PRÁTICA INFORMADA EM CORÉIA DE SYDENHAM NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Vinicius Castro Souza
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clínica Médica).
Orientadores: Prof. Dra. Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo Prof. Dr. Charles André
Rio de Janeiro Janeiro/2007
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Vinicius Castro Souza
Orientadores: Prof. Dra. Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo Prof. Dr. Charles André
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clínica Médica).
Aprovada por:
______________________________________________ Presidente Prof. José Ângelo de Souza Papi
______________________________________________
Prof. Maria do Carmo Soares Alves da Cunha
_______________________________________________
Prof. Osvaldo José Moreira do Nascimento
Rio de Janeiro Janeiro/2007
Souza, Vinicius Castro
Prática informada em Coréia de Sydenham no município do Rio de Janeiro / Vinicius Castro Souza. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2007.
xvi, 168 f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo e Charles André
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica), 2007.
Referências bibliográficas: f. 113-120
1. Transtornos coréicos – quimioterapia. 2. Febre reumática – complicações. 3. Condutas na prática dos médicos. 4. Haloperidol – uso terapêutico. 5. Penicilina G Benzatina – uso terapêutico. 6. Ambulatório Hospitalar. 7. Índice de Gravidade de Doença. 8. Entrevistas. 9. Brasil – etnologia. 10. Medicina (Clínica Médica) - Tese. I. Araújo, Alexandra Prufer de Queiroz Campos. II. André, Charles. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica). IV. Título.
A Tânia, Flávio Luciano, Viviane, Tereza, Flávia, Vinícius e Flávio por serem as sete razões que justificam minha existência.
AGRADECIMENTOS
À professora Alexandra Prufer que me acompanhou e orientou nesta jornada desde o primeiro rascunho do projeto à última palavra do texto final com paciência e determinação extraordinárias e a quem sou eterno devedor por seus ensinamentos em neuropediatria.
Ao professor Charles André por sua dedicação e atenção dispensadas durante esta jornada, deixando sua marca de excelência impressa em cada página deste trabalho.
À professora Lúcia Fontenele, fonte de inspiração e sabedoria que transborda em muito o campo da neuropediatria.
Ao mestre Alexandre Costa que me apresentou à neuropediatria e cuja inteligência só é superada por sua sensibilidade, a quem dedico, também, minha profunda admiração.
À Dra Lais Pires e à saudosa Dra Zina Portugal, exemplos de profissionais e de dedicação aos seus pacientes e alunos.
À Sra Lurdes, a quem registro minha gratidão por sua enorme contribuição ao funcionamento do ambulatório de Neuropediatria do IPPMG.
Aos colegas de ambulatório de neuropediatria do IPPMG Ana Carolina, Giuseppe, Andréia, Gilca, Cristiane, Ana Maria, Viviane e Marlos.
A minha amada Flávia, grande incentivadora durante incontáveis dias e noites de trabalho e isolamento para realização deste trabalho e de outros projetos.
Ao meu pai Flávio Luciano orientador, revisor, amigo, estimulador e paradigma de todas minhas ações e pensamentos.
A minha mãe Tânia, exemplo dentro e fora da medicina, além de objeto de amor tão intenso que palavras não podem, sequer, tangenciá-lo.
A minha segunda mãe Tereza, exemplo de doação igual neste mundo não há, mil vidas me seriam necessárias para retribuir todo seu amor.
A minha irmã Viviane, única tábua de salvação que me fará companhia até o final de minha vida.
Aos meus amigos-irmãos Flávio e Vinícius por todo carinho e ajuda que me prestaram ao longo de tantos anos de convívio.
A todos os médicos que concordaram em participar deste trabalho encontrando tempo, em meio a salas de emergência caóticas e ambulatórios lotados, para preencher os questionários sem os quais seria impossível a concretização desta dissertação.
"Age somente em concordância com aquela máxima através da qual tu possas ao mesmo
tempo querer que ela venha a se tornar uma lei universal"
RESUMO
PRÁTICA INFORMADA EM CORÉIA DE SYDENHAM NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Vinicius Castro Souza
Orientadores: Prof. Dra. Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo Prof. Dr. Charles André
Resumo de Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clínica Médica).
Introdução: a coréia de Sydenham é a principal causa de coréia adquirida na infância no
Brasil. Assim, torna-se relevante saber como os médicos tratam os pacientes coréicos no nosso meio.
Objetivo: descrever a prática médica informada em coréia de Sydenham entre pediatras. Método: estudo observacional descritivo seccional realizado por entrevistas feitas entre
pediatras de emergência e especialistas dos hospitais públicos do Município do Rio de Janeiro.
Resultados: 74% dos entrevistados referiu não usar escalas de gravidade; somente 81% dos
farmacológico; mais de 50% dos reumato e neuropediatras referem usar 3 ou 4 drogas para tratamento da coréia de Sydenham e, menos de 20% dos cardiopediatras e pediatras gerais referem usar 3 ou 4 drogras; 28,3% dos entrevistados referem prescrever apenas o haloperidol para o tratamento da coréia; não foi encontrado uma padronização de conduta terapêutica entre os médicos.
Conclusões: As escalas de gravidade não são usadas rotineiramente no atendimento de
pacientes coréicos; há tendência à prescrição irregular de penicilina entre médicos mais jovens; os reumato e neuropediatras prescrevem mais drogas quando comparados aos cardiopediatras e pediatras gerais; o haloperidol é a droga mais prescrita pela grande maioria dos entrevistados.
Palavras chave: transtornos coréicos; febre reumática; condutas na prática dos médicos.
Rio de Janeiro Janeiro/2007
ABSTRACT
PRATICE PATTERNS OF SYDENHAM’S CHOREA IN RIO DE JANEIRO
Vinicius Castro Souza
Orientadores: Prof. Dra. Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo Prof. Dr. Charles André
Abstract de Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em
Medicina (Clínica Médica) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clínica Médica).
Background: Sydenham’s chorea is the most common cause of acquired childhood chorea
in Brazil. Thus it is relevant to know how physicians treat those patients.
Objective: to describe the practice patterns of Sydenham’s chorea among pediatricians. Method: a descriptive study was undertaken using a questionnaire among specialists and
emergency pediatricians who work in public hospitals of Rio de Janeiro district.
Results: 74% of the physicians informed not to use any severity scale; 81% informed to
always prescribe benzatine penicillin; more than 50% of specialists in pediatric neurology and rheumatology informed to prescribe 3 or 4 drugs for chorea treatment, less than 20% of the pediatricians and specialists in pediatric cardiology informed to prescribe 3 or 4 drugs; 64% of the physicians informed to begin pharmacological treatment for all patients; and 28,3% of the physicians informed to treat choreic patients only with haloperidol; we didn´t found a satandart treatment amog doctors.
Conclusions: Severity scales are not used routinely by physicians caring for patients with
doctors; specialists in pediatric neurology and rheumatology informed to prescribe more drugs than pediatricians and specialists in pediatric cardiology; and the vast majority of physicians informed to prescribe haloperidol for choreic patients.
Keywords: choreatic disorders; rheumatic fever; physician’s practice patterns.
