Paula Brito Cordeiro

(1)

Fatores associados à mortalidade hospitalar por doenças selecionadas do aparelho circulatório em idosos, no Sistema Único de Saúde, na região Sudeste, Brasil

Rio de Janeiro 2016

(2)

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Políticas, Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde.

Orientadora: Prof.ª Dra. Mônica Silva Martins

Rio de Janeiro 2016

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Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública

C794f Cordeiro, Paula Brito

Fatores associados à mortalidade hospitalar por doenças selecionadas do aparelho circulatório em idosos, no Sistema Único de Saúde, na região Sudeste, Brasil. / Paula Brito Cordeiro. -- 2016.

63 f. : tab. ; graf.

Orientadora: Mônica Silva Martins.

Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2016.

1. Qualidade da Assistência à Saúde. 2. Efetividade.

3. Serviços de Saúde. 4. Mortalidade Hospitalar. 5. Risco Ajustado. 6. Idoso. 7. Doenças Cardiovasculares. 8. Sistema Único de Saúde. I. Título.

CDD – 22.ed. – 362.6

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Paula Brito Cordeiro

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Políticas, Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde.

Aprovada em: 29 de junho de 2016.

Banca Examinadora

Prof. Dr. Iuri Costa Leite

Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Prof.ª Dra. Marina Ferreira de Noronha

Fundação Oswaldo Cruz - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Prof.ª Dra. Mônica Silva Martins (Orientadora)

Fundação Oswaldo Cruz - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Rio de Janeiro 2016

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À memória de Lúcia, minha mãe, pelo exemplo de coragem e fibra em todos os momentos.

À memória de Sylvia, minha avó, pelo seu carinho e por seu incentivo sempre.

(6)

AGRADECIMENTOS

A minha orientadora Mônica Martins, meu agradecimento afetuoso por todo apoio, sensibilidade, paciência e estímulo intelectual fundamentais para realização desse trabalho.

Aos meus “alunos”, pelo carinho e a torcida de sempre.

A Daniel Groisman, pelo incentivo para prosseguir meus estudos.

Às professoras Sheyla Lemos e Cristiani Machado, pela atenção e auxílio durante esta trajetória.

Aos funcionários da Biblioteca, sempre muito atenciosos e solícitos.

A Claudia Correa e Alessandra Oliveira, pela amizade, pelo apoio e a força de sempre.

Aos meus queridos amigos do mestrado, pela presença e pelas trocas intelectuais.

A minha família e amigos mais próximos, por compreender minha ausência.

À Liz, por tornar meus dias mais leves e trazer alegria mesmo em momentos difíceis.

(7)

De modo suave, você pode sacudir o mundo.

Mahatma Gandhi

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RESUMO

O envelhecimento populacional e a maior carga de doenças crônicas é um dos maiores desafios para os sistemas de saúde na atualidade tornando evidente a necessidade do monitoramento da qualidade do cuidado hospitalar prestado à população idosa. A partir da utilização de dados administrativos do Sistema de Internação Hospitalar do (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS), este estudo buscou analisar a qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos internados na região Sudeste empregando a mortalidade hospitalar ajustada como indicador da efetividade do cuidado. Foram selecionadas 385.784 internações de idosos na região Sudeste por doenças hipertensivas, doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca congestiva e doenças cerebrovasculares, entre 2011 e 2012.A realização do ajuste de risco por meio de regressão logística demonstrou maior razão de chance de morrer nas idades mais avançadas, nas internações por doenças cerebrovasculares, nos casos com presença de comorbidades, em especial nas internações em que a pneumonia e a perda de peso foram registradas no diagnóstico secundário, nas admissões por urgência, na especialidade de clínica médica e nas internações em que houve uso de UTI. A taxa de mortalidade hospitalar ajustada foi 11,1% nos hospitais privados, 12,3% nos filantrópicos e 14,4% nos públicos, mas houve grande variabilidade entre hospitais. A razão de mortalidade hospitalar ajustada (óbitos observados/preditos) variou entre 118,2 nos hospitais privados e 103,3 nos hospitais filantrópicos, nos públicos foi 116,4. A variabilidade nos hospitais privados foi comparativamente bem maior que nos outros dois grupos. Apesar da insuficiência do registro de comorbidades, a capacidade de discriminação do modelo de ajuste de risco mostrou-se razoável com as variáveis empregadas. Os resultados deste trabalho sublinham a necessidade de novos estudos sobre a qualidade da assistência hospitalar prestada aos idosos no Brasil, inclusive para analisar a integração dos cuidados voltados a este grupo etário, a efetividade da Atenção Primária e o acesso aos serviços especializados, cujas ações são fundamentais para prevenir a ocorrência de casos mais graves, nos quais uma hospitalização poderia ser evitada.

Palavras-chave: Qualidade do cuidado. Desempenho dos serviços de saúde. Mortalidade hospitalar. Ajuste de risco. Idoso. Hospital.

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ABSTRACT

Population ageing and greater burden of chronic diseases is a major challenge of health systems today pointing to the need of monitoring the quality of hospital care for the elderly. Through the use of administrative database, this thesis aim to assess the quality of hospital care provided to elderly inpatient in the Southeast, the Unified Health System (SUS), using the risk adjustment hospital mortality rates as an indicator of effectiveness. 385.784 hospitalizations were selected in the elderly in the Southeast for hypertensive diseases, ischemic heart disease, congestive heart failure and cerebrovascular disease in 2011 and 2012.

The adjustment of risk through logistic regression showed a higher odds ratio of dying at older ages, the admissions for cerebrovascular diseases, in cases with presence of more severe comorbidities, particularly in hospitalization in which pneumonia and weight of loss were registered in the secondary diagnosis, in admissions for urgent, in a medical specialty and in admissions with ICU use. The risk-adjusted mortality rates was 11,1% in private hospitals, 12,3% in philanthropic and 14,4 % in public, but there was great variability among hospitals.

Adjusted hospital mortality ratio (observed/ predicted deaths) ranged between 118, 2 in private hospitals, and 103, 3 in philanthropic hospitals, in public was 116, 4. Variability in private hospitals was comparatively much larger than the other two groups. All variables included in the risk model presented OR in the expected direction and impacted the predictive ability of death prediction model. Despite the failure of comorbidities registration, discrimination capacity of the risk adjustment model was reasonable with the variables used.

These results emphasize the need for further investigation on the quality of hospital care for the elderly in Brazil, inclusive to analyse the integration of care aimed at this age group, the effectiveness of primary care and access to specialized services, whose actions are essential to prevent the occurrence of more severe cases in which hospitalization could be avoided.

Keywords: Quality of care. Health service performance. Hospital mortality. Risk adjustment.

