CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO
NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM
PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Rio de Janeiro
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FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Rio de Janeiro
2009
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Medicina. Área de concentração: Radiologia. Linha de pesquisa: Tomografia Computadorizada do Tórax.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM PNEUMONIA LIPOÍDICA EXÓGENA
Gláucia Maria Ribeiro Zanetti
Orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Banca Examinadora: Profa. Dra. Lea Mirian Barbosa da Fonseca Profa. Dra. Miriam Menna Barreto
Prof. Dr. Jose Manoel Jansen da Silva Profa. Dra. Maria Lúcia de Oliveira Santos
Prof. Dr. Álvaro José Martins de Oliveira Veiga
Rio de Janeiro 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Zanetti, Gláucia Maria Ribeiro
Tomografia Computadorizada de Alta Resolução na avaliação
de pacientes com pneumonia lipoídica exógena / Gláucia Maria Ribeiro Zanetti. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina,
2009.
xi, 84 f.: il.; 31cm
Orientador: Prof. Edson Marchiori
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, 2009. Referências bibliográficas: f. 74-84
1.Tomografia computadorizada por Raios X. 2. Diagnóstico por imagem. 3. Pneumopatias – Diagnóstico. 4.Pneumonia lipoídica. Tese. I. Marchiori, Edson. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III.Título.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha mãe Eunice por manter meus pés no chão e ao meu pai José por me fazer acreditar que um sonho nunca deve ser esquecido. Obrigada por todos os momentos da minha vida.
À Victória, por todo tempo que lhe foi roubado, e ao José Roque, por ter sido uma boa “mãe substituta” nos momentos mais difíceis.
À Coordenação do Curso de Pós Graduação em Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelo apoio e oportunidade oferecidos para efetivação deste doutorado.
Ao amigo Gilberto Senechal, um parceiro de muitos anos, pela ajuda nos dados estatísticos e por sua colaboração no dia a dia, me substituindo e permitindo um tempo maior de dedicação a este trabalho.
Ao amigo Marcos Pinheiro, obrigada pelos casos cedidos e pela grande ajuda no acompanhamento dos meus pacientes.
Ao professor Ruy Kux, sempre com palavras de incentivo nas horas mais difíceis, mostrando a seus alunos a necessidade de crescer cada dia mais.
À amiga Claudia Vasconcelos, pelo voto de confiança e o extremo carinho e respeito profissional que me foi dedicado.
Eleny Guimarães Teixeira e Anete Trajman, por acreditarem no meu trabalho e tornarem possível o início deste sonho.
Aos colegas Arnaldo Noronha, Marcos Pinheiro Borges, Selma Sias, Clemax Couto Santana, Dante Luiz Escuissato, Luiz Felipe Nobre, Rosana Souza Rodrigues, Arthur Soares Souza Jr, Alexandre Mançano, Maria Luiza Bernardes e
César de Araujo Neto, que gentilmente cederam casos e tornaram possível a realização deste trabalho.
Meu agradecimento especial a Edson Marchiori, um brilhante orientador e um grande amigo, obrigada pela paciência e competência em me transformar numa profissional com certeza muito melhor, e permitir que o sonho distante de uma produção científica se tornasse uma realidade tão próxima e apaixonante. Uma pessoa que durante este tempo de convivência aprendi a respeitar, admirar, e ter a certeza que esta parceria será eterna.
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS AVE – Acidente vascular encefálico
DCO – Capacidade de difusão do CO DRGE – Doença do refluxo gastresofagiano FDG - Fluordesoxiglicose
LBA – Lavado bronco alveolar
LCI - lipid contend índex (índice de conteúdo lipídico) LDH – Lactate desydrogenase
LID – Lobo inferior direito LIE – Lobo inferior esquerdo LLII – Lobos inferiores
LLMI - lipid Laden macrophage index (índice de inclusão macrofágica) LLSS – Lobos superiores
LM – Lobo médio
LSD – Lobo superior direito LSE – Lobo superior esquerdo
PET – Positron emission tomography (tomografia por emissão de pósitrons) pH – Potencial hidrogeniônico
PL – Pneumonia lipoídica PO2 – Pressão de oxigênio RM – Ressonância magnética
RGM - Rapidly Growing Mycobacteria (Micobactérias de crescimento rápido) STIR - Sequência de inversão-recuperação com tempo de inversão curto SUV - Standard Uptake Value
TC – Tomografia computadorizada
TCAR – Tomografia computadorizada de alta resolução TE – Tempo de exposição
UH – Unidades Hounsfield
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar os achados na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) em 53 pacientes (33 masculinos e 20 femininos) com pneumonia lipoídica exógena, e comparar os achados em adultos e crianças. O estudo retrospectivo incluiu 35 crianças, com idades variando de 1 mês a 12 anos, e 18 adultos, com idades variando de 25 a 94 anos. Quanto aos fatores de risco, alterações neurológicas estavam presentes em 22 de nossos pacientes e doença do refluxo gastresofagiano em 14. Em 13 não foi encontrado nenhum fator de risco. Os sintomas mais frequentes foram tosse, dispnéia e febre. Os exames foram avaliados por dois observadores, de forma independente, e os casos discordantes resolvidos por consenso. Os critérios de inclusão foram a presença de anormalidades na radiografia do tórax, relato de uso de óleo mineral, e presença de lipídeos no lavado bronco-alveolar ou no exame anatomopatológico (biópsia pulmonar ou necropsia). Os grupos (adultos e crianças) foram comparados usando-se o teste exato de Fischer. Os achados tomográficos predominantes foram as consolidações com broncograma aéreo em 86,79% dos pacientes; as opacidades em vidro fosco em 37,73%, os nódulos de espaço aéreo em 26,64%, e o padrão de pavimentação em mosaico em 20,7%. O comprometimento foi bilateral em 51 casos (96,2%), e as lesões predominaram nas regiões posteriores dos pulmões em 48 pacientes (90,5%), acometendo mais extensamente o pulmão direito em 35 pacientes (66%). Quanto à extensão do comprometimento lobar (mais de 50% do lobo), o lobo inferior direito foi o mais acometido (n=46; 86,79%), seguido do lobo inferior esquerdo (n=39; 73,6%), e do lobo superior direito (n=31; 58,5%). Comparando os achados tomográficos de crianças e adultos, as consolidações com broncograma aéreo foram mais frequentes em crianças, e o padrão de pavimentação em mosaico foi mais comum em adultos. Nódulos e opacidades em vidro fosco não mostraram diferenças entre os dois grupos. O envolvimento do lobo superior direito foi mais frequente em crianças; o lobo médio e língula foram mais comumente afetados em adultos. O comprometimento do lobo superior esquerdo e dos lobos inferiores foi semelhante nos dois grupos.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the high-resolution CT findings in 53 patients (33 males and 20 females) with exogenous lipoid pneumonia following aspiration of mineral oil, and to compare the imaging features between adults and children. The retrospective study included 35 children with ages ranging from 1 month to 12 years old, and 18 adults with ages ranging from 25 to 94 years old. Regarding the risk factors, neurological disorders were present in 22 of our patients; fourteen had gastroesophageal reflux disease. Thirteen patients did not reveal any risk factors. The most frequent symptoms were cough, fever and dyspnea. The high-resolution CT images were reviewed by two radiologists who reached decisions by consensus. Inclusion criteria were an abnormal radiograph, history of mineral oil ingestion and the presence of intrapulmonary lipids proven by bronchoalveolar lavage or open lung biopsy. The groups were compared using the Fisher exact test. The main high-resolution CT findings included airspace consolidations (86.8%), areas of ground-glass attenuation (37.7%), airspace nodules (22.6%), and crazy-paving pattern (20.7%). The abnormalities were bilateral in 51 cases (96.2%), and predominated in the posterior zones of the lungs in 48 patients (90.5%). In 35 patients (66.0%) the right lung was more extensively involved than the left lung. The right lower lobe was most likely to show severe involvement (>50% of the lobe) (n = 46; 86.8%), followed by the left lower lobe (n = 39; 73.6%) and the right upper lobe (n = 31; 58.5%). By comparison, children showed airspace consolidations much more frequently, whereas the crazy-paving pattern was more commonly observed in adults. The presence of both ground-glass opacities or airspace nodules was not significantly different between the two groups. Right upper lobe involvement was more frequent in children, whereas the involvement of middle lobe and lingula was more frequent in adults. The involvement of the left upper lobe and both lower lobes is similar between the two groups.
