ANA RITA GONÇALVES ZEFERINO
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À
ELETROQUIMIOTERAPIA EM GATOS COM
CARCINOMA DAS CÉLULAS ESCAMOSAS:
ESTUDO RETROSPETIVO
Orientadora: Professora Doutora Ana Faustino Co-orientadora: Professora Dra. Ana Rita Serras
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Faculdade de Medicina Veterinária Lisboa
ANA RITA GONÇALVES ZEFERINO
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À
ELETROQUIMIOTERAPIA EM GATOS COM
CARCINOMA DAS CÉLULAS ESCAMOSAS:
ESTUDO RETROSPETIVO
Dissertação apresentada para a obtenção do Grau de Mestre em Medicina Veterinária no curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias no dia 2 de Maio de 2019, com o despacho Reitoral no 103/2019, com a seguinte composição de júri:
Presidente: Profª. Doutora Laurentina Pedroso Arguente: Profª. Doutora Paula Oliveira Orientadora: Profª. Doutora Ana Faustino
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Faculdade de Medicina Veterinária Lisboa
Dedico este trabalho aos meus pais, aos meus avós e bisavós, pela curiosidade pelos animais que despertaram em mim desde que me lembro.
Agradecimentos
Em primeiro lugar gostaria de agradecer aos meus pais, por me terem proporcionado a oportunidade de seguir o meu sonho e pelos valores que constantemente me transmitem, os quais considero indispensáveis para o meu futuro, não só pessoal, mas também profissional. Um especial agradecimento aos meus avós e bisavós, com os quais tive a sorte de conviver, por me terem despertado a curiosidade e a paixão pelos animais.
Agradeço à minha orientadora Professora Doutora Ana Faustino por me ter recebido de braços abertos e por toda a simpatia, incentivo, disponibilidade e orientação ao longo deste trabalho.
À Dra. Ana Rita Serras, por todo o apoio e orientação na realização deste trabalho e, especialmente, pela inspiração e sabedoria que me transmitiu ao longo do curso e que me fizeram ganhar um gosto especial pela oncologia.
À Professora Doutora Raquel Matos pelo auxílio na realização da análise estatística que tão prontamente cedeu.
Um especial agradecimento ao Professor Doutor João Requicha pela simpatia e disponibilidade constante em me ajudar.
Um enorme obrigada a todo o corpo clínico do Hospital Veterinário de Berna pelos conhecimentos e prática clínica que me transmitiram ao longo dos 4 meses, nomeadamente, aos médicos, enfermeiros, e auxiliares, os quais nunca iriei esquecer. Em especial, à Dra. Patrícia que me orientou durante o estágio e na qual vejo um exemplo a seguir e ao Dr. Joaquim, sem o qual não teria sido possível a realização deste trabalho e cujo conhecimento transmitido irei, certamente, pôr em prática no meu percurso futuro. Foi para mim um enorme previlégio ter a oportunidade de trabalhar com toda a equipa,
Por fim, um especial agradecimento às minhas colegas e grandes amigas, Maria João, Patrícia, Mafalda e Beatriz, pelo espírito de amizade e entreajuda que sempre se viveu entre
nós e por todos os momentos que partilhámos ao longo do curso. Levo a vossa amizade no meu coração.
Resumo
O carcinoma das células escamosas (CCE) é uma neoplasia maligna, com origem no epitélio escamoso, que representa cerca de 10% a 15% das neoplasias cutâneas e cerca de 60 a 70% das neoplasias orais em gatos. A eletroquimioterapia (EQT) é uma modalidade terapêutica direcionada a neoplasias cutâneas e subcutâneas, que tem vindo a ganhar popularidade, tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária, em neoplasias deste tipo histológico, pela elevada eficácia e baixa toxicidade reportadas. O presente estudo pretendeu descrever e avaliar, com base numa classificação adaptada do documento Common Terminology Criteria
for Adverse Events Following Chemotherapy or Biological Antineoplastic Therapy in Dogs and Cats v1.0 (CTCAE) desenvolvido pelo Veterinary Co-operative Oncology Group
(VCOG) em 2004, os efeitos adversos associados a esta modalidade terapêutica numa amostra de 17 gatos com CCE oral e cutâneo na região da cabeça submetidos a pelo menos uma sessão de EQT. Verificou-se que todos os animais apresentaram efeitos adversos pelo menos uma vez, sendo que a dor e a necrose estiveram presentes em 100% dos animais. As toxicidades constitucional, respiratória e gastrointestinal também estiveram presentes em mais de metade da amostra. As toxicidades observadas foram maioritariamente de grau II CTCAE-VCOG.
Palavras-chave: bleomicina, cabeça, carcinoma das células escamosas, efeitos adversos,
Abstract
Squamous cell carcinoma is a malignant neoplasm that originates in the squamous epithelium, which accounts for about 10% to 15% of cutaneous neoplasms and about 60 to 70% of oral neoplasms in cats. Electrochemotherapy is a therapeutic modality directed to cutaneous and subcutaneous neoplasms, which has gaining popularity in both Human and Veterinary Medicine, in tumors of this histological type, due to its high efficacy and low toxicity. The present study aims to describe and evaluate, based on a classification adapted from the Common Terminology Criteria for Adverse Events Following Chemotherapy or Biological Antineoplastic Therapy in Dogs and Cats v1.0 (CTCAE) developed by the Veterinary Co-operative Oncology Group (VCOG) in 2004, the adverse effects associated with this therapeutic modality in a sample of 17 cats with oral and cutaneous head squamous cell carcinoma, submitted to at least one electrochemotherapy session. All animals were found to have adverse effects at least once, with pain and necrosis being present in 100% of the animals. Constitutional, respiratory and gastrointestinal toxicity were also present in more than half of the sample. The toxicities observed were mostly grade II CTCAE-VCOG.
Keywords: adverse effects, bleomycin, electrochemotherapy, feline, head, oral, squamous
Lista de Abreviaturas e Símbolos
AD - Atividades diárias
AINE - Anti-inflamatório não esteroide ALT - Alanina aminotransferase
AST - Aspartato aminotransferase ATP - Adenosina trifosfato Ca2+ - Ião Cálcio
CCE - Carcinoma das Células Escamosas Cl- - Ião Cloro
CO2 - Dióxido de carbono
CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events DE - Doença estável
DP - Doença progressiva
EGFR - Recetor do Fator de Crescimento Epidermal EQT - Eletroquimioterapia
Felv - Vírus da Leucemia Felina
FIV - Vírus da Imunodeficiência Felina HVB - Hospital Veterinário Berna IL - Interleucina
IT- Intratumoral IV- Intravenoso K+ - Ião Potássio
LNM - Limite normal mínimo LNS - Limite nomal superior Na+ - Ião Sódio
O2 - Oxigénio
OMS - Organização Mundial de Saúde PAAF - Punção aspirativa de agulha fina RC - Resposta completa
RE - Retículo endoplasmático
RECIST - Critérios de avaliação de resposta em neoplasias sólidos RM- Ressonância Magnética
RP - Resposta Parcial Sr-90 - Estroncio-90 beta RS - Retículo Sarcoplásmático SC - Subcutâneo TC - Tomografia Computorizada TFD - Terapia Fotodinâmica UV - Ultravioleta
VCOG - Veterinary Co-operative Oncology Group
Índice Geral
RESUMO...5
ABSTRACT...6
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS...7
ÍNDICE DE GRÁFICOS...11
ÍNDICE DE TABELAS...13
ÍNDICE DE FIGURAS...14
CASUÍSTICA DO ESTÁGIO...15
I. INTRODUÇÃO...20
1. Carcinoma das Células Escamosas ...20
1.1. Etiopatogenia...20
1.1.1. CCE Cutâneo...20
1.1.2. CCE Oral...22
1.2. Apresentação Clínica e Diagnóstico...22
1.2.1. CCE Cutâneo...22
1.2.2. CCE Oral...24
1.3. Caracterização Citológica e Histológica do CCE...26
1.4. Estadiamento – CCE cutâneo e oral...29
1.5. Opções Terapêuticas para tratamento do CCE Cutâneo e Oral...32
1.5.1. Cirurgia...33
1.5.2. Criocirurgia...35
1.5.3. Radioterapia...35
1.5.4. Terapia Fotodinâmica...38
1.5.5. Quimioterapia Convencional...39
1.5.6. Inibidores de Tirosina Cinase...40
1.5.7. Tatuagem...40
1.5.8. Terapias Multimodais...41
1.5.9. Eletroquimioterapia...42
1.5.9.1. Princípios da EQT: eletropermeabilização e fisiologia da membrana celular...42
1.5.9.2. EQT em Medicina Humana...44
1.5.9.4. Protocolos de Aplicação de EQT em Medicina Veterinária...49