Elderly. Hospital.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Etapas para delimitação do universo do estudo ... 27

Gráfico 1 - Variação do volume das internações segundo a natureza jurídica ... 43

Gráfico 2 - Mortalidade hospitalar bruta segundo natureza jurídica ... 44

Gráfico 3 - Mortalidade hospitalar ajustada (modelo 1) segundo natureza jurídica ... 45

Gráfico 4 - Mortalidade hospitalar bruta segundo Unidade da Federação ... 46

Gráfico 5 - Mortalidade hospitalar ajustada (modelo 1) segundo Unidade da Federação 47 Gráfico 6 - Variação da Razão de mortalidade hospitalar segundo Região de Saúde das Unidades da Federação do Sudeste ... 48

Gráfico 7 - Tempo médio de permanência nas Região de Saúde das Unidade da Federação do Sudeste ... 49

Gráfico 8 - Valor médio do reembolso pelo SUS segundo Região de Saúde das Unidade da Federação do Sudeste ... 50

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características das internações em idosos. Doenças do aparelho circulatório específicas e taxa de mortalidade hospitalar bruta, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 32 Tabela 2 - Modelo para predição do risco de morrer, segundo gravidade do caso, em

idosos internados, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 36 Tabela 3 - Modelo logístico da mortalidade hospitalar, segundo características dos

pacientes e tempo de permanência, em idosos internados, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 37 Tabela 4 - Modelo explicativo da mortalidade hospitalar, segundo características do

paciente e dos processos do cuidado, em idosos internados, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 39 Tabela 5 - Variação da taxa de mortalidade bruta e ajustada segundo natureza jurídica

dos hospitais, em idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 41 Tabela 6 - Variação da mortalidade hospitalar bruta e ajustada por Unidade da

Federação, em idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012 ... 42

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AIH Autorização de Internação Hospitalar

AVC Acidente Vascular Cerebral

CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis EUA Estados Unidos

IBGE Instituto de Brasileiro de Geografia e Estatística ICC Índice de Comorbidade de Charlson

IOM Institute Of Medicine

IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada WHO World Health Organization

ONU Organização das Nações Unidas

OR Odds ratio

RR Risco Relativo

SIH Sistema Único de Saúde

SUS Sistema de Informação Hospitalar

SPSS Statistical Package for the Social Sciences UF Unidade da Federação

UTI Unidade de Terapia Intensiva

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 12

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 16

2.1 Perfil de morbimortalidade de idosos, desafios para o sistema de saúde e a magnitude das doenças do aparelho circulatório ... 16

2.2 Avaliação da qualidade do cuidado em saúde: alguns conceitos fundamentais ... 17

2.3 Mortalidade Hospitalar como medida de resultado do cuidado ... 19

2.4 A importância do ajuste de risco ... 21

3 METODOLOGIA ... 24

3.1 Desenho do estudo ... 24

3.2 Fonte de dados ... 24

3.3 Extração e construção da base de dados ... 25

3.4 Análise de Dados ... 28

3.5 Considerações Éticas ... 30

4 RESULTADO ... 31

5 DISCUSSÃO ... 51

REFERÊNCIAS ... 55

APÊNDICE - CARACTERÍSTICAS DAS INTERNAÇÕES EM IDOSOS POR DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO, REGIÃO SUDESTE, BRASIL, 2011-2012... 62

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1 INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é uma das transformações sociais mais significativas do século XX, presente em todos os países do mundo, com implicações em diversos âmbitos da sociedade, como no setor político, econômico, no mercado de trabalho, na previdência, na demanda crescente por assistência social, cuidados e serviços de saúde entre outros (WHO, 2011; ONU, 2015).

Essa revolução na expectativa de vida é reflexo de uma série de mudanças ocorridas nas últimas décadas, como o processo de urbanização, a melhoria das condições de vida e de trabalho, bem como o progresso no conhecimento médico-tecnológico (KALACHE; VERAS;

RAMOS, 1987; ONU, 2015).

O aumento da duração da vida humana é certamente uma das mais importantes conquistas da sociedade contemporânea. No entanto, o grande desafio da longevidade está em garantir uma conciliação entre os anos vividos a mais e a manutenção da independência e autonomia dos indivíduos, sobretudo em países de baixa e média renda cujo processo de envelhecimento populacional vem ocorrendo de forma acelerada, em um cenário bastante distinto dos países desenvolvidos (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987; LOUVISON, 2011;

COTLER, 2011; ONU, 2015).

Na maioria das nações desenvolvidas as mudanças na estrutura etária começaram há mais de um século, de forma mais lenta, ao passo que na América Latina e em outros países em desenvolvimento o aumento do contingente populacional de idosos é mais recente e está ocorrendo de forma bastante acelerada. De acordo com projeções do Banco Mundial, o número de idosos no mundo crescerá em 56% ao longo dos próximos 15 anos, sendo este crescimento mais intenso na América Latina e Caribe, seguidos da Ásia, África, Oceania, América do Norte e Europa. Dois terços da população idosa no mundo vivem em países em desenvolvimento, que terão de enfrentar o desafio de lidar com as necessidades impostas pelo envelhecimento populacional, mesmo antes de resolverem às questões relativas às desigualdades sociais, assim como do controle e eliminação de algumas doenças transmissíveis (Brasil, 2009; WHO, 2011; ONU, 2015). Para se ter uma ideia a França levou mais de 100 anos para duplicar o número de pessoas idosas em sua população, de 7% para 14%, no Japão essa mesma transição demográfica durou 26 anos, enquanto no Brasil esse mesmo processo de envelhecimento populacional ocorrerá em duas décadas (BRASIL, 2009;

COTLER,2011; WHO, 2011; ONU, 2015).

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No Brasil, os idosos constituem o segmento etário que mais cresce no país. De acordo com projeções realizadas pelo Instituto Brasileiro de Economia Aplicada (Ipea), o número de pessoas com 60 anos ou mais irá mais que triplicar entre 2000 e 2050, alcançando o patamar de 68,1 milhões em 2050 (CAMARANO, 2014).

A rápida transformação na pirâmide etária vem sendo acompanhada por mudanças significativas no perfil epidemiológico da população brasileira. Este processo caracteriza-se por um contexto em que as doenças transmissíveis são substituídas por doenças não- transmissíveis e causas externas; pelo deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens para os grupos de idade mais avançadas; e pela transição de uma situação na qual havia o predomínio da mortalidade para outra em que a morbidade é dominante (SCHRAMM et al., 2004).

Na atualidade, as doenças crônicas constituem a principal causa de morte no mundo (WHO, 2012) e está estritamente relacionada ao envelhecimento populacional. As enfermidades de pessoas com 60 anos ou mais são responsáveis por cerca 23% da carga global de doença (PRINCE et al., 2014). As doenças cardiovasculares estão entre as principais doenças que acometem a população idosa em todo o mundo (Prince et al., 2014). Na população brasileira com 60 anos ou mais as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de internação e de óbitos (LIMA-COSTA et al., 2000; CAMARANO; KANSO;

MELLO, 2004; GÓIS; VERAS, 2009; MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2014). Desde a década de 1980, as doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbitos em idosos (LIMA-COSTA et al., 2000), embora em análise de tendência temporal observa-se que ao longo dos últimos anos houve uma queda.

