radioterapia com acompanhamento da enfermeira.
Conforme a evolução da mucosite oral durante o tratamento, foram tomadas medidas terapêuticas, dependendo do grau apresentado. Tais condutas incluíram o emprego de analgésicos comuns em grau 1, antiinflamatórios em grau 2 e 3 e analgésicos opióides em grau 3. A dificuldade de se alimentar provocada pela mucosite, levou muitos pacientes à perda de peso, sendo necessário a passagem de uma sonda nasoenteral. Pacientes que evoluíram com piora do quadro da mucosite ou ainda outra complicação como dermatite exsudativa tiveram o seu tratamento suspenso até que apresentassem melhora dos sintomas.
Após a coleta de dados, os resultados foram submetidos à análise descritiva e inferencial.
anatômica, graus de acordo com as semanas de tratamento) e as principais queixas relatadas pelos pacientes foram submetidas à análise descritiva.
Os parâmetros referentes à reação de mucosa, conforme as características clínicas individuais foram submetidas à análise inferencial.
Para análise inferencial, os pacientes foram agrupados da seguinte maneira: pacientes que não tiveram o tratamento suspenso por causa da mucosite (incluiu os graus 0, 1 e 2+) e pacientes que tiveram o tratamento suspenso por causa da mucosite (incluiu os grau 2++ e 3). Para suspender o tratamento dos pacientes que apresentaram grau 2, o critério adotado foi o relato de disfagia e odinofagia, com comprometimento da alimentação e a presença de reação pseudomembranosa não confluente porém multifocal.
Para analisar as variáveis categóricas referentes à mucosite conforme as características clínicas individuais (faixa etária, sexo, raça, hipertensão diabetes, estadiamento da doença e cirurgia) foram realizados o teste exato de Fisher (P) e o teste do quiquadrado (x2).
Para analisar a variável numérica referente à mucosite conforme o IMC, realizou-se o teste de Mann Whitney (Z).
4 RESULTADOS
As características clínicas de cada indivíduo, da doença, da mucosite (incidência global, por região anatômica e grau de reação de acordo com a semana de tratamento) e principais queixas dos pacientes analisados serão apresentadas nas tabelas 1e 2 e nas figuras 1, 2, 3 e 4 a seguir.
Tabela 1 Características dos pacientes
Valores
Pacientes (n, %) 50 (100)
Idade (anos)
Mediana 58
IMC inicial Mediana Média 21.25 22.20 IMC final Mediana Média 19,56 20,87
Sexo (n, %)
Masculino Feminino
45 (90) 5 (10)
Raça (n, %)
Negra Branca
11 (22) 39 (78)
Hábito de Fumar (n, %)
Não tabagista Ex-tabagista Tabagista 2 (4) 40 (80) 8 (16)
Diabéticos (n, %) 3 (6)
Hipertensos (n, %) 15 (30)
Tabela 2 – Características clínicas relacionadas à doença:
n %
Sítio primário da neoplasia
Cavidade oral Orofaringe Hipofaringe Laringe Seio maxilar 10 32 4 3 1 20 64 8 6 2
Grau de diferenciação
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado G3 Pouco diferenciado
GX Não pode ser avaliado
12 33 2 3 24 66 4 6 Estadiamento II III IVA IVB 4 10 30 6 8 20 60 12
Cirurgia 26 52
n corresponde ao número de pacientes e % porcentagem total
16%
30%
38%
16%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3
P
a
ci
e
n
te
s
(%)
Figura 6 –Incidência de mucosite conforme topografia
Legenda: Lg- língua; Orof- orofaringe; MJD- mucosa jugal direita; MJE- mucosa jugal esquerda; PD- palato duro; Gg- gengiva
Figura 7– Grau de mucosite de acordo com as semanas de tratamento
Tabela 3- Tratamento interrompido (TI) e não interrompido (TNI) devido à mucosite classificada segundo o CTC 2.0 e sua relação com as características clínicas individuais dos pacientes, da doença e do tratamento
TNI
Grau 0,1 e 2+ Grau 2TI ++ e 3 Total descritivo (p) Nível
Faixa etária
Até 60 anos Mais de 60 anos
