INTRODUÇÃO - Paula Brito Cordeiro

O crescimento da população idosa é uma das transformações sociais mais significativas do século XX, presente em todos os países do mundo, com implicações em diversos âmbitos da sociedade, como no setor político, econômico, no mercado de trabalho, na previdência, na demanda crescente por assistência social, cuidados e serviços de saúde entre outros (WHO, 2011; ONU, 2015).

Essa revolução na expectativa de vida é reflexo de uma série de mudanças ocorridas nas últimas décadas, como o processo de urbanização, a melhoria das condições de vida e de trabalho, bem como o progresso no conhecimento médico-tecnológico (KALACHE; VERAS;

RAMOS, 1987; ONU, 2015).

O aumento da duração da vida humana é certamente uma das mais importantes conquistas da sociedade contemporânea. No entanto, o grande desafio da longevidade está em garantir uma conciliação entre os anos vividos a mais e a manutenção da independência e autonomia dos indivíduos, sobretudo em países de baixa e média renda cujo processo de envelhecimento populacional vem ocorrendo de forma acelerada, em um cenário bastante distinto dos países desenvolvidos (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987; LOUVISON, 2011;

COTLER, 2011; ONU, 2015).

Na maioria das nações desenvolvidas as mudanças na estrutura etária começaram há mais de um século, de forma mais lenta, ao passo que na América Latina e em outros países em desenvolvimento o aumento do contingente populacional de idosos é mais recente e está ocorrendo de forma bastante acelerada. De acordo com projeções do Banco Mundial, o número de idosos no mundo crescerá em 56% ao longo dos próximos 15 anos, sendo este crescimento mais intenso na América Latina e Caribe, seguidos da Ásia, África, Oceania, América do Norte e Europa. Dois terços da população idosa no mundo vivem em países em desenvolvimento, que terão de enfrentar o desafio de lidar com as necessidades impostas pelo envelhecimento populacional, mesmo antes de resolverem às questões relativas às desigualdades sociais, assim como do controle e eliminação de algumas doenças transmissíveis (Brasil, 2009; WHO, 2011; ONU, 2015). Para se ter uma ideia a França levou mais de 100 anos para duplicar o número de pessoas idosas em sua população, de 7% para 14%, no Japão essa mesma transição demográfica durou 26 anos, enquanto no Brasil esse mesmo processo de envelhecimento populacional ocorrerá em duas décadas (BRASIL, 2009;

COTLER,2011; WHO, 2011; ONU, 2015).

No Brasil, os idosos constituem o segmento etário que mais cresce no país. De acordo com projeções realizadas pelo Instituto Brasileiro de Economia Aplicada (Ipea), o número de pessoas com 60 anos ou mais irá mais que triplicar entre 2000 e 2050, alcançando o patamar de 68,1 milhões em 2050 (CAMARANO, 2014).

A rápida transformação na pirâmide etária vem sendo acompanhada por mudanças significativas no perfil epidemiológico da população brasileira. Este processo caracteriza-se por um contexto em que as doenças transmissíveis são substituídas por doenças não-transmissíveis e causas externas; pelo deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens para os grupos de idade mais avançadas; e pela transição de uma situação na qual havia o predomínio da mortalidade para outra em que a morbidade é dominante (SCHRAMM et al., 2004).

Na atualidade, as doenças crônicas constituem a principal causa de morte no mundo (WHO, 2012) e está estritamente relacionada ao envelhecimento populacional. As enfermidades de pessoas com 60 anos ou mais são responsáveis por cerca 23% da carga global de doença (PRINCE et al., 2014). As doenças cardiovasculares estão entre as principais doenças que acometem a população idosa em todo o mundo (Prince et al., 2014). Na população brasileira com 60 anos ou mais as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de internação e de óbitos (LIMA-COSTA et al., 2000; CAMARANO; KANSO;

MELLO, 2004; GÓIS; VERAS, 2009; MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2014). Desde a década de 1980, as doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbitos em idosos (LIMA-COSTA et al., 2000), embora em análise de tendência temporal observa-se que ao longo dos últimos anos houve uma queda.

De acordo com dados de um recente estudo realizado no Brasil, nos períodos entre permanência por causas mais prevalentes entre idosos, esses autores ressaltam a existência de uma associação positiva entre o aumento dos gastos com as internações hospitalares e o envelhecimento populacional.

