3.1- OBJETIVO GERAL
Descrever a prática médica informada em CS entre pediatras de emergência, neuropediatras, cardiopediatras e reumatologistas pediátricos do Município do Rio de Janeiro.
3.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1- Descrever o perfil no que se refere a tempo de formado, se é especialista ou não e o local onde o médico informa atender casos de coréia de Sydenhan na fase aguda e na fase crônica.
3.2.2- Descrever a experiência informada dos médicos em relação ao atendimento de pacientes com CS, no que se refere a número de casos atendidos nos últimos dois anos, se o atendimento é feito em fase aguda ou crônica, se faz uso de escala de gravidade para classificar coréia ou se encaminha para especialista.
3.2.3- Descrever as condutas médicas informadas dos profissionais selecionados pelo estudo, diante do paciente portador de CS, tais como o uso de tratamento farmacológico e que drogas usam para o tratamento da coréia na fase aguda e crônica.
4.1- DESENHO DO ESTUDO
Observacional descritivo seccional.
4.2- POPULAÇÃO/AMOSTRA
A população alvo foi constituída pelos médicos dos centros públicos de referência para tratamento de FR no município do Rio de Janeiro e pelos médicos pediatras de emergência dos hospitais públicos existentes no Município do Rio de Janeiro.
Existem 8 hospitais com centros de referência para tratamento da FR no Município do Rio de Janeiro. São eles: Hospital da Piedade, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Servidores do Estado, Hospital Municipal Menino Jesus, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira, Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e Instituto Estadual de Cardiologia Aloísio de Castro.
Todos estes hospitais entraram no estudo e, na população destes hospitais - composta por cardiopediatras, neuropediatras, reumatopediatras - foi realizado um censo. Os médicos de emergência destes centros de referência, quando existiam, também foram entrevistados.
Existem 13 hospitais com serviço de emergência pediátrica do Município do Rio de Janeiro. São eles: Hospital Municipal Souza Aguiar, Hospital Municipal Miguel Couto, Hospital Municipal Rocha Maia, Hospital do Andaraí, Hospital Estadual Getúlio Vargas, Hospital Municipal Paulino Werneck, Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital Estadual Carlos Chagas, Hospital Municipal Cardoso Fontes, Hospital Municipal Lourenço Jorge, Hospital Estadual Albert Schweitzer, Hospital Estadual Rocha Faria e Hospital Estadual
Pedro II. Destes, quatro foram selecionados, aleatoriamente, para o estudo: Hospital Municipal Souza Aguiar, Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital do Andaraí e Hospital Municipal Miguel Couto. Nestes 4 hospitais foi realizada uma amostra de conveniência entre os médicos de emergência.
4.3- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Médicos cardiopediatras, reumatologistas pediátricos, neuropediatras e pediatras de emergência que atuam nas respectivas especialidades há mais de 6 meses.
• Médicos cardiopediatras, reumatopediatras, neuropediatras e pediatras de emergência que informaram ter atendido pelo menos um caso de CS nos dois últimos anos que antecederam o estudo.
O corte feito em um mínimo de 6 meses de prática profissional foi arbitrário, considerado como um tempo mínimo necessário para que o médico adquirisse alguma prática e conhecimento teórico dentro do espectro de sua especialidade para tratar casos de CS. Por se tratar de um estudo transversal a idéia era evitar, por exemplo, que um entrevistado como neuropediatra atuasse até a véspera da entrevista como pediatra de emergência.
O corte de no mínimo um caso tratado nos últimos dois anos também foi arbitrado, ponderando-se o número de casos de coréia que deve ser atendido e o viés de memória do entrevistado. A freqüência de um caso em dois anos pareceu ser suficiente para garantir um número razoável de entrevistados, ao mesmo tempo que permitiria um grau
de recordação satisfatório por parte dos entrevistados sobre como o paciente foi, por eles, tratado.
4.4- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Questionários preenchidos de forma incompleta.
• Cardiopediatras, reumatopediatras, neuropediatras e pediatras de emergência que não quiseram participar.
