5.1. Dados clínicos e epidemiológicos
Em adultos, a causa mais comum é o uso de óleo mineral para tratamento de constipação (3,33,131), seguida pelo uso de gotas nasais oleosas para tratamento de rinite crônica (50). Nos 53 casos por nós estudados, 47 pacientes fizeram uso de óleo mineral com finalidade laxativa, e seis (todos crianças) para tratamento de ascaridíase.
Na nossa casuística, os pacientes se dividiram em duas faixas etárias bem demarcadas: crianças, com média de 2,25 anos, foram a maioria. O segundo grupo etário foi de pacientes idosos, com média acima de 70 anos. A doença teve maior incidência em pacientes do sexo feminino (62%). Na revisão de literatura, apesar de não haver consenso, em alguns trabalhos foi encontrada discreta predominância de casos em adultos do sexo masculino (16,57,86,91).
Fatores que aumentam o risco de PL exógena incluem neonatos, idosos, pacientes com anormalidades anatômicas ou funcionais da faringe ou esôfago tais como divertículo de Zenker, fístula gastresofagiana, hérnia do hiato, refluxo gastresofagiano, acalasia, doenças psiquiátricas, perda da consciência, doenças neuromusculares que resultam em dismotilidade faríngea ou afetam o reflexo da tosse e, particularmente em crianças, ingesta forçada do óleo (16,49,89,87,88,93). Em pacientes com doença do refluxo gastresofagiano, o material oleoso, usado principalmente à noite, fica sobrenadante dentro do estômago e entra preferencialmente na via aérea, quando refluído (16,57,86,87, 91,109,131).
Alterações neurológicas estavam presentes em 22 de nossos pacientes (12 crianças e 10 adultos), sendo que destes, somente em três havia relato de distúrbio da deglutição. 15 pacientes tinham doença do refluxo gastresofagiano (8 crianças e 7 adultos), seis adultos tinham diagnóstico de megaesôfago secundário à doença de Chagas.
Em muitos casos nenhuma condição predisponente é encontrada, e a doença fica relacionada apenas ao uso excessivo das substâncias oleosas (59,89,86). Em 13 dos nossos pacientes, todos crianças, não foi encontrado nenhum fator de risco.
Na quase totalidade dos trabalhos na literatura, o volume de óleo ingerido não foi quantificado, sendo o tempo de exposição bastante variado (8,9,16,57,59,86,91,124). Lee e cols. (87), estudando 9 pacientes, descreveram ingestão de 5 a 25 cápsulas de esqualeno por dia, num período de 1 a 24 meses, não havendo correlação entre a quantidade total de esqualeno ingerido e a extensão das lesões parenquimatosas.
Na nossa casuística também não obtivemos dados quanto ao volume de óleo usado. O tempo de exposição foi variado (de 2 dias a mais de 3 meses). Nas crianças com uso crônico do óleo, o intervalo médio de tempo entre o início dos sintomas e o começo da investigação clínica foi de 40 dias e o tempo entre as radiografias iniciais e o diagnóstico variou entre 30 e 45 dias. As crianças que usaram o óleo mineral por muito tempo, geralmente mais de um mês, apresentaram-se com uma evolução benigna. As duas crianças que tiveram evolução clínica para insuficiência respiratória usaram óleo mineral por tempo menor (cerca de uma semana).
A apresentação clínica não é específica, variando de acordo com a idade do paciente, a quantidade e o tipo do óleo aspirado, e se a aspiração foi aguda ou crônica (15,97,129). Quanto aos sintomas, são observados desde
pacientes assintomáticos, até quadros graves que ameaçam a vida (129). Em idosos, estas pneumonias instalam-se geralmente de forma crônica e progressiva, sem repercussão clínica, podendo ser achado de necropsia (92).
