Este estudo avaliou a qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos no SUS, utilizando a mortalidade hospitalar como medida de resultado e indicador de efetividade do cuidado, empregando métodos de ajuste para mensurar a gravidade dos casos tratados. A metodologia utilizada apresentou uma boa capacidade de discriminação do modelo de ajuste de risco, permitindo identificar variações entre os hospitais e aventar possíveis problemas relacionados à qualidade dos serviços hospitalares, a despeito dos limites e das dificuldades para o ajuste de risco, em função da insuficiência dos dados registrados no Sistema de Informação Hospitalar.
No tocante às características dos pacientes, observou-se chance de morrer ligeiramente maior nas mulheres (OR: 1,04). Resultado que se aproxima do obtido por Amaral et al. (2004) que ao analisarem a taxa de mortalidade hospitalar ajustada em idosos internados em quatro unidades hospitalares do Rio de Janeiro não encontram associação significativa entre os sexos. Observou-se, ainda, que as chances de morrer foram diretamente proporcionais à idade, conforme reportado em vários estudos (AMARAL et al., 2004; MIYATA et al., 2008;
DIAS; MARTINS; NAVARRO, 2012; MACHADO, 2014).
As doenças cerebrovasculares representaram a maior causa de óbitos e também apresentaram maior risco de mortalidade dentre os grupos diagnósticos selecionados, coerente com o constatado em estudos brasileiros (MARTINS; BLAIS; LEITE, 2004; MACHADO, 2014). Rolim (2009) ao avaliar a efetividade do tratamento hospitalar do acidente vascular cerebral agudo observou que a realização do exame de tomografia apresentou efeito protetor até o segundo dia de internação, mas também que as maiores taxas de mortalidade se concentravam nas idades de 60 anos ou mais. Assim, considerando os fatores de risco inerentes à idade e as múltiplas comorbidades, também é importante avaliar a interferência de variáveis como a disponibilidade de tomógrafos e recursos humanos especializados que podem contribuir para chances de sobrevida nesses pacientes.
Em relação às comorbidades, verificou-se maior chance de ocorrência de óbitos nos casos em que houve registro de alguma condição clínica cujo escore do Índice de Charlson era igual ou superior a 2, portanto de maior gravidade; nas condições incluídas por Elixhauser a maior chance de óbito esteve associada ao registro de baixo peso do paciente. Esta associação entre o escore do ICC e o óbito hospitalar está em concordância com resultados encontrados na literatura (IUCIF; ROCHA, 2004; MIYATA et al. 2008; MARTINS, 2010; MACHADO, 2014).
No presente trabalho, observou-se efeito protetor para as internações cuja permanência foi superior a 1 dia, mas esse efeito diminuiu gradativamente a medida que o número de dias de internação aumentava. Igualmente, esse achado parece indicar a gravidade do caso (diagnóstico e patologias associadas) e necessidade de cuidados imediatos. Em estudo realizado com os beneficiários do programa Medicare dos EUA foi encontrada uma associação entre o aumento do tempo de permanência em idosos e a mortalidade hospitalar em até 30 dias por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e pneumonia (DRYE et al., 2012). Resultados semelhantes também foram observados em idosos internados no Japão (MIYATA et al., 2008).
Conforme esperado foi evidenciado maior de risco de morte em idosos que usaram UTI em comparação com aqueles que não usaram, de acordo com o observado em outros estudos (GOMES et al., 2010; DIAS; MARTINS; NAVARRO, 2012; MACHADO, 2014).
Este achado pode estar expressando a maior gravidade dos casos encaminhados para UTI, mesmo considerando que os diagnósticos selecionados em si indicam haver necessidade desse tipo de recurso. No entanto, deve-se considerar que aspectos relacionados ao acesso a esses leitos e ao processo de cuidado podem influenciar nas chances de sobrevida dos pacientes.
Estudos têm demonstrando uma associação significativa, bem como um efeito protetor entre as admissões encaminhadas imediatamente para UTI e maiores chances de sobrevida na população adulta (SIMCHEN et al., 2004; CARDOSO et al., 2011). Porém, vale ressaltar que tais chances são menores em pessoas de 60 anos comparativamente àquelas em idade mais jovem, dada a própria evolução das reservas fisiológicas ao longo da vida.
No que se refere à natureza jurídica, a taxa de mortalidade bruta foi maior nos hospitais públicos do que nos filantrópicos e privados, respectivamente. Contudo, notou-se que os hospitais públicos apresentaram taxa de mortalidade ajustada menor que os demais, sublinhando a importância do ajuste de risco. No entanto, é importante destacar que houve grande variabilidade da taxa de mortalidade hospitalar ajustada entre os hospitais. No que diz respeito à razão de mortalidade hospitalar, a variabilidade nos hospitais privados foi comparativamente bem maior que nos filantrópicos e públicos. Estes resultados demonstram a necessidade de pesquisas mais detalhadas acerca de tais variações.