4.5- COLETA DE DADOS
Foram coletados 90 questionários, sendo 13 de hospitais de emergência (Souza Aguiar e Miguel Couto) e 77 de reumatopediatras, neuropediatras, cardiopediatras e pediatras de emergência dos centros de referência. Ao todo foram entrevistados 12 reumatopediatras, 18 neuropediatras, 29 cardiopediatras e 31 pediatras de emergência.
A coleta de dados foi realizada no Município do Rio de Janeiro, especificamente nos hospitais públicos municipais, estaduais ou federais que compõem o SUS. Todos os hospitais considerados possuem um caráter assistencial ambulatorial ou de emergência. Entretanto, alguns destes hospitais são também hospitais de ensino e pesquisa como, por exemplo, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Hospital Servidores do Estado e Hospital Universitário Pedro Ernesto.
Os hospitais foram divididos, para fins do presente estudo, em centros de referência para tratamento do paciente com FR e demais hospitais que não possuem esta titulação.
Os centros de referência para tratamento de FR foram selecionados a partir de lista disponibilizada pelo do Grupo de Trabalho em FR da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ), em março de 2004, no site da SOPERJ.
Os demais hospitais foram incluídos no estudo por meio de seleção aleatória entre os hospitais que possuem atendimento de emergência pediátrica segundo consta no Guia de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro, edição de 1999, distribuído pela Secretaria Municipal de Saúde do Município do Rio de Janeiro.
Todos os médicos de emergência do Intituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira (IPPMG) que atenderam CS nos últimos dois anos também foram entrevistados, os médicos de emergência do Hospital Geral de Bonsucesso foram substituídos pelos médicos do pronto atendimento do Hospital da Piedade, fato que será discutido no item “4.8- Perdas” (pg 58).
Os médicos que atendiam em mais de um hospital, na mesma especialidade ou em especialidades diferentes, foram contados apenas uma vez e distribuídos, para efeito de análise de dados, pelos hospitais nos quais estavam no momento em que eram entrevistados.
4.6- ETAPAS DO ESTUDO
4.6.1- Primeira etapa: levantamento de elegíveis
Pelo que já foi descrito anteriormente, fica fácil entender que a dissertação possui duas populações e amostras diferentes: a primeira sendo composta por pediatras que trabalham como especialistas em cardiologia, reumatologia ou neurologia dos centros
públicos de referência para tratamento de FR do Município do Rio de Janeiro; a segunda composta por pediatras que trabalham em emergências públicas em hospitais no Município do Rio de Janeiro.
Antes de iniciar qualquer estudo piloto para inferir o número de médicos que comporiam as duas amostras já se sabia que elas deveriam ser conseguidas por meio de estratégias distintas. Isto porque a CS, apesar de ser a principal causa de coréia adquirida entre as crianças brasileiras1,2,3, está longe de ser uma manifestação comum que se veja corriqueiramente em qualquer hospital. Baseados em estatísticas sobre provável prevalência da FR no Estado do Rio de Janeiro nos últimos 2 anos19 e a porcentagem de CS associada a ela (até 40%)4,5,6,7,9,10,18,22,26,29, chegou-se à conclusão de que o número aproximado destes casos é de cerca de 142 nos últimos dois anos.
O pesquisador está consciente que este cálculo é extremamente questionável, pois a prevalência inferida da FR está baseada em dados apenas de pacientes internados, que acreditamos comporem a minoria dos pacientes que apresentam FR. Além disto, estes pacientes internados são contados em todo o Estado do Rio de Janeiro e não apenas no Município. Ademais, a incidência de CS em pacientes portadores de FR é baseada em estatísticas de países desenvolvidos e não se sabe ao certo se esta prevalência de coréia também se aplicaria ao nosso país.
A estratégia traçada pelo pesquisador para obter dados da população de especialistas foi a de captar o maior número destes especialistas por meio de um censo. Isto porque seu número deveria ser pequeno e, como o índice de inclusão seria alto, qualquer perda neste meio poderia impactar negativamente o poder do estudo.
A abordagem dos médicos de emergência seguiu outra lógica. A idéia de que o índice de inclusão seria substancialmente menor já anunciava uma coleta de dados trabalhosa, financeiramente dispendiosa e lenta.