Do ponto de vista do sistema de saúde, o modelo de atenção à saúde ao idoso no Brasil apresenta uma série de limitações dada a dificuldade de coordenação e integração dos cuidados, em função da carência de profissionais qualificados, da elevada demanda reprimida

em relação aos serviços ambulatoriais especializados e da baixa oferta de serviços domiciliares. O modelo atual centrado em uma queixa principal e a tendência em associar todos os sinais e sintomas a apenas um diagnóstico traz dificuldades à manutenção da efetividade do cuidado prestado a esses pacientes, o que consequentemente pode resultar em internações passíveis de serem evitadas e em estados mais graves (LOURENÇO et al., 2005;

VERAS, 2009; LOUVISON, 2011).

Por outro lado, o crescimento acelerado da população idosa brasileira representa um dos maiores desafios da saúde pública na atualidade, uma vez que, também, a maior carga de doenças crônicas traz, consequentemente, alterações significativas no padrão de utilização dos serviços de saúde. As internações hospitalares podem ocorrer com mais frequência e o tempo de ocupação do leito é maior, quando comparada a faixas etárias mais jovens (Lima-Costa;

Veras, 2003; Veras, 2009; Marinho; Cardoso; Almeida, 2014), o que os torna mais vulneráveis a complicações decorrentes das intervenções durante a hospitalização (CREDITOR,1993;

SCHIMMEL, 2003; MAJEED et al., 2012; VAN DE STEEG; LANGELAAN; WAGNER, 2014).

Problemática e objetivos do estudo

As altas taxas de hospitalização e a tendência a internações mais frequentes e prolongadas torna cada vez mais evidente a importância do monitoramento da qualidade do cuidado hospitalar prestado a este grupo etário. Nessa perspectiva, a análise de indicadores de desempenho clínico fornece elementos iniciais, fundamentais, às ações de melhoria. Entre estes indicadores, o óbito hospitalar como uma medida de resultado relacionada à qualidade dos cuidados prestados é frequentemente explorado. Este desfecho compõe a taxa de mortalidade hospitalar, um indicador clássico do desempenho hospitalar, amplamente empregado, entre outras razões, por ser um instrumento ágil e mensurar um evento único e extremamente relevantes, apontando a necessidade de empregar indicadores específicos e

pertinentes para avaliar a qualidade do cuidado prestado a este grupo etário (LIMA-COSTA et al., 2000; GUERRA et al., 2000). Outro aspecto igualmente importante deve-se ao fato da pouca produção científica acerca da qualidade da assistência hospitalar destinada a este grupo populacional em nosso país, apesar da disponibilidade de informações secundárias sobre as internações hospitalares.

Assim, o interesse sobre o tema proposto surge das indagações acerca da qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos internados no Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, àqueles que internam por doenças do aparelho circulatório, devido a sua magnitude no perfil de morbi-mortalidade. Nessa perspectiva, o objetivo geral do presente estudo é avaliar a qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), na região Sudeste, empregando a mortalidade hospitalar ajustada como indicador de efetividade. Os objetivos específicos são:

 Descrever o padrão de uso de serviços hospitalares por idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), na região Sudeste.

 Avaliar a capacidade preditiva de modelos de ajuste de risco aplicados para a população idosa, considerando a disponibilidade de informação sobre produção hospitalar brasileira.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Perfil de morbimortalidade dos idosos, desafios para o sistema de saúde e a magnitude das doenças do aparelho circulatório

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial que traz implicações para vários setores da sociedade, em especial para o sistema de saúde, em razão do aumento da prevalência de doenças crônicas, particularmente, do quadro de múltiplas morbidades responsáveis por grande parte das incapacidades, queda na qualidade de vida e aumento dos gastos com os serviços de saúde (MARENGONI et al., 2011; ERDEM et al., 2013; HEIDER et al., 2014).