De acordo com dados de um recente estudo realizado no Brasil, nos períodos entre 2000 a 2010, os gastos com as internações hospitalares por doenças isquêmicas do coração chegaram a R$ 5.063,08 milhões, já as doenças cerebrovasculares atingiram o valor de R$

2.249,03 milhões, as despesas com a diabetes mellitus representaram R$ 587,80 milhões e com a hipertensão corresponderam a R$ 447,86 milhões (MARINHO; CARDOSO;

ALMEIDA, 2014). Com base no valor de reembolso das hospitalizações e tempo de permanência por causas mais prevalentes entre idosos, esses autores ressaltam a existência de uma associação positiva entre o aumento dos gastos com as internações hospitalares e o envelhecimento populacional.

Do ponto de vista do sistema de saúde, o modelo de atenção à saúde ao idoso no Brasil apresenta uma série de limitações dada a dificuldade de coordenação e integração dos cuidados, em função da carência de profissionais qualificados, da elevada demanda reprimida

(16)

em relação aos serviços ambulatoriais especializados e da baixa oferta de serviços domiciliares. O modelo atual centrado em uma queixa principal e a tendência em associar todos os sinais e sintomas a apenas um diagnóstico traz dificuldades à manutenção da efetividade do cuidado prestado a esses pacientes, o que consequentemente pode resultar em internações passíveis de serem evitadas e em estados mais graves (LOURENÇO et al., 2005;

VERAS, 2009; LOUVISON, 2011).

Por outro lado, o crescimento acelerado da população idosa brasileira representa um dos maiores desafios da saúde pública na atualidade, uma vez que, também, a maior carga de doenças crônicas traz, consequentemente, alterações significativas no padrão de utilização dos serviços de saúde. As internações hospitalares podem ocorrer com mais frequência e o tempo de ocupação do leito é maior, quando comparada a faixas etárias mais jovens (Lima-Costa;

Veras, 2003; Veras, 2009; Marinho; Cardoso; Almeida, 2014), o que os torna mais vulneráveis a complicações decorrentes das intervenções durante a hospitalização (CREDITOR,1993;

SCHIMMEL, 2003; MAJEED et al., 2012; VAN DE STEEG; LANGELAAN; WAGNER, 2014).

Problemática e objetivos do estudo

As altas taxas de hospitalização e a tendência a internações mais frequentes e prolongadas torna cada vez mais evidente a importância do monitoramento da qualidade do cuidado hospitalar prestado a este grupo etário. Nessa perspectiva, a análise de indicadores de desempenho clínico fornece elementos iniciais, fundamentais, às ações de melhoria. Entre estes indicadores, o óbito hospitalar como uma medida de resultado relacionada à qualidade dos cuidados prestados é frequentemente explorado. Este desfecho compõe a taxa de mortalidade hospitalar, um indicador clássico do desempenho hospitalar, amplamente empregado, entre outras razões, por ser um instrumento ágil e mensurar um evento único e inequívoco (TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999).

No Brasil, estudos vêm apontando a importância deste indicador para avaliar e monitorar a qualidade da assistência hospitalar dos serviços voltados para pessoas com 60 anos ou mais (LIMA-COSTA et al., 2000; GUERRA et al., 2000; GUERRA et al, 2004;

AMARAL et al., 2004). Questões em torno das abordagens adequadas para avaliar o desempenho dos serviços de saúde voltados para a assistência à população idosa são extremamente relevantes, apontando a necessidade de empregar indicadores específicos e

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pertinentes para avaliar a qualidade do cuidado prestado a este grupo etário (LIMA-COSTA et al., 2000; GUERRA et al., 2000). Outro aspecto igualmente importante deve-se ao fato da pouca produção científica acerca da qualidade da assistência hospitalar destinada a este grupo populacional em nosso país, apesar da disponibilidade de informações secundárias sobre as internações hospitalares.

Assim, o interesse sobre o tema proposto surge das indagações acerca da qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos internados no Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, àqueles que internam por doenças do aparelho circulatório, devido a sua magnitude no perfil de morbi-mortalidade. Nessa perspectiva, o objetivo geral do presente estudo é avaliar a qualidade do cuidado hospitalar prestado aos idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), na região Sudeste, empregando a mortalidade hospitalar ajustada como indicador de efetividade. Os objetivos específicos são:

 Descrever o padrão de uso de serviços hospitalares por idosos internados por doenças do aparelho circulatório específicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), na região Sudeste.

 Avaliar a capacidade preditiva de modelos de ajuste de risco aplicados para a população idosa, considerando a disponibilidade de informação sobre produção hospitalar brasileira.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Perfil de morbimortalidade dos idosos, desafios para o sistema de saúde e a magnitude das doenças do aparelho circulatório

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial que traz implicações para vários setores da sociedade, em especial para o sistema de saúde, em razão do aumento da prevalência de doenças crônicas, particularmente, do quadro de múltiplas morbidades responsáveis por grande parte das incapacidades, queda na qualidade de vida e aumento dos gastos com os serviços de saúde (MARENGONI et al., 2011; ERDEM et al., 2013; HEIDER et al., 2014).

A mortalidade na população idosa é tema de destaque em diversos países, já que corresponde a mais da metade dos óbitos ocorridos no mundo (Lima-Costa; Stevens; Duncan, 2011). Entre os principais motivos de óbitos ocorridos no mundo, as doenças cardiovasculares, como a doença cardíaca e o acidente vascular cerebral (AVC) foram responsáveis pela maior proporção de mortes em idosos, em 2012. No sexo feminino, o AVC constitui a principal causa de morte (18,6%), já no sexo masculino a primeira causa de morte foi a doença isquêmica do coração (17,8%) (ONU, 2015).

No Brasil, entre 1991 e 2010, a doença cerebrovascular e doença isquêmica do coração constituíam as principais causas de óbitos em idosos. A taxa de mortalidade corrigida por doenças cerebrovasculares em pessoas idosas era 871 por mil, em 1991 e passou a 438 por em 2010, representando redução de 49,7%; já a taxa de mortalidade por doenças isquêmicas do coração diminui de 669 por mil para 404 por mil correspondente há um declínio de 39,6%

(LIMA-COSTA; STEVENS; DUNCAN, 2011). Dessa forma, como observado na maioria dos países, verifica-se uma tendência de queda da mortalidade por problemas do aparelho circulatório, consequência de melhorias nas condições de saúde, maior sobrevida das pessoas doentes, melhor acesso a exames diagnósticos com a identificação precoce do problema de saúde e a efetividade do tratamento (LIMA-COSTA; STEVENS; DUNCAN, 2011).

A região Sudeste brasileira, onde concentra-se a população com 60 anos ou mais, apresentou a maior frequência de internações por problemas do sistema circulatório em idosos, no ano de 2012, entre as quais a insuficiência cardíaca representou 39,7 % do total de internações na população idosa neste ano, as doenças isquêmicas do coração, 23,5 %, e o acidente vascular cerebral não especificado 22,4% (DATASUS, 2015).

