4.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos
Foram avaliados 53 pacientes com pneumonia lipoídica comprovada, sendo trinta e três (62,26%) do sexo feminino e vinte (37,73%) do masculino (gráfico 1).
Gráfico 1. Distribuição de frequência quanto ao sexo.
MASCULINO 38%
FEMININO 62%
Quanto a faixa etária, 35 pacientes eram crianças, 16 do sexo masculino e 19 do sexo feminino, com idades variando de 1 mês a 12 anos (média de 2,55 anos), e 18 eram adultos, 14 mulheres e 4 homens, com idades variando de 25 a 94 anos (média de 65,8 anos) (gráfico 2).
34 1 1 0 4 1 3 9 0 10 20 30 40
0a9 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 >70
Gráfico 2. Distribuição de frequência quanto a idade.
Idade em anos
Quanto aos fatores predisponentes, 22 pacientes (12 crianças e 10 adultos) tinham comprometimento neurológico secundário a encefalopatia crônica não progressiva (n=14), quadro demencial (n=3), sequela de acidente vascular encefálico (n=2), síndrome de West (n=1), síndrome de Fanconi (n=1), e doença de Parkinson (n=1). Destes, somente em três havia relato de distúrbio da deglutição. Doença do refluxo gastresofagiano estava presente em 15 pacientes, sendo que em um estava associada à hérnia de hiato. Seis adultos tinham diagnóstico de megaesôfago secundário à doença de Chagas e em 13 crianças não havia relato de fatores de risco (tabela 1).
Tabela 1. Fatores predisponentes para aspiração de óleo mineral.
Fatores predisponentes Crianças
n=35
Adultos n= 18
comprometimento neurológico 12 10
doença do refluxo gastresofageano 8 7
hérnia de hiato - 1
megaesôfago - 6
semioclusão intestinal por áscaris 3 -
Dos 53 pacientes estudados, 47 (29 crianças e 18 adultos) usavam óleo mineral para tratamento de constipação e seis crianças usaram óleo mineral para tratamento de ascaridíase, sendo que 3 apresentavam quadro de semioclusão intestinal.
Quanto à presença de sintomas, (tabela 2) tosse foi descrita em 40 pacientes (30 crianças e 10 adultos). Em dois adultos havia relato de tosse logo após o uso do óleo. Febre foi observada em 29 pacientes (26 crianças e 3 adultos), dispnéia em 34 (28 crianças e 6 adultos), e gemidos em cinco crianças. Duas crianças necessitaram de ventilação mecânica, ambas foram a óbito. Dor torácica foi relatada em três adultos, e desnutrição foi observada em seis crianças e um adulto.
Em duas crianças que usaram óleo mineral para tratamento de ascaridíase, e em um adulto com encefalopatia crônica não progressiva, havia relato de vômitos durante a administração da medicação.
Emagrecimento foi observado em dois adultos e a falta de ganho de peso em oito crianças. Uma criança com história de aspiração crônica e pneumonias de repetição apresentou no exame físico baqueteamento digital.
A investigação diagnóstica foi iniciada em três adultos a partir de um achado radiológico em exames de rotina, e em uma criança na investigação de ausência de ganho de peso.
Tabela 2. Sinais e sintomas nos pacientes com pneumonia lipoídica (n=53).
Sinais e sintomas Criançasn= 35 Adultosn=18
constipação 29 18
tosse 30 10
dispnéia 28 6
febre 26 3
ausência de ganho de peso 8 -
desnutrição 6 1 gemidos 5 - vômitos 2 1 emagrecimento - 2 dor torácica - 3 baqueteamento digital 1 - 4.2. Aspectos tomográficos 4.2.1. Padrões tomográficos
Os achados tomográficos observados, em ordem decrescente de frequência, foram as consolidações com broncograma aéreo (n=46; 86,79%), as opacidades em vidro fosco (n=20; 37,73%), isoladas (n=9 ...)associadas ou não a espessamento de septos interlobulares, o padrão de pavimentação em mosaico (n=11; 20,75%) e os nódulos do espaço aéreo (n=12; 26,64%) (tabela 3).
Tabela 3. Distribuição de frequência dos achados tomográficos nas lesões do parênquima pulmonar (n=53).