21(67,7%) 13(68,4%) 10(32,2%) 6(31,5%) 31(100%) 19(100%) 0,96(NS) IMC inicial IMC final 34(68%) 34(68%) 16(32%) 16(32%) 50(100%) 50(100%) 0,36(NS) 0,27(NS) Sexo Feminino Masculino 3(60%) 31(68,9%) 2(40%) 14(31,1%) 5(100%) 45(100%) 0,60(NS) Raça Negra Branca 7(63,6%) 2769,2%) 4(36,3%) 12(30,8%) 11(100%) 39(100%) 0,49(NS) Hipertensão Sim Não 10(66,7%) 24(68,6%) 5(33,3%) 11(31,4%) 15(100%) 35(100%) 0,57(NS) Diabetes Sim Não 0 34(72,3%) 3(100%) 13(27,7%) 3(100%) 47(100%) 0,02* Fumo Tabagista Ex- tabagista Não tabagista 7(77,8%) 25(64,1%) 2(100%) 2(22,2%) 14(35,9%) 0 9(100%) 39(100%) 2(100%) 0,44(NS) Estadiamento II III IVA IVB 4(100%) 6(60%) 19(63,3%) 5(83,3%) 0 4(40%) 11(36,7%) 1(16,7%) 4(100%) 10(100%) 30(100%) 6(100%) 0,37(NS) Cirurgia Sim Não 19(73,1%) 15(62,5%) 7(26,9%) 9(37,5%) 26(100%) 24(100%) 0,54(NS)
Grau 2+ tratamento não interrompido (TNI) Grau 2++ tratamento interrompido (TI) NS: não significante
5 DISCUSSÃO
A mucosite é uma complicação bastante comum nos pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço que são tratados com quimioterapia e radioterapia. Ela está associada ao desconforto e à dificuldade na habilidade do paciente comer e engolir, podendo levar a interrupção do tratamento, ao uso de sonda nasoenteral e até hospitalização (27). Existem vários fatores que podem influenciar na gravidade da mucosite e este trabalho teve como objetivo relacionar quais fatores poderiam influenciar na gravidade desta reação nos pacientes portadores de cabeça e pescoço dentro da realidade de um hospital público no Brasil (43,44) .
Diversos estudos buscam entender a grande variabilidade individual de resposta do tecido normal à radiação. A implementação do conhecimento dos fatores envolvidos nesta resposta pode colaborar para identificação de pacientes que requerem maior atenção e para o planejamento de condutas mais adequadas e individualizadas (18,23).
Sabe-se que o protocolo de tratamento, dose e tipo de quimioterápico, fracionamento da dose de radiação e volume irradiado, são fatores importantes que influenciam diretamente na incidência e severidade da mucosite (37). A literatura mostra que, com o uso da radioterapia hiperfracionada a taxa de mucosite aguda graus 3 e 4 é de 56%, comparada com 34% de graus 3 e 4 nos pacientes submetidos a radioterapia convencional e 43% em pacientes submetidos radioterapia e quimioterapia concomitantes (7,37). No presente estudo, no entanto, esta comparação não foi realizada; uma vez que todos os pacientes foram submetidos à quimioterapia e radioterapia com fracionamento convencional e concomitante formando, assim, amostra relativamente homogênea em relação ao tratamento.
alimentação normal. Assim, após avaliação médica, indicou-se para estes pacientes a interrupção do tratamento. Esta subdivisão da mucosite grau 2 permitiu análise mais adequada da amostra e, apesar de não ser muito usual, foi também sugerida por Trotti em 2000 (45).
A maioria dos pacientes avaliados (84%) apresentou algum grau de mucosite, sendo o grau 2 predominante (38%). Na literatura encontramos estudo com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço que foram submetidos a diferentes tipos de tratamento: radioterapia e quimioterapia concomitantes, radioterapia com fracionamento convencional ou hiperfracionado, ou somente quimioterapia. Os resultados apresentados foram bem próximos aos encontrados neste estudo onde 83% dos pacientes apresentaram algum grau de mucosite; sendo que o grau moderado predominou em 35% (27); no entanto, em outro estudo, com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a diferentes modalidades de tratamento, 91% dos pacientes desenvolveram algum grau de mucosite, porém com predomínio do grau 3 (60%) (46).