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Nos Estados Unidos, as internações por doenças do aparelho circulatório são amplamente estudadas, também, em função da alta prevalência dessas enfermidades em idosos (DRYE et al., 2012; KRUMHOLZ, 2015). Contudo, afora sua magnitude, doenças circulatórias específicas, como o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral isquêmico, são condições para as quais a taxa de mortalidade hospitalar ajustada é reconhecida como indicador da qualidade do cuidado (BOTTLE et al., 2011). Em geral, privilegiando a população idosa coberta pelo programa governamental Medicare, estes estudos avaliam a qualidade do cuidado prestado, informações sobre o padrão de uso dos serviços hospitalares, a taxa de hospitalização, as despesas, bem como o resultado da internação. As análises entre beneficiários do Medicare demonstraram redução de hospitalizações e da mortalidade hospitalar, ao longo da última década, devido a doenças cardiovasculares e ao acidente vascular cerebral, bem como o aumento de altas com encaminhamento para serviços de enfermagem, cuidado domiciliar e para clínicas geriátricas (KRUMHOLZ, 2011; KRUMHOLZ, 2015).

2.2 Avaliação da qualidade do cuidado em saúde: alguns conceitos fundamentais

Nas últimas décadas, em diversas partes do mundo, observa-se a importância que as questões voltadas para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde vêm assumindo, sobretudo, em um cenário mundial marcado pelo aumento da expectativa de vida e alta prevalência das doenças crônicas não transmissíveis; exigindo uma reorganização dos sistemas de saúde para dar conta das novas demandas impostas pelo perfil epidemiológico vigente (VERAS, 2009; MARTINS, 2014).

De acordo com Donabedian (1988), autor seminal para a área de qualidade do cuidado em saúde, o primeiro passo para avaliar a qualidade em saúde implica em defini-la. Tal definição depende de quais aspectos serão adotados na avaliação. O conceito de qualidade do cuidado vem se modificando ao longo do tempo e varia de acordo com os autores e a abordagem adotada (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014; MARTINS, 2014). A qualidade do cuidado pode ser compreendida de várias maneiras, devido à diversidade de definições e modelos existentes, bem como da ênfase dada a uma determinada dimensão da qualidade em função do propósito e das preocupações dos diversos atores envolvidos, entre os quais estão:

os pacientes, os profissionais de saúde, os gestores, as instituições financeiras e governamentais (DONABEDIAN, 1988; TRAVASSOS et al., 2013). As definições de

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qualidade do cuidado propostas por Donabedian e pelo Institute of Medicine (IOM) são as mais frequentemente empregadas (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014). Em 1980, Donabedian concebeu a qualidade da assistência como o tipo de cuidado capaz de maximizar o bem-estar do paciente, após levar em conta o balanço entre os ganhos e as perdas esperados em todas as etapas do processo de cuidado (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014). Decorrida uma década, após revisão exaustiva, o IOM definiu qualidade do cuidado como o grau com que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 2001).

Agregada às modificações conceituais advieram alterações nas dimensões constituintes da “qualidade do cuidado”. Nesse percurso pode-se afirmar que houve um certo consenso em torno dos atributos elencados pelo IOM (2001) como desafios para a qualidade do sistema e serviços de saúde no século XXI no relatório “Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21 Century”. Deste modo, os desafios extraídos deste relatório ganharam destaque como dimensões da qualidade, constituído pelos seguintes atributos:

segurança, efetividade, cuidado centrado no paciente, oportunidade, eficiência e equidade.

Onde neste relatório, segurança significava evitar danos nos pacientes decorrentes do processo de cuidado cujo objetivo é ajudá-los; efetividade compreendia a prestação de serviços baseado no conhecimento científico para todos que dele possam se beneficiar, evitando a prestação de serviços para aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita subutilização e o uso excessivo, respectivamente); cuidado centrado no paciente dizia respeito ao cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores individuais dos pacientes, assegurando que todas as decisões clinicas serão orientadas pelos valores do paciente; oportunidade foi definida como redução de tempo de espera, por vezes prejudiciais, tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado; eficiência correspondia ao cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício do uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia; e a equidade foi entendida como prestação de serviços cuja qualidade do cuidado não varia em função de características pessoais, tais como gênero, etnia, localização geográfica e status socioeconômico (IOM, 2001). Portanto, ainda que haja diferença nas definições e dimensões, majoritariamente países e instituições assumem esses elementos como constituinte do conceito de qualidade do cuidado nos dias atuais (LEGIDO-QUIGLEY et al., 2014).

Por fim, outro ponto importante para a avalição da qualidade do cuidado, diz respeito à necessidade de reconhecer e compreender a relação causal entre atributos da estrutura, processo e resultado do cuidado. A estrutura corresponde às características do ambiente em que o serviço é prestado, inclui os recursos materiais, os recursos humanos, e a estrutura

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organizacional. O processo refere-se à interação entre as intervenções médicas e a adesão do paciente ao tratamento. O resultado indica os efeitos desejáveis e adversos sobre o estado de saúde do paciente atribuíveis ao cuidado. Essa tríade intensamente destacada por Donabedian (1988), foca na inter-relação entre esses três elementos, a dependência de que o resultado do cuidado depende do tipo de cuidado recebido, de sua qualidade em si; este por sua vez depende de recursos para que ocorra da forma correta no momento correto.

2.3 Mortalidade Hospitalar como medida de resultado do cuidado

A mortalidade hospitalar é um clássico e importante indicador de desempenho, amplamente difundido e utilizado em diversas partes do mundo (Bottle et al., 2011, Shahian et al., 2010, Alexandrescu et al 2015). O uso da mortalidade no monitoramento dos resultados dos cuidados médicos surge no século XIX, quando Florence Nightingale estabeleceu como rotina o registro sistemático de dados sobre os pacientes internados como meio para compreender as diferenças nas taxas de mortalidade entre hospitais. Anos mais tarde, Ernest Codman propõe a utilização da mortalidade hospitalar como forma de avaliar a qualidade dessa assistência (CAPER, 1987; TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999, IEZZONI, 2009).

Considerando a tríade, estrutura-processo-resultado (DONABEDIAN, 1988), e as dimensões constitutivas do conceito de qualidade, o óbito de um paciente é uma medida

“negativa” do resultado e expressa o grau de (in) efetividade do cuidado prestado. Cuidado este cuja qualidade pressupõe condições estruturais e um processo de cuidado de “qualidade”

e adequado ao problema de saúde em questão (Martins; Portella; Noronha, 2010). Desta forma, no caso do óbito pode se aventar que problemas no processo do cuidado ou falhas na estrutura do serviço podem ter interferido no resultado ou inefetividade do cuidado.

A avaliação das mortes ocorridas no ambiente hospitalar assume importância primordial no monitoramento da qualidade do cuidado, pois está estreitamente relacionada à identificação de eventos e de causas de mortes passíveis de serem evitados (MARTINS;

PORTELLA; NORONHA, 2010). A evitabilidade dos óbitos hospitalares é atribuída a uma gama de fatores que podem ser controlados, como: as infecções hospitalares, o uso inadequado de medicamentos, falhas na supervisão, erros durante procedimentos cirúrgicos e altas precoces (OTA, 1988). Portanto, a identificação desses fatores possibilitaria minimizar

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ou evitar problemas decorrentes do processo de cuidado, os quais podem interferir nas chances de sobrevida dos pacientes (TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999).