1.5.9.5. Aplicação de EQT em CCE cutâneo...51
1.5.9.6. Prespetivas futuras da aplicação da EQT...53
1.6. Objetivo...55
II. MATERIAIS E MÉTODOS...56
III. RESULTADOS...62 3.1 Caracterização da amostra...62 3.2 Efeitos Adversos...65 3.2.1. Dor e Necrose...68 3.2.2. Constitucionais...69 3.2.3. Respiratórios...70 3.2.4. Metabólicos...72 3.2.5. Gastrointestinais...73 3.2.6. Oculares...74 3.2.7. Dermatológicos……...75
3.3. Medidas Preventivas e de Controlo de Efeitos Adversos...76
3.4. Análise Estatística...82
IV. DISCUSSÃO...83
V. CONCLUSÃO...97
VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...99
Índice de Gráficos
Gráfico 1. Percentagem de consultas de diferentes áreas da Medicina de Animais de
Companhia observadas ao longo do estágio curricular...16
Gráfico 2. Percentagem de exames imagiológicos observados ao longo do estágio curricular...16
Gráfico 3. Percentagem de cirurgias observadas durante o estágio curricular...17
Gráfico 4. Tipos histológicos de neoplasias observadas ao longo do estágio curricular...18
Gráfico 5. Distribuição da cor da pelagem da amostra (%)...62
Gráfico 6. Distribuição do tipo de habitação da amostra (%)...63
Gráfico 7. Distribuição da localização dos CCE da amostra (%) ...64
Gráfico 8. Classificação OMS no momento em que os animais se apresentaram à primeira consulta no HVB...64
Gráfico 9. Número de animais com dor registada em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...68
Gráfico 10. Número de animais com necrose registada em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...69
Gráfico 11. Efeitos adversos constitucionais registados em cada sessão de EQT e respetivo...70
Gráfico 12. Efeitos adversos respiratórios registados em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...71
Gráfico 13. Efeitos adversos metabólicos registados em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...72
Gráfico 14. Efeitos adversos gastrointestinais registados em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...73
Gráfico 15. Efeitos adversos oculares registados em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...74
Gráfico 16. Efeitos adversos dermatológicos registados em cada sessão de EQT e respetivo grau de acordo com a tabela CTCAE-VCOG...75
Gráfico 17. Frequência dos diferentes graus CTCAE-VCOG no total de episódios registados...76
Gráfico 18. Número de animais em que foi colocado o tubo de alimentação esofágico e respetivas razões em cada sessão de EQT...77
Gráfico 19. Número animais internados em cada sessão de EQT...78 Gráfico 20. Número animais que receberam antibioterapia profilática em cada sessão de EQT
...79
Gráfico 21. Número de aplicações da medicação de suporte no total de sessões de EQT
realizadas...80
Gráfico 22. Número de aplicações da medicação para controlo de efeitos adversos no total de
Índice de Tabelas
Tabela 1. Estadiamento clínico (TNM) de neoplasias de origem epidérmica e dérmica...31 Tabela 2. Estadiamento clínico (TNM) de neoplasias orais...32 Tabela 3. Resumo dos resultados obtidos nos estudos realizados em Medicina Veterinária no
tratamento com EQT de neoplasias de diferentes tipos histológicos que não CCE em gatos, cães e cavalos...46
Tabela 4. Comparação dos parâmetros de utilização da EQT entre autores...51 Tabela 5. Resumo dos resultados obtidos nos estudos realizados em Medicina Veterinária no
tratamento de gatos CCE com EQT...53
Tabela 6. Classificação dos efeitos adversos avaliados, adaptada do documento Common
Terminology Criteria for Adverse Events Following Chemotherapy or Biological Antineoplastic Therapy in Dogs and Cats v1.0 (CTCAE) desenvolvido pelo Veterinary Co-operative Oncology Group (VCOG) em 2004. ...59
Tabela 7. Número total de animais e respetiva frequência em que ocorreu cada grupo de
efeitos adversos...66
Tabela 8. Número total de sessões e respetiva frequência em que ocorreu cada grupo de
efeitos adversos...67
Tabela 9. Número de animais em que foi colocado o tubo de alimentação esofágico e
respetivas razões e número de aplicações...76
Tabela 10. Número de animais que foram internados e respetivo número de aplicações desta
medida ao longo das sessões de EQT...78
Tabela 11. Número de animais que foram internados e respetivo número de aplicações desta
Índice de Figuras
Figura 1.Imagem citológica de CCE...28
Figura 2. Imagem histopatológica de CCE oral felino...29 Figura 3. Evolução da lesão de CCE após EQT...81
CASUÍSTICA DO ESTÁGIO
O estágio curricular realizado no âmbito do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária teve lugar no Hospital Veterinário Berna (HVB), entre 2 de outubro de 2017 e 2 de fevereiro de 2018.
O HVB foi inaugurado em setembro de 2012, tendo, inicialmente, dedicado a sua atividade principalmente à área de Oncologia Veterinária. Desde julho de 2015 que o HVB integra o OneVet Group e, atualmente, é composto por uma equipa multidisciplinar de Médicos, Enfermeiros e Auxiliares Veterinários que oferece múltiplas valências em diferentes áreas da Medicina de Animais de Companhia.
O estágio curricular realizado no HVB proporcionou-me o contacto com diferentes áreas da Medicina de Animais de Companhia, tais como, a Medicina Interna, a Imagiologia, a Anestesia, a Cirurgia e a Oncologia. Os quatro meses de estágio decorreram num sistema de rotatividade semanal por diferentes áreas de trabalho.
No Internamento, tive a oportunidade de auxiliar os Médicos Veterinários responsáveis na monitorização dos animais e realização de exames físicos, na administração das medicações prescritas e na alimentação e passeios dos animais internados. Sempre que necessário, também me foi dada a possibilidade de realizar a recolha de sangue, bem como processar análises laboratoriais, tais como: hemograma, bioquímicas e urianálise. Tive ainda a oportunidade de acompanhar a discussão dos casos clínicos, diagnósticos diferenciais, diagnóstico e plano de tratamento, durante a passagem de casos clínicos entre os Médicos Veterinários de serviço.
Tive oportunidade de assistir a consultas de diferentes áreas da Medicina de Animais de Companhia, tais como: Medicina Preventiva, Medicina Interna, Cardiologia, Oftalmologia, Dermatologia, Consulta da Dor, Neurologia, Ortopedia, Oncologia e Acupuntura (n=484) (Gráfico 1). Auxiliei os Médicos Veterinários deste serviço na contenção dos animais para recolha de amostras de sangue e realização de exames físicos. No serviço de Imagiologia assisti os Médicos Veterinários na realização de exames imagiológicos (n=323), tais como: radiografias, ecografias, ecocardiografias e tomografias computorizadas (TC) nomeadamente no posicionamento, contenção e monitorização anestésica dos animais, quando aplicável. Também me foi dada a oportunidade de assistir a endoscopias, nomeadamente gastro-duodenoscopias, colonoscopias e rinoscopias (Gráfico 2).
Gráfico 1 - Percentagem de consultas de diferentes áreas da Medicina de Animais de Companhia observadas ao
longo do estágio curricular.
Gráfico 2 - Percentagem de exames imagiológicos observados ao longo do estágio curricular. 49,54%
36,22% 10,22%
4,02%
Componente Imagiológica observada ao longo do estágio curricular
Ecografias Radiografias Tomografias Compoturizadas Endoscopias 7,23% 3,10% 2,48% 23,97% 1,45% 5,99% 20,45% 3,10% 4,96% 27,27%
Área Clínica das Consultas observadas durante o estágio curricular
Cardiologia Neurologia Ortopedia Medicina Interna Oftalmologia Acunpuntura Medicina Preventiva Dermatologia Consulta da Dor Oncologia
Durante o tempo que acompanhei a Anestesia e a Cirurgia, auxiliei o Médico Veterinário na preparação do paciente para a cirurgia, nomeadamente, na escolha da pré-medicação, colocação do cateter endovenoso, indução anestésica, intubação, preparação do campo cirúrgico, monitorização e recuperação anestésica. Tive a oportunidade de desempenhar o papel tanto de circulante como de ajudante de cirurgião em 360 cirurgias (cirurgias oncológicas, cirurgias de tecidos moles, cirurgias ortopédicas, esterilizações, cirurgias oftalmológicas e tratamentos estomatológico-dentários) (Gráfico 3).
