A EQT trata-se de uma modalidade terapêutica emergente em Medicina Veterinária, que associa a administração IV ou IT de agentes quimioterápicos, com a posterior aplicação de pulsos elétricos. Esta terapia, ao propiciar uma maior ação citotóxica e ao maximizar a concentração intracelular destes fármacos (Mir, 1998; Cirial & Lopez, 2001, Spugnini et al., 2012), permite reduzir a dose de agente quimioterápico administrada, reduzindo o seu impacto a nível sistémico, e ao mesmo tempo, direcionando a sua ação ao local que se pretende tratar (Jang et al., 2003; Spugnini et al., 2003; Vassileva et al., 2008). A falta de literatura referente aos efeitos adversos da EQT aliada ao facto dos estudos que os reportam os classificarem como mínimos ou inexistentes, torna relevante a realização deste estudo, o qual tem como intuito aprofundar o conhecimento sobre os mesmos. Este estudo pretende assim, promover uma aplicação mais consciente desta terapia em prol da qualidade de vida do animal. Deste modo, o presente trabalho pretendeu avaliar e caracterizar, de forma retrospetiva, os efeitos adversos da EQT numa amostra de 17 gatos com CCE orais e cutâneos localizados na cabeça e pescoço.
A maioria dos felídeos incluídos na amostra eram do sexo masculino e de raça indeterminada, no entanto a literatura refere não existir relação entre o sexo ou raça e a ocorrência de CCE cutâneo ou oral (Liptak & Withrow, 2013; Murphy, 2013). A mediana de idades obtida (10 anos) encontra-se de acordo com a literatura, estando descrita uma mediana entre os 10 e os 12 anos no caso do CCE oral e cutâneo (Hauck, 2013; Liptak & Withrow, 2013; Murphy, 2013). A maioria dos gatos incluídos no estudo apresentavam pelagem totalmente branca (quatro animais) ou parcialmente branca (quatro animais com pelagem branca e tigrada e quatro animais com pelagem branca e preta) e viviam em ambiente exclusivamente (47,1%) ou parcialmente (29,4%) outdoor. Hauck, M.L. (2013) refere resultados semelhantes num estudo realizado por Lana et al. (1997), o qual incluiu 61 gatos com CCE nasal e no pavilhão auricular, dos quais 58 eram total ou parcialmente brancos e tinham acesso ao exterior. O estudo realizado por Dorn et al. (1971) concluiu que um gato branco na Califórnia apresentava um risco 13,4 vezes superior de desenvolver CCE, verificando que existia uma associação entre o desenvolvimento do CCE e a exposição solar da pele em gatos de cor clara. Atualmente, a relação entre a exposição solar e a exposição à radiação UV, e o consequente desenvolvimento de neoplasias da pele é bem conhecida, tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária (Henry, 2010), sendo que vários
estudos epidemiológicos e experimentais têm demonstrado uma relação dose-resposta (Hargis, 1981; Lowe et al., 1988; Kahn et al., 1994; Fu & Cockerell 2003). Foi demonstrado que em gatos brancos ou parcialmente brancos, a pigmentação da pele clara e a exposição solar crónica estão associadas ao desenvolvimento de CCE auricular, facial e nasal, sendo a radiação UVB (faixa de 280-320 nm) a principal responsável (Fu & Cockerell, 2003). Deste modo, a exposição cumulativa, a longo prazo a esta radiação pode influenciar o desenvolvimento de neoplasias cutâneas, prejudicando a resposta imunitária a antigénios tumorais ou através do desenvolvimento de mutações (Brash et al., 1996; Fu & Cockerell, 2003; Aubin & Mousson, 2004).