Verificou-se maior incidência de mucosite entre a 3º e 6º semanas de tratamento com predomínio das reações grau 1 e 2. Outro estudo mostra maior incidência de mucosite entre a terceira e sétima semana de tratamento com predomínio do grau 3 onde os pacientes foram tratados com radioterapia e quimioterapia concomitantes, porém com alteração de fracionamento; o que poderia justificar a incidência maior de grau 3 (46). Outro fator é que em nosso estudo alguns pacientes tiveram o tratamento interrompido com grau 2 de mucosite, não permitindo a evolução da toxicidade. Na literatura encontramos estudos que afirmam que, com uma ou duas semanas de radioterapia, já é possível verificar eritema oral. Após a 2º semana, com cerca de 20 Gy, pode-se verificar a presença de edema; o eritema já não é tão visível devido a pressão exercida sobre os capilares; esta provocada pelo acúmulo de líquido extravascular. Depois de 3 semanas, com cerca de 30Gy, ocorre aumento da permeabilidade vascular, contribuindo para aumento do edema (24,47) . Baseado nestes trabalhos pode-se perceber que os sinais começam a ficar mais evidentes a partir da 3º semana; não se deixando de levar em conta a variabilidade individual de resposta.
Nossos resultados mostram que a idade não é fator importante para a gravidade da mucosite. Alguns autores dizem que, quanto mais idoso o paciente, menos chance ele teria de desenvolver mucosite. Isto seria devido à baixa replicação celular que ocorre no paciente idoso, uma vez que células com alta atividade mitótica são mais sensíveis à radioterapia e quimioterapia. Os dados analisados não mostraram influência da idade na gravidade da mucosite; porém, vale ressaltar que os pacientes que participaram do estudo, apresentaram média de idade menor (57,52 anos) quando comparados com a literatura (61,3 e 60.7 anos) (44,27).
No conteúdo estudado, o índice de massa corpórea não mostrou significância estatística em relação à incidência e gravidade da mucosite; contudo se observou que os pacientes perderam peso durante o tratamento. Alguns autores afirmam que provavelmente em pacientes com estado nutricional comprometido, a regeneração da mucosa é deficiente; portanto contribuindo para o desenvolvimento de mucosite (26,44). Estudo realizado com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço onde os autores utilizaram a escala de Braden para avaliar a qualidade da dieta do paciente, relatam que o estado nutricional influencia na severidade da mucosite. Os autores discutem, também, como um fator importante, o estado nutricional do paciente, tenha sido tão pouco explorado na literatura em relação às reações agudas (18); já em um estudo realizado com pacientes portadores de câncer retal submetidos a tratamento com fluorouracil (5FU), os autores não encontraram relação entre o estado nutricional e a incidência e gravidade da mucosite (48). Ainda outro autor comenta que a incidência de mucosite é independente do índice de massa corpórea (49).
Desta forma os resultados encontrados nas análises feitas sugerem que o acompanhamento nutricional dos pacientes constitui fator de importância para a manutenção da qualidade do tratamento ao se considerar que a própria patologia e o tratamento colaboram para a nutrição inadequada. É preciso que os profissionais estejam atentos para orientar os pacientes e familiares e tomar condutas terapêuticas quando necessário.
é de 97.100 pacientes. Em relação ao câncer de oro/hipofaringe, a incidência é de 100.900 pacientes no sexo masculino contra 22.100 pacientes no sexo feminino e, ao câncer de laringe, a incidência é de 142.200 pacientes no sexo masculino e 19.200 pacientes no sexo feminino (1). Sugere-se que esta maior incidência de alguns cânceres de cabeça e pescoço nos homens ocorra por estarem mais expostos ao tabaco e álcool (50-52).
Neste estudo não se encontra relação entre as raças (branca e negra) e a incidência e gravidade da mucosite. Em outros estudos sobre mucosite este fator não foi analisado (18,27,46). Na literatura encontramos um estudo que observou que pacientes afro-americanos, quando submetidos à quimioterapia adjuvante com fluorouracil, apresentaram menos toxicidade da mucosa do que os caucasianos. Os autores comentaram que ainda não existe uma explicação clara para justificar esta diferença; porém sugerem a presença de polimorfismo nos genes que controlam a metabolização da droga (53).
Com relação ao fumo, este fator não mostrou significância estatística, provavelmente, devido à baixa incidência de fumantes em nossa amostra. Os resultados mostraram que (16%) admitiram fumar durante o tratamento e, apenas, dois tiveram o tratamento interrompido por causa da mucosite. Na literatura se encontra trabalhos que divergem em seus resultados; enquanto alguns não observaram influência do fumo na mucosite outros afirmaram que o fumo teve influência quando o volume irradiado era menor (21,22). É importante considerar o fato que os pacientes, nesses trabalhos, foram submetidos a tratamentos diferentes.
fluorouracil (5FU) não mostrou relação entre pacientes diabéticos e a incidência de mucosite (48).