O pesquisador visitou os hospitais Souza Aguiar, Salgado Filho, Andaraí e Miguel Couto e conseguiu, com as respectivas chefias, o número de pediatras de emergência. De posse deste número o pesquisador retornou aos hospitais com um inquérito piloto visando estimar o percentual dos médicos que tenham atendido pelo menos um caso de CS nos últimos dois anos.
O inquérito era constituído por uma pergunta simples, feita oralmente a cada médico da emergência: “Você lembra de ter atendido algum paciente com CS neste hospital nos últimos dois anos?”.
Todos os 20 médicos da emergência do Hospital Salgado Filho e todos os médicos do Hospital do Andaraí responderam não ter atendido tais casos nos últimos dois anos. No primeiro, a justificativa dada foi a de que estes pacientes eram imediatamente encaminhados para o Hospital da Piedade e, no segundo, foi relatado, pela própria chefia, que estes pacientes eram encaminhados ao Hospital Municipal Menino Jesus.
4.6.2- Segunda etapa: elaboração do questionário
As perguntas foram formuladas como resultado de uma revisão bibliográfica sobre o tema de interesse, abordando as variáveis que se desejou estudar, sendo o mais claras e objetivas possíveis.76
Estas perguntas compuseram inicialmente um questionário piloto e, após algumas modificações que serão descritas detalhadamente no item 4.6.3, deram origem ao questionário final que foi, então, distribuído para os entrevistados.
O questionário elaborado possui perguntas que foram organizadas em três grupos que abordam os seguintes aspectos: perfil do entrevistado; experiência em atendimento de portadores de CS; experiência no tratamento da coréia77.
4.6.3- Terceira etapa: pré-teste
Após a elaboração do questionário piloto, o mesmo foi submetido aos médicos pediatras que atuam em enfermarias e ambulatório geral do IPPMG/UFRJ - numa amostra de conveniência entre os meses de dezembro de 2003 e fevereiro de 2004 - e que não atuam simultaneamente como médicos em serviços de emergência do Município do Rio de Janeiro ou nos centros de referência para atendimento de FR78.
Neste questionário foi incluído um espaço em branco para que o entrevistado escrevesse livremente seus comentários e críticas sobre o questionário77.
A realização deste pré-teste teve o intuito de identificar problemas de entendimento e preenchimento das questões77,79, bem como treinar o pesquisador para a pesquisa de campo. Estes questionários foram distribuídos pelo pesquisador que fez, posteriormente, as alterações necessárias para tornar o questionário o mais claro e direto possível baseando-se nas dificuldades encontradas pelos médicos em responder ao questionário piloto, contribuindo assim, para aumentar o grau de confiabilidade do instrumento79.
O questionário piloto foi passado para 10 médicos da enfermaria e ambulatório do IPPMG, escolhidos aleatoriamente. Neste processo o pesquisador ficava ao lado do
entrevistado para observar eventuais dificuldades em entender as perguntas e anotar o tempo de preenchimento do questionário.
O questionário piloto sofreu três grandes modificações em seu corpo até atingir a forma final. A primeira versão do questionário contava com 58 questões que foram reduzidas para 42 na sua segunda versão. A terceira versão apresentava 20 questões, porém havia certa confusão dos entrevistados ao responderem sobre titulação.
Finalmente, a quarta e última versão do questionário também possuía 20 questões, sendo a questão sobre titulação reescrita de forma mais simplificada. O tempo de preenchimento desta última versão foi, em média, de três minutos (ver Anexo I).
Foram retiradas, da primeira e segunda versões, perguntas referentes a local de graduação e pós-gradação do médico; sinais clínicos da FR e outros aspectos da FR; efeitos colaterais de medicações comumente usadas para tratamento de CS; diagnósticos diferenciais da FR.
4.6.4- Quarta etapa: validação do questionário
Optou-se por fazer a validação interna79 do questionário para as variáveis sobre atendimento de coréia com uma pergunta disposta ao fim do questionário. Esta pergunta exige que o médico saiba caracterizar semiologicamente um quadro de coréia reumática.