Quanto ao desempenho hospitalar entre os estados, o Rio de Janeiro e São Paulo apresentam o pior resultado em termos de taxa de mortalidade hospitalar ajustadas, o que possivelmente pode ser explicado pelo maior número de admissão de idosos em estágio mais grave, com maior chance de morrer ou mesmo por problemas no acesso oportuno no tempo para casos que requerem cuidado agudo imediato.
Entretanto, é preciso considerar os limites do presente trabalho, principalmente, no que diz respeito à validade da mortalidade hospitalar como indicador da qualidade do cuidado, relacionados sobretudo à validade causal entre processo e resultados e a precisão do ajuste de risco (IEZZONI, 2009). Discriminar a variação decorrente da gravidade do caso daquela atribuível ao processo de cuidado e desempenho clínico dos profissionais e da organização é tarefa ainda mais complexa quando se trata da população idosa, na qual esses elementos podem estar mais imbricados. Assim, esse tipo de abordagem deve ser compreendida como ferramenta de rastreamento, indicando sinais de alerta que exigem outras análises subsequentes, no sentido de promover a busca por melhoria na efetividade do cuidado prestado, e consequentemente na qualidade (TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999).
Outra limitação importante refere-se à estrutura do SIH contendo, no período do estudo, apenas um campo para o registro do diagnóstico secundário, bem como a subnotificação, a cobertura e a qualidade dos dados disponibilizados neste sistema (Bittencourt et al., 2006). No presente trabalho, conforme mencionado foi observado o baixo preenchimento diagnóstico secundário (13,8%), valor inferior ao encontrado por Amaral et al.
(2004) que obteve um percentual de registro igual 19,5% nas internações ocorridas no estado do Rio de Janeiro, porém, superior ao encontrado por Martins (2010) cujo percentual foi 5,4%
em hospitalizações ocorridas no Sistema Único de Saúde, todavia considerando todo território nacional. Apesar dos limites da comparação desses achados anteriores, essas insuficiências, principalmente no que tange à descrição de comorbidades e complicações impactam as análises realizadas, sobretudo, em idosos potencialmente portadores de múltiplas comorbidades.
No Brasil, avaliação do cuidado hospitalar através da base de dados administrativos, o SIH, é recente, assim como são poucos os estudos que utilizam medidas de risco e avaliam sua validade com a finalidade de ajustar os resultados do cuidado (MACHADO; MARTINS;
MARTINS, 2013). Nesta linha, pode-se acrescentar a escassez de estudos dedicados à avaliação do cuidado hospitalar destinado exclusivamente a idosos empregando métodos de ajuste para gravidade dos casos tratados. Há necessidade de elaboração de novas metodologias adaptadas ao perfil epidemiológico atual, mais precisamente, voltadas para dimensionar os efeitos da multiplicidade de doenças crônicas que acometem a população de modo geral e, mais intensamente as pessoas idosas, desafio reconhecido como crucial.
Diante deste contexto, o presente trabalho traz um aspecto inovador no cenário dos estudos brasileiros, ao tratar da análise da qualidade da assistência hospitalar para a população idosa utilizando dados administrativos do SIH e aplicando na metodologia para ajuste de
risco o Índice de Charlson e complementarmente as comorbidades de Elixhauser, o modelo, incluindo outras variáveis de risco, apresentou uma boa capacidade para predizer os óbitos, assim pode ser utilizado para avaliar a qualidade do cuidado hospitalar em idosos, embora a fonte de informação utilizada apresente reconhecidas insuficiências. Todavia, desde 2016 o SIH prevê o registro de até 8 diagnósticos secundários, embora o preenchimento precise ser garantido. Ainda em relação à capacidade preditiva, pode-se dizer que todos os modelos apresentaram uma capacidade de predição razoável (estatística C acima de 0,70), com melhora no poder preditivo com a inclusão do tempo de permanência, diferente do estudo realizado no Japão cuja inclusão do tempo de permanência diminuiu o poder de discriminação do modelo (MIYATA et al., 2008).
Para concluir, apesar da contribuição que este estudo aporta, faz-se necessário o desenvolvimento de mais pesquisas para ampliar o conhecimento das intervenções hospitalares em idosos no Brasil, de modo a possibilitar a identificação de problemas no manejo de cuidado hospitalar possíveis de serem evitados, além das boas práticas e programas que possam ser compartilhados e incentivados, de forma a tornar o modelo de atenção à saúde mais adequado às necessidades e demandas da pessoa idosa e o cuidado mais efetivo, seguro e acessível.
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