Apesar de pequeno número de diabéticos nesta amostra acredita-se que, devido à repercussão sistêmica do diabetes, esta doença possa influenciar na gravidade da mucosite. Trabalhos afirmaram que pacientes portadores de diabetes tipo 1 e 2 têm maior risco de desenvolverem gengivite e doença periodontal. Isto ocorre porque tais pacientes têm cicatrização prejudicada devido à rápida degradação do colágeno pelas enzimas metaloproteinases. Os mesmos pacientes apresentam, também, processo inflamatório acelerado, o que dificulta a cicatrização; resposta potencializada de monócitos; altos níveis de proteínas glicosiladas, os produtos finais da glicação avançada (AGEs) nos tecidos e resposta quimiotática do neutrófilo prejudicada (56-59). Baseando-se nas informações acima, é possível acreditar que pacientes diabéticos submetidos à radioterapia e quimioterapia, tratamentos estes que induzem a inflamação, possam apresentar uma pré disposição para o desenvolvimento de mucosite; considerando-se que os diabéticos já possuem fatores que sensibilizam a mucosa oral.
Em relação à hipertensão arterial, encontra-se na literatura um trabalho que sugere que a hipertensão, especificamente o aumento da pressão sistólica, pode influenciar na reação da pele durante a radioterapia; porém os autores não explicam a razão de tal observação (60). Sabe-se que a hipertensão arterial é um distúrbio complexo, multifatorial e possui determinantes genéticos e ambientais que influenciam o débito cardíaco e a resistência vascular total (61). Embora os dados encontrados não tenham mostrado influência deste parâmetro na mucosite dos pacientes tratados, acredita-se que ele deve ser melhor estudado. Deve-se considerar, também, o pequeno número de hipertensos na amostra.
O estadiamento do tumor não apresentou influência significante no grau de mucosite. Na literatura, estudo realizado com pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, também não mostrou relação entre o estadiamento do tumor e a incidência de mucosite (27). A hipótese era de que, nos pacientes com estadiamento avançado, o volume tratado seria maior; o que poderia acarretar o desenvolvimento de mucosite de maior gravidade.
para a incidência e gravidade da mucosite. A princípio se pensou que, talvez os pacientes submetidos à cirurgia antes do início da radioterapia e quimioterapia, poderiam apresentar alguma redução da vascularização local devido ao próprio procedimento cirúrgico. Isto poderia diminuir a quantidade de quimioterápico que chegaria até o local de tratamento, diminuição da oxigenação e menor incidência da mucosite. Não foram encontrados na literatura trabalhos que fizessem abordagem à influência da cirurgia na incidência de mucosite; os estudos, porém, ressaltam a importância de se manter uma boa oxigenação dos tecidos para melhor eficácia do tratamento (36,44).
6 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente trabalho nos permitem concluir que:
1. De acordo com a classificação pelo critério CTC, ocorreu maior incidência de mucosite graus 1 e 2, com predominância na região da orofaringe, no período entre as 3a e 6a semanas de tratamento.
2. As características individuais dos pacientes, como idade, sexo, raça, hipertensão e hábito de fumar e as características clínicas associadas à doença como sítio primário, estádio da doença não influenciaram na gravidade da mucosite nos pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitante.
7 ANEXOS
Anexo 2 – Termo de consentimento livre esclarecido
Eu, Renata Cristina Schmidt Santos, aluna de pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo, estou realizando um trabalho de pesquisa cujo título é: Mucosite em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a radioterapia e quimioterapia concomitantes.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa observar e classificar as reações da mucosa durante a radioterapia para tratar câncer localizado na região da cabeça e pescoço.
Para sua colaboração precisamos que responda um questionário verbalmente e semanalmente observaremos visualmente a área de tratamento.
Você poderá ter acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. Sua participação é voluntária com garantia de liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento de deixar de participar do estudo.
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente, mantendo, portanto confidencialidade, sigilo e privacidade de informações.