Relativamente às doenças concomitantes, um dos gatos incluídos neste estudo era positivo para o Vírus da Leucemia Felina (Felv) e outro gato era positivo para o Vírus da Imunodeficiência Felina (FIV). Ainda assim, não se pode garantir que todos os outros gatos sejam negativos, uma vez que, tendo em conta a natureza deste estudo, poderão existir animais da amostra com doenças não reportadas nas fichas clínicas ou não diagnosticadas, e que portanto, poderão não ser descritas ou consideradas neste estudo. Assim sendo, neste estudo não foi possível verificar a relação entre a presença do FIV e Felv e o desenvolvimento de CCE. Os autores Moore & Ogilvie (2001) referem que não está descrita qualquer associação entre a presença do Felv e o desenvolvimento de CCE, no entanto, não está totalmente esclarecido se existe uma relação entre o desenvolvimento de CCE e a presença do Vírus da Imunodeficiência Felina. Associado ao FIV, está descrita uma prevalência de neoplasias (linfomas, neoplasias mieloides, sarcomas e alguns carcinomas) que varia entre 1% e 62% (Sabine et al., 1988; Ishida et al., 1989; Shelton et al., 1990). Embora não se considere que este vírus tenha um efeito oncogénico, encontra-se descrito que este pode provocar imunossupressão, afetando a vigilância imunológica e causando falhas na resposta imunitária. Os estudos de Macy et al. (1990) e de Hutson et al. (1991) descreveram associações entre a infeção pelo FIV e o desenvolvimento de CCE cutâneo em duas áreas geográficas, nomeadamente, Califórnia e Colorado. No entanto, essa associação pode apenas estar relacionada com à exposição solar, uma vez que todos os animais incluídos na amostra tinham acesso ao exterior. Outros estudos sugerem uma possível associação da infeção de FIV a CCE orais, apesar de ser necessária investigação adicional (Ishida et al., 1989; Pedersen & Barlough, 1991).
Em relação à localização das lesões de CCE, verificou-se que a maioria dos gatos incluídos na amostra apresentavam lesões no plano nasal (70,6%), sendo a segunda localização mais frequente a pálpebra (11,8%).
A maioria dos animais não apresentava metastização regional, não se tendo verificado qualquer caso de metastização distante. Assim sendo obteve-se um total de 35,3% de casos com metastização regional, sendo que 29,4% dos animais se encontravam no estadio T1N0M0,
23,5% no estadio T2N0M0, 23,5% no estadio T2N2bM0, 11,8% no estadio T2N1bM0 e 11,8% no
estadio T3N0M0. Estes resultados estão de acordo com a bibliografia consultada dado que
Goldschmidt & Hendrick (2017) descrevem que a maioria dos CCE são localmente invasivos podendo exibir invasão óssea e osteólise e que apesar da metastização regional poder ocorrer, a metastização distante é rara.
Neste estudo, o diagnóstico definitivo da maioria das lesões foi feito com base no resultado histopatológico, no entanto em 11,8% dos casos o clínico responsável terá decidido basear-se apenas no resultado citológico, por se tratarem de lesões com localização característica, escamosas, eritematosas e de difícil cicatrização. Tal como referido anteriormente, em citologia corre-se o risco de confundir lesões neoplásicas com zonas displásicas, de inflamação (Turek & Pellin, 2016), pelo que a histopatologia é o exame complementar com maior valor diagnóstico em casos de CCE (Murphy, 2013). No entanto, dada a experiência dos clínicos envolvidos nos casos deste trabalho, assim como a resenha dos gatos incluídos, a probabilidade de ocorrência de falsos positivos deverá ser reduzida.
Todos os felídeos foram submetidos a EQT com bleomicina, sendo que em 94,1% dos animais foi realizada administração IV do quimioterápico e em 5,9% dos animais foi realizada administração IT. A administração do quimioterápico IT foi realizada no paciente com lesão oral. As taxas de resposta completa descritas em gatos com CCE periocular, no plano nasal e no plano auricular submetidos a EQT com bleomicina IT no estudo de Spugnini et al. (2009) e IV nos estudos de Tozon et al. (2014) e de Spugnini et al. (2015) são, respetivamente de 77,7%, de 81,8% e de 81,0%. No presente estudo, foi utilizada a via IV, independentemente do número de lesões que os felinos apresentavam, embora Tozon et al. (2016) sugira a utilização da via IV apenas em casos em que o paciente tenha mais de cinco nódulos. O protocolo desenvolvido por Tozon et al. (2016) sugere ainda a sedação profunda em pacientes que apresentem um a três nódulos cutâneos ou orais com um volume inferior a 1 cm3, e
anestesia geral em animais que apresentem mais de três nódulos, ou quaisquer lesões presentes na cabeça, independentemente do número ou volume. No presente estudo, todos os
animais incluídos foram submetidos a anestesia geral por decisão clínica, no entanto, é importante ter em conta que alguns efeitos adversos, nomeadamente, a hiperglicemia, vómitos e a elevação da creatinina, podem ter ocorrido como consequência da anestesia geral e não da EQT.