Desta forma, ainda que indiretamente, podemos inferir sobre a veracidade de informações dos médicos sobre o atendimento de coréia, principalmente no que tange ao número de casos atendidos nos últimos dois anos. Partindo do princípio de que um médico que diz ter atendido um paciente portador de coréia nos último dois anos, ou que encaminha tais pacientes para especialista ou que usa escala de gravidade para o atendimento de
coréia, deve saber identificar esta manifestação e não terá dificuldade de escolher a assertiva correta entre as demais opções que foram incluídas na pergunta.
Para validar as variáveis sobre tratamento da coréia foram utilizados os princípios de validação interna e externa79.
A validação interna foi feita com uma pergunta aberta ao final do questionário que pede para o médico escrever a partir de quanto tempo de manifestação ele considera a coréia em fase crônica.
Esta pergunta visa testar a veracidade das respostas dadas sobre tratamentos em fase aguda e crônica da coréia, partindo do princípio que o médico que diz ter condutas terapêuticas farmacológicas distintas entre a fase aguda e crônica deve saber diferenciar tais fases.
A validade externa foi direcionada para as perguntas sobre o tipo de tratamento utilizado para pacientes exibindo coréia. Ela foi aferida comparando-se as respostas dadas ao questionário pelos médicos de cada serviço do IPPMG com dados dos prontuários dos pacientes atendidos nos mesmos serviços.
O pesquisador elaborou um instrumento para coleta de dados de prontuários (ver Anexo III). Após a coleta de dados dos entrevistados, o pesquisador procurou o arquivo do IPPMG, onde são guardadas as fichas de atendimentos diários de cada especialidade ambulatorial do IPPMG. Estas fichas contêm o número do prontuário do paciente atendido e o seu diagnóstico. O pesquisador realizou a mesma busca no livro de internação da emergência do IPPMG, que contém o nome, prontuário e diagnóstico dos pacientes.
O pesquisador procurou nas pastas dos ambulatórios da cardiopediatria, reumatopediatria e neuropediatria todas as fichas de atendimento do ano de 2003, bem como os boletins de atendimento da emergência do mesmo ano. Foram selecionados todos
os números de prontuários ou boletins de atendimento que continham diagnóstico de “coréia”, “coréia reumática, maior, menor ou de Sydenham”, “dança de São Vito”, “Febre Reumática”.
Cada prontuário foi analisado pelo pesquisador para saber se o paciente tinha ou não CS. Após esta análise, o número de prontuários foi de 53 (44 dos ambulatórios e 9 da emergência).
Não foi feita verificação nos prontuários dos outros hospitais envolvidos no estudo. As variáveis sobre local de atendimento foram testadas automaticamente, uma vez que o entrevistador dirigiu-se ao local de trabalho do médico para distribuir o questionário. Nas variáveis de tempo de formado, especialidade e titulação não foi realizado nenhum tipo de validação interna ou externa.
4.6.5- Quinta etapa: aplicação do questionário
O pesquisador foi a cada um dos hospitais citados e, antes de distribuir o questionário, buscava os respectivos comitês de ética ou as chefias dos serviços de pediatria para fazer uma breve exposição oral do trabalho e entregar uma cópia do projeto, anexada à cópia da aprovação do projeto pelo comitê de ética em pesquisa do IPPMG, com o intuito de receber autorização para realização do estudo.
Depois de autorizado, o pesquisador procurava o chefe de cada setor (emergência, neuropediatria, cardiopediatria e reumatopediatria) e, após o trabalho, o pesquisador solicitava ao chefe de cada setor, uma lista nominal dos médicos do setor a ele subordinado, bem como os respectivos horários de atendimento em ambulatório ou de plantões. Quando
possível, era solicitado ao chefe do setor que comunicasse a visita do pesquisador aos médicos que seriam entrevistados.
De posse da lista, o pesquisador retornava ao hospital à procura de cada médico. Uma nova, porém breve, apresentação era feita e, uma pergunta oral e direta era, então, dirigida ao entrevistado, inquirindo se o mesmo atendera pelo menos 1 paciente de CS nos últimos 2 anos. Caso a resposta fosse afirmativa era oferecido o questionário ao entrevistado para ser respondido e, caso a resposta fosse negativa, o questionário não era entregue.