Estamos à disposição para qualquer esclarecimento nos telefones 55764007 ou 55764009 via email: Resantos1@hotmail.com. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, fax: 5539-7162 – e-mail: cepunifesp@epm.br
Acredito ter sido suficientemente informado por Renata Cristina Schmidt Santos a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: Mucosite oral em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a radioterapia e quimioterapia concomitante. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, as garantias de confidencialidade, de esclarecimentos permanentes e disponibilidade de assistência no Hospital São Paulo, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
________________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura do sujeito da pesquisa
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Anexo 3 - TNM
TNM
ESTADIAMENTO – Lábios e Cavidade Oral/ Orofaringe/ Supraglote/Glote/ Subglote
Tumor primário
TX Tumor primário não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor primário Tis Carcinima in situ
Lábios e Cavidade Oral
T1 Tumor com 2 cm ou menos na sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm na sua maior dimensão T3 Tumor com mais de 4 cm na sua maior dimensão
T4 (lábios) Tumor invade osso cortical,nervo alveolar, assoalho da boca ou pele da face ( bochecha ou nariz )
T4a ( cavidade oral ) Tumor invade estruturas adjacentes ( através do osso cortical, dos músculos profundos- extrínsecos – da língua – genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso - , seio maxilar, pele da face )
T4b Tumor invade o espaço mastigatório, a placa pterigóidea ou a base do crânio e/ ou engloba a artéria carótida interna
Orofaringe
T1 Tumor com 2 cm ou menos na sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm e 4 cm ou menos na sua maior dimensão T3 Tumor com mais de 4 cm s na sua maior dimensão
T4a Tumor invade laringe, musculatura profunda/extrínseca da língua, pterigóideo medial, palato duro ou mandíbula
T4b Tumor invade pterigóideo lateral , placas pterigóideas, nasofaringe lateral ou base do crânio ou engloba a artéria carótida
Hipofaringe
T1 Tumor limitado a um subsítiio da hipofaringe e com 2 cm ou menos na sua maior dimensão T2 Tumor invade mais de um subsítio da hipofaringe ou um sítio adjancente, ou mede mais de 2 cm e 4 cm ou menos na sua maior dimensão, sem fixação da hemilaringe
T3 tumor com mais de 4cm na sua maior dimensão ou com fixação da hemilaringe
T4a Tumor invade cartilagem tireóidea/cricóidea, osso hióide, glândula tireóide, esôfago ou compartimento central dos tecidos moles
T4b Tumor invade a fáscia pré-vertebral, engloba a artéria carótida ou envolve estruturas mediastinais
Supraglote
T1 Tumor limitado a um subsítio da supraglote,com mobilidade normal das cordas vocais T2 Tumor invade a mucosa de mais de um subsítio adjacente da supraglote ou da glote ou de uma região fora da supraglote ( mucosa da base da língua,valécula,parede medial do seiopiriforme), sem fixação da hemilaringe
T3 Tumor limitado à laringe com fixação das cordas vocais e/ou invade qualquer uma das seguintes estruturas: área pós-cricóide, tecidos pré-epiglóticos,espaço paraglótico e /ou erosão menor da cartilagem tireóidea ( córtex interno)
T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral, engloba a artéria carótida ou envolve as estruturas mediastinais
Glote
T1 Tumor limitado as cordas vocais ( pode envolver as comissuras anterior ou posterior ), com mobilidade normal
T1a Tumor limitado a uma corda vocal T1b Tumor envolve ambas as cordas vocais
T2 Tumor estende-se para a supra e /ou subglote e/ ou há diminuição de mobilidade de corda vocal
T3 Tumor élimitado à laringe com fixação das cordas vocais e /ou invade espaço paraglótico e/ou erosão menor da cartilagem tireóide ( córtex interno )
T4a Tumor invade a cartilagem tireóide e/ou invade os tecidos adjacentes `a laringe ( traquéia, tecidos moles do pescoço, incluindo os músculos profundos extrínsecos da língua os músculos strap a tireíde ou o esôfago)
T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral engloba a artéria carótida ou envolve estruturas mediastinais
Subglote
T1 Tumor limitado à subglote
T2 Tumor estende-se para as cordas vocais com mobilidade normal ou diminuída T3 Tumor élimitado à laringe com fixação das cordas vocais
T4a Tumor invade a cartilagem cricóide ou tireóidea e/ou invade os tecidos adjacentes à laringe (traquéia, tecidos moles do pescoço, incluindo os músculos profundos extrínsecos da língua os músculos strap a tireíde ou o esôfago)
T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral, engloba a artéria carótida ou envolve as estruturas mediastinais
Linfonodos regionais
NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 Metástase em um único linfonodo ipsilateral, com 3 cm ou menos na sua maior dimensão N2 Metástase em um único linfonodo ipsilateral, com mais de 3 cm e não mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em múiltiplos linfonodos ipsilaterais nenhum com mais de 6 cm na sua dimensão; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão
N2a Metástase em um unido linfonodo ipsilateral, com mais de 3 cm e não mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2b Metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão
N2c Metástases em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão
N3 Metástases em linfonodos com mais de 6 cm na sua dimensão
Metástase à distância
MX Metástase a distância não podem ser avaliadas M0 Ausência de metástases a distância
Anexo 4- Formulário de Avaliação