Rio de Janeiro Janeiro/2007
RESUMO...viii ABSTRACT...x SUMÁRIO...xii L RIO DE JANEIRO...IX ABSTRACT ...X QUADRO DE GRÁFICOS...XV QUADRO DE TABELAS ... XVI 1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1-JUSTIFICATIVA ... 3
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS... 4
2.1- FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM FEBRE REUMÁTICA ... 5
2.1.1- Introdução... 5
2.1.2- Conceito ... 5
2.1.3- Fisiopatologia da Febre Reumática ... 5
2.1.4- Epidemiologia da Febre Reumática... 7
2.1.5- Manifestações clínicas maiores da Febre Reumática... 10
2.1.5.1- Cardite ... 10
2.1.5.2- Artrite ... 11
2.1.5.3- Eritema marginatum... 11
2.1.5.4- Nódulo subcutâneo ... 12
2.1.6 – O diagnóstico da Febre Reumática ... 12
2.1.7- O tratamento da Febre Reumática ... 15
2.1.8- A profilaxia da Febre Reumática ... 15
2.2- FUNDAMENTOS TEÓRICOS SOBRE CORÉIA DE SYDENHAM ... 18
2.2.1- Introdução... 18
2.2.2- Histórico sobre a coréia de Sydenham ... 18
2.2.3- Conceito de coréia de Sydenham... 22
2.2.4- Fisiopatologia da coréia de Sydenham ... 22
2.2.5- Epidemiologia da coréia de Sydenham ... 24
2.2.6- Diagnóstico da coréia de Sydenham ... 25
2.3- FUNDAMENTOS TEÓRICOS SOBRE TRATAMENTO E MANEJO DE CORÉIA DE SYDENHAM... 28
2.3.1- Introdução... 28
2.3.2- Considerações sobre o tratamento e manejo da coréia de Sydenham até meados do século XX ... 29
2.3.3- Considerações sobre o tratamento e manejo da coréia de Sydenham na atualidade ... 30
2.3.4- Principais drogas que compõem o tratamento farmacológico da coréia de Sydenham ... 33
2.3.4.1- Drogas antagonistas ou depletoras de dopamina... 33
2.3.4.2- Drogas que elevam as concentrações de ácido gama-amino-butírico ... 39
2.3.4.3- Drogas imunomoduladoras e imunossupressoras ... 40
2.3.4.4- Outras drogas ... 42
2.3.5- Drogas de profilaxia para Febre Reumática e suas implicações na coréia de Sydenham ... 42
3. OBJETIVOS ... 44 3.1- OBJETIVO GERAL... 45 3.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 45 4. METODOLOGIA ... 46 4.1- DESENHO DO ESTUDO... 47 4.2- POPULAÇÃO/AMOSTRA ... 47
4.3- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 48
4.4- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO... 49
4.5- COLETA DE DADOS ... 49
4.6- ETAPAS DO ESTUDO ... 50
4.6.1- Primeira etapa: levantamento de elegíveis... 50
4.6.2- Segunda etapa: elaboração do questionário ... 52
4.6.3- Terceira etapa: pré-teste ... 53
4.6.4- Quarta etapa: validação do questionário ... 54
4.6.5- Quinta etapa: aplicação do questionário ... 56
4.7- QUESTÕES ÉTICAS... 58
4.8- PERDAS... 59
4.9- VARIÁVEIS E DEFINIÇÕES... 59
4.10- PROCESSAMENTO DOS DADOS ... 65
4.11- ANÁLISE DOS DADOS ... 65
5. RESULTADOS ... 68
5.1- RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 3.2.1 ... 69
5.2- RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 3.2.2 ... 71
5.3- RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 3.2.3 ... 77
5.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE VARIÁVEIS E CENTROS DE REFERÊNCIA E NÃO REFERÊNCIA ... 83
6. DISCUSSÃO ... 85
6.1- LOCAIS DE ATENDIMENTO DOS CASOS DE CORÉIA ... 86
6.2- DIFERENÇAS NAS PRÁTICAS REFERIDAS DE TRATAMENTO E MANEJO DA CORÉIA .... 89
6.3- LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 104
7. CONCLUSÕES ... 108
7.1- CONCLUSÃO RELATIVA AO OBJETIVO 3.2.1 ... 109
7.2- CONCLUSÕES RELATIVAS AO OBJETIVO 3.2.2 ... 109
7.3- CONCLUSÕES RELATIVAS AO OBJETIVO 3.2.3 ... 109
8. RECOMENDAÇÕES... 111
8.1- PARA PESQUISA CIENTÍFICA ... 112
8.2- PARA EDUCAÇÃO MÉDICA ... 112
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 113
10. ANEXOS ... 122
10.1- ANEXO I: QUESTIONÁRIO ... 123
10.2- ANEXO II: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 126
10.3- ANEXO III: INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS DE PRONTUÁRIOS ... 127
10.4- ANEXO IV: ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 128
A REVIEW OF SYDENHAM’S CHOREA TREATMENT ... 128
SUMMARY ... 130
KEYWORDS: SYDENHAM CHOREA; DRUG THERAPY; DOPAMINE ANTAGONISTS; VALPROIC ACID; IMMUNOTHERAPY. ... 131
INTRODUÇÃO ... 132
10.5- ANEXO V: ARTIGO ORIGINAL... 149
ABSTRACT ... 151
Uso de escala de gravidade ... 159
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABGA – Anticorpos anti-núcleos da base AINH – Anti-inflamatórios não hormonais Anti-Dnase B - anti-Desoxirribonuclease B ASO – Anti-estreptolizina O
CS – Coréia de Sydenham ECO - Ecocardiograma FR – Febre Reumática
GABA – Ácido gama-amino-butírico IM – Intra-muscular
OMS – Organização Mundial de Saúde PCR – Proteína C reativa
RNM – Ressonância Nuclear Magnética
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido VHS – Velocidade de hemossedimentação
QUADRO DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1-TEMPO DE FORMADO EM ANOS... 69
GRÁFICO 2–ESPECIALIDADE DOS ENTREVISTADOS... 70
GRÁFICO 3–HOSPITAIS DO ESTUDO... 70
GRÁFICO 4–NÚMERO DE ATENDIMENTOS DE CORÉIA... 71
GRÁFICO 5–NÚMERO DE ATENDIMENTOS DE CORÉIA ENTRE CENTROS DE REFERÊNCIA E NÃO REFERÊNCIA... 72
GRÁFICO 6–FREQÜÊNCIA DO USO DE ESCALA DE GRAVIDADE... 72
GRÁFICO 7–FREQÜÊNCIA DO USO DE ESCALA DE GRAVIDADE PARA CADA ESPECIALIDADE. 73 GRÁFICO 8–FREQÜÊNCIA DO USO DE ESCALA DE GRAVIDADE ENTRE CENTROS DE REFERÊNCIA E NÃO REFERÊNCIA... 74
GRÁFICO 9–TEMPO DE EVOLUÇÃO DE CORÉIA ATÉ O PRIMEIRO ATENDIMENTO... 74
GRÁFICO 10–CARACTERIZAÇÃO DO MOVIMENTO CORÉICO... 75
GRÁFICO 11–ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE CORÉICO AO ESPECIALISTA... 76
GRÁFICO 12–ESPECIALISTAS PARA OS QUAIS SE ENCAMINHAM OS PACIENTES ENTRE OS MÉDICOS DOS CENTROS DE REFERÊNCIA E NÃO REFERÊNCIA... 76
GRÁFICO 13–INDICAÇÕES PARA INÍCIO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO... 77
GRÁFICO 14–USO DE PENICILINA BENZATINA... 78
GRÁFICO 15–NÚMERO DE MEDICAÇÕES USADAS PARA CORÉIA AGUDA... 78
GRÁFICO 16–NÚMERO DE MEDICAÇÕES USADAS PARA CORÉIA AGUDA POR ESPECIALIDADE ... 79
GRÁFICO 17–NÚMERO DE MEDICAÇÕES USADAS PARA CORÉIA CRÔNICA... 79
GRÁFICO 18–MEDICAÇÕES CITADAS PARA TRATAMENTO DE CORÉIA AGUDA... 80
GRÁFICO 19–MEDICAÇÕES USADAS PARA CORÉIA AGUDA ENTRE ESPECIALIDADES... 81
GRÁFICO 20–MEDICAÇÕES USADAS PARA CORÉIA AGUDA ENTRE CENTRO DE REFERÊNCIA E NÃO REFERÊNCIA... 82
QUADRO DE TABELAS
TABELA 1–VARIÁVEIS DE PERFIL... 83 TABELA 2–VARIÁVEIS DE ACOMPANHAMENTO... 83 TABELA 3–VARIÁVEIS DE TRATAMENTO... 84
A Febre Reumática (FR) é uma doença que possui critérios clínicos diagnósticos definidos e utilizados uniformemente por médicos de todo o mundo. Além de critérios diagnósticos estabelecidos, o tratamento e a profilaxia da FR são bem difundidos no meio médico.
As profilaxias primária e secundária da FR são responsáveis pelo controle mais efetivo das manifestações neurológicas e cardíacas da doença. Estas profilaxias já são conhecidas há muito tempo, estão bem sedimentadas e extensamente divulgadas em livros-texto de medicina e artigos científicos.