SUMÁRIO
Ficha catalográfica ... iv
Dedicatória ... v
Agradecimentos ... vi
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos ... viii
Resumo... ... ix Abstract .. .... ...x Sumário . ... xi 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS ... 1 2. REVISÃO DE LITERATURA ... 2 2.1. Conceituação ... 2 2.2. Histórico ... 2 2.3. Classificação ... 6 2.4. Fisiopatologia ... 11 2.5. Aspectos clínicos ... 15 2.6. Diagnóstico ... 19
2.6.1. Escarro, broncoscopia e lavado broncoalveolar ... 20
2.6.2. Radiologia convencional ... 26
2.6.3. Tomografia computadorizada e tomografia de alta resolução ... 29
2.6.4. Ressonância magnética ... 32 2.6.5. Medicina nuclear ... 33 2.6.6. Exames laboratoriais ... 34 2.6.7. Provas funcionais ... 35 2.6.8. Estudo anatomopatológico ... 35 2.6.9. Aspectos histopatológicos ... 35 2.7. Tratamento ... 38 2.8. Prognóstico e evolução ... 41
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO ... 42
4. RESULTADOS ... 46
4.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos...46
4.2. Aspectos tomográficos ... 49
4.3. Comparação dos achados tomográficos entre crianças e adultos...58
5. DISCUSSÃO ... 63
5.1. Dados clínicos e epidemiológicos ... 64
5.2. Diagnóstico ... 66 5.3. Achados tomográficos ... 68 6. CONCLUSÔES ... 73 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 74 Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Artigos
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
Várias complicações pulmonares podem ser causadas pela aspiração de diferentes substâncias para as vias aéreas e os pulmões. A pneumonia lipoídica (PL) exógena é uma condição incomum, resultante da inalação ou aspiração de óleos de origem animal, vegetal ou mineral para dentro dos pulmões. A forma exógena é mais frequente.
Os laxativos orais, com óleo mineral, permanecem como a fonte mais comum desta pneumonia. A apresentação clínica não é específica, e depende da idade do paciente, do volume aspirado, e/ou se a aspiração foi aguda ou crônica. O diagnóstico da pneumonia lipoídica exógena é baseado na história de exposição a óleo, radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) compatíveis, e na presença de macrófagos com corpos de gordura no escarro ou no lavado broncoalveolar (LBA). Se o diagnóstico permanece incerto, a biópsia transbrônquica ou biópsia a céu aberto podem ser necessárias.
Os métodos de imagem, com especial atenção para as radiografias convencionais e a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) desempenham papel importante nesta investigação, onde a correlação com o quadro clínico e outros exames complementares é fundamental para um diagnóstico correto e a instituição do tratamento adequado.
O objetivo deste trabalho foi, através da análise das TCAR de 53 pacientes com pneumonia lipoídica, avaliar os achados tomográficos mais frequentes, suas características morfológicas, a distribuição das lesões no parênquima pulmonar e comparar estes achados entre crianças e adultos. Além disso, foram estudados alguns aspectos epidemiológicos dos pacientes, como a distribuição por sexo e idade e a forma como a doença foi adquirida.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Conceituação
A pneumonia lipoídica é uma doença pouco frequente, decorrente do acúmulo pulmonar de materiais oleosos endógenos ou exógenos, que podem ser de natureza animal, mineral ou vegetal (45,49,85). A maioria dos casos ocorre por inalação ou aspiração de óleo mineral (131).
A exposição às gorduras ou óleos está relacionada a vários hábitos, como uso de óleo mineral sob a forma de medicamento para tratamento de constipação, limpeza da boca e nariz com óleos, uso de gotas nasais, além de exposições ocupacionais ou acidentais (66).
Não é uma doença exclusiva do ser humano, sendo descrita em gatos, cães, cavalos, lhamas, guaxinins (Procyon lotor), opossums (Trichosurus
vulpecula, pequeno animal da ordem dos marsupiais, que vive na América),
ferrrets (Mustela putorius furo, é um animal carnívoro, primo da doninha,
conhecido no Brasil como furão doméstico) e ratos de laboratório (73).
2.2. Histórico
A primeira descrição do uso de óleo mineral com finalidades terapêuticas foi feita por Mulvany, em 1869, que propôs o tratamento de uma laringite obstrutiva com óleo em spray. Desde então o óleo mineral tem sido usado como agente medicinal em laxativos, sprays orais, e gotas nasais (26).
Em 1887 Rosemberg* propôs o uso de óleo de oliva intra nasal e mentol para o tratamento de laringite tuberculosa. A parafina liquida ganhou popularidade em 1913, quando seu uso foi recomendado por Lane** para o tratamento de constipação crônica.
Em 1917, Waters e cols. (136) fizeram a primeira descrição de pneumonia por aspiração de óleo em animais.
Guiesse – Pellissier *** , em 1920, observou efeitos da injeção intratraqueal de óleo de oliva no pulmão de cachorros e coelhos, identificando um preenchimento alveolar por grandes células mononucleares englobando o óleo.
O que hoje é chamado de pneumonia lipoídica exógena, foi descrito primeiramente por Laughlen (83) em 1925, que observou, durante autópsias, gotas de óleo nos pulmões de três crianças e um adulto, que usavam gotas nasais de óleo mineral ou laxativos orais. Descreveu também a patogênese da doença, mostrando que o óleo mineral instilado na traquéia ou faringe de coelhos gerava alterações histológicas idênticas às vistas nos humanos.
Dois anos mais tarde, Pinkerton (111) relatou seis casos de pneumonia lipoídica em bebês e crianças, causadas por aspiração de várias substâncias oleosas. Havia história do uso de gotas nasais com óleo mineral em duas, óleo de fígado de bacalhau em três, e gordura do leite em uma. Ele mostrou também que a reação patológica no pulmão depende da origem do óleo aspirado (se é animal, vegetal ou mineral).
*Rosemberg A. Zur behandlung der kehlkopf-und lungentuberculose. Berl klin wschr.1887,22;466 (apud 72). **Lane WA. Chronic intestinal stasis. The Practitioner 1914:301–33 (apud 127).
***Guilesse – Pellissier A. Récherches sur l’absorption de l’huile dans le poumon. Compt Rend Soc Biol
Em 1929, Quinn e Meyer* mostraram que a aspiração destas substâncias ocorria de uma forma silenciosa, e que o óleo aparentemente não provocava duas importantes respostas protetoras das vias aéreas: o fechamento da glote e a tosse.
Pierson (110), em 1932, descreveu dois casos de pneumonia não usual, onde observou que as crianças tinham usado óleos por via oral durante longo período de tempo, e que havia dissociação entre a avaliação clínica e o aspecto radiológico. Extensas consolidações bilaterais foram descritas nas radiografias de tórax.
Em 1934, Proetz** demonstrou que o óleo mineral não afetava o movimento mucociliar, mas alterava as propriedades físicas das secreções.
Em 1935, Ikeda (71) fez uma clara discussão das alterações patológicas em sete pacientes, e descreveu o aspecto radiológico como consolidações, por vezes heterogêneas, envolvendo o parênquima geralmente de forma bilateral, irregular, se estendendo pelas regiões perihilares. Relatou que este aspecto em alguns casos permaneceu inalterado por longos períodos. Em 1937, Ikeda (70) em revisão de 106 casos de literatura, onde 38 eram adultos, descreveu que a aspiração crônica por longos períodos seria um importante fator etiológico da PL.
*Quinn LH, Meyer OO. Relationship of sinusitis and bronchiectasis. Arch Otolaryng (Chic) 1929;10:152 (apud 131).