Com frequência os pacientes com pneumonia lipoídica apresentam dissociação entre os quadros clínico e radiográfico. Os pacientes podem ser assintomáticos, e mostrar exuberância de imagens radiográficas, que são descobertas casualmente em radiografias realizadas de rotina (79,85, 91,116,131). Na nossa série, apenas três pacientes adultos eram assintomáticos e o diagnóstico foi feito acidentalmente durante exames de rotina. Em uma das crianças o único dado clínico foi a ausência de ganho de peso.
Mais frequentemente, a pneumonia lipoídica se apresenta com sintomas de tosse crônica, algumas vezes produtiva, e dispnéia. Dor torácica, hemoptise, perda de peso e febre intermitente são achados menos comuns (131). Na série de Gondouin e cols. (59), dos 44 pacientes com PL por aspiração de óleo mineral, 64% tinham tosse, 50% dispnéia, 39% febre e 34% perda de peso. Gentina e cols. (57) estudaram 17 pacientes com PL aguda por inalação de Kerdan, nos quais os sintomas apareceram imediatamente após a aspiração. Engasgo e sensação de sufocamento foram seguidos, após 8 horas, de intensa dor pleurítica, dispnéia e tosse. Hemoptise foi vista em 4 casos. Todos os pacientes tiveram febre (> 38°C) que persistiu por vários dias.
Na nossa casuística, tosse foi vista em 40 pacientes (30 crianças e 10 adultos). Trinta e quatro (28 crianças e 6 adultos) tinham dispnéia, 29 (26 crianças e três adultos) tinham febre, sete (seis crianças, um adulto) estavam desnutridos e cinco crianças tinham gemidos. Dor torácica foi relatada em três adultos, e emagrecimento foi descrito em dois. Uma criança que tinha história de aspiração crônica e pneumonia de repetição apresentou baqueteamento digital ao exame físico. Insuficiência respiratória, que necessita de assistência ventilatória, não é descrita com frequência como forma de apresentação da
doença (129). Duas crianças necessitaram de ventilação mecânica, ambas evoluindo para o óbito. Tosse, dispnéia e febre foram estatisticamente mais frequentes em crianças, e dor torácica mais frequente em adultos. Os outros sinais clínicos não tiveram diferença estatística entre os dois grupos.
Por sua apresentação clínica e radiológica inespecífica, a pneumonia lipoídica pode mimetizar várias outras doenças (15), especialmente pneumonia bacteriana, cursando com febre e tosse (1). Eventualmente pode também simular câncer de pulmão (23). Na maioria das 35 crianças a associação de consolidações com uma apresentação clínica não especifica sugeriu o diagnóstico de pneumonia bacteriana. No acompanhamento, nenhuma melhora foi vista com terapia antibiótica, e as crianças foram investigadas com TCAR e broncoscopia com LBA.
5.2. Diagnóstico
O diagnóstico da pneumonia lipoídica exógena é baseado na história de exposição a óleo, em exames radiológicos compatíveis, e na presença de macrófagos com inclusões de gordura no escarro ou no lavado broncoalveolar (59,88,107,116).
Embora a história de ingestão ou inalação de óleo seja um dado de extrema importância para estabelecer o diagnóstico de PL, raramente é fornecido espontaneamente pelo paciente ou seus responsáveis, dificultando o diagnóstico. Muitas vezes este dado só é obtido retrospectivamente, após anamnese dirigida (16,23,89,97). Na maior parte dos nossos casos em crianças, somente em uma fase tardia da investigação os pais mencionaram o uso do óleo mineral.
Deve ser considerado, contudo, que nenhum destes achados, isoladamente, é diagnóstico de pneumonia lipoídica. Tanto a presença de
macrófagos com inclusão lipídica per se, quanto o encontro de elevado índice de inclusão lipídica macrofágica (42) não são sinais específicos, e podem ser vistos numa variedade de doenças pulmonares onde não há evidência clínica de aspiração (42,78,80). A quantificação do LLMI pode ajudar a excluir aspiração como causa da doença pulmonar parenquimatosa (38). A presença de gotículas de óleo extracelular sugere PL exógena, mas o diagnostico definitivo em alguns casos específicos requer outros testes diagnósticos (33).