A FR possui duas manifestações que se destacam, a neurológica e a cardíaca. Estas manifestações, por serem importantes para o diagnóstico e afetarem a qualidade de vida dos pacientes portadores de FR, são focos de diversos estudos.
A manifestação cardíaca da doença parece possuir, assim como a própria FR, um roteiro de diagnóstico e tratamento bem definido entre os médicos. Esta manifestação conta com diversos estudos que definem e classificam as medicações de escolha para as fases aguda ou crônica, bem como com critérios precisos de indicação do tratamento cirúrgico.
A coréia de Sydenham (CS) é a manifestação neurológica principal da FR. Entretanto, ao contrário da própria FR e da sua manifestação cardíaca, a CS não goza do mesmo grau de certeza no que tange a seu manejo clínico e farmacológico.
A ausência de ensaios clínicos randomizados sobre o tratamento farmacológico e a escassez de estudos sobre outros aspectos da coréia contribuem para a inexistência de informações cientificamente seguras, fazendo com que o seu tratamento se baseie em outros fatores menos científicos.
1.1- JUSTIFICATIVA
A CS é conhecida há séculos e, apesar de ter sua incidência reduzida nos últimos anos, principalmente em países desenvolvidos, ainda é a principal causa de coréia adquirida na infância no Brasil1,2,3.
Cerca de 20% dos pacientes portadores de FR desenvolvem CS e 60 a 71% dos portadores de CS apresentam lesões cardíacas valvares4,5,6,7. Isto justifica não só a elevada prevalência da CS, como também sua relação com a manifestação cardíaca da doença, que é a responsável pela imensa maioria dos óbitos de pacientes portadores de FR.
A motivação principal para realização deste estudo foi a constatação, advinda da prática ambulatorial, que o tratamento da CS se torna um desafio para o médico, porque este deve estabelecer condutas baseadas em experiência própria ou de outros médicos. Este tipo de abordagem terapêutica é perigosa e vem de encontro às estratégias terapêuticas atuais que se baseiam, cada vez mais, em evidências cientificamente geradas.
Nossa visão é de que a CS, a despeito de ser uma manifestação autolimitada e que raramente leve ao óbito, possui grande importância em nosso meio, seja por sua prevalência ou por sua influência na vida dos seus portadores e familiares. Entretanto, esta importância não foi refletida, até hoje, em estudos que venham a definir padrões mais precisos de tratamento, ponderando eficácia e efeitos colaterais.
Assim, o primeiro passo para se poder estabelecer estudos de eficácia medicamentosa é saber como e onde são tratados os pacientes com coréia hoje em dia, bem como levantar hipóteses sobre quais seriam alguns dos fatores que influenciariam em uma determinada escolha terapêutica, dentre as opções disponíveis.
2.1- FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM FEBRE REUMÁTICA
2.1.1- Introdução
A idéia neste capítulo é fazer uma breve revisão sobre FR. Não pretende-se esgotar o assunto, pois isso fugiria muito do objetivo e do tema do trabalho. O intuito é, portanto, apenas situar o leitor no tema. Abordar-se-á os tópicos mais importantes sobre: conceito; fisiopatologia; epidemiologia; manifestações clínicas; diagnóstico; tratamento e profilaxia da FR.
2.1.2- Conceito
A FR pode ser definida como uma complicação não supurativa da infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield que pode acometer o coração, articulações, sistema nervoso central, tecido subcutâneo e pele 8,9.
2.1.3- Fisiopatologia da Febre Reumática
O estreptococo beta hemolítico do grupo A, agente etiológico mais comum da faringoamigdalite bacteriana, está implicado no desenvolvimento da FR8. As cepas causadoras da FR produzem uma resposta imune, em alguns indivíduos e os sintomas aparecem cerca de três semanas após a infecção8.
A fisiopatologia exata da FR ainda é desconhecida. Entretanto, a hipótese mais aceita sugere que haja uma ativação imunológica humoral e celular associada a uma
predisposição genética de certos indivíduos, num processo conhecido como mimetismo molecular5,10,11, deflagrada pela presença de algumas cepas do estreptococo beta hemolítico do grupo A.
As cepas de estreptococo do grupo A que causam a FR são as M1, M3, M5, M6, M14, M188,12, M19, M248,9, M27, M298. A verdade é que a prevalência destas cepas deve possuir certa influência geográfica, ou seja, deve variar de país para país9,13,14.
Os indivíduos mais suscetíveis a desenvolverem FR possuem tipos bem específicos de HLA4,5,8,9,13. Entre eles, os mais associados à doença são: DR4, DR2, HLA-DR38,9, HLA D8/179,11. No Brasil também foram descritos o HLA-DR7 e HLA-DRw538.
Nestes indivíduos mais suscetíveis, a presença das cepas anteriormente citadas do estreptococo beta hemolítico do grupo A provoca uma reação imunológica, com diminuição de complemento sérico e aumento de anticorpos anti-estreptocócicos. Os anticorpos produzidos acabam, por meio de reação cruzada, afetando também alguns tecidos do próprio indivíduo, deflagrando, então, o aparecimento dos sinais e sintomas da FR8.
Há, também, a participação celular nesta resposta auto-imune. Esta participação é evidenciada com o aumento dos níveis séricos de ativadores celulares como citocinas que são identificadas em pacientes portadores de FR. Verifica-se, nestes pacientes, aumento do número de linfócitos no sangue periférico e, mais recentemente, foram identificados infiltrados de linfócito T em tecido cardíaco de pacientes que apresentavam cardite reumática8,9,11.
2.1.4- Epidemiologia da Febre Reumática
A FR acomete principalmente crianças dos 7 aos 14 anos e pode ser considerada rara antes dos três e após os 25 anos de idade8,9,11.
Acredita-se que 2 a 3% das amigdalites estreptocócicas não tratadas resultem em FR, mas cerca de um terço destas amigdalites são assintomáticas12,15,16.
A incidência da FR difere muito ao redor do mundo. Pode-se dividir, grosseiramente, a incidência de acordo com o grau de desenvolvimento dos países8,9, sendo que nos mais desenvolvidos a incidência da FR é bem menor do que nos menos desenvolvidos, com raríssimas exceções4.
Assim, a despeito da diferença de incidência entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, há casos excepcionais de países pobres da África, sudoeste asiático, península arábica e Caribe que possuem baixas taxas de incidência da FR4,7.
É provável que isto seja, em parte, decorrente da existência de um maior número de cepas do estreptococo diferentes das que provocam o aparecimento da FR, pois que, como foi citado, há diferenças importantes entre os países no que se refere aos tipos de cepas do estreptococo mais comuns9,13,14.
Estima-se que anualmente 10 a 20 milhões de novos casos surjam nos países em desenvolvimento e que, nas classes mais pobres dos países desenvolvidos, a taxa de incidência anual de FR seja de 100 a 206 por 100.000 habitantes9.
No Hawaii, por exemplo, a incidência anual da FR, entre os nativos, chega a 206/100.0007. E, na Austrália, a mortalidade por FR é de 23/100.000 entre os aborígines, enquanto no restante da população branca a mortalidade é de apenas 0,5/100.0004.
Apesar da literatura internacional descrever uma incidência da doença discretamente maior entre meninas17, alguns autores nacionais acreditam que isto se deve em parte à maior incidência de CS entre as meninas, o que elevaria o número de diagnósticos de casos de FR no gênero feminino8.
Na Índia estima-se que a cada ano surjam 250.000 novos casos de FR12.
Na Dinamarca a incidência da FR na década de 80 já era menor que 2/100.00013. Em Israel, na década de 90, a incidência era de 13/100.00013.
Nos EUA a incidência de FR é tão pequena que Jones e Bland chegaram a declará-la, em 1952, como um problema desimportante12. Essa curva descendente de incidência da FR continuou ao longo das décadas que se seguiram nos EUA.
Hoje em dia, segundo Ayoub EM, ao se admitir uma criança em um Hospital norte-americano com queixa de febre e sopro cardíaco, é provável que o residente de plantão escreva na ficha de atendimento do paciente, como sua principal hipótese diagnóstica, a endocardite subaguda secundária a problemas cardíacos prévios12.
Entretanto, apesar da raridade deste diagnóstico, houve, nos EUA, aumento pontual na incidência desta doença em 1985 e, posteriormente, um novo surto no início da década de 90 7,12,15,18.