**Proetz AW. Effects of certain drugs on living nasal ciliated epithelium. Amer J Otol Rhin Laryng 1934;43:450 (apud 131).
Paterson*, em 1938, num extenso estudo experimental animal, instilando 18 tipos de óleos nos pulmões, confirmou que a lesão era essencialmente uma resposta de macrófagos fagocitando as gotas de óleo.
Bromer e Wolman (24), em 1939, estudaram os aspectos radiológicos em 16 crianças de uma série de 27 casos de PL. As porções posteriores dos pulmões e regiões perihilares foram sempre afetadas, e o pulmão direito foi mais comprometido. Também foram descritos nódulos confluentes ou separados.
Volk e cols (135), em 1951, avaliando escarro, aspirado e radiografias de tórax de 389 pacientes cronicamente doentes, encontraram em 57 casos (16,6%), evidência de pneumonia lipoídica, sendo que a maioria tinha história de uso crônico de óleo mineral como laxativo.
Sweeney**, em 1943, relatou que, dos 264 casos de pneumonia lipoídica coletados da literatura, 131 eram causados pela ingestão de óleo mineral.
Desde então, numerosos casos de PL têm sido relatados. A exata frequência da pneumonia lipoídica exógena é difícil de estabelecer (59). Sem dúvida, hoje é menos frequente que em 1930, quando estava presente em 8,8% das autópsias em crianças e 1,2% em adultos (131). Atualmente existem relatos de maior prevalência em adultos do que em crianças (32).
*Paterson JLH. An experimental study of pneumonia following the aspiration of oily substances: lipoid cell pneumonia. J Path Bact 1938;46:151 (apud 21).
2.3. Classificação
A pneumonia lipoídica pode ser classificada em endógena e exógena, e a forma exógena em aguda e crônica (16,101).
2.3.1. Endógena
Na forma endógena, também chamada de pneumonia por colesterol ou pneumonia dourada, os materiais gordurosos são derivados do próprio pulmão (59,126).
Ela ocorre quando os lipídeos normais do pulmão, como colesterol e seus ésteres, acumulam-se distalmente a uma lesão obstrutiva, como resultado de um dano pulmonar por um processo supurativo (45,139), ou ainda decorrente de doenças de armazenamento de lipídeos (32,102). São causas de pneumonia lipoídica endógena os tumores endobrônquicos obstrutivos malignos, bronquiectasias (2), abscessos pulmonares (45), tuberculose pulmonar (81), embolia por gordura (19), proteinose alveolar (56), doenças de armazenamento de lipídeos (59,102), e após quimioterapia ou radioterapia com liberação principalmente de colesterol (126).
2.3.2. Exógena
A pneumonia lipoídica exógena é uma condição incomum, resultante da inalação ou aspiração de óleos para dentro dos pulmões (85). A forma crônica é devida à aspiração ou inalação repetida por longo período de tempo, e a forma
aguda é secundária a aspirações acidentais e maciças de material lipídico (16,18,57,124).
2.3.2.1. Causas de pneumonia lipoídica exógena
A forma exógena é a mais comum, sendo causada pela aspiração de óleos encontrados em alimentos, meios de contraste radiológico ou medicações, como laxativos (12,49). Remédios caseiros oleosos são usados para tratamento de várias doenças em crianças de diferentes culturas, e são muitas vezes associados à doenças respiratórias (64). Em adultos, a causa mais comum é o uso de laxativos orais com óleo (óleo de oliva, óleo de fígado de bacalhau, e óleo de parafina) para tratamento de constipação, seguida pelo uso de gotas nasais oleosas para tratamento de rinite crônica (50).
Constipação intestinal crônica é um problema frequente na população pediátrica, estimando-se que seja a principal queixa em 3% das consultas de pediatria e 25% das consultas em ambulatórios de gastroenterologia pediátrica (47). Em nosso meio, a prevalência de constipação intestinal varia entre 17,5% e 36,5% (94). Pelo fato do óleo mineral não ter paladar, ser pouco absorvido pelo trato gastrintestinal e atuar amolecendo as fezes por diminuição da absorção de água pelo lúmen intestinal, ele é comumente prescrito como tratamento de constipação, tanto em crianças como em adultos (15,127). Em crianças também é usado no tratamento de suboclusão intestinal por Ascaris lumbricoides (40,92). Deve ser lembrado que a maioria das crianças se recusa a ingerir o óleo, e que a ingestão forçada facilita a aspiração, tendo um importante papel na gênese da doença (15).
Nos Estados Unidos, anualmente, dois a três milhões de pessoas recebem catárticos e laxativos prescritos por médicos. Esta estimativa não inclui a
automedicação, já que o óleo mineral não necessita de receita médica. Assim, provavelmente o número de usuários é muito maior (15). No Brasil, o óleo mineral é distribuído gratuitamente pela rede pública de saúde, facilitando ainda mais seu acesso (116). Observa-se que muitos casos de PL descritos na literatura são originados de países onde a prática cultural encoraja o uso de vários óleos ou gorduras animais em crianças, para o tratamento de várias doenças (6,64,115).
Dentre as causas de PL aguda são descritas: aspiração de combustível de querosene por aviadores (113), afogamento em rio pulverizado com inseticida (124), aspiração de kerdan (57,101), e em intoxicações por hidrocarbonos, geralmente devido à aspiração acidental de derivados do petróleo (22,103).
Deve ser lembrado que em muitas preparações comerciais, como por exemplo, nos inseticidas organofosforados, os óleos são encontrados como componentes secundários em suas composições (103).
Dentre outras causas menos frequentes de PL relatadas na literatura, destacam-se: aspiração de leite (24,111), óleo de semente de papoula (59), gema de ovo (111), exposição ocupacional a parafina (liberação de gotas de parafina por máquinas) em fábrica de pratos e copos (41), o jateamento de óleo em indústrias (45), o uso de tintas em spray (90), contacto com tinta plástica (46), a aspiração de outros vapores de óleo, como os que são usados no trabalho com torno e esmeril (59) e na proteção de carros novos, sob a forma de aerossol de parafina quente (114), na limpeza de recipientes com óleo, na extração de diesel por meio de sifão (46), na tentativa de suicídio através da imersão em óleo mineral (68), fumantes nos quais óleo mineral e parafina foram usados na hidratação e aromatização de folhas de fumo (99), na aspiração acidental de vaselina utilizada na colocação de sonda naso gástrica (101), uso de vaselina em geléia (Vick™) por vários anos à noite, antes de dormir (25), aspiração de spray lubrificante de óleo, WD 40 (óleo em aerossol, de uso caseiro, muito popular) (58), uso excessivo de brilho labial
com sabor, (chap stick) (batom que contém petrolato e óleos) (67), aplicação facial de petrolato, para tratamento de psoríase (34).
Em regiões do sudoeste da Arábia Saudita e sul da Índia era frequente a prática do uso de óleo de oliva para desobstrução nasal em crianças. Com a introdução de soluções nasais salinas, a incidência de PL nestas regiões tornou-se uma raridade (10). No sul da Índia, a pneumonia por aspiração de óleo era uma causa comum de mortalidade e morbidade em crianças pequenas, resultante do costume local de, após o banho, lavar a boca, garganta e nariz destas crianças com óleo (14).
Em algumas regiões da Guatemala, é costume o uso de uma colher de sopa de óleo de oliva, em crianças, para “ajudar a digestão”. Este hábito, com frequência, é omitido na história clínica (117).
Bhagat e cols. (19), relataram o caso de um homem de 48 anos, com depressão unipolar, que tinha o hábito de injetar óleo de oliva na bolsa escrotal repetidamente (a cada 15 dias por um período de 3 anos) para aumentar seus genitais. O paciente desenvolveu insuficiência respiratória aguda por injeção intravenosa acidental; o diagnóstico de PL foi feito por biópsia pulmonar.