Se o entrevistado concordasse em responder o questionário naquele momento, o pesquisador, sempre que possível, aguardava o preenchimento do questionário a distância, na tentativa de respeitar a privacidade do entrevistado e, ao mesmo tempo, estar disponível para esclarecimento de qualquer dúvida. O pesquisador assegurava, logo de início, que o questionário seria anônimo e que o entrevistado poderia retirar o mesmo do estudo a qualquer tempo que desejasse.
Quando o entrevistado acabava de responder o questionário, o pesquisador destacava o termo de consentimento assinado pelo mesmo e lhe entregava uma outra cópia, numerada, do termo de consentimento. O entrevistado era orientado a guardar esta cópia, pois era por meio do número escrito na cópia do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ver Anexo II) a ele entregue, que o entrevistado poderia solicitar a retirada do seu questionário do estudo a qualquer tempo. Entretanto, nenhum dos entrevistados retirou seu questionário do estudo.
Se o especialista não pudesse responder o questionário naquele dia, o pesquisador combinava um novo dia e horário para preenchimento do questionário. O pesquisador, portanto, não deixava o questionário com o entrevistado para ser recolhido em outro dia.
Devido a dificuldades de deslocamento, o pesquisador recebeu ajuda de dois outros médicos dos serviços de pediatria do Instituto de Cardiologia Aloísio de Castro e do Hospital da Piedade, a Dra. Márcia Fernanda da Costa Carvalho e a Dra. Julia Henriques Silva, respectivamente. Os médicos envolvidos foram treinados pelo pesquisador para administração dos questionários da mesma forma.
Os questionários foram distribuídos e recolhidos durante o período de 01/09/04 até 06/04/05.
4.7- QUESTÕES ÉTICAS
O anonimato não se restringiu à fase de coleta de dados da dissertação. Durante a discussão de dados o pesquisador tomou o cuidado de não identificar indiretamente os entrevistados. Isto porque, em determinados hospitais, apenas um pequeno grupo de pediatras foi entrevistado, às vezes, apenas um pediatra respondeu o questionário pelo seu setor.
Por certo que se em um determinado hospital no qual haja, por exemplo, 2 neuropediatras e 100% das respostas obtidas revelam que a escala de gravidade para avaliar a CS não é usada e este dado seja revelado no estudo, de nada teria adiantado todos os cuidados tomados pelo pesquisador, no momento da coleta de dados, no intuito de preservar o anonimato do entrevistado.
Assim, toda vez que, durante a análise dos dados, houvesse cruzamento de variáveis sobre especialidade e local de atuação com alguma variável sobre conduta no paciente coréico, o pesquisador certificou-se de que o número de médicos daquele hospital naquele
setor era grande o suficiente para que não pudesse ocorrer identificação dos entrevistados baseando-se nas respostas obtidas.
Uma questão ética ainda mais complexa que, felizmente, não se concretizou neste estudo, seria a ocorrência de um hospital onde determinado serviço não realizasse, por exemplo, a profilaxia secundária para FR em nenhum paciente com CS. Neste caso hipotético, haveria um conflito entre o anonimato garantido, por escrito, pelo pesquisador aos entrevistados e o potencial risco à saúde dos pacientes atendidos neste setor.
4.8- PERDAS
No Hospital Geral de Bonsucesso não foi conseguida autorização do comitê de ética a tempo de se entrevistar médicos da emergência deste hospital.
Entre os neuropediatras, cardiopediatras, reumatopediatras dos centros de referência que foram entrevistados, houve perda de: 4 cardiopediatras (3 do Instituto Estadual de Cardiologia Aloísio de Castro e 1 do Hospital Universitário Pedro Ernesto). Isto corresponde a uma perda de 6%.
4.9- VARIÁVEIS E DEFINIÇÕES
Como foi dito, o questionário foi dividido em três grupos de perguntas que se referem às seguintes variáveis: perfil do médico que responde o questionário, que corresponde às variáveis ditas universais79; experiência informada quanto ao atendimento de pacientes com CS e experiência informada quanto ao tratamento da CS, que correspondem às variáveis ditas compostas79.