Se o diagnóstico permanece incerto, biopsia percutânea aspirativa por agulha fina, biópsia transbrônquica ou biópsia a céu aberto podem ser necessárias (2). O diagnóstico na presente casuística foi confirmado através da associação dos dados clínicos e radiológicos com a presença de lipídeos no lavado bronco-alveolar (n=41) ou exame anatomopatológico [biópsia pulmonar (n=9) ou necropsia (n=3)]. É relativamente baixa a acurácia do diagnóstico das doenças aspirativas pela radiografia convencional do tórax (50). Mais da metade dos pacientes com PL exógena não tem sintomas, e a doença só é identificada por uma radiografia de tórax anormal (2,28,79,85,91,131). Os achados na pneumonia lipoídica são pouco específicos (89), e as alterações da doença aparecem com padrões e distribuição variáveis, que vão de uma reação inflamatória focal, com pouca ou nenhuma anormalidade radiológica, a um comprometimento extenso e difuso (33,50,87).
Consolidações difusas e confluentes, opacidades bilaterais pouco definidas, lesões irregulares simulando massa, padrão intersticial retículonodular bilateral e simétrico, padrão misto, alveolar e intersticial, e lesões nodulares, uni ou bilaterais podem ser vistas (2,23,67,119). Segundo dados de literatura, as alterações observadas nas radiografias de tórax predominam nos lobos inferiores e médio (23,45,49,89). Apesar deste predomínio, outros locais também podem ser afetados, especialmente os lobos superiores (45). As lesões alveolares, localizadas ou difusas, são as alterações mais precoces (45).
5.3. Achados tomográficos
A TCAR é o melhor método de imagem para o diagnóstico de pneumonia lipoídica (23). Vários autores reforçaram a sua importância na investigação e acompanhamento destes pacientes (49,59,67,85,89,137). Os achados mais frequentes são as consolidações do espaço aéreo, as opacidades em vidro fosco, o padrão de pavimentação em mosaico, o espessamento de septos interlobulares, os nódulos de espaço aéreo (pequenos nódulos centrolobulares pouco definidos) e as lesões semelhantes a massas (3,16,45,49,87,88).
O sinal mais característico da PL é a presença de consolidações pulmonares com áreas de atenuação de gordura de permeio, ou seja, valores de atenuação negativos (3,15,16,50,59,85,92). O óleo mineral puro tem na TC valores de atenuação de -132 unidades Hounsfield. Estas medidas podem não ser exatas quando houver fibrose pulmonar e/ou exsudato inflamatório envolvendo o material oleoso, o que eleva os valores de atenuação (6,26). Vários autores sugerem que valores de -30 a -150 UH são altamente sugestivos de gordura intrapulmonar e compatíveis com PL (3,15,23,28,29,137) principalmente quando associados com a história de exposição ao óleo.
A aspiração de diferentes materiais pode causar sintomas similares aos da PL. Estes materiais podem produzir consolidações pulmonares que se assemelham a pneumonia lipoídica, mas não mostram as densidades negativas na TCAR, que representam áreas de atenuação de gordura (61).
Na série de Baron e cols. (16), a avaliação da TC de 15 pacientes mostrou que consolidação e atenuação de gordura estavam presentes na maioria dos casos, tanto nas formas que eles caracterizavam como agudas (78%) como nas crônicas (83%); massas foram vistas em 67% das formas crônicas e em nenhuma das agudas. Somente pacientes com PL aguda tinham
derrame pleural. Entretanto a maioria das séries não diferencia entre apresentações agudas e crônicas. Na literatura, não há nenhum critério definido para esta diferenciação. Baron e cols. (16), por exemplo, tentaram esta caracterização através da apresentação clinica, definindo como PL aguda a doença respiratória aguda ou febril. Esta definição não foi assimilada pela literatura. Alem disto, neste trabalho foram usados diferentes tipos de óleos, não permitindo comparação dos achados. O tempo de uso do óleo como critério para diferenciação também é falho, uma vez que independente do uso a longo tempo a aspiração pode ser aguda.