Rabad e cols. (115) descreveram embolização após administração retal de óleo mineral em crianças com doença de Hirschsprung. A paciente tinha recebido múltiplos enemas de óleo mineral e irrigação para tratamento de fezes impactadas. Na necropsia foram identificados macrófagos com inclusões nos capilares, no interstício e no espaço alveolar.
2.3.2.2. Fatores de risco
Fatores que aumentam o risco de PL exógena incluem neonatos, idosos, pacientes com anormalidades anatômicas ou funcionais do palato, da faringe ou esôfago (tais como divertículo de Zenker, fístula gastresofagiana, hérnia do hiato, refluxo gastresofagiano, acalasia), doenças psiquiátricas, perda da consciência desordens neuromusculares que resultam em dismotilidade faríngea ou afetam o reflexo da tosse e, particularmente em crianças novas, a ingesta forçada do óleo (16,45,49,87,88,89,93). Em pacientes com doença do refluxo gastresofagiano, o material oleoso, usado principalmente à noite, fica sobrenadante dentro do estômago e entra preferencialmente na via aérea, quando refluído (16,57,86,87,91,109,131).
Pacientes criticamente doentes que recebem alimentação nasoentérica podem facilmente desenvolver pneumonia por aspiração resultante da regurgitação das soluções usadas. A gravidade do dano no tecido pulmonar após aspiração é diretamente proporcional ao valor do pH, volume, tipo de partícula e conteúdo do material aspirado. Soluções enterais usadas em pacientes críticos contêm diferentes quantidades de lipídeos (134).
No nosso meio deve ser lembrada a forma digestiva da doença de Chagas
,
onde clinicamente os pacientes com megacolon chagásico têm graves e prolongados períodos de constipação (mais de 60 dias) (55,100,116). Anormalidades neurais e motoras podem ocorrer em colons não dilatados, caracterizando uma alteração funcional num estágio que precede a dilatação (122). A associação de dois fatores (constipação, devida ao distúrbio funcional do colon e a tendência a broncoaspiração pelo megaesôfago) potencializa o desenvolvimento da pneumonia lipoídica em pacientes com a doença de Chagas.Vale ressaltar que em muitos casos não há nenhuma condição predisponente, sendo a doença relacionada somente ao uso excessivo de substâncias oleosas (49,79,85,89). Em adultos, 25% dos casos de pneumonia lipoídica ocorrem em indivíduos normais, sem nenhum fator predisponente (15,59).
2.4. Fisiopatologia
Os lipídeos são compostos de origem animal, vegetal ou mineral, semelhantes à gordura, contendo longas cadeias de ácidos graxos com álcool, e são chamados óleos quando líquidos à temperatura ambiente (131).
A reação do hospedeiro varia de acordo com as características químicas da substância inalada (33). O estudo de Pinkerton (112) demonstrou em coelhos que a natureza do óleo que chega ao alvéolo determina a resposta patológica. Óleos de origem animal, vegetal e mineral, injetados no interior da traquéia, desaparecem lentamente dos pulmões, requerendo um período de vários meses para sua completa remoção.
Os óleos de origem animal, (gordura do leite, gordura extraída do tecido adiposo retroperitoneal de coelho, óleo de fígado de bacalhau e gordura de porco) provocam intensa resposta inflamatória ativa, com proliferação de tecido conectivo (especialmente em paredes alveolares) e infiltrado de mononucleares e células gigantes, podendo evoluir para fibrose (85,112). Após a aspiração, são hidrolisados por lipases pulmonares, resultando em ácidos graxos livres que podem desenvolver reação tipo corpo estranho, causar pneumonia necrotizante hemorrágica (14,53,66,89,112), e se apresentar como uma broncopneumonia, caracterizada por edema e hemorragia intra-alveolar, além de um infiltrado misto de polimorfonucleares e mononucleares (86).
O esqualeno é um tipo de óleo, classificado como um triterpeno intermediário na biossíntese de esteróides em plantas e animais. Está presente no óleo de oliva e também é encontrado em grande quantidade no fígado de tubarão. Por ser uma forma intermediária é diferente da gordura animal. Ele não é hidrolisado em ácidos graxos pela lipase e sua aspiração resulta em uma mínima reação inflamatória, similar a dos óleos mineral e vegetal (86,87). É usado tradicionalmente como medicação para tratamento de rinite e de constipação, e também na composição de cosméticos em alguns países da Ásia, onde está disponível em cápsulas (12,87,88).
Os óleos minerais, como a parafina líquida, são uma mistura de hidrocarbonetos de cadeias longas e saturadas, derivados do petróleo. Para obter o óleo mineral é necessário que sejam retirados todos os componentes orgânicos tidos como impurezas, que se encontram nos derivados de petróleo (insaturações (olefinas), Enxofre, Nitrogênio, Oxigênio e hidrocarbonetos aromáticos) (16,127). Eles são transparentes, sem cor, quase sem cheiro, suaves, não irritantes, relativamente inertes e não podem ser metabolizados por enzimas teciduais (16,112,116,127); não formam ácidos graxos, e são rapidamente emulsificados e consumidos pelos macrófagos alveolares (85,112). Depois de vários meses, fibrose pode se formar ao redor de grandes massas de óleo (112).
Vale ressaltar que a aspiração do óleo mineral comumente ocorre de forma imperceptível, por não provocar respostas protetoras nas vias aéreas, como o fechamento glótico e a tosse (45). Introduzidos no nariz, podem fácil e silenciosamente atingir a árvore brônquica durante o sono, sem desencadear tosse (50), além de serem expelidos com dificuldade por modificarem o sistema de transporte mucociliar (59).
Estudos em animais mostram que white spirit (tipo de hidrocarbono, líquido transparente derivado do petróleo, usado para remover tintas ou clarear
superfícies), penetra rapidamente no espaço alveolar, causando broncoconstrição, lesão epitelial da via aérea, desnaturação do surfactante e reação inflamatória com exsudação e edema, descamação de pneumócitos tipo 2 e posterior alveolite, com formação de microabscessos cerca de 24 horas após a aspiração (44).
Diferentes substâncias chamadas pirofluidos são usadas pelos “comedores de fogo” (pessoas que se apresentam em shows “engolindo” ou “cuspindo” fogo). A mais comum é o kerdan, um produto derivado do petróleo com baixa viscosidade, o que facilita sua difusão pela árvore brônquica. Depois de “cuspir a chama” o comedor de fogo faz uma inspiração profunda e o kerdan que permaneceu na boca é aspirado (57).
Os óleos vegetais neutros (como óleos de semente de gergelim, óleo de papoula, e óleo de oliva) são relativamente inócuos, habitualmente provocam pouca reação local e não parecem lesar os pulmões (provavelmente devido à ausência de enzimas capazes de hidrolisar estes óleos), sendo removidos em maior volume pela expectoração (33,112). Entre os óleos vegetais existe uma exceção, o óleo de chaulmoogra (planta tropical da família das flavourtiáceas, cujas sementes fornecem um óleo usado há séculos, na Ásia, para o tratamento de doenças de pele) que produz intenso edema e exsudação hemorrágica (10,52,121).
Os óleos vegetais e minerais são emulsificados, mas não são hidrolisados pelas lipases pulmonares, levando mais a uma resposta inflamatória com reação tipo corpo estranho, do que a uma pneumonia hemorrágica, como ocorre em óleos de origem animal (85,89).
Os macrófagos fagocitam o material oleoso e vão aumentando em número, até preencherem os espaços alveolares. Posteriormente eles são incorporados às
paredes alveolares e, através dos canais linfáticos, alcançam o septo interlobular, determinando seu espessamento (45,89,112). Repetidas inalações de parafina em algumas ocupações podem levar a grave e extensa proliferação fibrótica, e ser associada à considerável perda de volume pulmonar (41,45,87,112). A fibrose pode progredir e o óleo coalescer, formando grandes gotas de gordura, circundadas por um tecido fibroso e células gigantes, criando uma massa tumoral chamada parafinoma (2).