O primeiro surto ficou restrito a grupos populacionais mais pobres de algumas regiões dos EUA, tais como: Salt Lake City, Pittsburgh, Akron, Columbus, Ohio, New York City, Nashville, Tennessee e West Virginia12.
O segundo surto, em 1992, diferiu do antecessor, pois acometeu crianças de classes média e alta e apresentou distribuição por mais de 24 estados da federação norte-americana12.
Algumas razões foram aventadas para estes aumentos pontuais na incidência da FR nos EUA, tais como: o surgimento de cepas de estreptococo beta-hemolítico do grupo A que causam menos sintomas de amigdalite12,18 e a prescrição irregular de penicilina para tratamento da faringoamigdalite estreptocócica12.
É bom lembrar que, mesmo durante estes surtos, a incidência da FR nos EUA foi substancialmente menor do que aquela observada normalmente em países menos desenvolvidos.
No Brasil existe uma carência de dados que confirmem a incidência exata da FR. Entretanto, com base apenas na experiência adquirida no contato com o paciente pediátrico e nos altos índices de desigualdade social e pobreza de nosso país, não há porque acreditar que a incidência da FR no Brasil seja menor do que aquela verificada nos países mais pobres do globo.
Esta crença pode ser indiretamente corroborada por dados que sugerem ser a FR extremamente comum em nosso meio. A cardiopatia reumática é, ainda hoje, a principal cardiopatia adquirida na infância no Brasil, por exemplo16.
Um hospital de referência para tratamento de doenças cardíacas como o Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, no Rio de Janeiro, chega a estimar que 40% de todas as cirurgias cardíacas realizadas no serviço são decorrentes de seqüelas de FR16.
Esta informação torna-se ainda mais impressionante ao saber-se que, de todas as crianças acometidas por amigdalite estreptocócica, apenas 3% desenvolverão FR e, por sua vez, apenas 30% das crianças que desenvolveram FR sofrerão com algum tipo de seqüela cardíaca12,15,16.
Apesar disto, a incidência de FR no Brasil parece estar diminuindo16,19. Dados do Ministério da Saúde indicam uma diminuição anual no número de internações hospitalares
por FR. No período de novembro de 2000 até novembro de 2001, o número de internações por FR aguda foi de 5.749 em todo o país e 265 no Estado do Rio de Janeiro19. No período de novembro de 2004 até novembro de 2005, o número de internações por FR aguda já havia caído para 2.632 em todo o país e para 161 no Estado do Rio de Janeiro19.
Houve, portanto, uma queda de mais de 55% no número nacional de internações por FR e de 40% no número de internações por FR em nosso Estado. É importante ressaltar que esses dados dizem respeito apenas aos pacientes internados, logo a incidência de FR no país é certamente muito maior, pois apenas uma pequena parcela destes pacientes necessita de internação.
2.1.5- Manifestações clínicas maiores da Febre Reumática
2.1.5.1- Cardite
Pode ser definida como um processo inflamatório que acomete o pericárdio, miocárdio e endocárdio8. É a manifestação mais temida e maior causa de morbidade e mortalidade por FR8,9,12.
A endocardite é a forma isolada mais comum de envolvimento cardíaco na FR e se caracteriza por soprologia devido ao envolvimento valvar9. O sopro de Carey-Coombs é típico da fase aguda da cardite e indica envolvimento da valva mitral8. As valvas mais afetadas são, em ordem decrescente: mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar8,9,18.
A cardite reumática é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância e a principal causa de morte entre as doenças cardíacas nos países em desenvolvimento9. Ela acomete 40 a 50% dos pacientes durante o primeiro surto de FR9.
2.1.5.2- Artrite
A artrite é a manifestação mais comum da FR ocorrendo em até 80% dos pacientes9,12,18. Tipicamente é uma poliartrite, migratória, que acomete grandes articulações (joelhos, tronozelos, cotovelos e punhos, por exemplo)8,9.
O tempo de evolução da artrite é de cerca de cinco a dez dias, raramente deixando seqüelas, e cada articulação fica comprometida por 24 a 48 horas8. A artrite responde prontamente ao uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), tanto que o seu uso não é recomendado para o paciente que não preencheu critérios para FR, pois o diagnóstico pode ficar mascarado pela melhora da artrite8,9.
Apesar do quadro tão típico de artrite, cada vez mais estão sendo relatados casos de artrite atípica, tais como monoartrite ou artrite cumulativa em pacientes com diagnóstico de FR8,9.
2.1.5.3- Eritema marginatum
É raro e autolimitado, ocorrendo em apenas 3 a 10% dos pacientes. Está associado a casos de cardite8,9.
Tem característica maculo-papulosa rósea de aspecto serpiginoso, não pruriginoso, acometendo preferencialmente o tronco e o dorso. Pode ser exacerbado por altas temperaturas ou banhos mornos8.
2.1.5.4- Nódulo subcutâneo
Conhecido como nódulo de Maynet, é raro, ocorrendo em 3 a 5% dos casos e pode se associar, de acordo com alguns estudos, a casos mais severos de cardite 8,9. É, assim como o eritema marginatum, autolimitado.
São nódulos pequenos, duros, indolores, móveis e têm predileção por locais próximos à inserção de tendões8.
2.1.6 – O diagnóstico da Febre Reumática
A FR é uma enfermidade cujo diagnóstico é baseado em critérios clínico-laboratoriais conhecidos como critérios de Jones20, que devem funcionar como um bom guia diagnóstico, mas não permitem prescindir do bom senso e de uma observação clínica rigorosa8.
Pode-se dar o diagnóstico de FR para o paciente que possua dois dos critérios maiores ou um critério maior associado a dois menores ou, ainda, apenas um sinal maior, desde que este sinal seja a CS 20,21.
Quadro 1*
٭quadro adaptada do artigo da referência número 20.
Em todos os casos é imprescindível que se tenha evidências de infecção recente pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A20. Exceto nos casos de CS e da cardite silenciosa, pois que estas duas manifestações podem ser diagnosticadas tardiamente, meses depois da infecção por estreptococo, portanto após normalização de provas laboratoriais que indicam infecção por estreptococo, como a Anti-esptreptolizina O (ASO)8,20.
As evidências de infecção pelo estreptococo do grupo A são a cultura de swab de orofaringe positiva para o estreptococo, teste rápido positivo para estreptococo, ou a ASO positiva20. Outros testes sorológicos como a anti-Desoxirribonuclease B (anti-Dnase B) podem evidenciar infecção estreptocócica prévia. Entretanto, a simples história de faringoamigdalite não é suficiente para evidenciar uma infecção estreptocócica20.
Os exames laboratoriais não são de muita ajuda para confirmar o diagnóstico da FR, porém podem servir como controle terapêutico ou critérios menores.
Sinal maior Sinal menor
Cardite Artralgia
Poliartrite Febre
Coréia
Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou Proteína C reativa (PCR) elevados
Eritema marginatum
Intervalo P-R alargado no eletrocardiograma (ECG)
Nódulos subcutâneos
A cultura de swab de orofanringe é positiva em 25% dos casos de FR aguda20. A ASO, como foi dito, pode estar elevada em cerca de 80-95% dos casos agudos9,12,20,22, mas isto não garante o diagnóstico de FR, sugerindo apenas infecção recente pelo estreptococo8,9.
O VHS e o PCR normalmente se elevam durante a atividade da doença e podem ser usados para controle da atividade da FR8,9,12. Entretanto, o uso de anti-inflamatórios, corticóide e a presença de insuficiência cardíaca podem alterar os resultados destes exames8.
Assim, as mucoproteínas são marcadores mais fidedignos de atividade reumática, devendo ser usadas para o controle do tratamento8,9.
O hemograma pode apresentar leucocitose discreta com neutrofilia durante a fase aguda da FR8,9,12 e a radiografia de tórax pode sugerir sinais de pericardite ou insuficiência cardíaca8,9.
O ECG pode sugerir pericardite, miocardite ou distúrbios de condução. O aumento do intervalo P-R é um critério menor para o diagnóstico de FR8,9,12,20. Atualmente, entretanto, tem-se identificado o aumento do intervalo QTC como a alteração eletrocardiográfica mais comumente provocada pela FR8,9.
