O estudo sugere que a maior parte dos pacientes portadores de CS são atendidos por pediatras dos centros de referência para tratamento de FR e que estes pediatras possuem práticas de condutas diferentes entre si e em relação aos demais pediatras de fora destes centros.
Esta discussão será dividida em duas grandes partes: inicialmente serão abordados os motivos que nos fizeram afirmar onde os pacientes coréicos são atendidos; em seguida, discutiremos as principais diferenças encontradas nas práticas de condutas referidas entre os entrevistados.
6.1- LOCAIS DE ATENDIMENTO DOS CASOS DE CORÉIA
Nosso estudo não foi capaz de aferir diretamente onde pacientes coréicos são atendidos, entretanto podemos sugerir que os mesmos são tratados principalmente em centros de referência para tratamento de FR, baseado em algumas das respostas dadas pelos entrevistados ao questionário, como veremos a seguir.
O número de atendimentos relatados entre os pediatras dos centros de referência foi maior que entre os demais pediatras (vide Gráfico 5, pg 71)e esta diferença apresentou-se, em nosso estudo, com uma razão de chances de 4,67 com IC de 1,18-18,92 (vide Tabela 2, pg 82). Entretanto, houve um alto percentual (74%) de relato de atendimento de dois ou mais casos de coréia entre todos os pediatras entrevistados (vide Gráfico 4, pg 70). Este último resultado não era esperado, devido ao fato da coréia ser uma manifestação que geralmente leva o paciente diretamente ao subespecialista e não ao pediatra geral.
Acreditamos que o fato de mais de 70% de todos os entrevistados declarar atendimentos de dois ou mais pacientes coréicos nos últimos dois anos pode ser explicado
pelo grande número de pediatras especialistas na composição de nossa amostra. Isto porque este percentual cai para 58% se contarmos apenas os pediatras de emergência. E, se contarmos apenas os pediatras de emergência de fora de centros de referência, o percentual cai para 46%.
Esta diferença de percentuais entre centros de referência e demais hospitais corrobora o que foi observado inicialmente pelo pesquisador quando da visita a estes hospitais. Pois que, como foi dito na parte de metodologia deste trabalho (pg 51), alguns dos hospitais não de referência visitados não faziam atendimento a pacientes coréicos, encaminhando-os imediatamente aos centros de referência mais próximos.
Apesar do maior número de atendimentos referidos pelos médicos dos centros de referência, observamos que os pacientes coréicos com tempo de evolução da coréia inferior a uma semana têm uma chance oito vezes maior (IC 1,85-38,47) de serem atendidos por pediatras de emergência de fora dos centros de referência (vide Tabela 2, pg 82).
Isto nos leva a crer que os pediatras especialistas dos centros de referência têm a função precípua de receber pacientes coréicos para uma avaliação mais aprofundada, depois que os mesmos tenham sido atendidos por pediatras de hospitais fora dos centros de referência.
É provável que o atendimento na primeira semana de manifestação entre pediatras de fora dos centros de referência seja maior porque estes médicos trabalham em emergências abertas, que são portas de entrada para a maioria dos pacientes em nosso país. E, como a CS, apesar de possuir uma evolução benigna1,2,3,4,5,11,35, é uma manifestação, na maioria das vezes, assustadora para os pais, é esperado que os mesmos levem seus filhos imediatamente à emergência mais próxima para o primeiro atendimento.
Esta hipótese é compatível com a divisão de competências vigente no SUS, que classifica os estabelecimentos de atendimento médico à população em níveis primários, secundários, terciários e quaternários. Entre estes centros há uma integração por meio do sistema de referência e contra-referência, onde os estabelecimentos de baixa complexidade como postos de saúde e emergência (nível primário) encaminham pacientes que necessitam de tratamento mais especializados ou recursos diagnósticos mais sofisticados para centros de maior complexidade (níveis secundário e terciário).
Apesar desta aparente organização, nosso sistema de saúde é precário, pois as emergências e postos carecem de pediatras para atendimento básico dificultando, portanto, o encaminhamento rápido dos pacientes aos centros que possuam pediatras especialistas. E, mesmo após receberem o encaminhamento, estes pacientes devem aguardar em longas filas de espera para o atendimento nos centros de referência, pois que nestes hospitais também se observa uma quantidade insuficiente de profissionais e recursos para atendimento da demanda80.