Kuroda e cols. (82) sugerem que tipos diferentes de auto-anticorpos podem ser gerados em resposta a hidrocarbonetos diferentes. Relatam que a indução de autoanticorpos por óleos minerais considerados não tóxicos, às vezes pode ter implicações patogênicas em doenças auto-imunes nos humanos.
Quanto aos linfonodos regionais e mediastinais, pode ocorrer uma reação lipogranulomatosa, que é responsável pelo aumento de seus tamanhos (89,112). Os óleos minerais e animais são depositados em linfonodos; já os vegetais não têm este comportamento (112).
Na PL endógena os lipídeos normais do pulmão, semelhantes ao colesterol e seus ésteres, escapam das células das paredes alveolares destruídas distalmente a uma lesão obstrutiva ou por um dano pulmonar secundário a um processo supurativo, levando a uma reação inflamatória crônica, semelhante aquela da PL exógena (126).
2.5. Aspectos Clínicos
A apresentação clínica não é específica, variando de acordo com a idade do paciente, quantidade e qualidade do óleo aspirado, e se a aspiração foi aguda ou crônica (15,97,129).
Na quase totalidade dos trabalhos na literatura, o volume de óleo ingerido não foi quantificado (8,9,16,57,59,86,91,124). Lee e cols. (87) estudando nove pacientes, descreveram uma ingestão de 5 a 25 cápsulas de esqualeno por dia, num período de 1 a 24 meses, não observando correlação entre a quantidade total de esqualeno ingerido e a extensão das lesões parenquimatosas.
O tempo de exposição ao óleo foi bastante variado, podendo chegar a vários anos (8,16,57,59,86,91,124). Fernández e cols. (46), observando trabalhadores que estavam em contato com vapores de óleo e querosene, descreveram um tempo médio de exposição necessário para causar doença de cerca de 9,5 anos.
Umuro÷lu e cols. (134) em um estudo onde foram avaliadas múltiplas aspirações de soluções enterais e dano pulmonar em ratos, concluíram que o volume e a cronicidade das aspirações têm maior fator de impacto que a quantidade de lipídeos contida nelas.
Em idosos, estas pneumonias instalam-se geralmente de forma crônica e progressiva e sem repercussão clínica, podendo ser um achado de necropsia (92). Insuficiência respiratória, que requer assistência ventilatória, como forma de apresentação da doença não é descrita com frequência (68,129). Soloaga e cols. (129) descreveram o caso de um paciente de 63 anos com insuficiência
respiratória aguda por pneumonia lipoídica causada pelo uso de óleo mineral para constipação. O paciente tinha sequela de acidente vascular encefálico e megacolon.
Em crianças, a aspiração maciça pode ocorrer com manifestações clínicas agudas e achados radiológicos precoces (8,117). O quadro crônico pode ser semelhante à tuberculose pulmonar ou mesmo a mucoviscidose (14).
Quanto aos sintomas, são observados desde pacientes assintomáticos, a quadros graves, que ameaçam a vida (63,129). O quadro clínico pode mimetizar uma pneumonia bacteriana, com episódio súbito de febre e tosse (46). Os sintomas clínicos, quando presentes, são geralmente leves (103). A pneumonia lipoídica se apresenta com sintomas de tosse crônica, algumas vezes produtiva, e dispnéia acompanhada de crepitações ao exame físico (133). A dor torácica, hemoptise, perda de peso e febre intermitente são achados menos comuns (131). A ausculta pulmonar pode variar de normal, até a presença de roncos, estertores crepitantes e sibilos (131).
Na maioria dos casos de pneumonia lipoídica há dissociação entre os quadros clínico e radiográfico. Com frequência os pacientes são assintomáticos com exuberância de imagens radiográficas, que são descobertas casualmente em radiografias realizadas de rotina (17,79,85,91,116,131).
Gentina e cols. (57) em sua série de 17 casos de PL aguda, descreveram como manifestações clínicas imediatas engasgo com sensação de sufocamento e, depois de 8 horas, inicio de intensa dor pleurítica, dispnéia e tosse. Hemoptise foi vista em quatro casos. Todos os pacientes tiveram febre (> 38°C) que persistiu por vários dias. Os sintomas de envolvimento pulmonar progrediram durante as primeiras 24 horas e persistiram durante algumas semanas.
Baron e cols. (16) relataram que os pacientes com apresentação aguda tinham sintomas pulmonares, febre e ausculta anormal, sinais que se desenvolveram num período de dias a semanas; em contraste, nenhum dos pacientes com apresentação crônica tinha febre, metade era assintomática e na metade com sintomas respiratórios e ausculta anormal, os sinais estavam presentes por meses ou anos.
Nas 24 crianças com PL por inalação de ghee (tipo de manteiga clarificada usada na Arabia Saudita, para regularização da função intestinal) avaliados por Annobbil e cols. (9), 88% tinham tosse, 76% febre, e 64% taquipneia, sendo que 92% apresentavam no exame físico estertores crepitantes bilaterais.
Gondouin e cols. (59), avaliando 44 casos em adultos observaram, em relação ao quadro clínico, tosse em 64%, dispnéia em 50%, febre em 39%, e crepitações em 45% dos pacientes.
Hugosson e cols. (66) estudaram nove crianças de 2 a 8 meses com PL. Oito delas tinham taquipneia, retração torácica e tosse não produtiva, enquanto uma tinha quadro de pneumonia aguda.
Sintomas extratorácicos são descritos ocasionalmente na literatura, do tipo vômitos, dor epigástrica, disfagia, vertigens e lipotímia (57). A presença de osteoartropatia hipertrófica foi descrita em uma criança de cinco anos, com história de uso forçado de gordura animal (ghee) (65).
2.5.1 Complicações
A associação de pneumonia lipoídica exógena com infecção por micobactérias atípicas é conhecida, mas rara (61,118,133). Tem sido descrita sua associação com superinfecção por micobactéria não tuberculosa e, ocasionalmente, Nocardia (118). Os lipídeos têm efeito na patogenicidade da micobactéria, porém seu mecanismo ainda é pouco conhecido. Alguns estudos sugerem que eles teriam um mecanismo protetor para a micobactéria, já outros propõem que a alta concentração de ácidos graxos livres poderia ser um fator que favoreceria a pneumonia necrotizante e superinfecção secundária (69,133).
Os lipídeos parecem acentuar o crescimento das micobactérias não tuberculosas, incluindo Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum, impedindo a fagocitose pelos macrófagos do hospedeiro. M. chelonae, M.
fortuitum, M. abscessus e M. smegmatis são micobactérias de crescimento rápido
(RGM). Elas representam mais de 80% das RGM e são geralmente associadas a síndromes aspirativas, podendo ser responsáveis por infecção em pacientes com pneumonia lipoídica (61,118,133). Ridaura-Sanz e cols. (118) descreveram uma série de nove crianças com diagnóstico de PL e superinfecção por micobactérias não tuberculosas.
Hadjiliadis e cols. (61) revisaram as infecções provocadas pelo complexo M.
fortuitum que incluía o grupo fortuitum e chelonei. Eles encontraram em uma vasta
revisão de literatura 20 pacientes com este tipo de infecção. Metade deles apresentava alterações esofágicas (acalásia ou transtornos da deglutição), e seis tinham PL.
Os pacientes podem ter pneumonias bacterianas de repetição (59). A colonização por fungos (Cryptococcus neoformans) também pode ser vista (131).
Gondouin e cols. (59), estudando 44 casos, observaram que 21% dos pacientes desenvolveram complicações como fibrose, infecções repetidas no território da pneumonia e escavação com infecção por Aspergillus.
Repetidas inalações de óleo podem levar a graus variados de fibrose pulmonar (49). Inalações ocupacionais de parafina podem causar uma grave fibrose pulmonar (41). A insuficiência respiratória e cor pulmonale também são descritos como complicações da PL (131).
Em 24 crianças avaliadas por Al-Maki (5) seis apresentaram bronquiectasias, e foram submetidas a tratamento cirúrgico.
Também em alguns casos, no estágio tardio, é observado o aspecto de enfisema adjacente à lesão, como resultado de retração (131).