O Ecocardiograma (ECO), embora não forneça informações patognomônicas da cardite reumática e nem seja parte dos critérios de Jones pode, quando realizado por profissional experiente, ajudar em muito no diagnóstico da FR8,9,18,20. Tanto que o ECO, segundo alguns autores, deveria fazer parte dos critérios de Jones18.
Recentemente, nos anos 2002-2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs algumas modificações nos critérios acima elencados para diagnóstico de FR. As principais modificações foram a inclusão da escarlatina como evidência de estreptococcia;
a inclusão de leucocitose como um sinal menor de elevação de reagentes de fase aguda ao lado do VHS e PCR23. E, para o diagnóstico de cardiopatia reumática crônica, a OMS preconiza uma evidência pelo ECO de lesão mitral pura, dupla lesão mitral ou doença valvar aórtica14,23.
2.1.7- O tratamento da Febre Reumática
O tratamento da FR é direcionado para cada uma de suas manifestações principais. A cardite leve pode ser tratada com AINHs e os casos mais graves devem ser manejados com prednisona em dose imunossupressora, inicialmente dividida em três tomadas e, posteriormente, em dose única com redução gradual. O uso de digitálicos e diuréticos pode ser indicado quando há evidências de insuficiência cardíaca8,9.
A artrite deve ser tratada com AINHs e a medicação de primeira linha é o ácido acetil salicílico8,9.
2.1.8- A profilaxia da Febre Reumática
A profilaxia para FR, por meio do tratamento adequado das infecções de orofaringe causadas pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A, provocou uma mudança radical na epidemiologia desta doença nos países ricos11.
Nos EUA, por exemplo, até a primeira metade do século XX a FR chegava a acometer 50 pessoas para cada 100.000 habitantes por ano. Após intensa campanha para o tratamento adequado das infecções de orofaringe causadas pelo estreptococo, a incidência da FR declinou para 1 caso para cada 100.000 habitantes por ano na década de 708.
Desta forma, fica evidente o papel primordial que desempenha a profilaxia com penicilina no controle da FR e suas complicações.
Pode-se dividir a profilaxia da FR em primária e secundária8.
A profilaxia primária se caracteriza pelo tratamento adequado das faringoamigdalites estreptocócicas. O uso da penicilina é, ainda hoje, extremamente eficaz para o tratamento destas faringoamigdalites8,9,13,24. A dose preconizada é 600.000 unidades intramuscular (IM) para menores de 25kG e 1.200.000 unidades IM para maiores de 25kG8,9.
O diagnóstico clínico de uma faringoamigdalite bacteriana na infância nem sempre é fácil, confundindo-se, muitas vezes, com quadros virais ou alérgicos. Entretanto, há hoje, condições de se conseguir, por meio de cultura de swab de orofaringe, a identificação do estreptococo em no máximo 48h20.
Como existe uma latência de cerca de nove a dez dias entre a infecção estreptocócica e a deflagração do processo auto-imune que acabará por contribuir para o desenvolvimento da FR15,18,20, é possível que o médico possa, em 48h, obter cultura de orofaringe positiva para o estreptococo e iniciar o tratamento com penicilina para seu paciente. Esta prática contribuiria para a redução da incidência da FR em nosso país e propiciaria um uso parcimonioso da antibioticoterapia.
Infelizmente, este tipo de ação não é visto com freqüência no Brasil, por incapacidade dos hospitais públicos em fazer a cultura do swab de orofaringe. Isto contribui para o subtratamento das infecções estreptocócicas e também para o uso indiscriminado de antibióticos, estimulando, portanto, os altos índices de incidência da FR em nosso país.
Assim, em países como o Brasil, a indicação para uso de penicilina benzatina deve ser baseado em critérios clínicos que permitam o diagnóstico de amigdalite. É o que recomendam estudos de países como Índia e Costa Rica88.
A profilaxia secundária visa diminuir a incidência de novos episódios de FR para pacientes que já tiveram o primeiro surto. No Brasil, pela alta incidência da FR, este tipo de profilaxia ainda é muito importante e ajuda a reduzir o número de mortes por FR (principalmente por cardite) bem como o número de seqüelas cardíacas e, por conseguinte, de cirurgias cardíacas8,18,22.
No Brasil são realizadas anualmente cerca de oito a dez mil cirurgias cardíacas nos hospitais públicos para correção de seqüelas deixadas pela cardite reumática9.
A sociedade Brasileira de Reumatologia Pediátrica, a Sociedade Brasileira de Cardiologia Pediátrica e a Sociedade Brasileira de Pediatria se uniram ao Ministério da Saúde para criar um grupo de estudo de FR que, dentre outras funções, procura conscientizar a comunidade médica quanto ao uso da penicilina benzatina de 21 em 21 dias para se fazer uma profilaxia secundária adequada em todos os pacientes que tiveram pelo menos um surto de FR8. A dose é a mesma usada para profilaxia primária8,9.
O tempo de profilaxia secundária variou muito ao longo dos anos. A recomendação clássica era de profilaxia até os 18 anos ou por cinco anos consecutivos para casos em que não tivesse havido comprometimento cardíaco8,9,25.
Para crianças que apresentaram insuficiência mitral leve na fase aguda da doença com resolução completa sem deixar seqüelas a profilaxia deve ser estendida até os 25 anos8,9.
Para aqueles que ficaram com seqüelas cardíacas, além da profilaxia para endocardite, a profilaxia secundária para FR deveria se estender por toda a vida ou pelo menos até os 35 anos8,9,15,25.
Atualmente há uma tendência, por parte dos reumatologistas pediátricos, em estender o prazo de profilaxia secundária. Devendo-se observar, dentre outros fatores, que tipo de atividade profissional aquele paciente pretende desempenhar. Caso o paciente escolha uma profissão que o deixe em risco excessivo de contato com o estreptococo, a profilaxia pode ser estendida indefinidamente11,15.
As vacinas para estreptococo ainda não são uma profilaxia confiável, pois existem diversos sorotipos de estreptococos que causam a FR, para os quais a vacina não oferece proteção9,13.
2.2- FUNDAMENTOS TEÓRICOS SOBRE CORÉIA DE SYDENHAM
2.2.1- Introdução
Neste capítulo pretende-se fazer uma revisão mais detalhada do que a feita para o tempo da FR. O intuito é, além de levar ao leitor pontos básicos sobre CS, informar sobre os estudos mais recentes do tema, privilegiando os estudos brasileiros. Este capítulo se divide em: histórico; conceito; fisiopatologia; epidemiologia e diagnóstico da CS.
A CS é uma manifestação neurológica da FR conhecida há muitos séculos, entretanto, sua relação com a FR só foi descoberta muito mais recentemente26.
O próprio nome dado hoje em dia à coréia – coréia de Sydenham- é bastante posterior a sua descrição. Uma das primeiras menções foi feita ainda no século XVI26,27 por Philippus Aureolus Theophrastus Paracelsus Bombastus von Hohenheim, mais conhecido como Paracelsus, que denominou os movimentos apresentados pelos pacientes como Dança de São Vito (chorea sancti viti).
Na época em que Paracelsus viveu, é provável que uma minoria dos pacientes apresentassem o que hoje denomina-se de CS, a maioria corresponderia a formas de epilepsia, histeria ou intoxicações por ergotamina. 26
São Vito era, então, o santo protetor dos fiéis contra a “mania da dança” e, após a denominação de Paracelsus, o nome do santo ficou para sempre relacionado à “doença da dança”28.
No século XVII, por volta do ano de 168611,28, o médico inglês Thomas Sydenham faz a descrição clássica de movimentos coréicos: “Isto é um tipo de convulsão, que ataca meninos e meninas dos 10 anos até a puberdade. Inicialmente se mostra por claudicação ou oscilação em uma das pernas que o paciente arrasta. A mão não consegue ficar parada por um instante. Ela passa de uma posição para outra por um movimento convulsivo, entretanto muitos dos pacientes podem se esforçar para impedi-los. Antes que ele levante um copo até seus lábios, faz tantas gesticulações como um saltimbanco; ele não se move em uma linha reta, suas mãos são puxadas para os lados pelos espasmos até que, por sorte, consegue levar finalmente o copo a sua boca. Ele, então, engole tudo de uma vez, tão súbita e avidamente como se estivesse tentando entreter os observadores”. 26
Interessante notar a curiosidade histórica de que outro médico, Guillaume de Baillou, fez descrição do mesmo quadro quase que simultaneamente à descrição de Sydenham, entretanto, foi este último que entrou para a História com o seu nome associado a esta manifestação29.
