DISCUSSÃO

6.1 Considerações gerais

As vantagens observadas nas modalidades cirúrgicas minimamente invasivas possibilitam um desenvolvimento importante no campo da cirurgia veterinária. Técnicas cirúrgicas já consagradas, como o caso da ovário-histerectomia a qual é descrita como a operação mais realizada na Medicina Veterinária¹, passaram por um processo de aprimoramento com a videocirurgia. Assim, essa modalidade cirúrgica pode trazer dessa maneira uma série de benefícios ao paciente, tais como melhor qualidade estética cicatricial, com acessos cada vez menores, e reduzido tempo de recuperação pós-operatório quando comparados à modalidade cirúrgica tradicional^10,11,12.

A cirurgia videolaparoscópica vem sendo amplamente utilizada na medicina humana, e vem cada vez mais ganhando seu espaço também na medicina veterinária⁹. Suas vantagens quando comparadas com as modalidades convencionais são muito satisfatórias em numerosas técnicas cirúrgicas. O que ainda é um obstáculo para seu desenvolvimento na Medicina Veterinária é o custo elevado dos equipamentos e a curva de aprendizagem das técnicas. Por ser uma modalidade cirúrgica bastante diferente da tradicional e que requer um treinamento contínuo por parte do cirurgião que deseja se aprimorar nesta modalidade operatória⁸.

O acesso cirúrgico via “NOTES” vaginal15

, apesar da pouca utilização na Medicina Veterinária, já demonstra uma boa perspectiva para aplicações clínicas e diagnósticas, sendo um campo para pesquisa bastante amplo.

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6.2 OVH via celiotomia convencional

A modalidade convencional para OVH em cadelas mostrou ser uma abordagem cirúrgica muita segura, como também demonstraram alguns estudos^8,10, para realização da remoção das estruturas ovarianas e uterinas quando comparada principalmente ao acesso via miniceliotomia “técnica do gancho”, já que possibilita ao cirurgião uma visão ampla destas estruturas, permitindo que as etapas de ligadura e secção dos vasos envolvidos sejam realizadas com maior segurança.

A celiotomia convencional para OSH já era frequentemente executada pelo cirurgião que realizou o experimento. Dentre as desvantagens desta operação pode-se ressaltar, que ela tende a ser uma técnica mais cruenta e lesiva quando comparadas a OVH via NOTES vaginal, levando maior trauma tecidual e uma maior manipulação cirúrgica¹¹. Essas condições podem se configuar como cruciais para o grau elevado de desconforto pós-operatório observados neste experimento para os grupos da celiotomia (“técnica convencional” - G1) e miniceliotomia (“técnica do gancho” - G2,) conforme discusssão que segue no item “6.8”.

6.3 OVH via miniceliotomia “técnica do gancho”

A OVH via miniceliotomia “técnica do gancho”, demonstrou ser uma técnica eficaz para extirpação do útero, cornos uterinos e ovários, da mesma forma que Migilari & Vuono (2000) afirmaram.

O cirurgião que realizou o experimento nunca havia tido contato com esta abordagem anteriormente. Obsevou-se que a técnica parece ser menos segura quando comparada à convencional proposta neste experimento para cirurgião que está em curva de aprendizagem. Isso se deve pelo fato da incisão abdominal ser menor, cerca de 3cm, e assim, a visualização das estruturas anatômicas abdominais se torna limitada. No caso da presença de aderências de órgãos ao peritônio visceral, a entrada com o gancho de snook pela ferida cirúrgica poderia causar alguma lesão iatrogênica, alem disso a tração realizada para exposição do mesovário é grande, e em situações em que

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animais operados estiverem no cio, estas estruturas tendem a se apresentar mais friáveis e a chance de rompê-las com esta tração deve ser considerada.

Apenas um animal desse grupo apresentou um hematoma no pós-operatório imediato paralelo a linha de incisão, decorrente de uma leve hemorragia da derme e foi instituído tratamento com escina sódica (Reparil^® pomada, BID), e a aplicação de gelo por 20 minutos (TID, durante quatro dias). O protocolo utilizado para o tratamento do hematoma mostrou-se efetivo, sendo que aos quatro dias de pós-operatório houve regressão do hematoma, segundo Migilari e Vuono (2000), as mesmas complicações trans-operatórias da técnica convencional podem ocorrer na modalidade via miniceliotomia “técnica do gancho” como é o caso desse hematona ocorrido.

6.4 OVH via “NOTES” vaginal

Esta modalidade cirúrgica videolaparoscópica mostrou-se uma técnica segura e eficaz para remoção das estruturas ovarianas e uterinas, porém ela requer um treinamento aprimorado para sua realização. O cirurgião que realizou este experimento teve um treinamento prévio em simuladores e um n=3 animais em um estudo piloto antes do iniciar o experimento. As dificuldades técnicas para execução desta técnica foram principalmente nas etapas de posicionamento do trocarte para o acesso abdominal via vaginal em que o ponto apropriado no fundo da vagina, ventro-caudal a cérvix não foi alcançado em um animal do GIII “técnica via NOTES vaginal híbrida”, segundo BRUN et al. (2008) é importante alcançar esse ponto exato de punção vaginal para que se consiga realizar as ligaduras dos vasos uterinos de forma adequada além de promover o fechamento da ferida vaginal, e também na etapa de remoção do útero e dos ovários em três animais, em que utilizou-se o trocarte de 5mm, dificuldade também observados pelos autores MINAMI et al. (1997) em seu estudo utilizando outra técnica videoendoscópica pra realização de OVH em cadelas.