Outra complicação possível é a hipercalcemia por resposta granulomatosa, provavelmente pela produção de calcitriol pelas células inflamatórias (fenômeno visto em outras doenças granulomatosas como sarcoidose, tuberculose e em doenças fúngicas sistêmicas) (131).
2.6. Diagnóstico
A doença é geralmente oligossintomática ou totalmente assintomática, sendo, com frequência, descoberta por acaso em exames radiológicos de rotina (79,85,91,116,131).
A história de ingestão ou inalação de óleo é um dado de extrema importância, embora raramente seja fornecido espontaneamente pelo paciente ou seus familiares, sendo obtido apenas retrospectivamente, após anamnese dirigida, o que dificulta o diagnóstico (16,23,33,89,97). Kennedy e cols. (79) relataram que em 5 de 11 pacientes com PL, a história de ingestão de óleo só foi obtida retrospectivamente, após ser feito o diagnóstico por toracotomia.
Por sua apresentação clínica e radiológica inespecífica, a pneumonia lipoídica pode mimetizar várias outras doenças (15,79), especialmente pneumonia bacteriana, com episódio súbito de febre e tosse (1). Eventualmente pode também simular câncer de pulmão (23).
O diagnóstico da pneumonia lipoídica exógena é baseado na história de exposição a óleo, exames radiológicos compatíveis, e na presença de macrófagos com corpos de gordura no escarro ou no lavado broncoalveolar (LBA). Se o diagnóstico permanece incerto, biópsia transbrônquica ou biópsia a céu aberto podem ser necessárias (2,13,59,).
2.6.1. Escarro, Broncoscopia e Lavado Broncoalveolar
A broncoscopia com LBA tem sido descrita como um bom método no auxilio diagnóstico da pneumonia lipoídica. Permite a avaliação da árvore brônquica, afastando outras causas de pneumonias crônicas (15,49). Tampões com óleo têm sido observados em alguns exames ou em necropsias (98).
O exame macroscópico da via aérea é geralmente inespecífico, portanto raramente descrito. Gentina e cols. (57) observaram em três pacientes, inflamação difusa da mucosa brônquica.
O LBA, além de diagnóstico, é descrito como conduta terapêutica em alguns casos (31,128). Sua análise bioquímica pode ajudar a confirmar o diagnóstico, utilizando-se coloração para gorduras (84). O tipo específico de óleo aspirado pode ser determinado pela análise química, espectrofotometria infravermelha (33,133) ou pela cromatografia (33,131).
A macroscopia pode sugerir o diagnóstico, revelando um líquido turvo ou esbranquiçado, onde são vistos glóbulos de gordura flutuando na superfície do material recolhido (15,89) (figura 1). Sias e cols. (128) em série de 10 crianças com PL, observaram que todas tinham o LBA com aspecto macroscópico leitoso.
Gondouin e cols. (59), em um estudo multicêntrico de 44 casos, relataram que de 39 LBA realizados, 28% tinham aspecto de leite ou óleo, sendo este dado considerado altamente sugestivo de aspiração de óleo. Em 15% dos casos o LBA era hemorrágico, e em 57% era inespecífico ou normal.
Figura 1. Material do LBA realizado em um paciente com PL. Observa-se no frasco da esquerda o aspecto leitoso do líquido colhido, comparado com soro fisiológico no frasco à direita (caso 28).
A contagem total e diferencial das células obtidas pelo LBA é variável, e não ajuda no diagnóstico (59). Na literatura há descrição de LBA com celularidade normal (84); predomínio de linfócitos (alveolite linfocítica) (41,114); pleocitose, com predomínio de macrófagos com presença de vacúolos intracitoplasmáticos, além de gotas de gordura extracelular (15,69,76,89,131); e redução do número de macrófagos alveolares normais, com leve aumento do número de eosinófilos e aumento do número de linfócitos ativados (97). Na série de Gondouin e cols. (59), a contagem de células, realizada no LBA de 35 pacientes, mostrou que 54% tinham contagem de linfócitos maior que 20%, e 45% tinham contagem de neutrófilos maior que 5%.
Nos três casos vistos por Gentina e cols. (57), a contagem total e diferencial do LBA foi normal em dois. O terceiro apresentava 80% de macrófagos. A análise bacteriológica foi estéril nos três casos.
A presença de macrófagos com lipídeos no LBA por si, não é um sinal altamente específico, pois estes podem ser vistos numa variedade de doenças pulmonares, incluindo bronquiectasias, fibrose pulmonar idiopática, pneumonia obstrutiva, proteinose alveolar, doença do refluxo gastresofagiano, e embolia gordurosa, entre outras (20,33,35,80).
Midulla e cols. (97), acompanhando uma criança com LBA, observaram que 18 meses após suspensão do uso do óleo mineral, houve normalização do número de macrófagos alveolares normais, porém com persistência da alveolite linfocítica.
Genereux (56) sugeriu que a PL de causa exógena possa ser diferenciada da endógena pela aparência histológica do material lipídico do macrófago (o lipídeo exógeno aparece como grandes gotas de gordura, e o endógeno como
pequenas gotas). Já Corwin e Irwin (38) afirmam que esta diferenciação não pode ser feita. A análise química do LBA pode ser necessária para confirmar a natureza exógena dos lipídeos (15).
Kajetanowicz e cols. (75) estudando o LLMI (Lipid Laden Macrophage
Índex) em crianças que receberam nutrição parenteral ou infusão intravenosa de
lipídeos, sugeriram que nos macrófagos com lipídeos não se pode diferenciar os lipídeos aspirados daqueles de natureza endógena.
Os lipídeos nos macrófagos alveolares podem ser quantificados e expressos num índice de inclusão lipídica (78).
O LLMI é uma avaliação semi quantitativa do conteúdo de lipídeos nos macrófagos. Tanto Corwin e Irwin (38) como Colombo e Hallberg (36) introduziram este índice para analisar e padronizar a medida do conteúdo lipídico alveolar. O LCI (lipid contend índex) que também é uma técnica semiquantitativa, faz uma simples estimativa do percentual de macrófagos corados com Oil-Red-O obtendo uma tabela onde zero corresponde a macrófagos não corados, 1 menos de 10% corados, 2 de 10% a 50% dos macrófagos positivos e 3 mais de 50% corados, adicionalmente o grau de positividade (score de intensidade) é avaliado (42) (figura 2).
Figura 2. Em A, LBA com macrófagos alveolares corados com oil red O. O citoplasma está repleto de grandes vacúolos arredondados que deslocam o núcleo para a periferia (coloração oil red O, x 400). Em B, detalhe de macrófago com praticamente todo o citoplasma ocupado pelos vacúolos (caso 6).
A técnica para avaliação do LLMI em crianças, desenvolvida por Colombo e Hallberg (36) consiste na realização do lavado bronco-alveolar, preparado em citocentrífuga e corado com Oil-Red-O com posterior contagem de 100 macrófagos. Para cada macrófago analisado se estabelece um escore individual de 0 a 4, dependendo do preenchimento citoplasmático por gordura. Atribui-se 0 para não opacificado e 4 para total opacificação (zero significa macrófago não opacificado); 1, > de ¼ do macrófago opacificado; 2, ¼ a ½ opacificado; 3, ½ a ¾ opacificado e 4, >¾ opacificado). A soma do índice geral pode, portanto, variar de 0 a 400, e valores acima de 100 sugerem aspiração crônica (35,36). Vários autores testaram esse índice em crianças e encontraram resultados diversos na sua interpretação, dependendo da faixa etária e de variações na técnica utilizada (4,104).
Segundo Corwin e Irwin (38), o índice 100 como marcador de aspiração teve sensibilidade e valor preditivo negativo de 100% cada, falso negativo de 0% e especificidade de 57%. Neste estudo o índice < que 100 exclui a possibilidade de PL por aspiração. Em aspiração gástrica, altos LLMI sugerem que uma terapia mais agressiva está indicada (42).