Apesar de ter feito uma descrição tão elucidativa e precisa, Thomas Sydenham não foi capaz de associar a coréia à FR e, segundo Osler, a coréia batizada por Sydenham não era a mesma coréia que se chamava de Dança de São Vito. Sem embargo, foi a descrição de Sydenham dos movimentos coréicos que se tornou clássica e, assim, foi batizada a coréia com seu sobrenome.26
Morgani em 1760 associa, pela primeira vez, a CS a manifestações cardíacas.29 Em 1810, Etienne Michel Bouteille associa a CS à doença reumática e, em 1831, Richard Bright passa a classificar a coréia sob o título de “reumatismo”26.
Foi em 1866, cerca de duzentos anos depois da descrição de Sydenham, que Henri Roger propôs haver uma mesma origem para a endocardite, artrite e coréia. Lançando, portanto, a semente do que viria a ser, mais tarde, parte dos critérios de Jones para diagnóstico da FR11,26,28.
Diversas tentativas foram feitas para explicar a etiologia comum destas entidades clínicas tão diferentes. Cientistas como Ogle, Broadbent, Straton e o próprio Osler postularam ser uma misteriosa morbidade sanguínea a responsável pelo aparecimento da coréia, endocardite e artrite26.
Charcot, em sua dissertação sobre doenças reumáticas de 1887, fez famosa analogia entre a reumatologia e a neurologia comparando-as a duas árvores aparentemente separadas, mas inexoravelmente unidas por suas raízes, de tal forma que os limites entre
elas são tênues; assim, para se conhecer uma especialidade seria imperioso conhecer a outra26.
A falta de rigor científico na analogia feita por Charcot é devidamente compensada pela beleza literária da imagem e por sua dimensão quase premonitória, própria dos gênios, ao perceber a interação entre essas duas especialidades em certos campos.
Em 1889, Cheadle descreve a síndrome reumática completa, com coréia, endocardite, artrite, nódulos subcutâneos e eritema marginatum29.
A analogia de Charcot foi ratificada pouco tempo depois por meio dos estudos de Westphal, Wassermann e Malkoff em 1889 e de Poyton e Paine em 1901 a 1903. O primeiro estudo conseguiu isolar, em necropsia de pacientes com endocardite, coréia e artrite um diplococo denominado, inicialmente, de Diplococcus rheumaticus. O segundo foi capaz de mimetizar o quadro de endocardite e coréia em ratos nos quais se injetavam amostras de diplococos isolados de pacientes portadores de coréia e endocardite.26
Finalmente, em 1968, Thiebaut sumarizou o conhecimento acumulado nos últimos trezentos anos de estudos sobre coréia por meio da famosa publicação na qual afirmava peremptoriamente que a coréia, endocardite e artrite eram meras expressões clínicas de uma reação imuno-alérgica entre toxinas do estreptococo e tecidos do organismo26.
Assim, em meados do século XX Balnd e Jones criaram o que ficou conhecido como “os critérios de Jones” para diagnóstico da FR11.
Historicamente, foi um longo processo até se chegar à conclusão de que os núcleos da base correspondiam ao local anatômico responsável pela coréia. Um dos motivos que pode explicar esta demora está no fato de ser a CS uma manifestação autolimitada da FR, raramente ensejando estudos post mortem em pacientes acometidos.26
Assim, até 1870, acreditava-se que a coréia acontecia por lesão cerebelar. Depois, passou-se a imputar a responsabilidade dos movimentos coréicos ao córtex motor, recém descoberto. Um dos principais defensores desta dissertação foi Sir William Richard Gowers.26
Posteriormente, Marie e Tretiakoff relataram inflamação extensa acometendo núcleos da base do cérebro de pacientes acometidos por coréia. Em 1922 Greenfield e Wolfsohn concluíram que a coréia era desencadeada por uma espécie de encefalite que acometia os núcleos da base, principalmente o striatum.26
2.2.3- Conceito de coréia de Sydenham
A CS é uma manifestação neurológica que pode acompanhar os pacientes portadores de FR11,12,28.
Ela é considerada um critério maior da FR, juntamente com a cardite, poliartrite migratória de grandes articulações, nódulos subcutâneos e o eritema marginatum8,9,11,12,18,21. A CS é um critério maior que pode servir para se dar o diagnóstico de FR sem qualquer outro critério adicional8,20. Entretanto a CS também pode se manifestar em outras enfermidades como Lupus e outras vasculites24.
Podemos caracterizá-la como movimentos imprevisíveis, contínuos, porém rápidos, irregulares e breves envolvendo diferentes grupos musculares9,11,28,30.
2.2.4- Fisiopatologia da coréia de Sydenham
A fisiopatologia da CS tornou-se mais conhecida nos últimos anos. Como foi dito anteriormente (ponto 2.1.3), uma das teorias mais aceitas é a de que os anticorpos
produzidos pelo hospedeiro para combater o estreptococo beta-hemolítico do grupo A fazem reação cruzada com proteínas de superfície de neurônios específicos dos núcleos da base, em processo que se chama de mimetismo molecular5,10,27,29.
Um estudo de 2002, no Reino Unido, feito com 64 pacientes, mostrou que 100% dos pacientes com CS aguda (20/20), 63% de pacientes com CS crônica (10/16) e 13% dos pacientes com FR sem manifestações neurológicas (2/16) possuíam anticorpos anti-núcleos da base (ABGA) pelo método Western Blot. Nenhum paciente do grupo controle deste estudo, formado por 20 voluntários hígidos do ambulatório de pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, produziu estes anticorpos31.
Diversos outros estudos mostraram associação entre a CS e a presença de ABGA5,29,24.
A explicação neurofisiológica para o aparecimento de coréia enfatiza a disfunção dopaminérgica, que provoca aumento desta substância em núcleos da base28,32.
Esta disfunção é suspeitada, ainda, pelo achado de mínima elevação de ácido homovanílico no líquido cefalorraquidiano de pacientes afetados e pela resposta ao uso de drogas antagonistas de dopamina ou a agentes que depletam a dopamina pré-sináptica5,26. A diminuição do ácido gama-amino-butírico (GABA), que funciona como neurotransmissor inibitório nos núcleos da base, também provoca o aparecimento de movimentos coréicos28,30.
A CS, como foi dito, reflete alteração em núcleos da base, seja exclusivamente neuroquímica ou associada a uma alteração anatômica5,24,29,33,34.
Porém, as alterações de humor e síndromes psiquiátricas são freqüentemente relatadas precedendo, sucedendo ou acompanhando o quadro coréico 11,27,29,35. Isto sugere que a lesão causada pela resposta ao estreptococo seja direcionada aos núcleos da base, mas
não ficando restrita a eles, acometendo, portanto, o cérebro de forma mais difusa. Ademais, há autores que realizaram estudos histopatológicos em casos de coréia mostrando alterações cerebrais fora dos núcleos da base34.
2.2.5- Epidemiologia da coréia de Sydenham
A CS geralmente afeta crianças de 5 a 15 anos, sendo a incidência de 0,2 a 0,8 por 100.000 por ano em países desenvolvidos, o que representa cerca de 10 a 40% dos pacientes com FR 4,6,7,9,21,26.
Como foi dito no item 2.1.4 há descrições na literatura de predileção pelo gênero feminino, principalmente após os 9 anos de idade8,21,27,28.
Nos EUA a incidência de CS entre os pacientes com FR varia entre 10 e 26%12,28. Apesar da incidência de FR estar diminuindo no mundo, particularmente em países desenvolvidos2,3,4,11,28, a CS ainda é a principal causa de coréia adquirida em crianças no Brasil 1,2,3.
Em nosso meio, como foi dito anteriormente, o paciente raramente consegue chegar ao atendimento em tempo hábil para que se possa realizar cultura e esperar o resultado da mesma, devido à dificuldade dos hospitais em obter recursos para realização de culturas de orofaringe e à superlotação dos ambulatórios.