A mortalidade na população idosa é tema de destaque em diversos países, já que corresponde a mais da metade dos óbitos ocorridos no mundo (Lima-Costa; Stevens; Duncan, 2011). Entre os principais motivos de óbitos ocorridos no mundo, as doenças cardiovasculares, como a doença cardíaca e o acidente vascular cerebral (AVC) foram responsáveis pela maior proporção de mortes em idosos, em 2012. No sexo feminino, o AVC constitui a principal causa de morte (18,6%), já no sexo masculino a primeira causa de morte foi a doença isquêmica do coração (17,8%) (ONU, 2015).

No Brasil, entre 1991 e 2010, a doença cerebrovascular e doença isquêmica do coração constituíam as principais causas de óbitos em idosos. A taxa de mortalidade corrigida por doenças cerebrovasculares em pessoas idosas era 871 por mil, em 1991 e passou a 438 por em 2010, representando redução de 49,7%; já a taxa de mortalidade por doenças isquêmicas do coração diminui de 669 por mil para 404 por mil correspondente há um declínio de 39,6%

(LIMA-COSTA; STEVENS; DUNCAN, 2011). Dessa forma, como observado na maioria dos países, verifica-se uma tendência de queda da mortalidade por problemas do aparelho circulatório, consequência de melhorias nas condições de saúde, maior sobrevida das pessoas doentes, melhor acesso a exames diagnósticos com a identificação precoce do problema de saúde e a efetividade do tratamento (LIMA-COSTA; STEVENS; DUNCAN, 2011).

A região Sudeste brasileira, onde concentra-se a população com 60 anos ou mais, apresentou a maior frequência de internações por problemas do sistema circulatório em idosos, no ano de 2012, entre as quais a insuficiência cardíaca representou 39,7 % do total de internações na população idosa neste ano, as doenças isquêmicas do coração, 23,5 %, e o acidente vascular cerebral não especificado 22,4% (DATASUS, 2015).

Nos Estados Unidos, as internações por doenças do aparelho circulatório são amplamente estudadas, também, em função da alta prevalência dessas enfermidades em idosos (DRYE et al., 2012; KRUMHOLZ, 2015). Contudo, afora sua magnitude, doenças circulatórias específicas, como o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral isquêmico, são condições para as quais a taxa de mortalidade hospitalar ajustada é reconhecida como indicador da qualidade do cuidado (BOTTLE et al., 2011). Em geral, privilegiando a população idosa coberta pelo programa governamental Medicare, estes estudos avaliam a qualidade do cuidado prestado, informações sobre o padrão de uso dos serviços hospitalares, a taxa de hospitalização, as despesas, bem como o resultado da internação. As análises entre beneficiários do Medicare demonstraram redução de hospitalizações e da mortalidade hospitalar, ao longo da última década, devido a doenças cardiovasculares e ao acidente vascular cerebral, bem como o aumento de altas com encaminhamento para serviços de enfermagem, cuidado domiciliar e para clínicas geriátricas (KRUMHOLZ, 2011; KRUMHOLZ, 2015).

2.2 Avaliação da qualidade do cuidado em saúde: alguns conceitos fundamentais

Nas últimas décadas, em diversas partes do mundo, observa-se a importância que as questões voltadas para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde vêm assumindo, sobretudo, em um cenário mundial marcado pelo aumento da expectativa de vida e alta prevalência das doenças crônicas não transmissíveis; exigindo uma reorganização dos sistemas de saúde para dar conta das novas demandas impostas pelo perfil epidemiológico vigente (VERAS, 2009; MARTINS, 2014).

De acordo com Donabedian (1988), autor seminal para a área de qualidade do cuidado em saúde, o primeiro passo para avaliar a qualidade em saúde implica em defini-la. Tal definição depende de quais aspectos serão adotados na avaliação. O conceito de qualidade do cuidado vem se modificando ao longo do tempo e varia de acordo com os autores e a abordagem adotada (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014; MARTINS, 2014). A qualidade do cuidado pode ser compreendida de várias maneiras, devido à diversidade de definições e modelos existentes, bem como da ênfase dada a uma determinada dimensão da qualidade em função do propósito e das preocupações dos diversos atores envolvidos, entre os quais estão:

os pacientes, os profissionais de saúde, os gestores, as instituições financeiras e governamentais (DONABEDIAN, 1988; TRAVASSOS et al., 2013). As definições de

qualidade do cuidado propostas por Donabedian e pelo Institute of Medicine (IOM) são as mais frequentemente empregadas (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014). Em 1980, Donabedian concebeu a qualidade da assistência como o tipo de cuidado capaz de maximizar o bem-estar do paciente, após levar em conta o balanço entre os ganhos e as perdas esperados em todas as etapas do processo de cuidado (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014). Decorrida uma década, após revisão exaustiva, o IOM definiu qualidade do cuidado como o grau com que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 2001).