Knauer-Fisher e Ratgen (80) sugeriram que crianças e adultos sem doença pulmonar têm conteúdo similar de macrófagos alveolares e que este conteúdo no LLMI está aumentado em crianças com doença pulmonar sem evidência de aspiração e que talvez o LLMI possa ser usado para o diagnóstico de aspiração silenciosa em crianças e, estabelecer alguns limites, para distinção entre aspiração e outras doenças pulmonares não aspirativas.
Segev e cols. (124) notaram uma boa relação entre a gravidade da doença e o número de macrófagos alveolares vacuolados.
Russo e cols. (120) descreveram, numa avaliação sequencial de LBA de uma paciente (2º, 6º e 40º dias), uma alternância entre a quantidade de óleo intra e extra celular, secundária à morte de macrófagos alveolares e liberação deste óleo que posteriormente seria fagocitado por outro macrófago.
A microscopia eletrônica do LBA revelou um interessante sinal: a ocorrência de macrófagos contendo inclusões lipídicas exibindo sinais morfológicos de ativação. A presença de vacúolos lipídicos indica um aumento da atividade fagocitária dos macrófagos, havendo um aumento da liberação de citocinas e desencadeamento de uma reação inflamatória prolongada (27).
Drent e cols. (43) observaram no soro e no líquido do LBA de um paciente com PL por injeção intravenosa de óleo de lamparina, uma elevação temporária da atividade da desidrogenase láctica (LDH), especialmente LDH-4 e LDH-5, sugerindo que esta dosagem possa ser um marcador para detecção da injúria e acompanhamento da recuperação da lesão. Estudos futuros serão necessários para melhor compreensão da relação entre a atividade da LDH e as doenças pulmonares inflamatórias (43).
A presença de macrófagos carregados de lipídeos no escarro ou no LBA, associada aos dados epidemiológicos, é de grande ajuda no diagnóstico da PL (46).
2.6.2. Radiologia Convencional
Um elevado percentual dos pacientes com PL exógena não tem sintomas, e a doença só é identificada pela presença de anormalidades na radiografia de tórax (2,28,79,91). Os sinais radiográficos da pneumonia lipoídica são pouco específicos (89,119), e as alterações da doença aparecem com padrões e distribuição variáveis, que vão desde uma reação inflamatória focal, com pouca ou nenhuma anormalidade radiológica, até um comprometimento extenso e difuso (33,50,87).
As lesões alveolares são as alterações mais precoces. Inicialmente, quando o óleo está nos alvéolos (acinar) se observam consolidações homogêneas, quase sempre com broncograma aéreo (45,131) (figura 3). O comprometimento pode ser difuso ou focal, uni ou bilateral, e confluente. Também podem ser vistas opacidades bilaterais pouco definidas, padrão intersticial retículonodular bilateral e simétrico (23), padrão misto, alveolar e intersticial, fibrose, lesões nodulares, uni ou bilaterais (2) ou massas, algumas vezes com bordos definidos ou espiculados, simulando câncer, com ou sem derrame pleural (67,119,131). Linfonodomegalias geralmente não são detectadas na radiografia de tórax (131).
Figura 3. Dois pacientes diferentes; mostrando extensas consolidações em ambos os pulmões, acometendo mais extensamente o pulmão direito. As lesões predominam no lobo superior direito, e em ambos os lobos inferiores. (A. caso 4, B. caso 34)
A maioria das séries não diferencia os aspectos radiográficos obtidos nas formas agudas e crônicas (16). Baron e cols. (16) em um estudo retrospectivo, analisaram 15 pacientes com PL, nove com a forma aguda e seis com a forma crônica. Na radiografia de tórax, consolidações e envolvimento dos lobos inferiores estavam presentes na maioria dos pacientes com a forma aguda, e em nenhum daqueles com a forma crônica.
Kennedy e cols. (79), estudando 11 pacientes, observaram que as apresentações agudas tinham padrão difuso acinar; as formas subagudas apresentavam um padrão misto, com opacidades intersticiais e alveolares; e as formas crônicas foram descritas como pneumonia focal com fibrose, atelectasias, ou consolidações pseudo tumorais.
Spickard e Hirschmann (131), revisando varias séries publicadas na literatura, observaram que, na radiografia, em metade dos casos havia consolidação pneumônica unilateral, com predileção pelos lobos inferiores e médio, e entre um terço e metade dos casos, nódulos ou massas eram vistos. A infiltração bilateral difusa foi um achado incomum.
Em pacientes com PL exógena secundária a uma exposição ocupacional, os achados radiológicos podem ser diferentes dos que aparecem nas exposições a aerossóis de uso tópico. Nestas situações aparece inicialmente um padrão intersticial com vidro fosco, provavelmente devido ao menor tamanho das partículas inaladas, sem que haja predominância nas porções de declive (46).
Segundo dados de literatura, as alterações observadas nas radiografias de tórax predominam nos lobos inferiores e médio (23,45,49,89). Apesar deste predomínio, outros locais também podem ser afetados, especialmente os lobos superiores (45).
Derrame pleural tem sido descrito em alguns casos (59,68). Baron e cols. (16) identificaram derrame pleural em 5 de 9 pacientes (50%) com PL aguda e em nenhum com PL crônica.
Gentina e cols. (57) revisaram 17 casos de PL aguda por aspiração de kerdan em comedores de fogo. A radiografia de tórax, realizada nas primeiras 12 horas da aspiração, mostrou em todos os casos infiltrado uni ou bilateral, localizado em terços médio e inferior dos pulmões. Posteriormente, pneumatoceles foram identificadas em cinco pacientes; atelectasias e derrame pleural foram relatados ocasionalmente. Em 15 dos 16 casos a radiografia do tórax mostrou completa resolução das anormalidades pulmonares em duas semanas.
Hugosson e cols. (66) em um estudo radiológico de nove crianças de 2 a 8 meses com diagnóstico de PL, observaram áreas de consolidação em todas, com distribuição bilateral e predomínio posterior.
Annobil e cols. (9) avaliaram as alterações encontradas na radiografia convencional de 24 crianças com PL por inalação de gordura animal (ghee). Metade delas apresentava consolidações multilobares bilaterais, 21% infiltrado perihilar bilateral, associado ou não à consolidação lobar, 21% infiltrado perihilar direito, e 8% mostravam consolidação multilobar unilateral à direita.
2.6.3. Tomografia Computadorizada e Tomografia Computadorizada de Alta Resolução
A tomografia computadorizada de alta resolução é o melhor método de imagem para o diagnóstico de pneumonia lipoídica (23). Vários autores reforçaram a sua importância na investigação e acompanhamento de pacientes com PL (49,59,67,85,89,137). Mais sensível que a tomografia convencional (85), a TCAR é útil na diferenciação entre a pneumonia por aspiração de óleos e outras pneumonias. Nela é possível medir a densidade das lesões parenquimatosas, e mostrar valores de atenuação negativos no parênquima pulmonar, sendo estes valores característicos de gordura (15,54,92). Este é o sinal radiológico mais característico desta doença (3,15,49,50,59,85,107) principalmente quando associado com a história de exposição ao óleo (107).
Estas medidas podem não ser exatas quando houver fibrose pulmonar e/ ou exsudato inflamatório circunjacentes ao material oleoso, o que eleva os valores de atenuação (6,26). As densidades negativas (entre -150 e -30 unidades Hounsfield - UH) são altamente sugestivas de gordura (3,15,23,28,29,137).
Seo e cols. (125), em um estudo experimental, avaliaram os pulmões de sete porcos que foram expostos a óleo de fígado de tubarão, fazendo uma correlação entre os aspectos tomográficos e as alterações histopatológicas. Os achados após instilação intratraqueal do óleo foram opacidades em vidro fosco
difusas e consolidações de espaço aéreo, evoluindo para resolução completa ou incompleta (com perda de volume lobular e espessamento septal).
A TCAR pode evidenciar consolidações alveolares, opacidades em vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares e do interstício intralobular, padrão de pavimentação em mosaico (espessamento de septos interlobulares sobreposto a opacidades em vidro fosco) e lesões nodulares (pequenos nódulos centrolobulares pouco definidos) (16,45,85,87). Também pode ser observado o sinal do angiograma (visualização de vasos na área de consolidação, pós-injeção de meio de contraste) (2,59,85).