A EQT foi aplicada usando elétrodos em placa e elétrodos em agulha, com uma sequência de oito pulsos de onda quadrada, de duração de 100 μs, amplitude de 1.300 V/cm e frequência de 1 Hz. O protocolo utilizado neste estudo está de acordo com as recomendações de Tozon et al. (2016), as quais defendem a utilização de pulsos monofásicos de duração de 100 μs, amplitude de 1.300 V/cm e frequência de 1 Hz ou 5 kHz no caso de elétrodos em placa, sendo que no caso de elétrodos em agulha, sugerem a utilização de uma amplitude de 1.000 V/cm. A variação de amplitude consoante o tipo de elétrodo sugerida por Tozon et al. (2016) não foi aplicada neste estudo, uma vez que foi utilizada uma amplitude de 1.300 V/cm, tanto nos elétrodos em placa como nos elétrodos em agulha, tal como sugere o protocolo de Spugnini et al. (2012). O protocolo desenvolvido por Spugnini et al. (2012) defende a utilização, tanto em elétrodos em placa como em elétrodos em agulha, de pulsos bifásicos com duração de 50 + 50 μs cada, com intervalos de 1 ms entre os mesmos, uma amplitude de 1300 V/cm ou, caso as lesões estejam expostas, 800 V/cm, e uma frequência de 1 Hz. No protocolo utilizado no presente estudo, os pulsos elétricos foram aplicados cerca de dez minutos após a administração da bleomicina IV e IT. O protocolo desenvolvido por Tozon et
al. (2016) refere que os pulsos elétricos devem ser aplicados cerca de oito minutos após a
administração IV do citostático e um minuto após a administração IT, já o protocolo de Spugnini et al. (2012) refere que o tempo entre a administração dos agentes quimioterápicos e aplicação dos pulsos elétricos é variável, mas normalmente deverá esperar-se cerca de cinco minutos.
Dos 16 animais em que foi realizada administração IV, foi utilizada uma dose de 30 mg/m2 em 81,3% dos casos (13/16) e uma dose de 15 mg/m2 em 18,8% dos casos (3/16). No
gato com a lesão oral em que foi realizada a administração IT, foi utilizada uma dose de 3 mg/1,5cm3. Dos três estudos publicados em Medicina Veterinária que descrevem a utilização
de EQT em gatos com CCE, o estudo de Tozon et al., (2014) reporta a utilização de bleomicina IV a uma dose de 30 mg/m2, o estudo de Spugnini et al., (2009) reporta a
utilização de bleomicina IT a uma dose de 1-1,5 mg/ cm3 e o estudo de Spugnini et al., (2015)
O número de sessões de EQT variou consoante a resposta do animal ao tratamento, sendo que a maioria dos animais incluídos no estudo foi submetida apenas a uma sessão de EQT (52,9%).
Apesar de autores sugerirem que a EQT se trata de uma modalidade terapêutica com baixa toxicidade (Spugnini et al., 2012), esta não está isenta efeitos adversos, tal como se verificou no presente estudo, no qual todos os animais incluídos apresentaram pelo menos um sinal de toxicidade. Os efeitos adversos mais frequentes foram a dor, a necrose e os efeitos constitucionais (letargia/fadiga, febre, e perda de peso), sendo que a dor e a necrose ocorreram em 100% dos animais e os efeitos constitucionais em 70,6% dos animais. No total das 28 sessões de EQT, verificou-se a presença de dor em 96,4% das sessões, a presença de necrose em 92,9% das sessões e a presença de efeitos adversos constitucionais em 64,3% das sessões. Tal como referido anteriormente, Spugnini et al. (2009), Tozon et al. (2014) e Spugnini et al. (2015) reportaram a aplicação de EQT em CCE em gatos, sendo que Spugnini
et al. (2009), contrariamente ao presente estudo, não referem dor, necrose ou efeitos
constitucionais, reportando apenas uma leve tumefação e eritema, em três dos nove gatos com CCE no plano nasal que realizaram EQT com bleomicina IT. Tozon et al. (2014) num estudo em 11 gatos submetidos a EQT com bleomicina IV, à semelhança do presente estudo, reportaram a necrose como efeito adverso (grau I CTCAE-VCOG) em alguns casos do total de 17 nódulos de CCE no plano nasal e pavilhão auricular.O estudo de Spugnini et al. (2015), o qual incluiu 17 gatos com CCE perioculares e 26 gatos com CCE avançado na cabeça, submetidos a EQT com bleomicina IV, reportou apenas eritema (n=2), epífora (n=3), hipopigmentação (n=4) e contrações musculares em todos os animais.