Esta hipótese foi corroborada pelo achado, entre os prontuários pesquisados, de que 68,2% dos pacientes coréicos receberam seu primeiro atendimento na emergência do hospital.
O estudo não foi capaz de precisar o tempo exato que os pacientes coréicos levam para chegar ao atendimento em centros de referência, após o atendimento na emergência. Podemos dizer apenas que os pediatras especialistas destes centros, em sua maioria, referem atender pacientes com evolução dentro do primeiro mês de manifestação, enquanto que a maioria dos pediatras de emergência refere atender o paciente coréico na primeira semana de evolução da manifestação.
Este dado pode sugerir que os estudos futuros, com intuito de comparar tipos de tratamento para pacientes coréicos, devam buscar fora dos centros de referência aqueles casos agudos de coréia e dentro dos centros de referência os casos de evolução mais arrastada.
Uma indagação se faz relevante neste momento: Quanto tempo um paciente que possua cardite reumática, que se inicia, de regra, insidiosamente, espera para ser atendido pelos pediatras especialistas dos centros de referência?
Nosso estudo, obviamente não pretende responder a esta questão, mas a julgar pelo tempo estimado de um mês para atendimento de uma manifestação aguda e facilmente percebida como a CS, podemos especular que o tempo para cardite seja ainda maior.
Por fim, esta hipótese talvez ajude a explicar a razão pela qual as seqüelas da FR são, ainda hoje, as principais causas de cirurgia cardíaca no país14,19. Incidindo, assim, nova luz sobre um velho problema que até hoje fora justificado, majoritariamente, pela falha na profilaxia secundária ou por aparecimento de cepas de estreptococos resistentes12,13. Estimulando, portanto, a realização de estudos mais adequados para a verificação desta hipótese.
6.2- DIFERENÇAS NAS PRÁTICAS REFERIDAS DE TRATAMENTO E MANEJO DA CORÉIA
Em relação à segunda parte de nossa discussão buscaremos abordar as principais diferenças nas condutas referidas pelos entrevistados frente ao paciente coréico.
Uma das principais diferenças observadas entre as práticas de condutas dos pediatras dos centros de referência e dos demais pediatras está relacionada, principalmente,
ao tratamento farmacológico empregado. Foram relatados 19 esquemas de tratamentos farmacológicos diferentes entre os entrevistados (ver Gráfico 18, pg 79).
As diferenças no tratamento farmacológico da coréia foram observadas não só entre pediatras dos centros de referência e de fora destes centros, como também entre os próprios pediatras especialistas que compõem os centros de referência.
Essas diferenças nos parecem relevantes, pois a maioria dos médicos usa tratamento farmacológico para seus pacientes (pg 76) e, mesmo aqueles que referem encaminhar a coréia para especialistas, normalmente já iniciam algum tipo de tratamento farmacológico (ver Gráfico 11, pg 75).
A primeira diferença evidenciada foi quanto à média do número de medicações mencionadas para tratamento da coréia em fase aguda por pediatras de fora dos centros de referência e os pediatras dos centros de referência. Os médicos de fora dos centros de referência citaram, em média, um menor número de medicações para o tratamento da fase aguda da CS, quando comparados aos médicos dos centros de referência (p: 0,03, pg 78).
A discrepância de condutas médicas dentro e fora dos centros de referência pode ser explicada pela existência de pediatras especialistas nos centros de referência. Estes, ao contrário dos demais pediatras, teriam mais experiência no tratamento da coréia e, portanto, necessidade maior de se informarem sobre novas drogas.
O fato dos pediatras dos centros de referência tratarem mais pacientes em fase crônica do que os demais pediatras (vide Gráfico 21, pg 81), pode sugerir que estes médicos necessitem usar outras medicações para coréias que não são controladas com as medicações mais comuns.
Ademais, sabemos que a medicina é um campo vastíssimo do conhecimento humano em que centenas de informações são veiculadas diariamente sob as mais variadas
forma (artigo, livros, congressos, etc). Assim, é de se esperar que o pediatra de emergência tenha menos chance (entendida como interesse e tempo) para se atualizar no tratamento de uma determinada manifestação de uma doença reumatológica. Enquanto que os pediatras especialistas que, por força de sua subespecialização, possuem um contato mais próximo com esta manifestação e uma área de interesse mais restrita que a pediatria geral, tenham maiores chances de se atualizarem.