Em alguns trabalhos foram descritas a presença de pneumatoceles (30,41,57). Na série relatada por Gentina e cols. (57), foram avaliadas 12 TCAR de 17 pacientes com PL aguda por aspiração de pirofluidos. Haviam lesões escavadas (pneumatoceles, pequenas cavidades menores que 2 cm de diâmetro) em cinco casos, além de infiltrado denso bilateral. Três meses após, a TCAR mostrou pequenas cicatrizes de pneumatoceles em dois dos cinco pacientes. Seis meses após todos estavam normais. A TCAR foi importante para o diagnóstico das lesões escavadas e acompanhamento das lesões iniciais
.
Franquet e cols. (51) descreveram três casos de PL exógena causada pela aspiração acidental de querosene em “comedores de fogo”. O primeiro, apresentava lesões nodulares múltiplas bem definidas; o segundo, extensa consolidação em lobo inferior esquerdo, com pneumatoceles e hidropneumotórax, e o terceiro, nódulos múltiplos escavados bilateralmente.
Na série de Baron e cols. (16), a avaliação das TC de 15 pacientes mostrou que consolidação e atenuação de gordura estavam presentes na maioria dos casos, tanto nas formas agudas como nas crônicas; massas foram vistas em 67%
das formas crônicas e em nenhuma das agudas. Somente pacientes com PL aguda tinham derrame pleural.
Hugosson e cols. (66) avaliaram oito TC de crianças com PL por aspiração de óleos de origem animal e vegetal, sendo encontradas escavações em cinco. As medidas de densidade das consolidações tinham valores entre +40 e +80 UH.
Lee e cols. (87) relataram os aspectos da TCAR em oito pacientes com PL por aspiração de esqualeno, onde todos apresentavam áreas de opacidade em vidro fosco e nódulos centrolobulares mal definidos, além de pavimentação em mosaico em seis e consolidações em três. As lesões foram geralmente bilaterais, predominando à direita.
Laurent e cols. (85), em estudo retrospectivo, reviram os sinais na TCAR em sete pacientes com PL, identificando consolidações em seis pacientes, opacidades em vidro fosco, espessamento de septos interlobulares, padrão de pavimentação em mosaico e espessamento intersticial intralobular em cinco pacientes, e pequenos cistos em um caso.
Em alguns pacientes é observada a combinação de padrão intersticial e alveolar. Nódulos podem coalescer formando massas com bordas definidas ou não, semelhantes à neoplasia. Ocasionalmente bronquiectasias estão presentes e são secundárias às obstruções brônquicas por tecido de granulação ou óleo (131).
Al-Maki (5) avaliou 24 crianças com PL por aspiração de óleo animal (ghee), sendo que seis delas, apresentando bronquiectasias difusas como complicação, foram encaminhadas para cirurgia.
Gondouin e cols. (59) observaram nas tomografias de 31 pacientes predominância de consolidações alveolares e padrão em vidro fosco, com comprometimento bilateral, e envolvendo principalmente os lobos inferiores.
Lee e cols. (86) analisaram as TCAR de 25 pacientes com PL resultante de aspiração de derivado de óleo de fígado de tubarão, e descreveram três padrões radiológicos principais: opacidades em vidro fosco, consolidações, e anormalidades intersticiais.
Lee e cols. (88) avaliaram retrospectivamente radiografias de tórax, TC e TCAR, em oito crianças com diagnóstico de pneumonia lipoídica exógena por aspiração de esqualeno. Na radiografia houve predominância de infiltrado parahilar à direita. Sete pacientes realizaram TC, sendo que em três foi feita TCAR. Os aspectos mais comuns foram consolidações multilobares rodeadas por opacidades em vidro fosco, com padrão de pavimentação em mosaico e distribuição lobular geográfica.
Kanaji e cols. (77) descreveram, em um paciente com diagnóstico de PL por aspiração de tintas em spray, a presença do sinal do halo invertido, que corresponde à opacidade focal em vidro fosco circundada por anel de consolidação, completo ou parcial (62).
2.6.4. Ressonância Magnética
Embora RM seja menos eficaz que a TCAR no estudo da anatomia pulmonar e em demonstrar doença intersticial, ela tem sido usada na avaliação de alterações do espaço aéreo (39). Algumas técnicas de ressonância magnética têm sido utilizadas na tentativa de solucionar os casos suspeitos de PL que
permanecem duvidosos após o estudo tomográfico (39,45). A RM tem uma maior resolução de contraste, facilitando a caracterização dos tecidos (18,29).
Na ressonância magnética observa-se hipersinal no parênquima pulmonar, igual ou discretamente menor que o sinal da gordura celular subcutânea em imagens ponderadas em T1. A intensidade de sinal diminui em imagens ponderadas em T2, mas permanece maior que a do músculo (28,39). Sinais de alta intensidade em T1 ocorrem apenas na presença de lipídeos ou infiltrados hemorrágicos, diferenciáveis pelo quadro clínico dos pacientes (29,39). Além disso, técnicas sensíveis à presença de lipídeos, como contraste de fase, STIR (sequência de inversão-recuperação com tempo de inversão curto) e supressão de gordura são úteis nesta diferenciação (39). A perda de intensidade de sinal numa área de consolidação em “opposed-phase imaging” é considerada específica da presença de gordura (39).
2.6.5. Medicina Nuclear
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é mais comumente usada em pneumologia para a diferenciação de nódulos malignos e benignos (133). Na PET, a captação do F-18 fluorodesoxiglicose (FDG) é usada para medir o metabolismo de glicose. Na maioria dos tumores de pulmão há um aumento da atividade metabólica e, consequentemente, uma maior avidez pela FDG (133). De acordo com metanálise feita por Gould e cols. (60), a sensibilidade do PET para identificar processos malignos é de 96,8%, e a especificidade de 77,8%. Falsos negativos são observados em carcinomas do tipo bronquíolo-alveolar, carcinóides e em tumores menores que 1cm de diâmetro. Resultados falsos positivos são menos comuns que falsos negativos, e geralmente estão associados a processos infecciosos ou inflamatórios, incluindo tuberculose, histoplasmose, aspergilose, coccidioidomicose, e nódulos reumatóides (133).
Tahon e cols. (132) descreveram um caso de pneumonia lipoídica com padrão radiológico sugestivo de lesão maligna. A TC revelava massa espiculada e calcificada, com envolvimento pleural. O PET scan mostrou captação sugestiva de malignidade, tendo sido necessária biópsia cirúrgica para a definição diagnóstica. Outros autores descreveram casos semelhantes (48,133). Em um deles (133) o nódulo mostrava captação (SUV -Standard Uptake Value) de 4,2. Nos 3 casos, a biópsia pulmonar foi diagnóstica de PL. Estes resultados falso positivos provavelmente se devem à atividade metabólica do processo inflamatório que frequentemente está associado à PL (132,133). Desta maneira, naqueles casos onde a biópsia pulmonar mostra PL em um paciente com uma lesão PET positiva, a conduta deve ser conservadora (48).
Em um caso descrito por Meltzer e cols. (95) foi realizada cintilografia com Gálio, para o estudo de um paciente com PL. O exame cintilográfico mostrou um infiltrado ávido pelo radioisótopo.
2.6.6. Exames Laboratoriais
A rotina laboratorial é geralmente normal; leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) podem ocorrer, especialmente quando acompanhados de infecção (15,126). Hipoxemia também pode ser detectada em alguns pacientes com comprometimento pulmonar mais extenso (126,131).
Na série de 16 pacientes “comedores de fogo” avaliados por Gentina e cols. (57), 12 apresentavam leucocitose acima de 12.000 cels/mm3 com predominância de neutrófilos e altos níveis de proteína C reativa (variando de 100 a 250 mg/L ), e nove tinham moderada diminuição da PO2.