Foram observadas consolidações em 46 dos 53 pacientes (86,79%). Em todos os casos foram identificados broncogramas aéreos de permeio (figuras 5, 6, 7 e 8). Medidas numéricas da densidade das consolidações foram obtidas em 33 pacientes. As consolidações eram heterogêneas, apresentando densidades de partes moles mescladas a áreas de atenuação de gordura, com densidades negativas variando de - 17 a - 114 UH em 23 destes 33 casos (69,70%). Em 10 deles (30,30%) elas eram homogêneas, apenas com densidade de partes moles, sem evidências de gordura. Em 13 pacientes as medidas de densidade não foram obtidas.
Achados tomográficos (TCAR) de casos número
(n=53)
percentual (n=53)
CONSOLIDAÇÕES COM BRONCOGRAMA AÉREO 46 86,79%
Heterogêneas (densidades de partes moles e de gordura) 23 43,39%
Homogêneas (apenas densidades de partes moles) 10 18,86%
Sem medida de densidade 13 28,26%
OPACIDADES EM VIDRO FOSCO 20 37,73%
Pavimentação em mosaico 11 20,75%
Figura 6. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 12. menina, 3 anos). Cortes dos campos inferiores, mostrando consolidações com broncograma aéreo predominando nas regiões póstero-inferiores dos pulmões.
Figura 5. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 10. menina, 2,5 anos). Cortes ao nível da bifurcação brônquica e dos lobos inferiores, com janelas para pulmão e mediastino, mostram consolidações heterogêneas, com áreas de atenuação negativas (-81 UH) de permeio. As lesões comprometem mais extensamente as regiões centrais, posteriores e inferiores dos pulmões.
Figura 7. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 7. menino, 1 mês). Cortes na região dos lobos inferiores demonstrando áreas de consolidação com broncograma aéreo em ambos os pulmões. Notar também nódulos do espaço aéreo, confluentes, na periferia das consolidações. As lesões predominam nas regiões centrais e posteriores dos pulmões.
Figura 8. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 30. mulher, 78 anos). Áreas bilaterais de consolidação, notando-se na sua periferia opacidades em vidro fosco e espessamento de septos interlobulares. Observar também dilatação do esôfago.
O segundo achado mais frequente foram as opacidades em vidro fosco, presentes em 20 pacientes (37,73%). Em 11 deles (55%) estavam associadas a espessamento de septos interlobulares, caracterizando o padrão de pavimentação em mosaico (figuras 9,10 e 11). Nestes pacientes com padrão de pavimentação em mosaico, o vidro fosco foi o achado predominante.
Figura 9. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 4. menino, 4 anos). Extensas áreas de atenuação em vidro fosco em ambos os pulmões, com espessamento de septos interlobulares superposto (padrão de pavimentação em mosaico).
Figura 10. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 6. mulher, 63 anos). Cortes ao nível dos campos pulmonares inferiores mostrando áreas de atenuação em vidro fosco em ambos os pulmões, com espessamento de septos interlobulares superposto (padrão de pavimentação em mosaico), além de dilatação esofagiana.
Nódulos do espaço aéreo foram vistos em 12 casos (26,64%) (Figura 12).
Figura 11. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 9. mulher, 88 anos). Cortes mostrando áreas de atenuação em vidro fosco em ambos os pulmões, com espessamento de septos interlobulares associado (padrão de pavimentação em mosaico). As lesões têm distribuição predominantemente periférica. Notar também acentuada dilatação do esôfago, com nível líquido na sua porção superior.
Figura 12. Tomografia computadorizada de alta resolução (caso 17. homem, 25 anos). Cortes ao nível dos campos pulmonares inferiores mostrando pequenas opacidades em vidro fosco, além de pequenos nódulos centrolobulares também com atenuação em vidro fosco, predominando nas regiões posteriores dos pulmões. O diagnóstico foi feito por biópsia pulmonar a céu aberto.
Embora tenha sido comum o achado de padrões associados em todos os casos observam-se predomínio de um dos padrões. Em 43 pacientes predominaram as consolidações, e em oito o padrão de pavimentação em mosaico. Nos dois pacientes restantes, opacidades em vidro fosco e nódulos centrolobulares foram os principais achados na TCAR.
O comprometimento pleural foi visto em três pacientes, dois deles sob a forma de espessamento pleural, bilateral em um caso e unilateral em outro, e no terceiro sob a forma de derrame pleural bilateral. Nos dois pacientes com espessamento pleural, este se encontrava distante e sem relação com as áreas do parênquima comprometidas pela doença. O terceiro paciente tinha o derrame pleural bilateral devido a hemotórax, secundário a complicação de punção de veia subclávia, em centro de terapia intensiva. Em nenhum dos casos o componente pleural se devia a pneumonia lipoídica.