Gráfico 3 - Percentagem de cirurgias observadas durante o estágio curricular.
As atividades desenvolvidas durante as semanas em que acompanhei os casos de Oncologia basearam-se, principalmente, no acompanhamento de consultas de referência, consultas de reavaliação e cirurgias oncológicas. Durante este período auxiliei o Médico Veterinário na realização de exames físicos e de exames complementares (radiografias, ecografias, punções aspirativas de agulha fina - PAAF) necessários para o diagnóstico e posterior estadiamento da neoplasia em questão. Por vezes, também auxiliei no processamento das amostras recolhidas para citologia (coloração das lâminas) e na visualização das mesmas ao microscópio. Tive ainda a possibilidade de assistir à preparação de agentes quimioterápicos e
41,94% 17,50% 8,61% 27,50% 0,56% 3,89%
Percentagem de Cirúrgias observadas durante o estágio curricular
Oncológica Tecidos Moles Ortopédica Esterilização Oftalmológica Estomatológica
imunoterápicos, e à administração dos mesmos aos respetivos pacientes. Em relação à cirurgia oncológica, tive a oportunidade de assistir à realização de biópsias incisionais e excisionais, ressecção de neoplasias e eletroquimioterapia (EQT). O Gráfico 4 ilustra as diferentes neoplasias observadas durante o período de estágio (foram observadas um total de 214 neoplasias).
Gráfico 4 - Tipos histológicos de neoplasias observadas ao longo do estágio curricular.
O estágio curricular realizado também me permitiu ter contacto com a componente de emergências, dado que me foi possível assistir à atuação dos Médicos Veterinários em diferentes casos dessa natureza.
O facto do HVB promover a realização de pequenos seminários semanais com diferentes temáticas, pela equipa de Médicos Veterinários, permitiu-me rever e adquirir conhecimentos de várias áreas da Medicina de Animais de Companhia tais como: Medicina Interna, Anestesia, Cardiologia, Oncologia, Ortopedia, Neurologia, Oftalmologia, Medicina Felina, Urgências e Análises Clínicas. Na etapa final do estágio, foi-me proposta a preparação de uma pequena apresentação com base no tema da dissertação de mestrado, a qual posteriormente apresentei à equipa médico-veterinária.
Considero que este estágio curricular foi bastante enriquecedor, no sentido em que, para além de me ter permitido consolidar vários conhecimentos adquiridos ao longo do meu
26,17%
18,22% 35,51%
18,22%
1,87%
Neoplasias observadas durante o período de estágio curricular
Neoplasias Epiteliais Diversas Neoplasias Mesenquimatosas Diversas Neoplasias Hematopoiéticas Mastocitoma Melanoma
percurso académico, também me permitiu adquirir certas competências e experienciar diferentes cenários clínicos que considero fundamentais para o meu futuro, tanto a nível pessoal como profissional.
I. INTRODUÇÃO
1. Carcinoma das Células Escamosas
O carcinoma de células escamosas (CCE) é uma neoplasia maligna com origem no epitélio escamoso que reveste a maior parte da pele, da cavidade oral, do esófago, das almofadas plantares e das unhas, podendo surgir em qualquer um destes tecidos (Forslund et
al., 2007; Quint et al., 2009).
O CCE é das neoplasias malignas mais frequentes em gatos, sendo que representa 10% a 15% das neoplasias cutâneas (Miller et al., 1991; Hauck, 2013) e cerca de 60% a 70% das neoplasias orais diagnosticadas nesta espécie (Stebbins et al., 1989; Harvey & Emily, 1993).O seu comportamento, bem como a causa subjacente, variam de acordo com a sua localização e as opções de tratamento dependem do estadio da neoplasia primária (Murphy, 2013).
1.1. Etiopatogenia
1.1.1. CCE Cutâneo
Encontra-se descrito que o CCE afeta principalmente gatos com idade superior a dez anos (Miller et al., 1991) e o seu aparecimento na pele aparenta estar frequentemente relacionado com a exposição solar crónica (Morris & Dobson, 2008). Dorn et al. (1971) sugerem que a etiologia do CCE cutâneo está especificamente relacionada com a exposição à radiação utravioleta (UV) B. Pensa-se que, inicialmente, surgem lesões actínicas que posteriormente podem progredir para carcinoma in situ (carcinoma não-invasivo confinado à epiderme) e subsequentemente para carcinoma invasivo (Dorn et al., 1971).
Encontra-se descrito na literatura que gatos com pelagem branca apresentam um risco superior de desenvolverem CCE cutâneo, quando comparados com gatos com pelagem pigmentada. Esta causa foi atribuída, por alguns autores, à falta de pigmento protetor - a melanina (Hargis, 1981; Miller et al., 1991; Ruslander et al.,1997). Dorn et al. (1971) refere ainda que gatos com a maior parte da pelagem pigmentada, mas com zonas da pelagem despigmentadas também podem apresentar risco de desenvolver CCE cutâneo nessas zonas.
Miller et al. (1991) e Goldschmidt & Hendrick (2017) reportam que gatos de qualquer raça ou sexo podem apresentar CCE cutâneo, no entanto, estes autores sugerem que as raças Siamesa, Himalaia e Persa apresentam um risco diminuído. Forslund et al. (2007) e Quint et
al. (2009) sugerem que as raças de pelo comprido poderão estar menos predispostas ao
aparecimento de CCE cutâneo, dado que o pelo parece conferir uma maior proteção à radiação UV.
Em Medicina Humana, foi sugerido que a infecção por papilomavírus e a exposição à radiação UV, em simultâneo, poderiam apresentar um papel importante no desenvolvimento de CCE cutâneo. Em Medicina Veterinária, o envolvimento do papilomavírus no desenvolvimento de CCE cutâneo em gatos parece ser um assunto controverso, uma vez que existem estudos em que se avaliou a presença de papilomavírus em CCE felino, que suportam a possibilidade do envolvimento deste vírus no desenvolvimento de CCE em gatos (Lange et
al., 2009; Munday et al., 2009; Munday et al., 2011) e um estudo em que esta correlação não
se verificou (O'Neill et al., 2011).
Uma das mutações muitas vezes encontradas em CCE cutâneos é a mutação do gene
p53. O gene p53 codifica uma fosfoproteína nuclear que regula o crescimento celular e a
proliferação celular, sendo a sua expressão afetada pela radiação UV. Quando o gene p53 se encontra presente na sua forma não mutada, não é possível detetar, através de imunohistoquímica, a proteína que este codifica, uma vez que o seu tempo de semivida é bastante curto. Quando a imunohistoquímica permite detetar a proteína codificada pelo gene
p53, é sinal de que existe uma mutação do mesmo (Hauck, 2013). Teifke & Lohr (1996)
identificaram a proteína p53 por imunohistoquímica em 81,8% (9/11) dos gatos com CCE no pavilhão auricular, em 50% (4/8) dos gatos com CCE palpebral e do plano nasal e em 60% (3/5) dos gatos com CCE oral (língua e palato). Enquanto que Murakami et al. (2000), identificaram a proteína p53 por imunohistoquímica em 40% (8/20) dos CCE cutâneos felinos incluídos no estudo.
Um estudo realizado em cães, concluiu que a deteção por imunohistoquímica da proteína p27, que permite manter as células em G0, é menor em casos de CCE cutâneo, comparativamente com outras neoplasias cutâneas benignas, no entanto, não existem estudos semelhantes em gatos (Sakai et al., 2001).
A presença de ciclina A também aparenta estar relacionada com o desenvolvimento de CCE cutâneo, uma vez que, num estudo realizado por Murakami et al. (2000), foi detetada a sua presença em 90% (18/20) dos gatos com CCE cutâneo. Como tal, e sendo a genética a
base do aparecimento de neoplasias, torna-se importante desenvolver mais estudos relativamente a estas alterações para que, posteriormente, possam ser desenvolvidas modalidades terapêuticas que permitam contornar estas mutações (Hauck, 2013).