Observamos diferenças mais sutis em relação ao número de medicações usadas para tratamento da coréia entre os pediatras especialistas (ver Gráfico 16, pg 78).
Apesar de considerarmos que a grande quantidade de informações na área médica também possua reflexos entre as especialidades pediátricas afins, tendendo a torná-las estanques, dificultando o fluxo de informações entre elas e podendo provocar diferenças no manejo farmacológico dos pacientes coréicos, acreditamos que esta diferença possa ser explicada, principalmente, pela inexistência de literatura que indique critérios científicos para estabelecimento de condutas farmacológicas padronizadas, cujas possíveis justificativas já foram aventadas na parte de fundamentos teóricos desta dissertação.
Esta carência de estudos para tratamento da CS foi mencionada em diversos artigos citados nesta dissertação5,10,11,21,27,41,55,64,68,70,74. Além disto, a própria parte de fundamentos teóricos desta dissertação, que se propôs a fazer um levantamento da literatura, quase exaustivo, sobre tratamento farmacológico em CS, contando com cerca de cinqüenta artigos sobre o tema, apresenta vinte e seis artigos com mais de dez anos.
A incomum freqüência de artigos antigos constantes em nossa referência bibliográfica não é, portanto, um exercício masoquista na tentativa de demonstrar uma erudição científica desnecessária ou engrossar futilmente as páginas desta dissertação, mas
sim uma representação inexorável da assincronia existente entre este tema e os avanços metodológicos e científicos da medicina contemporânea.
Acreditamos, portanto, que houve um descompasso entre o interesse científico sobre a CS e os avanços alcançados pela epidemiologia clínica. Assim, na época em que a coréia era um assunto pertinente para países mais ricos gerando muitas publicações, faltava, aos trabalhos publicados, o rigor científico e a sofisticação da metodologia dos dias atuais e a variedade de opções terapêuticas no mercado. Entretanto, enquanto atingíamos um patamar superior de conhecimento sobre epidemiologia clínica, a coréia deixava de ser o foco das preocupações em países desenvolvidos gerando, portanto, cada vez menos estudos.
Isto pode explicar o porquê de não encontramos nenhum estudo científico que pudesse ser classificado com níveis 1, 2 ou 3a de evidência, mas apenas estudos de níveis de evidência 3b, 4 ou 5, segundo a classificação de evidências preconizada pelo grupo Oxford de 200181
.
Logo, para aqueles que estudam a CS, fica evidente que os trabalhos mais antigos são, ainda hoje, infelizmente, e apesar de suas graves limitações metodológicas, os mais bem elaborados sobre algumas das opções terapêuticas para pacientes coréicos ou, por vezes, os únicos.
Este quadro de extrema insegurança quanto ao melhor tratamento para coréia, associado à já citada falta de comunicação entre as diversas especialidades pediátricas que tratam pacientes coréicos, nos fez imaginar, inicialmente, que encontraríamos uma enorme gama de condutas farmacológicas que, em última análise, refletiriam o caos produzido pela abstenção científica perpetuada no tempo.
Entretanto, para nosso espanto, obtivemos dados que sugerem uma uniformidade nas condutas maior do que esperávamos, apesar dos diferentes esquemas relatados pelos entrevistados. De todos os entrevistados, 28,9% elegeram o haloperidol como única droga para tratamento de coréia em fase aguda, enquanto que a segunda droga mais citada como monoterapia foi o corticóide, contando com apenas 2,2% das respostas (vide Gráfico 18, pg 79).
Entre os pediatras de fora dos centros de referência, o haloperidol foi a droga mais lembrada para 53,8% dos entrevistados, seguido do corticóide com 7,7% (vide Gráfico 20, pg 81). Entre os pediatras dos centros de referência, mais uma vez o haloperidol foi o mais lembrado com 24,7% das respostas, seguido do corticóide com 1,3%. Os pediatras de emergência dos centros de referência também referiram ser o haloperidol a principal droga para monoterapia da coréia (33,3%) seguido pelo corticóide com 5,6% das respostas (vide Gráfico 19, pg 80).