Gentina e cols. (57) avaliaram 12 TCAR de pacientes com PL aguda. Após 24 horas foram observadas opacidades densas e confluentes, seguidas do aparecimento de lesões escavadas (pneumatoceles) em 5 casos.
Lee e cols. (87) descreveram as TC em 8 pacientes com PL por aspiração de esqualeno. Todos apresentavam áreas de opacidade em vidro fosco e nódulos centrolobulares mal definidos, seis mostravam padrão de pavimentação em mosaico, e três tinham consolidações.
Lee e cols. (86) analisaram a TCAR em 25 pacientes com PL resultante também de aspiração de esqualeno, e descreveram três padrões radiológicos principais: opacidades em vidro fosco, consolidações, e anormalidades intersticiais.
Numa das maiores casuísticas de pacientes com PL exógena, Gondouin e cols. (59) avaliaram as TC de 31 pacientes, observando predominância de consolidações alveolares (57%), opacidades em vidro fosco (39%) e nódulos (23%). O comprometimento foi bilateral em 79%, com predominância em regiões posteriores dos lobos inferiores (71%).
Laurent e cols. (85) em estudo retrospectivo, revisaram os achados da TCAR em 7 pacientes com PL, identificando consolidações em 6, opacidades em vidro fosco em 6, espessamento de septos interlobulares em 6, pavimentação em mosaico em 5, espessamento intersticial centrolobular em 5 e pequenos cistos em 1.
No nosso estudo os achados tomográficos mais comuns foram as consolidações bilaterais com broncograma aéreo (86,79%), as áreas de atenuação em vidro fosco (37,73%), os nódulos de espaço aéreo (26,64%) e o padrão de pavimentação em mosaico (20,75%). Estes dados são semelhantes aos encontrados na literatura (59,85,89). Áreas de consolidações com atenuação negativa foram vistas em 23 pacientes (69,70%), com valores variando entre −17 e −114 UH. Nas maiores séries descritas na literatura o percentual de consolidações com densidade negativas se assemelhou ao nosso (59,85,87,140). Em 43 pacientes a consolidação de espaço aéreo foi a anormalidade predominante, em oito pacientes a pavimentação em mosaico foi o padrão predominante. Nos dois pacientes restantes, opacidades difusas em vidro fosco e nódulos centrolobulares eram os principais sinais na TC.
A comparação entre adultos e crianças revelou que as consolidações foram significantemente mais frequentes em crianças, e o padrão de pavimentação em mosaico foi mais comumente visto em adultos. A prevalência de opacidades em vidro fosco ou nódulos do espaço aéreo não diferiu entre os dois grupos. Na literatura não foram encontrados trabalhos comparando os aspectos tomográficos entre adultos e crianças.
Derrame pleural tem sido descrito em alguns casos (16,59,68). Baron e cols. (16) identificaram derrame pleural em 50% dos seus pacientes com PL aguda e em nenhum com PL crônica.
Na nossa série o comprometimento pleural foi visto em três pacientes, dois deles sob a forma de espessamento pleural, bilateral em um caso e unilateral em outro, e no terceiro sob a forma de derrame pleural bilateral. Nos dois pacientes com espessamento pleural, este se encontrava distante e sem relação com as áreas do parênquima comprometidas pela doença. O terceiro paciente tinha o derrame pleural bilateral devido a hemotórax, secundário a complicação de punção de veia subclávia, em centro de terapia intensiva. Em nenhum dos casos o componente pleural se devia à pneumonia lipoídica.
As linfonodomegalias, descritas em alguns trabalhos, não são volumosas, apresentam baixa densidade e são geralmente identificadas somente no estudo tomográfico (59,131). Na nossa casuística nenhum paciente mostrou linfonodomegalias ou outras anormalidades torácicas relacionadas à doença.