A dor foi avaliada pelo clínico segundo a escala de dor do Colorado, sendo que, para a realização do presente estudo, a sua classificação terá sido adaptada à classificação do documento CTCAE-VCOG. Cem por cento dos animais expressou dor após pelo menos uma sessão de EQT, sendo que esta se manifestou na maioria dos casos com grau leve/moderado. Assim sendo, a dor esteve presente em 96,4% das sessões realizadas, sendo que se expressou com grau I (escala CTCAE-VCOG) em 48,1% das sessões, com grau II (escala CTCAE- VCOG), em 48,1% das sessões e com grau III (escala CTCAE-VCOG) em 3,7% das sessões. Em Medicina Humana, contrariamente à Medicina Veterinária, existem estudos que avaliam a dor pós-EQT, contudo os resultados obtidos nestes estudos podem não ser comparáveis aos resultados de eventuais estudos em Medicina Veterinária, dado que a avaliação da dor em Medicina Humana se trata de um processo mais simples e direto. Ainda assim, em Medicina
Humana a dor pós-EQT não foi relatada como um problema significativo em neoplasias cutâneas de pequenas dimensões em três estudos (Marty et al., 2006; Campana et al., 2009; Matthiessen et al., 2011), contrariamente a dois estudos mais atuais que referem uma maior frequência deste efeito adverso (Matthiessen et al., 2012; Quaglino et al., 2015). Matthiessen
et al. (2012), numa amostra de 17 pacientes, reportaram que 44% dos casos manifestaram dor
após aplicação de EQT em neoplasias cutâneas de maiores dimensões e Quaglino et al. (2015), numa amostra de 121 pacientes, reportaram que 57% dos mesmos sentiu dor 24 horas após o tratamento, sendo que na maioria dos casos esta foi classificada entre o grau 1/10 (leve) e 3/10 (moderada).
No presente estudo não foi possível avaliar os níveis de corrente durante a EQT, no entanto, seria interessante avaliar se o seu aumento e a sua relação com as características da neoplasia e a manifestação de dor, também se verificam em pacientes de Medicina Veterinária, tal como se verificou em Medicina Humana, no estudo realizado por Quaglino et
al. (2015). Este estudo verificou que uma corrente superior a 5A estava significativamente
associada à dor 24 horas após a EQT, sendo que, normalmente, são observados valores elevados de corrente em neoplasias cutâneas já ulceradas e necróticas (o tecido torna-se altamente condutor) e/ou em neoplasias exofíticas ou profundas (quando a maior parte do elétrodo em agulha está inserido no tecido neoplásico) (Quaglino et al., 2015). Quaglino et al. (2015) não conseguiu definir se a corrente, por si só, tem efeito sobre a dor após a EQT, ou se simplesmente os elevados níveis de corrente são consequência das características da neoplasia, as quais provocam dor. Deste modo, referem que caso se observem elevados valores de corrente durante o procedimento, pode esperar-se um maior nível de dor pós-EQT, dado que 75% dos 12 pacientes com dor severa foram submetidos a correntes superiores a 5A. O presente estudo também não permitiu avaliar se o facto do paciente apresentar dor pré-EQT influenciou a experiência de dor pós-EQT, no entanto, a realização de um estudo que avaliasse esta relação em Medicina Veterinária seria interessante, uma vez que esta relação se verificou em Medicina Humana no estudo de Quaglino et al. (2015). A incidência crescente de dor com tratamentos repetitivos não se verificou no presente estudo, uma vez que apenas um dos oito animais que realizou mais do que uma sessão de EQT apresentou uma dor crescente durante os tratamentos. No entanto, tendo em conta a pequena amostra incluída no presente estudo, considera-se que seria importante avaliar se esta condição se verifica com uma amostra maior, uma vez que em Medicina Humana se verificou no estudo realizado por Campana et al. (2012).
De acordo com o esperado, a necrose foi um dos efeitos adversos mais registados neste estudo, tendo em conta que se encontra descrito que a aplicação de pulsos elétricos induz a redução local e transitória da perfusão no tecido exposto (Sersa et al., 1999; Gehl et
al., 2002). A associação deste efeito à presença do fármaco quimioterápico induz a morte
celular endotelial que leva à disrupção do fluxo sanguíneo da neoplasia (Jarm et al., 2010), que posteriormente desencadeia uma cascata de morte celular das células neoplásicas resultando na necrose do tecido neoplásico e no encapsulamento do tecido tratado (Edhemovic et al., 2011; Edhemovic et al., 2014). A necrose foi assim reportada, no presente trabalho, em 92,9% das sessões, no entanto, era de esperar que esta ocorresse em 100% das sessões. Contudo, dado que a obtenção de dados se baseou no que o Médico Veterinário reportou nas fichas clínicas, poderão ter ocorrido efeitos adversos que não foram considerados neste estudo por não estarem descritos nas mesmas, justificando a percentagem de necrose obtida. No presente estudo, verificou-se ainda, que a necrose apresentou uma classificação de grau II (escala CTCAE-VCOG) em 100% dos casos registados. Spugnini et al. (2007e) suportam a ocorrência de necrose como uma consequência da EQT, uma vez que num estudo em que avaliaram biópsias de 127 animais (nove gatos com CCE, 58 gatos com sarcoma de tecidos moles, 28 cães com mastocitoma, 22 cães com sarcoma de tecidos moles e 10 cães com melanoma oral) submetidos a duas sessões de EQT, verificaram que após uma sessão de EQT, ocorre uma resposta inflamatória aguda composta por neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, seguida de extensa necrose. Os autores verificaram ainda que um elevado nível de necrose e apoptose após a EQT, está significativamente correlacionado com maior tempo de sobrevida.