As condutas seguiram o mesmo padrão, inclusive entre os pediatras especialistas dos centros de referência: entre cardiopediatras, o haloperidol, que foi a única droga lembrada como monoterapia, contou com 31% das respostas; 8,3% dos reumatopediatras elegeram o haloperidol como monoterapia para coréia e, a exemplo dos cardiopediatras, esta foi a única droga referida como monoterapia; entre os neuropediatras também foi o haloperidol a única droga referida como monoterapia e contou com 16,7% das respostas (ver Gráfico 19, pg 80).
Além desta predominância absoluta, em todos os subgrupos de entrevistados, do haloperidol como droga única para tratamento da CS, observamos também que entre todos os entrevistados que referiram o uso de mais de uma droga, o haloperidol estava presente em 16 das 17 associações de drogas observadas (ver Gráfico 18, pg 79).
Nosso estudo, entretanto, não foi capaz de estabelecer uma ordem de preferência de uso de drogas para aqueles entrevistados que referiram uso de mais de uma droga na terapia da coréia. Assim, não podemos afirmar que para estes médicos o haloperidol é a droga de escolha. Não obstante, é notável o fato de que, entre todos os entrevistados que usam mais de uma droga para tratamento da coréia, apenas 1,1% não citou o haloperidol como uma das possibilidades (Gráfico 18, pg 79). Além disto, na pesquisa feita em prontuários do IPPMG, encontramos um percentual de 43,5% de citações do haloperidol como única droga usada no tratamento da coréia.
Desta forma, acreditamos que o haloperidol é a medicação mais usada individualmente para tratamento da coréia entre os entrevistados e que é a droga mais lembrada no arsenal terapêutico dos médicos entrevistados que referem usar mais de uma droga para tratamento da coréia. Esta conclusão já fora aventada por outro trabalho usando o mesmo tipo população1.
É interessante notar a discrepância existente entre a situação retratada na literatura médica sobre o tratamento farmacológico em CS e a situação encontrada por este estudo entre médicos que referem tratar a coréia. Enquanto na primeira encontramos a incerteza e a multiplicidade de condutas, na segunda observamos indícios de uma espécie de padronização tácita entre os diversos médicos que cuidam da coréia, como se estivéssemos diante de um verdadeiro guia de prática clínica oficioso.
Algumas explicações podem ser aventadas.
O haloperidol é referido como tratamento para coréia em artigos científicos há muitos anos, sendo os primeiros encontrados por nós datados do início da década de 196049. Nesta época, a FR preocupava a todos, inclusive países desenvolvidos. Anos mais tarde, porém, a diminuição significativa dos casos de FR nos países desenvolvidos levou a
uma estiagem de artigos sobre o tema. Assim, pode ser que tenha havido um congelamento na memória dos médicos do haloperidol como sendo a droga mais eficaz numa época em que muito se falava sobre coréia, fazendo com que tal noção se perpetuasse até os dias de hoje.
Entretanto, é verdade que o haloperidol não foi a única droga usada para tratar coréia na década de sessenta, pois que o uso do corticóide também data desta época. O fato dos primeiros trabalhos com o corticóide preconizarem doses tão altas do hormônio quanto 6,6 mG/kG/dia73 pode ter ocasionado aparecimento de efeitos colaterais indesejados na prática diária, contribuindo para seu uso mais restrito entre os médicos. É bom ressaltar que esses efeitos não foram relatados nos trabalhos referidos, apenas imaginamos que podem ter ocorrido entre os médicos que optaram por usar a corticoterapia para coréia.
Outra possibilidade aventada é a de que o haloperidol teria um duplo efeito para o controle dos movimentos por ser um anti-psicótico. Ou seja, como na coréia é comum o aparecimento de certos distúrbios de comportamento1,5,9,27,29,35,55, o haloperidol, além de reduzir a intensidade dos movimentos coréicos, também produziria melhora nestes sintomas comportamentais que são queixas freqüentes entre os pacientes53.
Assim, os médicos tenderiam a prescrever o haloperidol em detrimentos de outras medicações como, por exemplo, o corticóide, e ácido valpróico nas quais o efeito sobre comportamento seria bem menor, ou mesmo inexistente.