Assim, o tratamento com penicilina costuma ser baseado em dados clínicos, o que pode contribuir para o subtratamento das faringoamigdalites estreptocócicas e, por conseqüência, para a elevada incidência de CS em nossas crianças.
Alguns estudos referem forte associação entre a CS e a cardite reumática, ficando entre 60 a 71% 4,5,6,7,11,28 na maioria dos estudos, mas alguns autores referem essa
associação em 33% dos casos32. Existem, também, relatos de que esta associação costuma aumentar o tempo de coréia6.
2.2.6- Diagnóstico da coréia de Sydenham
O diagnóstico é clínico, afastando-se outras causas de coréia. Não há exames laboratoriais para confirmação e os testes para se identificar infecção estreptocócica são positivos em poucos casos11,29.
O início da coréia ocorre, geralmente, de 1 a 6 meses depois da infecção estreptocócica8,36. A taxa de recorrência é de 10 a 27%4,5,11,26,32 dos pacientes, alguns estudos falando em 29%6,9 e, até mesmo, 42%37.
Estas recorrências (que poderíamos definir como retorno dos movimentos anormais, por mais de 24h, após, no mínimo, 2 meses de cura aparente37), podem ser precipitadas por uso de anticoncepcionais, gravidez, infecção estreptocócica de faringe, sintomática ou não, uso de agonistas dopaminérgicos e outras drogas como, por exemplo, benzodiazepínicos e lítio5,11,26,32,37,38. Alguns autores referem que a média de tempo entre o primeiro evento de coréia e a recorrência é de 1,8 anos11,32.
A CS é geralmente bilateral, mas pode ser unilateral em 16 a 20% dos casos21,27,32, associada sempre à hipotonia11,21,27. Geralmente, a coréia severa corresponde a apenas 16% dos casos de CS39,40, tendo o restante intensidade leve a moderada. Nos casos mais leves, não é incomum que a própria família ignore o problema, o que torna o seu diagnóstico ainda mais difícil, pois necessita que o médico revele um alto grau de suspeição para poder chegar ao diagnóstico correto.
O diagnóstico da CS deve se basear, portanto, em uma boa história clínica e no exame físico criterioso que pode mostrar alguns sinais e sintomas típicos, porém não patognomônicos da CS.
A anamnese revela que os movimentos, embora imprevisíveis, pioram em situações de estresse e melhoram durante o sono11,21,27,41. Pode haver história familiar de CS em 36% dos casos11,32.
As queixas familiares mais comuns são de estabanação, agitação e descuido27,36 que podem levar crianças coréicas ao ambulatório de família, vítimas de maus tratos, pois os pais acabam punindo com violência as crianças por um comportamento estabanado que eles julgam ser voluntário.
Um dos primeiros sinais da coréia é a alteração na escrita que pode ser verificada em crianças maiores e pode, inclusive, ser confundida com doenças degenerativas do sistema nervoso central36. Em crianças menores, não alfabetizadas, existe uma prova simples que pode ser feita, solicitando que a criança copie um desenho chamado de espiral de Arquimedes.
Dentre os sinais observados durante o exame do paciente coréico, podemos citar o sinal da ordenha, no qual o paciente ao apertar a mão do examinador apresenta um movimento parecido com o de ordenhar, graças à impersistência motora. O sinal do pronador aparece quando se pede ao paciente que eleve os braços sobre a cabeça e se observa que o braço mais acometido apresenta uma pronação involuntária. O sinal de Wilson é um reflexo pendular ao elucidar-se um reflexo profundo devido à hipotonia que acompanha o quadro8,11. A disartria pode ocorrer em 38% dos casos11,32.
A hipotonia, que sempre acompanha o quadro coréico, pode ser o sinal principal em menos de 2% dos casos, levando a um quadro conhecido como coréia mole ou coréia paralítica11,28.
O laboratório da CS é incipiente assim como os exames de imagem.
A ASO pode estar normal se a coréia for de aparecimento tardio em relação à infecção estreptocócica8,18. A positividade da ASO é de cerca de 33 a 60% do casos20,21,22 e o VHS está elevado em cerca de 62% dos casos21.
Auto-anticorpos anti-gânglios da base têm sido isolados no paciente coréico31,33, entretanto nenhum é suficiente para confirmar o diagnóstico de CS e podem estar ausentes em casos de recorrência33.
Apesar da manifestação coréica ser bastante sugestiva de lesão em núcleos da base e a histopatologia mostrar lesões nesta topografia34, há pouco substrato radiológico sustentando esse fato.
As tomografias de crânio são, na maioria das vezes, normais nestes pacientes42. Imagens de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) mostram pequeno aumento de caudado, putamem e globo pálido5,27,42,43 .As imagens alteradas de núcleos da base, quando encontradas, não são específicas para CS42,45.
Essas alterações de imagem são consideradas transitórias pela maioria dos autores, porém há relatos de casos sugerindo lesões permanentes em núcleos da base9,42. Certos autores, inclusive, referem que tais danos permanentes aos núcleos da base podem não ser detectáveis em exames de imagem atuais e justificariam os casos de recorrência da coréia, principalmente em pacientes com ABGA negativo33.
Em estudo realizado em São Paulo, com 10 crianças em vigência de coréia, evidenciou-se aumento de perfusão de núcleos da base por RNM SPECT em seis delas,
sem que houvesse relação com a gravidade da manifestação. Entretanto, como não houve acompanhamento dessas crianças com exames posteriores, não foi possível afirmar que as alterações eram próprias da fase aguda26.
Em países desenvolvidos, onde a CS é uma manifestação de uma doença rara, seu aparecimento normalmente é indicação de exames de imagem, não para diagnosticar a CS, mas para descartar outras enfermidades também raras, porém mais graves.
Em nosso país, pela elevada prevalência de CS, o exame de imagem é dispensado em quase todos os casos. Entretanto, mesmo no Brasil, um caso de hemicoréia pura, sem outras manifestações de FR, deve levantar suspeita dos médicos quanto ao diagnóstico de CS e o exame de imagem pode tornar-se imperioso.
O prognóstico é bom pelo caráter autolimitado da coréia1,2,3,32,35,46, com remissão completa dos sintomas em até 6 meses2,3,27,35,47 em metade dos pacientes. Em 40 a 50% dos casos, porém, pode haver persistência de coréia, de leve a moderada por mais de 2 anos2,3,5,27,35,39.
2.3- FUNDAMENTOS TEÓRICOS SOBRE TRATAMENTO E MANEJO DE CORÉIA DE SYDENHAM
2.3.1- Introdução
Este capítulo tem por objetivo expor os principais tratamentos farmacológicos usados para CS, seu manejo e profilaxia. Busca-se fazer uma revisão de artigos clássicos sobre coréia, que foram pioneiros na utilização de determinadas medicações, mas também
procura-se analisar as informações mais recentes e as tendências mais modernas na abordagem farmacológica da CS.
O capítulo ainda objetiva dar ao leitor uma visão crítica sobre as informações disponíveis e as limitações dos principais estudos citados. Desta forma, partilha-se com o leitor a angústia do pesquisador provocada pela falta de evidências confiáveis sobre o tratamento da coréia.
Este capítulo se dividirá em: considerações sobre tratamento e manejo da coréia até meados do século XX; considerações sobre tratamento e manejo da CS na atualidade; principais drogas que compõem o tratamento farmacológico da CS; drogas de profilaxia para FR e suas implicações na CS.
2.3.2- Considerações sobre o tratamento e manejo da coréia de Sydenham até meados do século XX
O tratamento da coréia também evoluiu muito ao longo do tempo. O tratamento
proposto por Sydenham, por exemplo, era o mesmo usado para epilepsia e incluía sangria de braços, emplastros em solas dos pés e repouso26.
Durante todo século XVIII, o manejo consistia em repouso e uso de soluções de arsênico. Foi também usada uma solução de salicilato de sódio que teve resultados na época aparentemente excelentes, pois melhorava alguns sintomas cardíacos da FR e a própria coréia, devido, provavelmente, a suas propriedades anti-inflamatórias. Também foram usadas técnicas de provocação de hipertermia (vacinação de tifo), pois se acreditava que altas temperaturas corporais reduziam o tempo de evolução da coréia26.