A toxicidade constitucional foi avaliada, no presente estudo, através da presença de letargia/fadiga, febre e perda de peso. Esta toxicidade foi registada em 64,3% das sessões, sendo que o sinal com maior manifestação foi a letargia/fadiga (65,2%), seguido da perda de peso (26,1%) e da febre (8,7%). Relativamente à gravidade dos efeitos adversos ao longo das sessões de EQT avaliadas verificou-se que do total de registos de letargia/fadiga, 40% dos registos foram de grau I CTCAE-VCOG, 26,7% dos registos foram de grau III CTCAE- VCOG e 33,3% dos registos foram de grau IV CTCAE-VCOG. Relativamente à perda de peso, do total de episódios registados, 50% foram de grau I e 50% foram de grau II. No caso da febre, todos os registos foram classificados como grau I CTCAE-VCOG. A febre e a letargia podem ter ocorrido como consequência da aplicação da EQT, a qual promove uma resposta inflamatória aguda (Spugnini et al. 2007e; Schulman, 2010). A inflamação causa a
libertação de citocinas pró-inflamatórias, tais como as IL-1e IL-6 e o interferão α que podem causar letargia/fadiga através de vias centrais. Também o fator de necrose tumoral α e o óxido nítrico podem reduzir a contractilidade miocárdica e o tónus vascular, causando hipotensão sistémica e, consequentemente, letargia/fadiga (Schulman, 2010). As IL-1 e IL-6 e o factor de necrose tumoral alfa são citocinas pirógénicas (Hasday et al., 2000), e como tal, a sua libertação justifica a ocorrência de febre. A febre é também um dos efeitos adversos causados pela bleomicina descritos por Plumb (2005). A letargia pode também ter ocorrido como consequência da febre ou da dor (Schulman, 2010). A perda de peso poderá ter ocorrido como consequência da anorexia, no entanto é importante referir que este parâmetro só foi avaliado em animais que realizaram mais do que uma sessão (n=8), tendo sido calculado através da diferença de massa corporal no início de cada EQT. Como tal, o total de animais nos quais se avaliou perda de peso terá sido inferior aos restantes parâmetros, o que significa que, na realidade, poderão ter ocorrido mais perdas de peso do que as contabilizadas, visto que a maioria da amostra terá realizado apenas uma sessão de EQT.
A toxicidade respiratória foi observada em 52,9% dos animais, o que corresponde a 53,6% das sessões realizadas. A presença de dispneia, espirros e secreções nasais foi utilizada para avaliar este tipo de toxicidade. Do total de episódios desta toxicidade, registou-se um maior número de episódios de espirros (42,85%) e secreções nasais (42,85%), seguidos de episódios de dispneia (14,3%). É importante referir que através dos registos clínicos dos animais, não foi possível caracterizar a dispneia. Em relação à gravidade, pode observar-se uma maior expressão do grau I nas secreções nasais (80%), de grau II nos espirros (86,7%) e de grau III na dispneia (80%). A ocorrência de espirros e de secreções nasais poderá estar relacionada com a localização da lesão, uma vez que, todos os animais que apresentaram estes sinais tinham CCE no plano nasal. O espirro trata-se de um reflexo protetor e involuntário, que tem como principal objetivo limpar as vias respiratórias superiores e é desencadeado por estímulos irritantes, físicos ou químicos, que estimulam os recetores subepiteliais do nariz (Lopez, 2010). No presente trabalho, após a EQT, poderá ter ocorrido uma estenose das vias aéreas consequente da extensa inflamação que atuou como estímulo físico dos recetores subepiteliais. Também o tecido necrótico, que resultou da EQT, e a própria neoplasia podem ter funcionado como estímulos para ao ocorrência do espirro. As secreções nasais serosas excessivas podem indicar doença inflamatória não infeciosa (Lopez, 2010), pelo que poderão