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome: _________________________________________________________________ Nº R:__________________________________ RHSP:__________________________ Filiação: _______________________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________ Cep:______________________________ Telefone:_____________________________ Data de nascimento:_____/_____/_____ Idade atual:____________________________ Procedência:____________________________________________________________ Nacionalidade:____________________________ Estado civil: ___________________ Cor: ________________________________ Sexo: _____________________________ Grau de escolaridade: ____________________________________________________ Profissão:______________________________________________________________ HISTÓRICO DO PACIENTE
Caso de câncer na família ? ( ) sim ( ) não Qual ? ___________________________ Alergias ( ) sim ( ) não _________________________________________________ Fumante ( ) não ( ) sim Quantos cigarros por dia:____ Tempo de consumo:______ Ex-fumante Tempo de uso/ quantidade _____________ Quando parou ___________ Consumo de álcool ( ) nunca ( ) sim ( ) parou
Quantas vezes por semana: _____________________ Quando parou: ______________ Diabetes ( ) sim ( ) não Hipertensão ( ) sim ( ) não
Outra doença ? __________________________________________________________ Medicamentos em uso :____________________________________________________ Usa dentadura ? ( ) sim ( ) não _________________________________________ Antecedentes cirúrgicos: __________________________________________________ Diagnóstico:____________________________________________________________ A Patológico:___________________________________________________________ Estadiamento:___________________________________________________________ TRATAMENTO
Cirurgia ( ) sim ( ) não
______________________________________________________________________ Quimioterapia Início:_____________________
Quimioterápico:______________________Dose: ___________Ciclo:______________ Radioterapia
Início :______________________ Aparelho: ________________________________ Fracionamento:
Local D. Tumor D. Total Nº de frações Feixes
Acessórios:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ EXAMES LABORATORIAIS
Exame de sangue realizado pré-tratamento Data do exame: ____/____/____
Hemograma
Eri:______Hb:_______ Ht: _______Leu: _____ Neu:________ Plaq: ___________ Bioquímica
Creatinina:____________ Uréia: ______________ AVALIAÇÃO DO GRAU DE MUCOSITE Planejamento
Data:________________ Peso:_____________ Altura:__________________
Avaliação clínica
Paciente: _____________________________________________________________________________
Data:________________ Peso:_____________ Dose do dia: _________________________________________________________
Avaliação clínica:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
CTC
Mucosa da boca - direito ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Mucosa da boca – esq. ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Assoalho da boca ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Palato Duro ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Tonsila Direita ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Tonsila Esquerda ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Língua ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Gengiva superior ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Gengiva inferior ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 Orofaringe ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4
8 REFERÊNCIAS
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer. 2001;94(2):153-156.
2. Instituto Nacional do Câncer [Página da internet]. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; c1996-2008. [uptated 2008 maio; acesso em 20 de junho de 2008]. Disponível em http://www.inca.gov.br.
3. Greene, FL et al. Manual do Estadiamento do Câncer. 6a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
4. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, Stotts NA, Macphail L. A research review of the current treatments for radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck cancer. Oncology Nursing Forum. 2002;29(7):1063-1078.
5. Rose-Ped AM, Bellm LA, Epstein JB, Trotti A, Gwede C, Fuchs HJ. Complications of radiation therapy for head and neck cancers. Cancer Nursing. 2002;25(6):461-467.
6. Hoffman HT, karnell LH, Funk GF, Robinson RA, Menck HR. The national cancer data base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998;124(9):951-962.
7. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CG, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiother Oncol. 2003; 66(3):253-262.
8. Fu KK. Combined-modality therapy for head and neck cancer. Oncology. 1997; 11(2):1781-1790.
10. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R, Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003 Nov 27;349(22):2091-8.
11. Nguyen NP, Moltz CC , Frank C, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, et al. Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Annals of Oncology. 2004;15(3):383-388.
12. Symonds RP, Mcilroy P, Khorrami J, Paul J, Puper E, Alcock SR, et al. The reduction of radiation mucositis by selective decontamination antibioctic pastilles: a placebo-controlled double-blind trial. Br J Cancer. 1996;74(2):312-317.
13. Parulekar W, Mackenzie R, Bjarnason G, Jordan RCK. Scoring oral mucositis. Oral Oncology. 1998; 34(1):63-71.
14. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury. Cancer. 2004; 100(9):1995-2025.