Há algumas décadas a taxa de mortalidade hospitalar ajustada construída com base em dados administrativos vem sendo utilizada por vários países com propósitos distintos. Na Inglaterra, o uso da taxa de mortalidade hospitalar é aplicado para analisar tendências das causas de mortes em pacientes hospitalizados. Nos Estados Unidos tais taxas têm sido utilizadas com o objetivo de compreender o desempenho organizacional (ALEXANDRESCU et al., 2015).

No Brasil, a taxa de mortalidade hospitalar começou a ser aplicada na década de 1990 para avaliar a qualidade da assistência hospitalar (NORONHA; ROSA, 1999; GUERRA, 2000; NORONHA et al., 2003; NORONHA et al., 2004; GOMES et al., 2010, MARTINS;

PORTELLA; NORONHA, 2010; CARDOSO et al, 2011; MACHADO; MARTINS;

MARTINS, 2013; RIBEIRO et al., 2014), bem como para analisar o perfil de mortalidade e suas variações ao longo do tempo (LIMA COSTA et al., 2000; MARIOTINI et al., 2000;

AMARAL et al., 2004; GOMES et al., 2005).

Na análise da mortalidade hospitalar, entre as abordagens mais usuais que empregam esse resultado como indicador da qualidade do cuidado destaca-se a razão de mortalidade hospitalar padronizada originalmente desenvolvida por Jarman (1999), esta medida inclui no cálculo 80% de todas as causas de mortes intra-hospitalar; posteriormente essa metodologia foi aplicada por Forstein na análise de problemas referentes à segurança do paciente na Inglaterra (MOHAMMED et al, 2009). Entretanto, há críticas, entre outras relativas à evitabilidade dos óbitos e a inclusão de casos em que os pacientes são internados para receberem cuidados paliativos (MOHAMMED et al, 2009; BOTTLE et al., 2011). Outra abordagem difundida apoia-se no cálculo desse indicador específico por causa ou procedimentos cirúrgicos (AHRQ, 2007). Nesta segunda abordagem, os óbitos hospitalares analisados decorrem de motivos específicos, a seleção dos motivos considera aquelas condições que apresentam alta variação entre as instituições e para as quais há evidências científicas sugerindo que altas taxas de mortalidade podem estar relacionadas a deficiências na qualidade do cuidado prestado, especificamente falhas no processo de cuidado desde que a gravidade do caso seja controlada (AHRQ, 2007).

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2.4 A importância do ajuste de risco

Além o efeito da inter-relação entre os elementos da tríade: estrutura, processo e resultado, as condições de saúde e características dos pacientes acarretam um risco inerente, que desempenham um papel crucial sobre o resultado do cuidado (IEZZONI, 2009). Este risco inerente está estreitamente relacionado aos fatores associados à gravidade do caso, que influenciam o resultado do cuidado, entre as quais estão as características dos pacientes, como a idade, o sexo, o diagnóstico principal, a quantidade e gravidade das comorbidades existentes, entre outros elementos (MARTINS, 2010).

Dessa forma, o ajuste de risco das medidas de resultado é de fundamental importância para predizer o prognóstico, sobretudo, nos casos nos quais as intervenções em saúde têm poder limitado sobre determinados fatores da condição clínica dos pacientes (IEZZONI, 2009). O ajuste de risco é definido como ferramenta capaz de controlar as variações na população de pacientes. Assim, este método possibilita isolar diferenças entre pacientes quanto ao risco de pior prognóstico, quando a utilização de recursos e o resultado do cuidado são comparados (IEZZONI, 2009).

A abordagem metodológica de ajuste de risco dos indicadores de desempenho hospitalar, em especial, a mortalidade e, cada vez mais, as complicações cirúrgicas, tem sido estudada e aprimorada ao longo dos últimos 30 anos (IEZZONI, 2009). Diversas metodologias para medir a gravidade dos casos vêm sendo construídas, entre as quais as abordagens aplicáveis os estudos que utilizam dados administrativos para avaliar a qualidade do cuidado hospitalar (SHARABIANI, 2012; IEZZONI, 2014).

Particularmente, o ajuste de risco adequado à população idosa tem assumido importância, já que nos pacientes idosos há sobreposição de morbidade, debilidades fisiológicas, tempo de internação maior e maior utilização dos serviços de saúde (VON DOORN et al., 2000). Embora seja reconhecida que abordagens metodológicas de ajuste de risco válidas e eficazes são necessárias para avaliar os serviços prestados aos idosos, poucos métodos de ajuste de risco foram especificamente concebidos para dar conta da complexidade e gravidade desses pacientes (VON DOORN et al., 2000). Entretanto, a necessidade de elaboração de novas metodologias adaptadas ao perfil epidemiológico atual, mais precisamente, voltadas para dimensionar os efeitos da multiplicidade de doenças crônicas que acometem a população de modo geral e, mais intensamente as pessoas idosas, é reconhecido como crucial.

(24)

De acordo com Iezzoni (2009), o rápido envelhecimento da população com múltiplas comorbidades é especialmente negligenciado nas abordagens de avaliação de desempenho atuais, pois estas são centradas especificamente em uma doença. A quantificação da complexidade clínica de pessoas com múltiplas condições crônicas e preferências individuais para o cuidado prestado representa um grande desafio para avaliação de desempenho e traz importantes implicações para o ajuste de risco (IEZZONI, 2009).

Apesar das lacunas, na literatura observa-se tentativas de tornar tais abordagens mais robustas, com a combinação de métodos já existentes e bastante utilizados. Desses, o Índice de comorbidade de Charlson e de Elixhauser são as metodologias baseadas em comorbidades mais conhecidas e aplicáveis à base de dados administrativas, a diferença entre estes dois métodos está no número de condições clínicas, bem como nos pesos atribuídos a cada uma delas para ponderar seus efeitos sobre o prognóstico do paciente. Contudo, ambas quando aplicadas a bases de dados administrativos tem sua precisão condicionada a qualidade e suficiência do registro de diagnósticos secundários (MARTINS, 2010).

O Índice de comorbidade de Charlson, originalmente concebido para classificar as comorbidades que podem alterar o risco de morrer em estudos longitudinais (CHARLSON et al., 1987), tem sido amplamente empregado em estudos transversais (SHARABIANI, 2012).

Este índice é composto por 19 condições clínicas cujos pesos, calculados com base no risco relativo (RR) e incluindo àquelas com RR igual ou maior a 1,2, assumem os seguintes valores: 1, 2, 3 ou 6. As condições clínicas com peso igual a 1 são: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva; doença vascular periférica; doença cerebrovascular, demência; doença pulmonar crônica; doença do tecido conjuntivo; úlcera; doença crônica do fígado e cirrose; diabetes sem complicação, recebem peso 2: hemiplegia e paraplegia; doença renal moderada; diabetes com complicação; tumor, leucemia e linfoma; peso 3: doença do fígado, moderada ou grave, e peso 6: tumor maligno, metástase e Aids (CHARLSON et al., 1987; MARTINS, 2010).