1.1.2. CCE Oral
A etiopatogenia do CCE oral permanece desconhecida. No entanto, um estudo realizado por Bertone, et al. (2003) que incluiu 61 gatos com CCE oral, reportou um risco 3,6 vezes superior em animais com uma alimentação à base de alimentos enlatados e um risco 4,7 vezes superior, caso o alimento enlatado se tratasse de atum. Apesar de serem necessários estudos adicionais, o mecanismo proposto pelos autores para esta correlação encontra-se relacionado com o maior número de doenças dentárias, frequentemente associadas à alimentação à base de alimento húmido enlatado. Este mesmo estudo sugere ainda que a exposição oral direta a coleiras antiparasitárias, que contêm uma concentração substancial de pesticidas químicos, durante a realização de grooming, poderá ser a causa do aumento do risco de desenvolvimento de CCE oral em 5,3 vezes. Os resultados deste estudo relatam ainda um risco 4,5 vezes superior nos gatos expostos ao fumo do tabaco, sendo que Snyder, et al. (2004) sugerem que o aumento deste risco poderá estar relacionado com a mutação do gene supressor de tumor p53.
1.2. Apresentação Clínica e Diagnóstico
1.2.1. CCE Cutâneo
O CCE cutâneo deve ser um importante diagnóstico diferencial a considerar para qualquer lesão cutânea de difícil cicatrização (Murphy, 2013), sendo que também devem ser considerados outros diagnósticos diferenciais, tais como: doenças infeciosas, inflamatórias, neoplásicas e granulomatosas (Miller et al., 2001).
Uma vez que o pelo constitui uma barreira física à radiação UV, as localizações mais comuns de CCE cutâneo nos gatos são zonas com pouca pelagem e não pigmentadas, tais como o plano nasal (80-90%), o pavilhão auricular (50%) e as pálpebras (20%). A sua
localização nos dígitos é menos comum (Stebbins et al., 1989; Ruslander et al., 1997; Marconato, 2005; Murphy, 2013; Hauck, 2013).
Os CCE cutâneos podem apresentar-se de forma bastante variável. Esta neoplasia maligna pode surgir sob a forma de lesões dérmicas solitárias ou múltiplas, sendo que os gatos podem apresentar simultaneamente lesões no plano nasal, no pavilhão auricular e nas pálpebras. As lesões podem ser nodulares, erosivas ou proliferativas, e podem ser acompanhadas de eritema, crostas e descamação (Goldschmidt & Hendrick, 2017; Gross et
al., 2005). A maioria das lesões são frequentemente descritas pelos tutores como lesões de
difícil cicatrização (Murphy, 2013). As lesões nas orelhas muitas vezes podem apresentar alterações actínicas, espessamento e curvatura dos bordos (Murphy, 2013).
Está descrito na literatura que o CCE cutâneo é muito invasivo localmente e que, apesar de não se encontrarem disponíveis dados numéricos, a sua metastização ocorre raramente ou desenvolve-se em estadios avançados da doença (Gross et al., 2005). A literatura refere que as neoplasias do plano nasal são, em geral, localmente invasivas, contudo a metastização ganglionar e pulmonar está descrita em estadios avançados da doença (Theon, 1995). A presença de hipercalcemia foi descrita em três gatos com CCE cutâneo, apesar de não ser uma síndrome paraneoplásica frequente nestes casos (Klausner, et al., 1990; Savary et
al., 2000).
Embora a primeira abordagem para o diagnóstico do CCE cutâneo possa passar pela realização de uma citologia por PAAF, esta não permite a obtenção de um diagnóstico fiável, dado que a maioria das lesões de CCE é muito superficial e está associada a zonas de inflamação. No caso de inflamação grave, as células escamosas normais podem sofrer alterações displásicas mimetizando as neoplasias, pelo que está recomendada a realização de biópsia (Turek &Pellin, 2016). Idealmente devem ser recolhidas várias amostras de diferentes zonas para garantir a obtenção de um diagnóstico conclusivo (Murphy, 2013).
A imunohistoquímica de marcadores como o Ki-67, o receptor do fator de crescimento epidermal (EGFR) e a proteína p16, tem sido utilizada para estudá-los como indicadores de prognóstico do CCE cutâneo. Um estudo que incluiu 17 gatos com CCE, tratados com um protocolo de radioterapia com feixe de eletrões hipofracionados associou um elevado índice de Ki-67 a uma resposta mais duradoura à radioterapia (Melzer et al., 2006). O estudo realizado por Sabattini et al. (2010), que incluiu 19 biópsias de CCE cutâneos, verificou uma associação entre as neoplasias positivas para EGFR (14/19) e um menor período livre de doença e tempo de sobrevida. Munday et al. (2013) verificou que os gatos com CCE no plano
nasal com imunomarcação intensa da proteína p16 obtiveram um maior tempo de sobrevida comparativamente com os gatos com com CCE no plano nasal p16-negativos, pelo que sugerem o p16 como um indicador de prognóstico do CCE cutâneo.
1.2.2. CCE Oral
Os diagnósticos diferenciais para CCE oral felino incluem doença periodontal, outras neoplasias orais benignas e malignas, e infeções da cavidade oral. A mobilidade dentária poderá estar relacionada com a presença de CCE oral, podendo ser confundida com doença periodontal. No entanto a ausência de doença periodontal significativa em outras partes da cavidade oral deve suscitar a suspeita de neoplasia. As lesões orais benignas que se apresentam como diagnósticos diferenciais para um CCE oral incluem hiperplasia gengival, granuloma eosinofílico, pólipos nasofaríngeos, expansão óssea alveolar, osteoma e neoplasias benignas invasivas decorrentes do ligamento periodontal ou do epitélio dental laminar (tumor odontogénico indutivo felino, tumor odontogénico produtor de amiloide, epúlide). As neoplasias malignas que podem afetar a cavidade oral, para além do CCE, incluem o fibrossarcoma, a neoplasia da bainha do nervo periférico, o linfoma, o melanoma, o osteossarcoma, o condrossarcoma, o adenocarcinoma salivar, a neoplasia de células granulares, o hemangiossarcoma, o mastocitoma, o plasmocitoma e, apesar de raro, o carcinoma do tecido tiroide ectópico. Outros diagnósticos diferenciais a ter em conta são: abcessos, granulomas, osteomielite, actinomicose, criptococose e blastomicose (Gardner et
al., 1994; Gardner & Dubielzig, 1995; Patnaik et al., 2000; Marretta et al., 2007; Reed et al.,
2011).
O CCE oral pode surgir na área sublingual, lábios, maxila ou mandíbula. Este apresenta, normalmente, um comportamento localmente agressivo, com invasão extensiva de tecido e de osso adjacente (Turek & Pellin, 2016). Martin et al. (2011) sugerem que o aumento da expressão da proteína relacionada com a hormona paratiróide poderá desempenhar um papel na reabsorção óssea e invasão tumoral.
Nos estadios iniciais, a lesão oral pode surgir como uma massa pequena, redonda e elevada, ou como uma área ulcerada com pouca ou nenhuma proliferação. As massas tendem a ser mais extensas ou invasivas do que a sua aparência no exame físico (Bilgic et al., 2015). Os sinais clínicos mais comuns podem incluir inapetência, disfagia, halitose, ptialismo e
hemorragias orais. Sinais como hiporexia, anorexia, perda de peso ou a diminuição da atividade de grooming podem ser subtis e não são específicos (Bilgic et al., 2015; Turek & Pellin, 2016). A metastização dos CCE orais geralmente é considerada rara, sendo que a percentagem de metastização regional para linfonodos mandibulares, avaliada através de citologia, foi previamente documentada entre os 0% e os 36%. No entanto, todos os estudos apresentam amostras pequenas (Postorino et al., 1993; Hayes et al., 2007; Gendler et al., 2010). A metastização pulmonar, avaliada através de radiografia torácica (três projeções) ou necrópsia, tem sido documentada como sendo menos comum que a metastização regional (Stebbins et al.,1989; Hayes et al., 2007; Gendler et al., 2010). Um estudo recente, realizado por Soltero-Rivera et al., (2014) no qual foi avaliada a taxa de metastização regional e distante através de citologia do linfonodo mandibular e de radiografia torácica (três projeções) reportou uma taxa de metastização regional de 31% (15/49) e uma taxa de metastização pulmonar de 10% (5/49). As neoplasias localizadas caudalmente na cavidade oral parecem representar um maior risco de metastização devido ao aumento da densidade de vascularização linfática e sanguínea nessa região da cavidade oral (Vogel et al., 2010).