15. Lockhart PB, Sonis ST. Alterations in the oral mucosa caused by chemotherapeutic agents. A histologic study. J Dermatol Surg Oncol. 1981;7(12):1019-1025.
16. Trotti A, Byhardt R, Stetz J, Gwede C, Corn B, Fu K, et al. Common toxicity criteria: version 2.0 an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy. Int J. Radition Oncology Biol. Phys 2000;47(1):13-47.
17. Saad ED, Hoff PM, Carnelós RP, Katz A, Novis YAS, Pietrocola M, et al. Critérios comuns de toxicidade do Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos. Ver. Bras. Cancerol. 2002;48(10):63-96.
18. Porock D, Nikoletti S, Cameron F. The relationship between factors that impair wound healing and the severity of acute radiation skin and mucosal toxicities in head and neck cancer. Cancer Nursing. 2004;27(1):71-78.
20. Denham JW, Walker QJ, Lamb DS, Hamilton CS, O'brien PC, Spry NA et al. Mucosal regeneration during radiotherapy. Radiother Oncol. 1996;41(2):109-18.
21. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russeli R, Mcalpine L, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med. 1993;328(3):159-163.
22. Rugg T, Saunders MI, Dische S. Smoking and mucosal reactions to radiotherapy. Br J Radiol. 1990;63(751): 554-556.
23. Bernier J, Thames HD, Smith CD, Horiot JC. Tumor response, mucosal reactions and late effects after conventional and hyperfractionated radiotherapy. Radiother Oncol. 1998;47(2):137-43.
24. Baker DG. The radiobiological basis for tissue reactions in the oral cavity following therapeutic x-irradiation. A review. Arch Otolaryngol. 1982;108(1): 21-4.
25. Lionel D, Christophe L, Marc A, Jean-Luc C. Oral mucositis induced by anticancer treatments: physiopathology and treatments. Ther Clin Risk Manag. 2006;2(2):159-68.
26. Naidu MUR, Ramana GV, Rani PU, Mohan IK, Suman A, Roy P. Chemotherapy-induced and/or therapy-Chemotherapy-induced oral mucositis-complicating the treatment of cancer. Neoplasia. 2004;6(5):423-431.
27. Vera-Lionch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S. Oral mucositis in patients undergoing radition treatment for head and neck carcinoma. Cancer 2006;106(2):329-336.
28. Mose S, Adamietz IA, Saran F, Thilmann C, Heyd R, Knecht R, et al. Can Prophylactic Application of immunoglobulin decrease radiotherapy-induced oral mucositis? Am J Clin Oncol. 1997;20(4):407-411.
30. Des Rochers C, Dische S, Saunders MI. The Problem of cigarette smoking in radiotherapy for cancer in the head and neck. Clinical Oncology (R Coll Radiol). 1992;4(4):214-6.
31. Sonis ST, Costa JW JR, Evitts SM, Lindquist LE, Nicolson M. Effect of epidermal growth factor on ulcerative mucositis in hamsters that receive cancer chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(6):749-755.
32. Navajesh M. Xerostomia-diagnosis and treatment. Am J Otolaryngol 1983;4(4):283-292.
33. Bez C, Demarosi F, Sardella A, Lodi G, Bertolli VG, Annaloro C, et al. GM-CSF mouthrinses in the treatment of severe oral mucositis: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88(3):311-5.
34. Ryu JK, Swann S, Leveque F, Scarantino CW, Johnson D, Chen A, et al. The impact of concurrent granulocyte macrophage-colony stimulating factor on radiation-induced mucositis in head and neck cancer patients: a double-blind placebo-controlled prospective phase III study by Radiation Therapy Oncology Group 9901. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67(3):643-50.
35. Dische S. A review of hypoxic cell radiosensitization. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20(1):147-52.
36. Henke M, Bechtold C, Momm F, Dorr W, Guttenberger R. Blood hemoglobin level may affect radiosensitivity-preliminary results on acutely reacting normal tissues. Int J Radition Oncology Biol Phys. 2000;48(2):339-345.
37. Mantini G, Manfrida S, Francesco C, Giammarino D, Petrone A, Vitucci P, et al. Impacto f dose and volume on radiation-induced mucositis. Rays 2005; 30(2):137-144.
39. Lichtman, SM. Physiological Aspects of Aging. Implications for the treatment of cancer. Drug&Aging. 1995; 7(3):212-225.