A metodologia elaborada por Elixhauser et al (1998) foi construída com a finalidade de tornar mais abrangente o conjunto de comorbidades para aplicação em modelos de ajuste de risco baseado no uso de dados administrativos hospitalares. As 30 condições clínicas incluídas nesse índice e empregadas com o objetivo de predizer as despesas hospitalares, o tempo de permanência, e a mortalidade hospitalar são: a insuficiência cardíaca congestiva; a arritmia cardíaca; a doença valvular; a doença da circulação pulmonar; a doença vascular periférica; a hipertensão arterial; paralisia; outra doença neurológica; a doença pulmonar crônica, o hipotireoidismo; a insuficiência renal; Aids; linfoma; câncer com metástase; tumor;

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doenças reumatológicas; coagulopatias; obesidade; perda de peso; desequilíbrio hidroeletrolítico; anemia por deficiência, abuso de álcool; abuso de drogas; psicose;

depressão, diabetes, diabetes com complicações, doença do fígado, úlcera péptica sem sangramento, anemia por sangramento (ELIXHAUSER et al.,1998).

Há uma série estudos que compararam o poder preditivo de ambos, bem como propõem a revisão dos pesos das comorbidades (MARTINS; BLAIS, 2006; SHARABIANI et al., 2012; MACHADO, 2014), alguns se detém sobre a população idosa (SCHNEEWEISS et al., 2001; SCHNEEWEISS et al., 2003; YAN YAN et al., 2005; GAGNE et al., 2011). Mais recentemente, Gagne et al. (2011) atualizaram as pontuações das condições clínicas e utilizaram os dois métodos de forma complementar na população idosa coberta por programas de assistência farmacêutica do Medicare (GAGNE et al., 2011). De acordo com os achados desse estudo, um escore de comorbidade combinando as condições incluídas no Índice de Charlson e Elixhauser ofereceu melhor controle das variáveis de confundimento na população idosa. Contudo, tal análise se ateve a predição de óbitos na população idosa em geral e não naqueles óbitos ocorridos durante ou relacionados ao cuidado hospitalar anteriormente prestado.

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3 METODOLOGIA

3.1 Desenho do estudo

O presente estudo concentra-se na assistência hospitalar prestada ao idoso no Sistema Único de Saúde (SUS) da região Sudeste. Trata-se de um estudo transversal, observacional, com base em dados secundários, com a finalidade de analisar a mortalidade intra-hospitalar por doenças do aparelho circulatório específicas. A mortalidade hospitalar ajustada foi empregada como um indicador de efetividade do cuidado prestado. O tempo de permanência foi analisado como variável explicativa da mortalidade hospitalar, dado que variações nas práticas entre os hospitais, características da rede e gravidade ou complicação dos casos tratados podem impactar o tempo de estadia e mesmo o local de ocorrência do óbito (hospital ou outro local) (TRAVASSOS, NORONHA; MARTINS, 1999; MARTINS; BLAIS; LEITE, 2004). O valor de reembolso foi descrito com o objetivo de compreender a intensidade de recursos aplicados ao cuidado destinado a esse grupo de pacientes.

3.2 Fonte de dados

A fonte de dados utilizada foi o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS.

Atualmente, este sistema representa a única base de dados secundários sobre produção hospitalar de abrangência nacional. O SIH possui como instrumento de registro eletrônico a

“Autorização de Internação Hospitalar” (AIH) que contém informações acerca das características demográficas dos pacientes (idade, sexo), dos diagnósticos principal e secundário; da especialidade, do tipo de admissão, dos dias de permanência, do tipo e dias em UTI, dos motivos de saída, bem como do valor dos procedimentos (BRASIL, 2005). O SIH tem por finalidade o pagamento das internações realizadas em unidades hospitalares públicas ou privadas financiadas pelo SUS (BITTENCOURT et al., 2006; BRASIL, 2015). Apesar de predominantemente associado ao repasse de recursos financeiros e das insuficiências reportadas na literatura, o SIH vem sendo utilizado para avaliar o desempenho clínico e traçar o perfil da morbidade hospitalar da população atendida (BITTENCOURT et al., 2006, MACHADO; MARTINS; MARTINS, 2013).

(27)

3.3 Extração e construção da base de dados

Majoritariamente, as informações sobre a produção hospitalar necessárias ao desenvolvimento desse estudo estavam armazenadas nos arquivos do tipo reduzido do SIH dos anos 2011 e 2012, acessíveis no portal do Datasus (www.datasus.gov.br). Assim, os dados referentes às internações hospitalares foram extraídos dos arquivos reduzidos dos formulários de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do tipo 1, definida como inicial, que na documentação do SIH corresponderiam as internações cujo tempo de permanência é inferior a 45 dias (BRASIL, 2011; BRASIL, 2015). Contudo, no presente trabalho as AIH tipo 1 incluídas informam internação superior aos 45 dias (2.835 casos – 0,7%). As informações registradas no formulário AIH tipo 5, correspondente aos cuidados hospitalares de longa duração não foram incluídas para evitar duplicidade de registros, sobretudo na população idosa que pode ser submetida a re-internação ou nova internação mais frequentemente quanto comparada aos adultos.

O processo de construção e limpeza dos dados para delimitação do universo do estudo incluiu as seguintes etapas (Figura 1):

1ª) Exclusão e seleção por idade: foram excluídos os casos de pacientes com idade inferior a 59 anos. As internações em pacientes com idade acima de 100 anos foram incluídas, contudo posteriormente agrupadas na faixa etária maior ou igual a 100 anos.

2ª) Exclusão de diagnóstico secundário: foram excluídos os diagnósticos secundários nos casos cujo registro era igual ao diagnóstico principal.

3ª) Seleção por local de internação: os casos selecionados corresponderam aos códigos „31‟

(Minas Gerais), „32‟ (Espírito Santo), „33‟ (Rio de Janeiro) e „35‟ (São Paulo).

4ª) Exclusão por motivo de cobrança: foram excluídas as internações cujo motivo de cobrança registrado e seus respetivos código eram: encerramento administrativo: „51‟, utilizado quando é necessário emitir nova AIH para o mesmo paciente, na mesma internação, nos casos de cirurgia para cirurgia, de obstetrícia para cirurgia e vice-versa, de clínica médica para obstetrícia, de obstetrícia para obstetrícia, de obstetrícia para clínica médica, de clínica médica para cirurgia, de cirurgia para clínica médica, pacientes sob cuidados prolongados, psiquiatria, reabilitação, internação domiciliar, Aids e tuberculose, em clínica médica, politraumatizado/cirurgia múltipla, quando não emitir nova AIH (24.024); alta da mãe puérpera e do recém-nascido: „61‟ (7 casos), e alta da mãe puérpera e permanência do recém- nascido: „62‟ (1 caso).

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5ª) Seleção por caráter de internação (tipo de admissão): foram selecionadas as internações cujo caráter de atendimento correspondiam aos códigos: „01‟ (eletiva) e „02‟ (urgência).

Casos cujas admissões ocorreram por acidentes foram excluídos.

6º) Seleção por volume de internação segundo diagnóstico principal: foram selecionados os seguintes códigos diagnósticos da CID-10: doenças hipertensivas (I10-I11, I15) (41.221 casos); doenças isquêmicas do coração (I20-I25) (130.003 casos); insuficiência cardíaca congestiva: (I50) (148.429 casos); e doenças cerebrovasculares: (I60-I64) (98.719 casos).