A citologia por PAAF da neoplasia oral primária pode permitir uma avaliação rápida da lesão, uma vez que fornece informações sobre detalhes citoplasmáticos e nucleares (Morrison & De Nicola, 1993). No entanto, como referido anteriormente, em caso de inflamação grave, as células escamosas normais podem sofrer alterações displásicas mimetizando neoplasias, dando origem a falsos positivos (Turek & Pellin, 2016). Para além disso, a realização de PAAF é difícil em gatos que não estão sob sedação. Sendo necessária a sedação do paciente, é muitas vezes recomendada a obtenção uma amostra através de biópsia incisional, uma vez que, desta forma, se obtêm informações detalhadas sobre a estrutura e a arquitetura dos tecidos, permitindo uma melhor interpretação histopatológica (Morrison & De Nicola, 1993). Relativamente às biópsias de CCE oral, podem surgir complicações como resultado da natureza geralmente friável e necrótica deste tipo de neoplasia, nomeadamente, fraturas de mandíbula, atraso na cicatrização de feridas ou infeções secundárias. Neste caso, as amostras não devem ser retiradas do centro da lesão, onde a necrose é mais provável. Para além disso, é importante que a biópsia não inclua no seu trajeto zonas não afetadas pela neoplasia, evitando assim o risco de disseminação local (Turek & Pellin, 2016).
Vários potenciais marcadores de prognóstico, nomeadamente o grau histológico, o índice mitótico, o índice de Ki-67, o índice de EGFR e a densidade microvascular, têm sido estudados para o CCE oral (Looper et al., 2006; Bergkvist et al., 2011; Yoshikawa et al.,
2012; Yoshikawa et al., 2013). O estudo recente de Looper et al. (2006) verificou que nove dos 13 CCE orais (69%) foram positivos para expressão de EGFR, sugerindo que a expressão alterada de EGFR desempenha um papel no CCE oral felino. O estudo de Bergkvist et al. (2011) correlacionou um baixo índice de Ki-67 com o aumento do tempo de sobrevida em gatos com CCE oral. O estudo de Yoshikawa et al. (2013) não permitiu correlacionar significativamente a expressão do Ki-67, do índice mitótico, da densidade microvascular e do EGFR com o prognóstico. No entanto, verificaram que os gatos com maior densidade microvascular apresentaram uma menor mediana de sobrevida, comparativamente com os gatos com menor densidade microvascular Yoshikawa et al. (2013).
1.3. Caracterização Citológica e Histológica do CCE
Em termos citológicos, as células epiteliais surgem como células redondas a ovais ou poligonais de forma coesiva, em clusters ou em padrões acinares. Embora algumas células individualizadas possam estar presentes, a tendência geral é apresentarem-se em grupos. O CCE parece não seguir esta tendência, uma vez que, normalmente, se caracteriza pela presença de células angulares individualizadas. As células são geralmente grandes, ovoides, exibem anisocitose marcada, núcleos redondos com o nucléolo central e evidente, citoplasma abundante, geralmente angular, basófilo e com abundantes vacúolos perinucleares que, por vezes, dificultam a visualização dos detalhes nucleares (Figura 1). As células neoplásicas encontram-se muitas vezes misturadas com células inflamatórias, sendo que é importante diferenciar células escamosas reativas de células escamosas malignas. Deste modo, para se obter um diagnóstico definitivo, muitas vezes é necessário recorrer à biópsia, para posterior avaliação histopatológica das lesões (Whitney & Berent, 2010).
Histologicamente, as lesões neoplásicas precoces, denominadas queratose actínica, podem apresentar displasia dos queratinócitos (perda de polaridade, cariomegalia, hipercromatismo nuclear, nucléolos aumentados e proeminentes) e ainda invadem a membrana basal. A hiperqueratose, paraqueratose e acantose também caracterizam os queratinócitos nesta fase. Em alguns casos pode observar-se degeneração e fragmentação de fibras elásticas e de colagénio na derme superficial e deposição de material fibrilhar, denso e basófilo que cora positivo com a coloração de Van Gieson (Goldschmidt & Hendrick, 2017).
Na avaliação histopatológica, o carcinoma multicêntrico in situ não apresenta evidências de invasão através da membrana basal e as suas lesões consistem em regiões de hiperplasia epidérmica moderada a grave e hiperpigmentação de todas as camadas da epiderme. Estão descritos dois subtipos histológicos do carcinoma multicêntrico de células escamosas in situ: não hiperqueratótico irregular e hiperqueratótico verrucoso (Baer & Helton,1993). As lesões não hiperqueratóticas irregulares apresentam acantose moderada a grave na epiderme e no infundíbulo folicular. As lesões hiperqueratóticas verrucosas apresentam formações alongadas de ortoqueratina, hiperqueratose e dilatação do infundíbulo folicular. As células neoplásicas conferem à epiderme e ao infundíbulo uma aparência desorganizada. Algumas células são grandes com núcleos eucromáticos, nucléolos proeminentes e um extenso citoplasma eosinofílico claro ou vacuolizado, enquanto outras apresentam núcleos redondos a alongados, pequenos e hipercromáticos com uma pequena quantidade de citoplasma. As figuras mitóticas podem ser observadas nas células supra-basais e podem surgir em grande número. Alguns casos poderão progredir para carcinomas de células escamosas invasivos (Goldschmidt & Hendrick, 2017).
As lesões de CCE felino caracterizam-se pela presença de cordões, trabéculas e ilhas de células epiteliais escamosas neoplásicas e pleomórficas que invadem a derme e o tecido subcutâneo (Stebbins et al., 1989). A quantidade de queratina, vista como material fibrilhar eosinofílico intracitoplasmático, produzido pelas células neoplásicas, é bastante variável, pelo que, consoante o grau de diferenciação da neoplasia, pode observar-se a formação ocasional de pérolas de queratina (Goldschmidt & Hendrick, 2017). Estas neoplasias podem apresentar-se com ampla diferenciação escamosa ou com apenas alguns focos de diferenciação escamosa. A maioria exibe graus variáveis de inflamação, com presença de neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas, necrose, ulceração e desmoplasia. Frequentemente são visíveis infiltrados de neutrófilos nas ilhas do epitélio escamoso neoplásico, sendo que os plasmócitos e linfócitos encontram-se no estroma do tecido que envolve o epitélio neoplásico. As margens invasivas da neoplasia podem demonstrar neurotropismo, bem como invasão dos vasos linfáticos cutâneos e subcutâneos (Goldschmidt & Hendrick, 2017). É comum a invasão do tecido conjuntivo adjacente, músculo esquelético ou osso, sendo que neste caso pode ocorrer osteólise, reabsorção e proliferação óssea (Martin et al., 2010). Na Figura 2 é possível observar algumas das características acima descritas, nomeadamente, a invasão óssea por parte do CCE oral.
Com base no sistema de classificação de Broder, os CCE podem ser considerados bem diferenciados (grau 1) quando se caracterizam pela presença de células neoplásicas com abundante citoplasma eosinofílico, pontes intercelulares e pérolas de queratina, sendo que a atividade mitótica e o pleomorfismo nuclear são mínimos. A invasão da derme e do tecido subcutâneo caracteriza-se por ser acompanhada por uma proliferação fibrosa do tecido conjuntivo. As células neoplásicas que, normalmente, caracterizam o CCE moderadamente diferenciado (graus 2 e 3) apresentam uma maior actividade mitótica, um citoplasma menos eosinofílico, e mais pleomorfismo e hipercromatismo nuclear. Também as pontes intercelulares e as pérolas de queratina são menos frequentes nos graus histológicos 2 e 3, e a invasão é mais proeminente. Por fim, o CCE pouco diferenciado (grau 4) pode apresentar pouca diferenciação escamosa, núcleos extremamente pleomórficos com hipercromatismo e atividade mitótica acentuados (Goldschmidt & Hendrick, 2017). As células neoplásicas podem surgir como células únicas ou pequenos grupos de células numa matriz desmoplásica, apresentando, geralmente, um carácter bastante invasivo (Goldschmidt & Hendrick, 2017).