Comprometimento linfonodal, bronquiectasias e evidências de fibrose não foram observados em nenhum dos pacientes.
4.2.2. Distribuição das alterações tomográficas
O envolvimento foi bilateral em 51 casos (96,22%) e unilateral em apenas dois (3,77%). Quanto ao pulmão mais comprometido, em 35 pacientes (66,03%) as lesões predominaram a direita, em 3 (5,66%) predominaram a esquerda, e em 15 (28,30%) não houve predomínio, com as lesões se distribuindo de forma semelhante pelos dois pulmões (tabela 4).
Tabela 4. Distribuição da frequência das lesões quanto ao pulmão mais comprometido (n=53). pulmão número de casos percentual direito 35 66,03% sem predomínio 15 28,30% esquerdo 3 5,66%
Quando se considerou os lobos mais extensamente comprometidos (mais de 50% do lobo), o lobo inferior direito foi o mais acometido (n=46; 86,79%), seguido do lobo inferior esquerdo (n=39; 73,6%), e do lobo superior direito (n=31; 58,5%). Os lobos acometidos em menor freqüência foram o lobo médio (n=6; 11,3%), a lígula (n=3; 5,66%), e o lobo superior esquerdo (n=2; 3,8%) (tabela 5).
Tabela 5. Distribuição da frequência das lesões quanto aos lobos mais extensamente comprometidos (n=53).
Abreviaturas: LID – lobo inferior direito; LIE – lobo inferior esquerdo; LSD - lobo superior direito; LM – lobo médio; LING – língula; LSE – lobo superior esquerdo.
lobo Número de casos percentual
LID 46 86,79% LIE 39 73,58% LSD 31 58,49% LM 6 11,32% Lingula 3 5,66% LSE 2 3,77%
Quanto à distribuição no sentido ântero-posterior, em 48 casos (90,57%), as lesões predominaram nas porções posteriores dos pulmões, em 4 (7,55%) não houve predomínio de distribuição no sentido ântero-posterior (randômicas), e em apenas um dos pacientes (1,89%) as lesões predominavam nas regiões anteriores dos pulmões (tabela 6).
Tabela 6. Distribuição de frequência das lesões em relação ao sentido ântero – posterior (n=53).
sentido número de casos percentual
posterior 48 90,57%
sem
predomínio 4 7,55%
anterior 1 1,89%
Quanto à localização central ou periférica das lesões, em 27 pacientes (50,94%) elas predominaram nas regiões centrais, em 3 (5,66%) nas periféricas, e em 23 (43,39%) não se observou preferência de distribuição (randômicas) (tabela 7).
Tabela 7. Distribuição de frequência das lesões quanto a localização central ou periférica (n=53).
localização número de casos percentual
central 27 50,94%
randômica 23 43,39%
4.3. Comparação dos achados tomográficos entre crianças e adultos
Comparando os achados tomográficos de crianças e adultos, as consolidações com broncograma aéreo foram observadas em 34 das 35 crianças (97,14%) e em 12 dos 18 adultos (66,66%), sendo estatisticamente mais frequentes em crianças que em adultos (p=0,004). Quanto à densidade das consolidações, medidas em 25 crianças e 8 adultos, elas eram heterogêneas, com densidades negativas de permeio, em 17 crianças (68%) e em 6 adultos (75%), e homogêneas, sem densidades negativas, em 8 crianças (32%) e 2 adultos (25%). Em 13 pacientes (9 crianças e 4 adultos) não foram obtidas medidas de densidade.
Opacidades em vidro fosco estavam presentes na periferia das consolidações em 12 crianças (34,28%), e em 8 adultos (44,4%). Esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,55). Apenas uma das crianças apresentava opacidades em vidro fosco difusas, sem áreas de consolidação. O padrão de pavimentação em mosaico foi mais freqüente em adultos (n=8; 44,4%) que em crianças (n=3; 8,6%) (p=0,004). Espessamento de septos interlobulares fora do padrão de pavimentação em mosaico foi visto em apenas um paciente adulto, na periferia das áreas de consolidação. Nódulos do espaço aéreo foram observados em 9 crianças (25,71%) e em 3 adultos (16,67%), na periferia das áreas de consolidação. Esta diferença não foi estatisticamente significante. Apenas um paciente adulto apresentou-se exclusivamente com esse padrão, com nódulos centrolobulares esparsos, e padrão de árvore em brotamento (tabela 8).