Características das internações de idosos por Doenças do aparelho Circulatório apresentadas no Apêndice A.

7º) Exclusão por volume de internação e óbitos: os códigos da CID-10 cujos diagnósticos principais representavam um volume inferior a 500 internações e óbitos foram excluídos, são eles: doença renal hipertensiva (I12), I13 (doença cardíaca e renal hipertensiva) e I23 (algumas complicações atuais subsequentes ao infarto agudo do miocárdio).

8º) Seleção por especialidade de procedimento: foram selecionados os códigos 03 (procedimentos clínicos) e 04 (procedimentos cirúrgicos) correspondente a 416.683 casos.

9º) Seleção por resultado: foram selecionados os casos cujo desfecho resultou em óbitos (50.317 casos) e em alta (335.467 casos). Casos transferidos ou que permaneceram internados foram excluídos.

Ao final desse processo o universo foi composto por 385.784 internações. (Figura 1).

(29)

Figura 1 - Etapas para delimitação do universo do estudo universo

(30)

3.4 Análise de Dados

Foi realizada a análise descritiva do padrão de utilização dos serviços hospitalares por idosos, cujas variáveis utilizadas incluíram: as características demográficas (idade e sexo), a região de residência do paciente, o diagnóstico principal, o diagnóstico secundário, o tipo de admissão (eletiva ou de urgência), alguns elementos do processo de cuidado (uso de terapia intensiva e tempo de permanência), resultado do cuidado (alta e óbito), a natureza jurídica do hospital (público, privado e privado filantrópico), a área geográfica (Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo) de localização do hospital e o valor total do reembolso.

A regressão logística foi aplicada para investigar a associação entre a ocorrência de óbitos e os fatores de risco dos pacientes e posteriormente para algumas características do processo de cuidado. A construção da modelagem ocorreu em duas etapas: (a) modelo de risco para ajuste da mortalidade hospitalar segundo gravidade do caso e (b) avaliação dos fatores associados à ocorrência de óbito hospitalar ajustado em idosos.

Na primeira etapa foram testadas as seguintes variáveis: idade, sexo, diagnóstico principal, tipo de admissão (eletiva ou urgência) e presença de comorbidade. As variáveis idade e diagnóstico principal (com 14 grupos) foram tratadas como categóricas, cujas categorias de referência foram respectivamente: 60-64 anos e insuficiência cardíaca congestiva (CID 10: I50). As variáveis sexo e tipo de admissão foram empregadas como dicotômicas, e suas categorias de referência nesta ordem foram: sexo masculino e admissão eletiva.

A presença de comorbidades foi trabalhada de três formas: o Índice de Comorbidade de Charlson (ICC), as comorbidades propostas por Elixhauser não contempladas pelo ICC e o registro de diagnóstico secundário independente das medidas mencionadas. O cálculo das patologias listadas pelo ICC e pelo método de Elixhauser foi realizado de acordo com o algoritmo desenvolvido por Quan et al. (2005), que as adaptou para o CID-10. Em relação, as comorbidades de Elixhauser apenas foram incluídas aquelas que apresentaram associação significativa no modelo, tais variáveis foram tratadas como dicotômica (ausência=0/presença=1). O registro de outros diagnósticos secundários foi tratado como variável dicotômica. Apesar de não estar presente em nenhuma das duas medidas para o ajuste de risco, a pneumonia (CID-10: J18) foi incluída como comorbidade no modelo em função de sua importância na população de estudo.

(31)

O ICC composto por 19 condições clínicas permite ponderar o efeito das comorbidades sobre o prognóstico do paciente (CHARLSON ET AL., 1987; MARTINS, 2010). Na modelagem, o ICC foi agrupado de acordo com a frequência, da seguinte forma:

escore igual a 0 (categoria 1) foi considerado categoria de referência, já que o escore igual a 0 significa ausência de gravidade, categoria (2) escore igual 1, categoria (3) escore igual ou superior a 2.

O método de Elixhauser, composto por 30 condições clínicas, foi desenvolvido com o objetivo de tornar mais abrangente a medida de comorbidade para o ajuste de risco em estudos baseados em dados administrativos (ELIXHAUSER et al., 1998). No presente estudo, as comorbidades estatisticamente significativas (p < 0,05) incluídas nesta metodologia foram:

anemia, arritmia, hipertensão arterial, hipertireoidismo, perda de peso, e outra doença neurológica.

Na segunda etapa da modelagem incluiu-se inicialmente o tempo médio de permanência tratado como variável categórica composta por seis categorias após a análise de distribuição: 0 a 1 dia (categoria de referência), 2 a 7 dias, 8 a 15 dias, 16 a 30 dias, 31 a 45 dias, 45 a 309 dias. Posteriormente, foram incluídas no modelo final de ajuste de risco (fase anterior) as variáveis do processo do cuidado: realização de cirurgia (sim/não) e uso de unidade de terapia intensiva (sim/não). A capacidade de predição dos modelos foi avaliada com base na estatística C, segunda a qual valores entre 0,70-0,80 representam um poder razoável de discriminação entre óbitos preditos e observados (AYLIN; BOTTLE; MAJEED, 2007).

Por fim, foi analisada taxa mortalidade ajustada (óbitos preditos/número de internação por 100) considerando os óbitos preditos nos modelos de regressão 1 e 2. A mortalidade hospitalar bruta e esse indicador ajustado foram calculados e descritos de forma agregada quanto sua variação por natureza jurídica e unidade de federação, e dentro dessas últimas por região de saúde. Como produto da primeira etapa (modelo de regressão 1) foi ainda calculada a razão de mortalidade hospitalar ajustada (óbito predito/óbito observado por 100). Nesta fase do estudo, a análise dos hospitais ateve-se à comparação entre as taxas de mortalidade hospitalar naqueles que tiveram razão de mortalidade maior que 0.

Na análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS - Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.

(32)

3.5 Considerações Éticas

O estudo utilizou dados secundários de acesso público, o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS, disponibilizados pelo Datasus no portal da internet (http://www2.datasus.gov.br/SIHD/). A forma de disponibilização dos dados extraídos deste portal respeita e garante os direitos de privacidade e anonimato pela inacessibilidade à identificação de pessoas físicas e jurídicas.

O trabalho foi submetido à avaliação do Comitê de ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública e aprovado em abril de 2015 (parecer nº04) e está isento de conflitos de financeiros ou outros interesses que possam causar riscos ou danos a terceiros ou mesmo vieses durante seu desenvolvimento, bem como nos resultados encontrados.

(33)

4 RESULTADOS

O universo do estudo incluiu 385.784 internações de idosos na região Sudeste devido a doenças hipertensivas, doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca congestiva e doenças cerebrovasculares. Destas, 335.467 (87,0%) corresponderam a pacientes que receberam alta e 50.317 a pacientes cujo desfecho foi o óbito hospitalar, o que equivale a uma taxa de mortalidade hospitalar bruta de 13% (Tabela 1).