Figura 1 - Imagem citológica de CCE. Em comparação com os eritrócitos, as células neoplásicas são de grandes
dimensões com citoplasma abundante, um nucléolo proeminente e vacuolação perinuclear característica (coloração Wright-Giemsa ampliação 1000×).
Fonte: Whitney, M.S & Berent, L.M. (2010). The cytology of neoplasia. In: C.J. Henry & M.L. Higginbotham (Eds.) Cancer management in
1.4. Estadiamento - CCE Cutâneo e Oral
O estadiamento do CCE cutâneo e do CCE oral deve ser realizado tendo em conta o sistema definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para neoplasias sólidas cutâneas e para neoplasias orais, respetivamente, o que implica a avaliação da extensão da doença em termos locais (T), regionais (N) e à distância (M) (Owen, 1980). Nas Tabelas 1 e 2 pode ser consultado o estadiamento clínico (TNM) das neoplasias cutâneas e orais, respetivamente.
O estadiamento local de lesões cutâneas primárias (T) é definido pelo tamanho da lesão e pela sua profundidade de invasão. No caso do CCE cutâneo, uma neoplasia no estadio Tis, por definição, não invade a membrana basal e não está associada a metastização,
tratando-se de um carcinoma pré-invasivo denominado carcinoma in situ. O estadio T1 engloba lesões
com um diâmetro inferior a 2 cm, superficiais ou exofíticas; o estadio T2 engloba lesões com
um diâmetro entre os 2 cm e os 5 cm ou que, independentemente do seu tamanho, demonstrem uma invasão mínima. O estadio T3, inclui neoplasias com um diâmetro superior a
Figura 2 - Imagem histopatológica de CCE oral felino. (A) Invasão óssea. Ilhas das células epiteliais escamosas
neoplásicas (setas) cercadas por desmoplasia (cabeça das setas) e fragmentos irregulares de ossos dispersos (*) (coloração H&E, ampliação 100×. (B) Ilhas de células neoplásicas com diferenciação escamosa (setas) (coloração H&E, ampliação 100×). (C) a Formação de pérolas de queratina (*) (coloração H&E, ampliação100×).
Fonte: Bilgic, O., Duda, L., Sánchez, M. D., & Lewis, J. R. (2015). Feline oral squamous cell carcinoma: clinical manifestations and literature
5 cm ou invasão do tecido subcutâneo, independentemente do seu tamanho. Por fim, o estadio T4 engloba qualquer lesão cutânea que invada outras estruturas como a fáscia, o músculo, a
cartilagem ou o osso (Owen, 1980). Caso o animal apresente mais que uma neoplasia em simultâneo, deve ser considerado o estadio mais elevado, sendo que à frente da classificação “T”, deverá colocar-se entre parêntesis o número total de neoplasias primárias (ex: T2 (3)). As
neoplasias que surjam posteriormente ao estadiamento da(s) neoplasia(s) primária(s) deverão ser classificados individualmente (Hauck, 2013).
No caso dos CCE orais, o estadiamento local da lesão primária (T) é igualmente definido pelo tamanho da lesão, sendo que uma lesão in situ é considerada Tis. Caso a lesão
tenha o diâmetro maior inferior a 2 cm é considerada T1, caso esta apresente um diâmetro
entre os 2 e os 4 cm é considerada T2; e no caso de apresentar um diâmetro superior a 4 cm é
considerada T3. A lesão deve ainda ser classificada de acordo a profundidade de invasão,
sendo que, caso não hajam evidências de invasão óssea, considera-se o subestadio a, caso hajam evidências de envolvimento ósseo, considera-se o substadio b.
Um estudo realizado por Hahn et al. (1990) numa variedade de neoplasias demonstrou que o recurso a exames imagiológicos avançados, tais como a TC ou ressonância magnética (RM), aumentou o estadio da neoplasia primária (T) em 69% dos pacientes. Neste estudo estavam incluídos 11 cães com mastocitoma, 13 cães com sarcomas de tecidos moles e dois cães com adenocarcinomas. Até à data não existe nenhum estudo semelhante em gatos com CCE. No entanto, no caso de massas de grandes dimensões, não móveis e infiltrativas ou no caso de CCE no plano nasal ou oral muitas vezes é necessário recorrer a este tipo de exames complementares de diagnóstico para uma avaliação do estadio da neoplasia. Para além disso, estes exames imagiológicos poderão ser importantes no planeamento cirúrgico, caso o paciente seja candidato a cirurgia (Hauck, 2013).
O estadiamento regional (N), tanto do CCE cutâneo como do CCE oral, envolve a avaliação dos linfonodos regionais através de palpação e citologia. A palpação de linfonodos regionais parece ser um fraco indicador da metástase dos linfonodos em cães, embora não exista nenhum estudo semelhante em gatos (Williams & Packer, 2003). A evidência de metastização regional deve ser avaliada através de citologia por PAAF dos linfonodos regionais. Nos casos em que a avaliação citológica é dúbia, está recomendada a avaliação histopatológica de um dos linfonodos regionais (Hauck, 2013).
Apesar de um estudo reportar que as metástases pulmonares são menos comuns quando comparadas com as metástases regionais (Gendler et al., 2010), considera-se
importante avaliar a metastização à distância (M), tanto em casos de CCE cutâneo como em casos de CCE oral, através da realização de três projeções radiográficas torácicas ou através da realização de TC torácica (Turek & Pellin. 2016).
Dado que o CCE surge principalmente em pacientes geriátricos, está ainda sugerida a realização de um painel bioquímico sérico geral juntamente com hemograma e urianálise (Turek & Pellin. 2016).
Tabela 1 - Estadiamento clínico (TNM) de neoplasias de origem epidérmica e dérmica.
Neoplasia Primária (T)
T0 Sem evidência de neoplasia
Tis Carcinoma in situ
T1 Neoplasia com diâmetro <2 cm, superficial ou exofítico
T2 Neoplasia com diâmetro 2-5 cm ou com mínima invasão, independentemente do tamanho T3 Noplasia com diâmetro >5 cm ou ou com invasão subcutânea, independentemente do
tamanho
T4 Neoplasia com invasão de outras estruturas (osso, cartilagem, músculo, fáscia) Linfonodos Regionais (N)
N0 Sem evidência de metastização regional
N1 Linfonodos ipsilaterais móveis
N1a Sem evidência de metastização no linfonodo
N1b Com evidência de metastização no linfonodo
N2 Linfonodos contralaterais móveis
N2a Sem evidência de metastização no linfonodo
N2b Com evidência de metastização no linfonodo
N3 Linfonodos firmes
Metástases Distantes (M)
M0 Sem evidências de metastização distante
M1 Com evidências de metastização distante
Tabela 2 - Estadiamento clínico (TNM) de neoplasias orais.
Fonte: Owen L.N. (1980). TNM classifcation of tumors in domestic animals, Geneva, WHO.
1.5. Opções Terapêuticas para Tratamento do CCE Cutâneo e Oral
A seleção do tratamento para o CCE depende de vários fatores, tais como a localização, o grau de diferenciação celular e tamanho e invasão da neoplasia (Murphy, 2013).
Neoplasia Primária (T)
Tis Carcinoma in situ
T1 Neoplasia com diâmetro <2 cm
T1a Sem evidência de invasão óssea
T1b Com evidência de invasão óssea
T2 Neoplasia com diâmetro 2-4 cm
T2a Sem evidência de invasão óssea
T2b Com evidência de invasão óssea
T3 Neoplasia com diâmetro >4 cm
T3a Sem evidência de invasão óssea
T3b Com evidência de invasão óssea
Linfonodos Regionais (N)
N0 Sem evidência de metastização regional
N1 Linfonodos ipsilaterais móveis
N1a Sem evidência de metastização no linfonodo
N1b Com evidência de metastização no linfonodo
N2 Linfonodos contralaterais móveis
N2a Sem evidência de metastização no linfonodo
N2b Com evidência de metastização no linfonodo
N3 Linfonodos firmes
Metástases Distantes (M)
M0 Sem evidências de metastização distante
M1 Com evidências de metastização distante
Estadiamento Final Neoplasia (T) Linfonodos (N) Metástases (M)
I T N0, N1a, N2a M0 II T2 N0, N1a, N2a M0 III T3 Qualquer T N0, N1a, N2a N1b M0 M0 IV Qualquer T Qualquer T N2b, N3 Qualquer N M0 M1
As opções terapêuticas atualmente descritas para o tratamento de CCE são a cirurgia, a criocirurgia, a radioterapia, a terapia fotodinâmica, a quimioterapia convencional, os inibidores da tirosina cinase a tatuagem e a eletroquimioterapia (EQT), sendo que algumas terapias podem ser combinadas de modo a obter melhores resultados.