40. Gelman RS, Taylor SG. Cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil chemotherapy in women more than 65 years old with advanced breast cancer: the elimination of age trends in toxicity by using doses based on creatinine clearance. J Clin Oncol. 1984;2(12):1404-13.
41. Ikebe T, Seki K, Nakamura S, Takenoshita Y, Nakayama H, Shinohara M, et al. Severity of oral mucositis correlates with the response of oral cancer to preoperative radiochemotherapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34(6):642-5.
42. Albuquerque ILS, Camargo TC, Prevenção e tratamento da mucosite oral induzida por radioterapia:revisão de literatura. Rev Bras Cancerol. 2007;53(2):195-209.
43. Dodd MJ, Miaskowski C, Dibble SL, Paul SM, Macpbail L, Dreenspan D, et al. Factors influencing oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Cancer Practive. 2000;8(6):291-297.
44. Porock D. Factors influencing the severity of radiation skin and oral mucosal reactions: development of a conceptual framework. European Journal of Cancer Care. 2002;11(1):33-43.
45. Trotti A. Toxicity in head and neck cancer: a review of trends and issues. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(1):1-12.
46. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes, and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head-and-neck malignancies. Int J. Radition Oncology Biol Phys. 2007;68(4):1110-1120.
47. Aziz L, Ebenfelt A. Mucosal secretion changes during radiotherapy in the oral cavity. Clin Oral Investig. 2007;11(3):293-6.
49. Raber-Durlacher JE. Current practices for management of oral mucositis in câncer patients. Support Care Cancer. 1999;7(2):71-74.
50. Blot WJ, Mclaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS, Preston-Martin S, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res. 1998;48(11):3282-7.
51. Carvalho MB, Lenzi J, Lehn CN, Fava CN, Amar A, Kanda JL, et al. Características clínico-epidemiológicas do carcinoma epidermóide de cavidade oral no sexo feminino. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(3):208-214.
52. Dedivitis RA, França CM, Mafra AC, Guimarães FT, Guimarães AV. Caractrísticas clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(1):35-40.
53. Mccollum AD, Catalano PJ, Haller DG, Mayer RJ, Macdonald JS, Benson AB, et al. Outcomes and toxicity in African-American and Caucasian patients in a randomized adjuvant chemotherapy trial for colon cancer. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(15):1160-1167
54. Anthony L, Bowen J, Garden A, Sonis S. New thoughts on the pathobiology of regimen-related mucosal injury. Support care cancer. 2006;14(6):516-518.
55. Barasch A, Peterson D. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncology. 2003;39(2):91-100.
56. Gustke CJ, Stein SH, Hart TC, Hoffman WH, Hanes PJ, Russell CM, et al. HLA-DR alleles are associated with IDDM, but not with impaired neutrophil chemotaxis in IDDM. J Dent Res. 1998;77(7):1497-1503.
57. Ryan ME, Camu O, Kamer A. The influence of diabetes on the periodontal tissues. J Am Dent Assoc. 2003;134 Spec:30S-40S.
59. Soell M, Hassan M, Miliauskaite A, Haikel Y, Selimovic D. The oral cavity of elderly patients in diabetes. Diabetes&Metabolism. 2007;33(Suppl 1):10-18.
60. Turesson I, Nyman J, Holmberg E, Odén A. Prognostic factors for acute and late skin reactions in radiotherapy patients. Int J. Radition Oncology Biol Phys. 1996; 36(5):1065-1075.
Abstract
Objectives: Classify the level of oral mucositis according to the international CTC parameters in head and neck tumor patients undergoing simultaneous radio and chemotherapy, and verify in our population whether or not the individual’s habits, tumor characteristics and treatment protocol have a role in the mucositis’ intensity. Methods:
Fifty patients were enrolled, 45 male and 5 female; 39 white and 11afro-brazilians; 43 to 72 years old. Concerning to the primary tumor location, 32 patients were diagnosed with oropharynx tumor, 10 with oral cavity tumor, 3 with larynx tumor, 4 presented hipopharynx tumor and 1 with maxilla sinus tumor. Patients undergone megavoltage radiotherapy with doses in a range of 66 to 70Gy and an association of cisplatin and carboplatin chemotherapy concomitantly. Twenty six patients were submitted to previous surgery. All patients were interviewed by a nurse and asked about personal information and habits prior treatment. The level of mucositis was evaluated once a week until the end of the treatment. Results: 16% of patients presented mucositis grade III; 38% grade II; 30% grade I and 16% did not present any mucosa alteration. It was observed that 100% of the diabetic patients presented mucositis grade III.