A idade média dos pacientes foi de 72,9 anos. 51,1% das pessoas internadas eram do sexo masculino. Mas, a taxa de mortalidade hospitalar bruta foi ligeiramente superior no sexo feminino (13,6%) e foram mais expressivas nos segmentos etários de 85-90 anos (20,7%) e 91 anos ou mais (25,4%) (Tabela 1). A insuficiência cardíaca foi responsável pelo maior volume de hospitalizações entre os diagnósticos selecionados (36,8%). Porém, as maiores taxas de mortalidade hospitalar bruta foram por doenças cerebrovasculares: outras hemorragias intracranianas não traumáticas (37,3%), hemorragia intracerebral (33,8%) e hemorragia subaracnóide (33,3%) (Tabela 1).

A maioria das admissões ocorreram em caráter de urgência (90,3%), cuja taxa de mortalidade hospitalar bruta (13,7%) foi superior as internações eletivas (6,5%). Grande parte dos internados (96,6%) apresentavam um perfil de menor gravidade segundo o escore do Índice de Charlson e 92,0% não tinham nenhuma das comorbidades de Elixhauser. Porém, em ambos, a mortalidade hospitalar bruta foi superior quando as condições estavam presentes.

Contudo, verificou-se baixo o registro do diagnóstico secundário (13,8%) (Tabela 1).

Observou-se o predomínio de idosos internados na especialidade clínica (86,6%) na qual a taxa de mortalidade hospitalar bruta (14,0%) foi maior do que na cirúrgica (6,6%).

Aproximadamente 60% das hospitalizações concentraram-se na faixa de 2 a 7 dias internados.

O tempo médio de permanência foi de 6,9 dias, mas o número de dias de internação e o desvio padrão foram menores nas altas comparativamente aos óbitos. Boa parte dos idosos internados no período do estudo não usaram UTI (81,9%). Mas, a taxa de mortalidade hospitalar for maior nos casos em que houve uso de UTI (22,4%) e nas internações cujo tempo de permanência foi de 31 a 45 dias (27,1%) e superior a 45 dias (37,3%) (Tabela 1).

O valor médio de reembolso foi maior nos óbitos (R$ 2.548, 60) do que nas internações (R$ 2.020,75). A maioria das internações ocorreram em hospitais privados filantrópicos (55, 9%) e públicos (37,3%). Entretanto, a taxa de mortalidade hospitalar bruta foi maior nos hospitais públicos (17,1%) (Tabela 1). As hospitalizações ocorreram

(34)

majoritariamente nos estados de São Paulo (51,0%) e Minas Gerais (30,5%). Mas, o estado do Rio de Janeiro apresentou a maior taxa de mortalidade hospitalar bruta (16,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Características das internações em idosos. Doenças do aparelho circulatório específicas e taxa de mortalidade hospitalar bruta, Região Sudeste, Brasil, 2011-2012

(continua)

Características Internações Número de

óbitos

Taxa de mortalidade

bruta (%)

Número %

Número de casos 385.784 100,0 50.317 13,0

Fatores de risco

Sexo

Masculino 196.975 51,1 24.702 12,5

Feminino 188.809 48,9 25.615 13,6

Idade média (anos e desvio padrão) 72,91 8,6 75,6 9,1

Faixa etária

60 - 64 anos 78.378 20,3 6.866 8,8

65 - 70 anos 90.219 23,4 9.328 10,3

71 -74 anos 59.296 15,4 7.187 12,1

75 - 80 anos 77.239 20,0 11.088 14,4

81 - 84 anos 39.142 10,1 6.770 17,3

85 - 90 anos 31.036 8,0 6.413 20,7

91 – 100 anos 10.474 2,7 2.665 25,4

Diagnóstico principal (CID-10)

Doenças hipertensivas

Hipertensão essencial (primária) (I10) 31.901 8,3 717 2,2

Doença cardíaca hipertensiva (I11) 2.266 0,6 94 4,1

Hipertensão secundária (I15) 4.260 1,1 167 3,9

Doença isquêmica do coração

Angina pectoris (I20) 50.584 13,1 1.579 3,1

Infarto agudo do miocárdio (I21) 38.247 9,9 7.844 20,5

Infarto agudo do miocárdio recorrente (I22) 944 0,2 164 17,4

Outras doenças isquêmicas agudas do coração (I24) 16.214 4,2 660 4,1

Doença isquêmica crônica do coração (I25) 8.536 2,2 454 5,3

Insuficiência cardíaca congestiva

Insuficiência cardíaca congestiva (I50) 141.831 36,8 18.739 13,2

(35)

(continuação)

óbitos

bruta (%) Diagnóstico principal (CID-10)

Doenças cerebrovasculares

Hemorragia subaracnóide (I60) 1.867 0,5 621 33,3

Hemorragia intracraniana (I61) 5.770 1,5 1.951 33,8

Outras hemorragias intracranianas não traumáticas

(I62) 1.572 0,4 587 37,3

Infarto cerebral (I63) 6.980 1,8 1.453 20,8

Acidente vascular não especificado como

hemorrágico ou isquêmico (I64) 74.812 19,4 15.287 20,4

Tipo de admissão

Eletiva 37.428 9,7 2.432 6,5

Urgência 348.356 90,3 47.885 13,7

Presença de comorbidade 53.177 13,8 9.915 18,6

Índice de Charlson (escore)

Índice=0 372.765 96,6 47.920 12,9

Índice=1 10.487 2,7 1.703 16,2

Índice ≥2 2.532 0,7 694 27,4

Comorbidades de Elixhauser

Ausência 354.933 92,0 45.443 12,8

Presença 30.851 8,0 4.874 15,8

Processo de cuidado

Especialidade do procedimento

Clínica 334.225 86,6 46.925 14,0

Cirurgia 51.559 13,4 3.392 6,6

Uso de UTI

Sim 69.798 18,1 15656 22,4

Não 315.986 81,9 34.661 11

(36)

(conclusão)

óbitos

bruta (%) Processo de cuidado

Tempo de permanência

Média (DP) * – dias 6,88 8,3 8,93 12,3

Faixa

0 a 1 dia 40.380 10,5 10.808 26,8

2 a 7 dias 240.074 62,2 21.246 8,8

8 a 15 dias 70.588 18,3 10.122 14,3

16 a 30 dias 26.363 6,8 5.581 13,0

31 a 45 dias 5.544 1,4 1.503 27,1

45 a 309 dias 2.835 0,7 1.057 37,3

Resultado do cuidado

Alta 335.467 87,0 - -

Óbito 50.317 13,0 - -

Valor total de reembolso (R$)

Média (DP) * 2020,75 3415,8 2548,60 4486,16

Moda 699,46 - 669,46 -

Mediana 731,46 - 848,19 -

Variação 21,98 -

73.385,46 - 40,38-

73.385,46 -

Natureza jurídica do hospital

Público 143.885 37.3 24562 17,1

Privado 26.271 6.8 1662 6,3

Privado Filantrópico 215.628 55,9 24093 11,2

Local da internação (Unidade da federação)

Minas Gerais 117.604 30,5 13065 11,1

Espírito Santo 16.121 4,2 1.749 10,8

Rio de Janeiro 55.352 14,3 9.271 16,7

São Paulo 196.707 51,0 26232 13,3

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

* Desvio padrão.