1.5.1. Cirurgia
A excisão cirúrgica é considerada por Murphy (2013) o tratamento de eleição no caso de lesões no pavilhão auricular, pálpebras, e também a modalidade terapêutica mais bem-sucedida no tratamento do CCE invasivo (estadio T3 ou T4) do plano nasal. No caso de lesões
no plano nasal de estadio Tis, T1 ou T2, para além da cirurgia, a criocirurgia, a radioterapia
(feixe externo ou estrôncio-90) e a terapia fotodinâmica são opções terapêuticas a considerar (Clarke, 1991; Theon, 1995; Lana, 1997; Goodfellow et al., 2006; Melzer, et al., 2006; Buchholz et al., 2007; Hammond et al., 2007; Bexfield et al., 2008;Jarrett et al., 2013).
Alguns autores sugerem margens cirurgicas de 1 cm no caso de CCE no pavilhão auricular, 4-5 mm no caso de CCE palpebral e 5 mm no caso de CCE no plano nasal (Ayres & Liptak, 2012).
O artigo de Webb et al. (2009) refere que o estudo restrospetivo realizado por Lana et
al. (1997) em 61 gatos com CCE cutâneo no plano nasal e pavilhão auricular, concluiu que a
cirurgia proporcionou uma mediana de intervalo livre de doença mais elevada (594 dias) em relação aos outros métodos terapêuticos em análise (radioterapia e crioterapia). Segundo Murphy (2013), este mesmo estudo verificou que os gatos com lesões somente no pavilhão auricular obtiveram uma mediana de tempo de sobrevida mais longa (799 dias) do que os gatos com lesões no plano nasal (675 dias). Gatos com lesões, simultaneamente, no plano nasal e no pavilhão auricular obtiveram uma menor mediana de tempo de sobrevida (530 dias). Neste estudo, o tempo de sobrevida máximo foi de quase 2000 dias. Thomson (2007) reportou como principais complicações cirúrgicas da nosectomia um aumento da descarga nasal e espirros.
Em lesões do plano nasal de estadio Tis e T1 por vezes não é necessário recorrer a
nosectomia total, sendo apenas realizada a excisão da lesão (Ayres & Liptak, 2012).
Dois estudos verificaram que gatos com CCE palpebral submetidos a cirurgia com margens limpas, obtiveram um período livre de doença superior a 12 meses (Schmidt et al.,
2005; Hunt, 2006). A principal dificuldade reportada ao realizar a excisão da pálpebra é manter a sua função (Murphy, 2013).
O prognóstico de gatos com CCE oral é reservado (Bostock, 1972; Cotter, 1981; Bradley et al., 1984; Reeves et al., 1993). No caso do CCE oral, a cirurgia também é considerada a modalidade terapêutica de eleição. No entanto, a maioria dos casos constitui um desafio dada a localização das lesões, nomeadamente, aquando da localização sublingual, quando existe invasão óssea e ainda em casos de deteção tardia ou estadio avançado. Muitas vezes, o CCE oral encontra-se numa fase bastante avançada no momento do diagnóstico e como resultado, a cirurgia não é uma opção viável para a maioria dos gatos afetados. Para além disso, estão descritas algumas complicações que advêm da realização de mandibulectomia em gatos com vários tipos de neoplasias, tais como, disfagia, inapetência, necessidade de colocação de tubo de alimentação, protrusão da língua, ptialismo e dificuldade na realização do grooming (Hutson et al., 1992; Northrup et al., 2006; Turek & Pellin, 2016). Deste modo, o tratamento precoce e agressivo desta doença é essencial para proporcionar o melhor prognóstico e evitar complicações e sequelas. A excisão cirúrgica de modo a alcançar margens cirúrgicas adequadas (idealmente superiores a 2 cm) é limitada pela dimensão e anatomia do crânio do gato (Withrow & Holmberg, 1983; Turek & Pellin, 2016). Encontra-se descrito que a cirurgia se torna um procedimento mais fácil em casos em que a neoplasia é de pequenas dimensões ou tem localização rostral. Quando o CCE oral apresenta invasão óssea pode ser necessário realizar maxilectomia ou mandibulectomia (Leibman et al., 2003). A excisão cirúrgica dos linfonodos regionais (mandibulares, retrofaríngeos mediais e parotídeos) em CCE oral foi descrita por Herring et al. (2002) em dois gatos. No entanto, apesar desta permitir obter informações importantes para um correto estadiamento da doença, o seu papel no controlo da doença continua desconhecido. Encontra-se descrita uma mediana de tempo de sobrevida entre um e dez meses em gatos com CCE oral submetidos a cirurgia (Penwick & Nunamaker, 1987; Lascelles et al., 2004;Fiani et al., 2011).
Dois estudos reportam elevadas taxas de recorrência em gatos com CCE oral submetidos a cirurgia (Bradley et al., 1984; Northrup, 2006). Num estudo retrospectivo que envolveu 21 gatos com CCE oral, 12 gatos realizaram mandibulectomia unilateral, cinco gatos realizaram mandibulectomia bilateral rostral e quatro gatos removeram mais de 50% de um lado da mandibula. Oito dos 21 (38%) gatos submetidos a mandibulectomia desenvolveram recidiva local dentro do período de acompanhamento do estudo, sendo que em três dos gatos com recidiva, as margens histopatológicas eram limpas (Northrup, 2006). A
mediana de sobrevida obtida neste estudo foi de 217 dias. Outro estudo refere que quatro dos cinco gatos (80%) apresentaram recidiva, em cinco a 12 meses após ressecção mandibular agressiva. As neoplasias incluídas no estudo eram de dimensões entre os 2 e os 4 cm e apresentavam invasão óssea (Bradley et al., 1984).
1.5.2. Criocirurgia
A criocirurgia é uma opção terapêutica que está descrita para lesões de CCE cutâneo de estadios T1 e T2 sendo a sua principal limitação a incapacidade de controlo das margens e
consequente recorrência (Murphy, 2013). A principal vantagem desta modalidade terapêutica é o baixo custo associado e a facilidade de execução da técnica. A morte celular por formação de cristais de gelo intra e extracelular ocorre quando é aplicada nos tecidos uma temperatura de -20°C. O nitrogénio líquido e o óxido nitroso são os dois agentes mais comumente usados na criocirurgia (Thomson, 2007).
Vários artigos referenciam os resultados do estudo realizado por Clarke (1991), no qual 17 dos 102 gatos com CCE cutâneo, tratados com criocirurgia apresentaram uma mediana de recidiva após o tratamento de 6,6 meses. Estes estudos referem que Clarke (1991) obteve uma mediana de remissão de 26,7 meses, sendo que todos os gatos (n = 12) com CCE no pavilhão auricular ou palpebral obtiveram remissão completa após apenas um ciclo de tratamento da criocirurgia, obtendo uma resposta mais favorável comparativamente com os gatos com CCE no plano nasal (n=90) (Fan & de Lorimier, 2004; Murphy, 2013; Murphy, 2016).
A revisão da literatura publicada por Murphy (2013) menciona o artigo de Lana et al., (1997), no qual foi reportada uma mediana de tempo livre de doença de 254 dias em 11 gatos com CCE no pavilhão auricular e no plano nasal, sendo que 73% dos casos recidivaram após criocirurgia (Lana et al., 1997).
1.5.3. Radioterapia
Quando a cirurgia não é uma opção devido a limitações anatómicas ou à preferência do tutor, a radioterapia deve ser uma modalidade terapêutica a considerar (Turek & Pellin,
2016). A principal desvantagem desta modalidade terapêutica é a disponibilidade limitada, o custo associado e a necessidade de realização sob efeito de anestésicos (Thomson, 2007).