No presente trabalho, por inexperiência do cirurgião, em um caso, como já mencionado, não se alcançou uma punção vaginal adequada, ocorrendo uma ferida de acesso caudalmente ao ponto desejado, cerca de 2cm da cérvix. Essa condição resultou numa complicação pós-cirúrgica. Logo na primeira

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avaliação de desconforto pós-operatório, duas horas ao final do procedimento cirúrgico, observou-se que o animal apresentava um sangramento vaginal, optando-se por uma laparotomia exploratória para descartar a ocorrência de hemorragia intabdominal e para proceder a hemostasia em sua origem, já que não se sabia a fonte do sangramento. Durante a cirurgia, constatou-se que a perda sanguínea era proveniente da ferida vaginal (Figura 10), realizando-se então a sutura da ferida utilizando fio de poliglactina 910 2-0 em um padrão contínuo simples. Obteve assim a hemostasia definitiva da parede vaginal.

Figura 10. Em (A) demonstração da localização da hemorragia durante a laparotomia exploratória, a qual estava associada à ferida de acesso vaginal. Em (B), a lesão localizava-se próximo ao colo vesical (seta).

Outra dificuldade técnica observada foi na etapa de exposição das estruturas (ovários, tubas uterinas e útero) via vaginal para seguinte ligadura dos vasos uterinos e oclusão da ferida vaginal. Neste momento, foi observado que quando se utilizou trocartes de 10mm via vaginal as estruturas eram bem posicionadas no interior destes, conforme descrito previamente por (BRUN et al. (2008). Ao se utilizar trocartes de 5mm, essa etapa se tornava mais dificultosa e demorada já que as estruturas não entravam no interior do trocarte. Houve a necessidade em um animal desse grupo de se retirar o ovário esquerdo via acesso abdominal, já que na manobra de eversão via vaginal ocorreu o rompimento desta estrutura sob o ligamento próprio, então foi necessário utilizarmos o endoscópio de 5mm via vaginal e a pinça de preensão via acesso umbilical para remoção do mesmo.

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Quanto à hemostasia dos vasos ovarianos, esta técnica mostrou-se bastante eficaz sem a ocorrência de sangramento proveniente do complexo arteriovenoso. Uma grande vantagem dessa abordagem é que ela permite que se faça um inspeção detalhada de toda cavidade abdominal, decorrente da ampliação e qualidade da imagem associada a um maior espaço interno de observação proporcionado pelo pneumoperitônio.

6.5 Avaliação do tempo cirúrgico

Na avaliação do tempo cirúrgico observou-se que a técnica videolaparoscópica foi a mais demorada, porém este tempo tende a reduzir conforme a curva de aprendizagem da técnica vá sendo alcançada conforme mostra os estudos de Malm et al. (2004) e Davidson et al. (2004). Neste experimento o cirurgião ainda estava em fase inicial de curva de aprendizagem com as modalidades cirúrgicas via NOTES vaginal e miniceliotomia. Dentre as outras duas formas de cirurgia aberta, a celiotomia convencional foi mais demorada comparada a miniceliotomia, isso pode ser explicado pelo fato da extensão da ferida cirúrgica ser maior, levando assim um tempo maior para etapa de sutura das camadas da ferida cirúrgica.

6.6 Avaliação da quantidade (g) de sangramento cirúrgico

A diferença dos valores da pesagem das turundas de gases iniciais e finais atingiram valores muito baixos em todos os grupos, porém deve-se considerar que no grupo da NOTES esses valores foram ainda menores. A técnica via NOTES vaginal híbrida foi a mais demorada, e verificou-se que houve perda de volume sanguínea da gaze por desidratação devido à exposição ambiental. Assim, é possível que essa análise não seja fidedigna para esse grupo. Ainda assim, macroscopicamente verificou-se mínima perda sanguínea transoperatória pela NOTES em todos animais, a qual não esteve associada à nenhuma intercorrência clínica.

Em valores a modalidade cirúrgica que obteve um maior grau de sangramento transoperatório foi a celiotomia convencional, isto se explica pelo fato de o trauma aos tecidos ser maior quando comparada as outras duas

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modalidades operatórias. Há de se enfatizar que a cirurgia via miniceliotomia não permite uma coleta sanguínea fidedigna do total de sangramento trans-cirúrgico, isso pelo fato de se realizar uma ferida cirúrgica muito reduzida que não permite avaliação do campo operatório e acesso à goteira lombar, local onde o sangue fica armazenado em casos de hemorragias durante OVH³.