Agregada às modificações conceituais advieram alterações nas dimensões constituintes da “qualidade do cuidado”. Nesse percurso pode-se afirmar que houve um certo consenso em torno dos atributos elencados pelo IOM (2001) como desafios para a qualidade do sistema e serviços de saúde no século XXI no relatório “Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21 Century”. Deste modo, os desafios extraídos deste relatório ganharam destaque como dimensões da qualidade, constituído pelos seguintes atributos:

segurança, efetividade, cuidado centrado no paciente, oportunidade, eficiência e equidade.

Onde neste relatório, segurança significava evitar danos nos pacientes decorrentes do processo de cuidado cujo objetivo é ajudá-los; efetividade compreendia a prestação de serviços baseado no conhecimento científico para todos que dele possam se beneficiar, evitando a prestação de serviços para aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita subutilização e o uso excessivo, respectivamente); cuidado centrado no paciente dizia respeito ao cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores individuais dos pacientes, assegurando que todas as decisões clinicas serão orientadas pelos valores do paciente; oportunidade foi definida como redução de tempo de espera, por vezes prejudiciais, tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado; eficiência correspondia ao cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício do uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia; e a equidade foi entendida como prestação de serviços cuja qualidade do cuidado não varia em função de características pessoais, tais como gênero, etnia, localização geográfica e status socioeconômico (IOM, 2001). Portanto, ainda que haja diferença nas definições e dimensões, majoritariamente países e instituições assumem esses elementos como constituinte do conceito de qualidade do cuidado nos dias atuais (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014).

Por fim, outro ponto importante para a avalição da qualidade do cuidado, diz respeito à necessidade de reconhecer e compreender a relação causal entre atributos da estrutura, processo e resultado do cuidado. A estrutura corresponde às características do ambiente em que o serviço é prestado, inclui os recursos materiais, os recursos humanos, e a estrutura

organizacional. O processo refere-se à interação entre as intervenções médicas e a adesão do paciente ao tratamento. O resultado indica os efeitos desejáveis e adversos sobre o estado de saúde do paciente atribuíveis ao cuidado. Essa tríade intensamente destacada por Donabedian (1988), foca na inter-relação entre esses três elementos, a dependência de que o resultado do cuidado depende do tipo de cuidado recebido, de sua qualidade em si; este por sua vez depende de recursos para que ocorra da forma correta no momento correto.

2.3 Mortalidade Hospitalar como medida de resultado do cuidado

A mortalidade hospitalar é um clássico e importante indicador de desempenho, amplamente difundido e utilizado em diversas partes do mundo (Bottle et al., 2011, Shahian et al., 2010, Alexandrescu et al 2015). O uso da mortalidade no monitoramento dos resultados dos cuidados médicos surge no século XIX, quando Florence Nightingale estabeleceu como rotina o registro sistemático de dados sobre os pacientes internados como meio para compreender as diferenças nas taxas de mortalidade entre hospitais. Anos mais tarde, Ernest Codman propõe a utilização da mortalidade hospitalar como forma de avaliar a qualidade dessa assistência (CAPER, 1987; TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999, IEZZONI, 2009).

Considerando a tríade, estrutura-processo-resultado (DONABEDIAN, 1988), e as dimensões constitutivas do conceito de qualidade, o óbito de um paciente é uma medida

“negativa” do resultado e expressa o grau de (in) efetividade do cuidado prestado. Cuidado este cuja qualidade pressupõe condições estruturais e um processo de cuidado de “qualidade”

e adequado ao problema de saúde em questão (Martins; Portella; Noronha, 2010). Desta forma, no caso do óbito pode se aventar que problemas no processo do cuidado ou falhas na estrutura do serviço podem ter interferido no resultado ou inefetividade do cuidado.