No caso do CCE cutâneo está descrita a utilização de radioterapia em lesões no plano nasal (Goodfellow et al., 2006; Hammond et al., 2007). O CCE oral felino, devido à rápida taxa de crescimento, tende a responder à radioterapia. No entanto, as células neoplásicas resistentes à radiação tendem a repovoar rapidamente o local após o tratamento (Thrall, & LaRue, 1995). Sendo assim, dada a sua natureza agressiva e a fraca resposta a protocolos radioterápicos com intenção curativa, geralmente são utilizados protocolos radioterápicos com intenção paliativa (Evans et. al., 1991; Fidel et al., 2007; Bregazzi et al., 2011; McDonald et
al., 2012; Turek & Pellin, 2016).
Tanto nos CCE cutâneos como orais, está descrita a utilização de braquiterapia e radioterapia de feixe externo.
Nos CCE cutâneos, a utilização de braquiterapia com radiação de estroncio-90 beta (Sr-90) está descrita em lesões superficiais de CCE do plano nasal com estadio Tis, T1 e T2, no
entanto Murphy (2013) sugere que este tipo de terapia pode ser aplicada com sucesso também em lesões de CCE palpebral. A braquiterapia tem como principal vantagem o facto de não agredir o tecido não neoplásico e de poder ser facilmente repetida. O animal é submetido a anestesia geral e é utilizado um aplicador impregnado com Sr-90 que entra em contacto com a lesão por um determinado período de tempo de modo a fornecer a dose de radiação predefinida (Murphy, 2013). No estudo realizado por Goodfellow et al. (2006) foi aplicada uma dose total de 50 Gy em cinco frações ao longo de dez dias, a 15 gatos com lesões superficiais de CCE no plano nasal (estadios Tis e T2). Treze gatos obtiveram remissão
completa com duração mediana de 692 dias. O estudo realizado por Hammond et al. (2007) que incluiu uma amostra maior de gatos (n=49) com lesões superficiais de CCE no plano nasal, submetidos a tratamento com Sr-90 (uma única fração ou múltiplas aplicações sobrepostas a uma dose mediana de 128 Gy), verificou que 43 gatos apresentaram remissão completa com uma duração mediana de 1071 dias. Neste estudo, 16 gatos desenvolveram novas lesões com localização diferente da inicial, o que se considera expectável, uma vez que todo o plano nasal esteve sujeito ao mesmo factor de risco. Recentemente, foi descrita a aplicação de Sr-90 em CCE orais em dois gatos, em que a dose superficial por tratamento variou de 75 a 150 Gy e a dose total variou de 200 a 500 Gy. Este estudo obteve um tempo de sobrevivência de cinco anos e nove meses num dos gatos e de sete meses no outro. No entanto, este estudo é bastante limitado uma vez que a amostra é reduzida, os gatos não foram
avaliados de forma padronizada, a dose e o tipo e número de tratamentos entre os gatos variou, sendo que, um dos gatos, para além da radioterapia também realizou quimioterapia com mitoxantrona e piroxicam (Nagata et al., 2011).
Relativamente à utilização da radioterapia de feixe externo está descrita a sua utilização em CCE do plano nasal e periocular de estadios Tis, T1, T2, T3 e T4. Esta terapia,
comparativamente com a cirurgia, apesar de ser menos comprometedora do ponto de vista estético, está associada a uma maior taxa de recorrência (Murphy, 2013). O estudo de Théon,
et al. (1995) que incluiu 90 gatos com CCE do plano nasal submetidos a radioterapia
(ortovoltagem, 40Gy, dez fracções de 4 Gy) verificou que 60% dos gatos estavam vivos um ano após o tratamento e que o estadio estava diretamente relacionado com estes resultados, uma vez que 85% dos gatos com estadio T1 estavam vivos um ano após o tratamento,
comparativamente com apenas 45,5% dos gatos com estadio T3. Num estudo mais recente,
realizado por Melzer et al. (2006), em que foram avaliados 17 gatos com CCE no plano nasal e periocular (seis de estadio T2b, cinco de estadio T1b, três de estadio T1a e três de estadio T2a)
submetidos a radioterapia de feixe externo (48 Gy, dez frações de 4,8 Gy ao longo de cinco dias consecutivos), verificou-se que 16 gatos, obtiveram remissão completa com uma duração mediana de 414 dias. Também está descrita por Trivillin (2007) a remissão parcial dos três gatos incluídos no estudo, com lesões avançadas de CCE no plano nasal, submetidos a terapia de captura de neutrões pelo boro. Já um estudo em que foi utilizada radioterapia com protões (40 Gy, oito frações iguais durante quatro dias consecutivos) em 15 gatos com CCE no plano nasal, obtiveram-se nove remissões completas e cinco remissões parciais, sendo que um dos animais não respondeu ao tratamento. O estudo verificou ainda que 64% dos animais estavam livres de doença um ano após o tratamento, sendo que obtiveram uma mediana de sobrevida de 946 dias (Fidel, 2001).
Em CCE orais, a utilização de radioterapia de feixe externo como terapia única não parece obter resultados duradouros, independentemente do local ou protocolo utilizado, uma vez que, apesar das neoplasias responderem inicialmente, recidivam rapidamente (Bregazzi et
al., 2001). Este estudo sugere ainda que a principal desvantagem da aplicação deste protocolo
de radioterapia são os efeitos adversos induzidos pela radiação (Bregazzi et al., 2001). Num estudo em que 21 gatos com CCE oral (estadios T1N0M0 a T3N0M0) foram tratados com uma
dose total de 48 Gy (dez frações diárias de 4,8 Gy), verificou-se que sete gatos apresentaram remissão completa e cinco gatos apresentaram remissão parcial. A mediana de tempo livre de doença foi de 105 dias e a mediana de sobrevida foi de 174 dias (Poirier et al., 2013). Fidel et
al., (2007) reportaram, em nove gatos com CCE oral (14 frações de 3,5 Gy duas vezes ao dia
durante 9 dias), seis remissões parciais e três remissões completas, com uma mediana de sobrevida de 86 dias.
1.5.4. Terapia Fotodinâmica (TFD)
Uma das opções terapêuticas a considerar em lesões de CCE cutâneo superficiais é a terapia fotodinâmica (TFD) (Peaston et al., 1993; Ferreira, 2009). Com esta técnica, é administrado por via intravenosa (IV) ou topicamente, um fotossensibilizador que é absorvido preferencialmente pelas células neoplásicas. A aplicação de luz, com um determinado comprimento de onda, sobre a lesão resulta na formação de radicais de oxigénio que causam a morte das células neoplásicas. Esta terapêutica apresenta bons resultados estéticos, no entanto, a profundidade na qual atua é limitada, e embora a técnica possa ser repetida com segurança, apresenta elevadas taxas de recidiva (Murphy, 2013).
Num estudo realizado em 55 gatos com CCE no plano nasal em que foi utilizado um fotossensibilizador tópico (ácido 5-aminolevulínico), 85% dos gatos entraram em remissão completa. No entanto, 51% apresentaram recidiva numa mediana de 157 dias após o tratamento (Bexfield, 2008). Um outro estudo que avaliou um total de 13 CCE (dez lesões do plano nasal, duas lesões no pavilhão auricular e uma lesão palpebral) submetidos a TFD com o fotosensibilizador tópico ácido 5-aminolevulínico obteve uma taxa de remissão completa após um único tratamento em 85% das lesões (nove lesões no plano nasal, uma lesão no pavilhão auricular e uma lesão palpebral). No entanto, sete das 11 lesões (63,6%) que apresentaram resposta completa recidivaram, sendo que o tempo até ocorrer recidiva variou entre 19 a 56 semanas (mediana de 21 semanas) (Stell et al., 2001).
Um estudo em que foi utilizado um fotosensibilizador intravenoso (IV) (HPPH-23) em 15 CCE cutâneos de estadio T1 e T2 verificou que as taxas de remissão completa poderão estar
relacionadas com o estadio, sendo que 100% das neoplasias T1a, 56% das neoplasias T1b e
18% das neoplasias T2b atingiram resposta completa. A taxa de remissão completa geral foi de
49%, a taxa de remissão parcial foi de 12% e o controlo da doença durante um ano ocorreu em 62% dos casos (Magne, 1997). Outro estudo que incluiu 18 gatos com 20 lesões de CCE cutâneo em que foi utilizado um fotosensibilizador IV (meta-(tetrahidroxifenil)clorina) obteve