É bom lembrar que a tranqüilização dos pacientes coréicos não é uma conduta paliativa. Ainda hoje ela assume uma importância vital para controle dos movimentos e principalmente para acalmar os familiares do paciente coréico, pois quanto maior o grau de relaxamento destes pacientes, menor a intensidade dos movimentos refletindo, para os pais,
como sendo uma cura mais rápida da coréia, ainda que o tempo de evolução da mesma não seja efetivamente reduzido.
Não é à toa que medicações como diazepam e fenobarbital39 tenham sido consideradas, para tratamento da coréia, única e exclusivamente por seus efeitos sedativos.
Além disso, acreditamos que o fato da Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro citarem apenas o haloperidol como tratamento farmacológico para coréia pode influenciar, principalmente junto aos pediatras gerais, a prescrição em massa desta medicação para pacientes coréicos 82, 83.
Apesar da uniformização encontrada entre os entrevistados, observamos certas particularidades entre determinados subgrupos de nossa amostra que devem ser ressaltados, pois, de certa forma, ajudam a elucidar a preferência geral pelo haloperidol sugerida por este estudo.
Análise feita neste estudo comparou os grupos de pediatras dos centros de referência e de fora dos centros de referência. Além da maior predileção, já referida, pelo haloperidol no grupo de fora dos centros de referência, observamos que o uso de corticóide para fase aguda é maior entre os pediatras dos centros de referência (OR:9; IC:1,11-194,45; p: 0,034 – vide Tabela 3, pg 83).
Além disso, ao considerarmos os pediatras de emergência como um todo e os demais pediatras especialistas, notamos uma maior tendência dos primeiros em prescrever o haloperidol como única droga para tratamento de coréia (OR: 2,56; IC: 0,9-7,30; p: 0,047).
Associado à hipótese de que pediatras de emergência têm menos chances de se atualizarem que os pediatras especialistas sobre este tema, acreditamos que tais profissionais poderiam ter outras áreas pediátricas de interesse, mas que pela dificuldade crescente de inserção no mercado, se vêem obrigados a trabalhar em emergências
pediátricas. Em nossa amostra, 35,5% dos pediatras de emergências referiram ter outra especialidade.
Isto contribuiria para aumentar a dificuldade que estes médicos teriam em se manter atualizados tanto na pediatria geral como em outra especialidade pediátrica, o que poderia explicar, em parte, o motivo da preferência maior pelo haloperidol entre estes pediatras.
O uso de ácido valpróico para fase aguda da coréia também foi maior entre os pediatras dentro dos centros de referência (p: 0,037 - vide Tabela 3, pg 83). Como nenhum pediatra de fora dos centros de referência citou o ácido valpróico para fase aguda, não obtivemos o intervalo de confiança e a razão de chances desta associação. Com base neste achado, indagamos se os pediatras de fora dos centros de referência sabem que o ácido valpróico é uma opção terapêutica para CS.
Outra análise feita comparou os pediatras especialistas dos centros de referência. Neste grupo observamos uma certa tendência de aproximação de opções terapêuticas referidas para coréia entre cardiopediatras e pediatras de emergência (vide Gráfico 19, pg 80). Já entre neuropediatras e reumatopediatras notamos uma maior variabilidade nas respostas.
Podemos imaginar que os pediatras de emergência e cardiopediatras procurem suas opções terapêuticas em fontes comuns na literatura, enquanto que neuropediatras e reumatopediatras buscam outras fontes de leitura. Os livros-texto de pediatria geral, assim como seus manuais, tendem a citar menos opções terapêuticas do que os livros de reumatopediatria e neuropediatria2,3,8,84,85.
Outra hipótese seria relacionada aos artigos científicos como fonte de informação para tratamento da coréia. Como observamos que as condutas farmacológicas em CS entre pediatras e cardiopediatras estão mais ligadas a livros de pediatria geral, é de se esperar que
os artigos lidos sobre estes assunto por estes médicos também constem de revistas de pediatria geral, ou recomendações de sociedades de pediatria, onde o haloperidol é a droga mais citada. À medida que as revistas científicas foram se especializando por áreas (revistas