Na literatura, a distribuição das alterações na TCAR mais frequentemente descrita é o envolvimento bilateral de lobos inferiores, nas áreas posteriores (16,53,59,86). Gondouin e cols. (59) relataram que, na sua casuística, as alterações radiológicas foram mais frequentemente bilaterais (79%) e afetaram o pulmão esquerdo e direito de forma semelhante (95% e 89%). As lesões, na maior parte dos casos, foram multilobares, comprometendo em média quatro lobos pulmonares. Em nossa casuística a TCAR mostrou comprometimento bilateral em 51 casos. As lesões predominaram no pulmão direito em 35 pacientes, comprometeram ambos os pulmões de forma semelhante em 15 pacientes e predominaram no pulmão esquerdo em somente três pacientes. Anormalidades predominaram posteriormente em 48 casos, tiveram uma distribuição randômica em 4, e em somente um caso predominaram nas zonas anteriores. O lobo superior direito foi mais acometido nas crianças e ambos os lobos inferiores foram igualmente afetados em crianças e adultos.
Os lobos mais extensamente envolvidos (mais de 50% do lobo) foram, em ordem da frequência, o lobo inferior direito, o lobo inferior esquerdo, e o lobo superior direito. Os outros lobos pulmonares raramente mostraram extensas alterações (lobo médio, língula, e lobo superior esquerdo). Lee e cols. (86) revisando sinais na TCAR de 25 pacientes com PL, mostraram que a doença envolveu múltiplos lobos em 22 casos (especialmente lobo médio e ambos os lobos inferiores), se localizado mais comumente nas porções posteriores do pulmão (n = 18).
Comparando adultos e crianças, as lesões, em ambos os grupos, predominaram nas zonas posteriores do pulmão direito. A distribuição foi predominantemente central em crianças e randômica em adultos. O envolvimento do lobo superior direito foi mais frequente em crianças; o lobo médio e língula foram mais comumente afetados em adultos.
Nosso estudo apresentou algumas limitações. Primeiramente, o estudo foi retrospectivo; segundo, as técnicas de TCAR variaram amplamente, dado o longo período de tempo (14 anos) do estudo e as diversas instituições envolvidas na pesquisa. A despeito destas limitações, este estudo incluiu a maior série já publicada de pacientes com PL, além de ser o primeiro estudo que compara os sinais tomográficos observados na pneumonia lipoídica em adultos e crianças.
6. CONCLUSÕES
Baseados no estudo das tomografias computadorizadas de alta resolução de 53 pacientes com pneumonia lipoídica podemos concluir que:
1. Os achados tomográficos mais frequentes foram as consolidações do espaço aéreo, bilaterais, com broncogramas aéreos de permeio, as opacidades em vidro fosco, o padrão de pavimentação em mosaico, e os nódulos de espaço aéreo. As consolidações com broncograma aéreo, na sua maioria, tinham densidade heterogênea, com áreas de densidades negativas (gordura) de permeio. Em nenhum dos pacientes foram observadas alterações que caracterizassem cronicidade (bronquiectasias, fibrose)
2. Na quase totalidade dos casos as lesões foram bilaterais, predominando no pulmão direito, acometendo mais extensamente os lobos inferiores e,
em seguida, o lobo superior direito. Quanto à distribuição, as lesões predominaram nas porções posteriores e inferiores dos pulmões.
3. A presença de consolidações do espaço aéreo, o envolvimento do lobo superior direito, e a distribuição central e posterior foram mais comuns em crianças, enquanto o padrão de pavimentação em mosaico e localização randômica foi significantemente mais frequente em adultos. Opacidades em vidro fosco, nódulos de espaço aéreo, e envolvimento do lobo superior esquerdo e ambos os lobos inferiores não mostraram diferenças estatísticas entre os dois grupos.
4. Todos os pacientes adquiriram a doença fazendo uso de óleo mineral. Houve predomínio no sexo feminino, e os pacientes se dividiram em duas faixas etárias bem demarcadas: crianças, com média de 2,55 anos, e idosos, com média de 65,8 anos.
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