O século XIX voltou sua atenção para uma das primeiras recomendações terapêuticas da coréia, o repouso. Assim, o enfoque do tratamento se desviou para a administração de sedativos na tentativa de abortar as manifestações motoras da coréia, baseando-se na observação de que os movimentos cessavam durante o sono26.
Na primeira metade século XX, graças à impulsão dada pelo entendimento etiológico da bactéria envolvida na FR e o advento dos primeiros antibióticos, a abordagem preventiva tornou-se dominante. A administração de penicilina para pacientes com infecções estreptocócicas reduzia o número de casos de FR e, conseqüentemente, de CS26.
Na segunda metade do século XX a busca de novas drogas no tratamento dos movimentos provocados pela coréia foi o foco. Isto se deve, em parte, aos estudos mais profundos em neurofarmacologia, que permitiram o conhecimento dos desequilíbrios neuroquímicos responsáveis pela coréia e, por conseguinte, o uso de substâncias que atuassem restituindo o equilíbrio químico cerebral.
2.3.3- Considerações sobre o tratamento e manejo da coréia de Sydenham na atualidade
O tratamento atual da coréia, muito embora tenha evoluído muito nos últimos anos, ainda carece de estudos randomizados, especialmente ensaios clínicos, para que se possa construir um conjunto de recomendações e regras confiáveis.
As recomendações de repouso relativo e evitar atividades físicas ou intelectuais que gerem excitação ou ansiedade são pertinentes e devem ser orientadas a todos os pacientes portadores de CS.
Como não há consenso sobre a indicação precisa para o uso de medicamentos, muito menos sobre qual medicamento usar, é de se esperar que haja pouca uniformidade por parte dos médicos quanto à terapêutica. Este último aspecto pode ser deduzido com base nos achados de um estudo observacional em nosso meio1.
Autores sugerem que coréias leves não teriam necessidade de tratamento farmacológico39,46,48,49. Entretanto, para se definir coréias como leves, graves ou moderadas é necessário o uso de escalas de gravidade de forma regular e padronizada. Já existem escalas propostas em literatura específica50, porém pouco divulgadas em nosso meio.
Tradicionalmente, o tratamento para coréia é indicado por reduzir o tempo de evolução da doença em meses, além de oferecer alívio dos sintomas motores em poucos dias, acelerando, portanto, o processo de reabilitação dos pacientes e permitindo que os mesmos retornem a suas atividades habituais.
O que se observa hoje em dia, portanto, é o emprego de uma enorme gama de medicações, com base em escassos indícios científicos e que a maioria dos médicos desconhece.
Aqueles que conhecem as diversas opções de tratamento farmacológico ficam também em maus lençóis, pois não possuem dados científicos substanciais que demonstrem a melhor opção entre as drogas disponíveis. E, apesar de alguns estudos sugerirem linhas de tratamento25, nenhum, até hoje, conseguiu dar os substratos necessários para que o médico possa fazer opções terapêuticas cientificamente embasadas.
Acreditamos que isto se deve, em parte, ao desinteresse dos países mais ricos em continuar pesquisas sobre a FR, uma vez que esta doença é muito mais comum em países mais pobres. Assim, a CS fica fora do “circuito internacional de pesquisa de ponta”,
fazendo com que os poucos dados obtidos sobre medicações sejam fruto de estudos muito antigos, nos quais o rigor metodológico costuma ser menor que o de estudos atuais.
Não seria exagero dizer que os médicos mais atualizados no manejo da coréia continuam se baseando em estudos com mais de 20 anos, constituídos basicamente por relatos de casos ou séries de casos.
Ademais, pode-se fazer outro questionamento em relação aos resultados dos estudos mais antigos no tratamento da coréia, qual seja o da indicação ou não de profilaxia secundária regular com penicilina benzatina para os pacientes em tratamento. Os artigos mais antigos, em sua maioria, não citam se os pacientes faziam uso de profilaxia secundária ou não e este fato pode comprometer muitos dos resultados obtidos.
Desta forma, o vácuo deixado por décadas de abstenção científica é ocupado pouco a pouco por uma diversidade de condutas baseadas nas experiências pessoais que, apesar de importantes, são insuficientes para garantir o melhor tratamento para os pacientes.
Como a CS é manifestação de doença que faz parte do dia a dia de diversas subespecialidades médicas (pediatras de emergência, reumatopediatras, neuropediatras e cardiopediatras) é de se esperar que a multiplicidade de condutas no seu manejo seja fruto não apenas de experiências pessoais, mas também de formações médicas distintas. Isto tenderia a aprofundar ainda mais as diferenças entre as abordagens terapêuticas dos pacientes com coréia, porque caminhamos cada vez mais para a criação de subespecializações que pouco se comunicam entre si. Assim, o paciente coréico se encaixa, ou melhor, escorrega pelos vãos criados entre os muros que separam as subespecialidades que têm contato com a FR.
Há indícios de que a experiência adquirida no tratamento de outros tipos de coréias faria com que os neuropediatras detivessem o conhecimento de um maior espectro de
medicações sintomáticas para uso na CS, enquanto que os demais especialistas tenderiam a usar uma menor variedade de drogas1.
Para que se possa dar o primeiro passo na direção de mudar a realidade atual é necessário recordar criticamente o que já foi pesquisado sobre as medicações para o tratamento da coréia. Tenta-se, assim, realizar uma breve revisão bibliográfica sobre o tema.
2.3.4- Principais drogas que compõem o tratamento farmacológico da coréia de Sydenham
Apesar das restrições feitas anteriormente sobre os estudos das opções terapêuticas para tratamento da CS, pode-se dividir as opções atuais em três categorias: drogas cujo mecanismo de ação principal é depletar e/ou antagonizar a dopamina em núcleos da base; drogas que agem principalmente aumentando os níveis de GABA em núcleos da base; drogas que atuam diminuindo a concentração de auto-anticorpos circulantes e reduzindo o processo inflamatório vascular nos núcleos da base.
No primeiro grupo podemos citar o haloperidol, pimozide, clorpromazina, difenilbutilpiperidina, perfenazina, carbamazepina; no segundo grupo, drogas como o ácido valpróico; no terceiro grupo encontramos os tratamentos imunomodulatórios, como imunoglobulina, plasmaferese e imunossupressores, com a prednisona51.
2.3.4.1- Drogas antagonistas ou depletoras de dopamina
O haloperidol é uma medicação antipsicótica do grupo das butirofenonas51, que foi considerado eficaz para o tratamento da CS em diversos estudos de casos5,29,36,41,49,52,53.
Ele atua como bloqueador de receptores dopaminérgicos11,36,49. É, provavelmente, a medicação mais usada para tratamento da coréia no Brasil1. Está medicação, inclusive, foi considerada, por um estudo de casos, eficaz tanto no tratamento dos distúrbios de movimento como nos distúrbios neuropsquiátricos que costumam acompanhar o quadro53.
Muitos outros estudos, apesar de considerarem o haloperidol uma droga eficaz para o tratamento da CS, reiteraram a enorme gama de efeitos colaterais, por vezes permanentes, que pode decorrer do uso desta medicação, tais como: alteração de comportamento, vômitos e hipertonia, distonias, tremores, hipersonia, síndrome neuroléptica maligna e discinesias 5,25,27,41,46,54,55,56.
A discinesia tardia, como efeito colateral do uso de antipsicóticos (haloperidol e clorpromazina, por exemplo), foi descrita no início da década de 70 e possui tendência de se tornar, em alguns casos, permanente e dose-independente27,57. Muitos autores que fizeram estudos com o haloperidol para tratamento da CS ponderam o risco de usá-lo em crianças pequenas ou coréias menos graves.
Vale citar o antigo, porém dramático, alerta feito por Shields e Bray em relação aos perigos do uso do haloperidol em crianças. À época em que o artigo foi publicado, no ano de 1976, havia poucas medicações para tratamento de coréia. Desta forma, os autores, impressionados com os efeitos colaterais do haloperidol, sugeriram que os especialistas reavaliassem a necessidade de tratamento farmacológico para coréia adquirida visto que a mesma possui um caráter autolimitado46.