A avaliação das mortes ocorridas no ambiente hospitalar assume importância primordial no monitoramento da qualidade do cuidado, pois está estreitamente relacionada à identificação de eventos e de causas de mortes passíveis de serem evitados (MARTINS;

PORTELLA; NORONHA, 2010). A evitabilidade dos óbitos hospitalares é atribuída a uma gama de fatores que podem ser controlados, como: as infecções hospitalares, o uso inadequado de medicamentos, falhas na supervisão, erros durante procedimentos cirúrgicos e altas precoces (OTA, 1988). Portanto, a identificação desses fatores possibilitaria minimizar

ou evitar problemas decorrentes do processo de cuidado, os quais podem interferir nas chances de sobrevida dos pacientes (TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999).

Há algumas décadas a taxa de mortalidade hospitalar ajustada construída com base em dados administrativos vem sendo utilizada por vários países com propósitos distintos. Na Inglaterra, o uso da taxa de mortalidade hospitalar é aplicado para analisar tendências das causas de mortes em pacientes hospitalizados. Nos Estados Unidos tais taxas têm sido utilizadas com o objetivo de compreender o desempenho organizacional (ALEXANDRESCU et al., 2015).

No Brasil, a taxa de mortalidade hospitalar começou a ser aplicada na década de 1990 para avaliar a qualidade da assistência hospitalar (NORONHA; ROSA, 1999; GUERRA, 2000; NORONHA et al., 2003; NORONHA et al., 2004; GOMES et al., 2010, MARTINS;

PORTELLA; NORONHA, 2010; CARDOSO et al, 2011; MACHADO; MARTINS;

MARTINS, 2013; RIBEIRO et al., 2014), bem como para analisar o perfil de mortalidade e suas variações ao longo do tempo (LIMA COSTA et al., 2000; MARIOTINI et al., 2000;

AMARAL et al., 2004; GOMES et al., 2005).

Na análise da mortalidade hospitalar, entre as abordagens mais usuais que empregam esse resultado como indicador da qualidade do cuidado destaca-se a razão de mortalidade hospitalar padronizada originalmente desenvolvida por Jarman (1999), esta medida inclui no cálculo 80% de todas as causas de mortes intra-hospitalar; posteriormente essa metodologia foi aplicada por Forstein na análise de problemas referentes à segurança do paciente na Inglaterra (MOHAMMED et al, 2009). Entretanto, há críticas, entre outras relativas à evitabilidade dos óbitos e a inclusão de casos em que os pacientes são internados para receberem cuidados paliativos (MOHAMMED et al, 2009; BOTTLE et al., 2011). Outra abordagem difundida apoia-se no cálculo desse indicador específico por causa ou procedimentos cirúrgicos (AHRQ, 2007). Nesta segunda abordagem, os óbitos hospitalares analisados decorrem de motivos específicos, a seleção dos motivos considera aquelas condições que apresentam alta variação entre as instituições e para as quais há evidências científicas sugerindo que altas taxas de mortalidade podem estar relacionadas a deficiências na qualidade do cuidado prestado, especificamente falhas no processo de cuidado desde que a gravidade do caso seja controlada (AHRQ, 2007).

2.4 A importância do ajuste de risco

Além o efeito da inter-relação entre os elementos da tríade: estrutura, processo e resultado, as condições de saúde e características dos pacientes acarretam um risco inerente, que desempenham um papel crucial sobre o resultado do cuidado (IEZZONI, 2009). Este risco inerente está estreitamente relacionado aos fatores associados à gravidade do caso, que influenciam o resultado do cuidado, entre as quais estão as características dos pacientes, como a idade, o sexo, o diagnóstico principal, a quantidade e gravidade das comorbidades existentes, entre outros elementos (MARTINS, 2010).

Dessa forma, o ajuste de risco das medidas de resultado é de fundamental importância para predizer o prognóstico, sobretudo, nos casos nos quais as intervenções em saúde têm poder limitado sobre determinados fatores da condição clínica dos pacientes (IEZZONI, 2009). O ajuste de risco é definido como ferramenta capaz de controlar as variações na população de pacientes. Assim, este método possibilita isolar diferenças entre pacientes quanto ao risco de pior prognóstico, quando a utilização de recursos e o resultado do cuidado são comparados (IEZZONI, 2009).

No documento Paula Brito Cordeiro (páginas 14-0)