6.7 Avaliação da monitoração cirúrgica

A avaliação da monitoração cirúrgica foi bastante semelhante dentre as técnicas propostas ao se considerar a freqüência cardíaca e a freqüência respiratória. A pressão arterial média mostrou-se mais constante durante os tempos na modalidade via NOTES vaginal híbrida, e vale ressaltar que no tempo correspondente a tração seguida de secção do ligamento suspensor do ovário, houve um aumento significativo na pressão arterial média no grupo da técnica convencional e no grupo da miniceliotomia, isso pode ser justificado pelo fato de que no grupo da NOTES essa ruptura ser mais precisa e com uma menor tração, sendo que em alguns casos observou-se que nem havia a necessidade da sua secção antes da promoção das ligaduras do complexo arterio venoso ovariano.

A avaliação da pressão venosa central foram bastante semelhantes nos dois grupos correspondentes à técnica aberta, e houve uma variação bastante perceptível no grupo da técnica laparoscópica Essa situação pode ser explicada pelo aumento da pressão intra-abdominal provocada pelo pneumoperitonio utilizando o CO2 medicinal resultando em uma diminuição do retorno venoso²⁵.

Na análise da temperatura retal o grupo que manteve esse mais constante foi o grupo da miniceliotomia, haja vista que a técnica proporciona uma menor exposição visceral decorrente de uma menor ferida cirúrgica quando comparado à celiotomia convencional (GI). O GI foi o que teve maior diferença de temperatura durante o trans-operatorio, possivelmente pela maior exposição e manipulação viscerais.

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6.8 Avaliação da escala de desconforto pós-operatória

Esta avaliação do desconforto pós-operatório foi muito importante para se estabelecer o período de convalescença dos animais submetidos a cada uma das três técnicas propostas. O grupo da OVH via NOTES vaginal híbrida foi o que apresentou um escore de dor menor considerando os parâmetros avaliados. Ainda vale lembrar que ao se atingir no pós-operatório o escore de sete pontos, em quaisquer animais submetidos as técnicas cirúrgicas propostas, na escala de desconforto pós-operatório, era instituída um terapia de resgate utilizando o tramadol na dose de 3mg/kg/SC. No grupo via cirurgia videolaparoscópica em nenhum dos seis animais avaliados foi necessário entrar com tal tratamento durante as avaliações. Já nos outros dois grupos via modalidade aberta, os animais mostraram-se muito parecidos na questão do tempo de recuperação pós-operatória e a terapia de resgate com o tramadol foi instituída em 4 animais dos 7 operados nos dois grupos.

Outro fato importante observado foi a questão da utilização da tiletamina como medicação pré-anestésica, pois todos os animais no pós-operatório imediato apresentavam midríase, provavelmente decorrente da utilização deste fármaco, nas 2 primeiras avaliações de desconforto pós-operatórias, sendo este um parâmetro pouco fidedigno para avaliação do grau de desconforto inicial nos três grupos avaliados.

6.9 Comparação da OVH convencional com a modalidade laparoscópica

Malm et al. (2004) realizaram a comparação entre as abordagens convencional e laparoscópica para realização de OVH em cadelas, levando-se em conta o tempo cirúrgico, complicações, dificuldades técnicas e sangramento cirúrgico. Os autores concluíram que a hemorragia pela técnica laparoscópica foi menor quando comparada à técnica convencional e proveniente principalmente de hemorragias decorrentes de punções viscerais utilizando a agulha de Veress e da introdução do trocarte para o acesso abdominal, o que em nosso estudo já não ocorreu, pois tomou-se o cuidado de realizar a técnica aberta para o acesso a cavidade abdominal, porém o sangramento mais evidente que necessitou-se de conversão foi proveniente de uma ferida de

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acesso vaginal em que a punção foi realizada em um ponto inadequado, cerca de 2cm caudal a cérvix. O tempo operatório foi maior na modalidade laparoscópica, da mesma forma como foi observado no presente estudo.

Davidson et al. (2004), Devitt et al. (2005) e Hancock (2005), também realizaram a comparação entre as abordagens laparoscópica e a convencional em cães para realização da OVH em seus estudos. Foram avaliados o escore de dor pós-operatória, o tempo cirúrgico, a viabilidade das técnicas, as complicações e o estresse cirúrgico. A escala de dor utilizada no presente estudo não foi as mesma utilizadas por Davidson et al. (2004), Devitt et al. (2005) e Hancock (2005), porém os resultados foram semelhantes, com uma menor pontuação correspondente as abordagens laparoscópicas, e todas as tabelas avaliavam o grau de desconforto ou ansiedade dos animais no pós-operatório e tinham análises objetivas e subjetivas como fundamentação. O tempo cirúrgico entre as abordagens também foi próximo nos trabalhos em que os cirurgiões em estavam em fase inicial de curva de aprendizagem, sendo que a média de tempo para as abordagens convencional e laparoscópica foram respectivamente de, 69 e 120 minutos segundo Davidson et al. (2004), e 55 e 104 minutos no presente trabalho.