Tabela 8. Distribuição de frequência dos achados tomográficos nas lesões do parênquima pulmonar. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos (n=18) crianças (n=35) Teste exato de Fisher (p-valor) Consolidação com broncograma aéreo (66,6%) 12 (97,14%)34 p=0,004 Heterogênea (densidades de partes moles e de gordura) 6 (75%) 17 (68%) p=1,0 Homogêneas (apenas densidades de partes moles) 2 (25%) 8 (32%) p=1,0 Sem medidas de densidade 4 9 Vidro fosco (44,44%)8 (34,28%)12 p=0,55 Pavimentação em mosaico (44,44%)8 (8,57%) 3 p=0,004 Nódulos do espaço aéreo 3 (16,67%) 9 (25,71%) p=0,73
Em relação à distribuição no sentido central ou periférico, em 24 crianças (68,57%) as lesões tinham distribuição predominantemente central, e em 11 (31,43%) não mostravam preferência. Nos adultos, 3 (16,67%) tinham distribuição central, 3 (16,67%) periférica, e em 12 (66,67%) não havia preferência (tabela 9).
Tabela 9. Distribuição da frequência das lesões quanto à localização central ou periférica. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos (n=18) crianças (n=35) Teste exato de Fisher (p-valor) central 3 (16,67%) 24 (68,57%) p<0,001 periférico 3 (16,67%) - p=0,035 randômico 12 (66,67%) 11 (31,43%) p=0,02
Quanto à distribuição anterior ou posterior, nas 35 crianças (100%) as lesões tinham distribuição predominantemente posterior. Nos adultos, 13 (72,22%) tinham distribuição posterior, 1 (5,56%) tinha localização anterior, e em 4 (22,22%) não havia preferência (tabela 10).
Tabela 10. Distribuição de frequência das lesões em relação ao sentido ântero – posterior. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos (n=18) crianças (n=35) Teste exato de Fisher (p-valor) posterior 13 (72,22%) 35 (100%) p=0,003 anterior 1 (5,56%) - p=0,34 randômico 4 (22,22%) - p=0,01
Em relação ao pulmão mais acometido, nas crianças as lesões predominavam no pulmão direito em 25 casos (71,43%), e em 10 (28,57%) elas eram relativamente simétricas. Nos adultos, em 10 casos (55,56%) elas predominavam à direita, em 3 (16,67%) à esquerda, e em 5 (27,78%) não havia predomínio (tabela 11).
Tabela 11. Distribuição da frequência das lesões quanto ao pulmão mais comprometido. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos (n=18) crianças (n=35) Teste exato de Fisher (p-valor) direito 10 (55,56%) 25 (71,43%) p=0,35
esquerdo 3 (16,67%) - p=0,03
igual 5 (27,78%) 10 (28,57%) p=1
Quanto à extensão das lesões, elas eram difusas, multilobulares em 33 crianças (94,28%) e em 15 adultos (83,33%). As lesões multilobulares acometeram em média 5 dos 6 lobos em crianças e 4 dos 6 lobos em adultos. Lesões localizadas, segmentares, foram observadas em 2 crianças (5,71%) e 3 adultos (16,66%).
Quando se considerou os lobos mais extensamente comprometidos (mais de 50% do lobo), o lobo inferior direito foi o mais acometido [crianças (n= 31; 88,57%); adultos (n=15; 83,33%)], seguido do lobo inferior esquerdo [crianças (n=26; 74,28%); adultos (n=13; 72,22%)], e do lobo superior direito [crianças (n=26; 74,28%); adultos (n=5; 27,78%)]. Os lobos acometidos em menor percentual foram o lobo médio [nenhuma criança; 6 adultos ( 33,33%)], a língula, [nenhuma criança; 3 adultos (16,67%)], e o lobo superior esquerdo [2 crianças (5.71%); nenhum adulto] (tabela 12).
Tabela 12. Distribuição da frequência das lesões quanto aos lobos mais extensamente comprometidos. Comparação entre crianças e adultos (n=53).
adultos (n=18) crianças (n=35) Teste exato de Fisher (p-valor) LSD 5 (27,78%) 26 (74,28%) p=0,003 LSE 0 2 (5,7%) p=0,54 LM 6 (33,33%) 0 p=0.001 LING 3 (16,67%) 0 p=0.035 LID 15 (83,33%) 31 (88,57%) p=0,67 LIE 13 (72,22%) 26 (74,28%) p=1
Abreviaturas; LSD - lobo superior direito; LSE – lobo superior esquerdo; LM – lobo médio; LING – língula; LID – lobo inferior direito; LIE – lobo inferior esquerdo.