MATERIAL E MÉTODOS

4.2.1 Procedimentos pré-operatórios

Foram utilizadas 21 cadelas, com idade máxima de 12 meses, peso médio de 7,11±2,65 kg, hígidas aos exames físico e hematológico, sem raça definida, não castradas, provenientes de entidades protetoras dos animais da cidade de Passo Fundo - RS. Tais animais necessitavam ser submetidos à OVH para somente após serem encaminhados para adoção. O experimento foi iniciado somente após a aprovação do Comitê de Ética na Utilização de Animais (CEUA-UNIFRAN), sob o protocolo de nº 023/10, e autorização por escrito dos responsáveis das entidades protetoras para a realização dos

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procedimentos. Ao final da avaliação pós-operatória, cada animal retornou para o seu local de origem, ficando disponível para adoção.

As cadelas foram avaliadas clinicamente quanto a coloração de mucosas, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, tempo de preenchimento capilar, temperatura retal, auscultação cardíaca e pulmonar, palpação abdominal, palpação de linfonôdos e grau de hidratação. Atestando-se a normalidade em todos esAtestando-ses parâmetros, os animais foram desverminados e alojados em canis individuais onde receberam ração comercial e água ad libitum. Além disso, ficaram instaladas por 96 horas antes do procedimento cirúrgico, em gaiolas no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, para adaptação ambiental. Durante esse período, uma única pessoa aferia os parâmetros clínicos acima mencionados. No dia anterior a cirurgia, foi coletada uma amostra sanguínea para realização do hemograma completo e bioquímica sérica (ALT, AST, uréia e creatinina), afim de comprovar a condição de higidez das pacientes.

Os animais foram separados, de forma randômica, em três grupos cirúrgicos com igual número de componentes: cadelas submetidos a técnica de OVH por miniceliotomia a partir da “técnica do gancho” (G1), animais submetidos a técnica de OVH por NOTES auxiliada por laparoscopia (G2) e animais submetidos a técnica de OVH convencional (G3).

Procedeu-se jejum alimentar sólido de 12 horas e hídrico de duas horas. Os animais receberam como medicação pré-anestésica: tiletamina associada ao zolazepan (5mg.Kg^-1, IM), na proporção de 1:1. Após 20 minutos da realização da medicação pré-anestésica, os animais foram induzidos com propofol a 1% (2mg.Kg^-1, IV) e em seguida receberam cetoprofeno (2mg.Kg^-1, IV) e dipirona sódica (2mg.Kg^-1, IV). Para manutenção anestésica foi utilizado o isofluorano vaporizado com oxigênio a 100%, via inalatória, em circuito semi-fechado e ventilação mecânica. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, submetidos à tricotomia na região de abdômen ventral, a qual se estendia do apêndice xifóide ao púbis, e lateralmente às cadeias mamárias, Posteriormente, foi realizada assepsia utilizando clorexidine aquoso a 0.5%.

Os procedimentos anestésicos foram monitorados por meio da detecção da pressão arterial média invasiva (PAI), a partir do acesso à artéria femoral esquerda (Figura 1A), e da pressão venosa central (PVC), pelo acesso da veia

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jugular externa direita (Figura 1B). Para tanto, foram utilizados cateteres de nº 22 e 18, respectivamente.

Os parâmetros vitais de frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura retal foram avaliados nos seguintes tempos: T0 - anteriormente à indução anestésica; T1 - após a indução e estabilização do plano anestésico dos pacientes; T2 - imediatamente após a incisão de pele; T3 - imediatamente ao acesso abdominal (G1 e G3) ou à obtenção do pneumoperitônio (G2); T4 - imediatamente à ruptura do ligamento suspensor esquerdo; T5 - imediatamente após a seção do segundo ovário; T6 - após o término da celiorrafia, e as 2h (T7), 3h (T8), 4h (T9), 5h (T10), 6h (T11), 12h (T12), 24h (T13), 48h (T14) e 72h (T15) após o término do procedimento cirúrgico.

Os valores da PAI e da PVC, foram aferidos somente após a indução anestésica do paciente, por isso foram coletados nos tempos T1, T2, T3, T4, T5 e T6, e anotados em tabela correspondente para posterior análise estatística. Nos três grupos, os animais foram mantidos com fluidoterapia intravenosa utilizando solução fisiológica de NaCL 0,9% (10mg.Kg^-1.min^-1) e receberam como forma de profilaxia antimicrobiana ampicilina (20mg.Kg^-1, IV) aplicada 30 minutos antes da incisão cutânea. O tempo de cirurgia foi definido a partir da primeira incisão cutânea até a última sutura de pele.

Figura 1. Animal experimental sob anestesia geral inalatória para a realização de OVH por videocirurgia. Em (A) a seta branca demonstra o acesso a artéria femoral esquerda para aferição da pressão arterial invasiva (PAI). Em (B), verifica-se o acesso a veia jugular externa direita para aferição da pressão venosa central (PVC).

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4.2.2 Procedimentos cirúrgicos

Nos animais do G1 (OVH pela “técnica do gancho”), a incisão cutânea para acesso a cavidade abdominal, de aproximadamente 3 cm de comprimento, foi realizada no ponto médio entre a cicatriz umbilical e o púbis, com o auxílio de uma lâmina de bisturi nº 15. O omento foi afastado no sentido cranial para localização do corno uterino direito com o auxílio de um gancho de Snook (Figura 2A). Este instrumento foi introduzido próximo à parede abdominal lateral, com movimento pendular em direção ao acetábulo, evitando-se atingir a vesícula urinária. O corpo uterino foi tracionado caudalmente após introdução de um afastador de Farabeuf pediátrico através da ferida abdominal. Para hemostasia dos pedículos ovarianos, foi utilizada a técnica das três pinças, sendo a ligadura realizada com de fio poliglactina 910 2-0 após a ruptura do ligamento suspensor. O mesométrio foi então divulsionado e liberado com o auxílio de tesoura de Metezenbaum. Logo acima da cérvix foi realizada a ligadura dos vasos uterinos, por meio de duas ligaduras, uma circular e outra transfixante, utilizando fio poliglactina 910 2-0. Na ausência de hemorragia, realizava-se omentopexia junto à cérvix. A sutura da parede abdominal foi realizada em padrão de sultan, e o tecido subcutâneo foi aproximado em padrão simples contínuo, ambos utilizando poliglactina 910 2-0. A pele foi suturada com nailon monofilamentar 5-0, em padrão interrompido simples (Figura 2B).

Figura 2. Em (A) observa-se o gancho de OVH (gancho de Snook) utilizado para os animais submetidos a OVH via miniceliotomia (G1). Em (B), verifica-se a ferida cirúrgica de aproximadamente 3 cm de um animal submetido a OVH via “técnica do gancho”

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Nos animais do G2 (OVH por NOTES vaginal híbrida) era realizado o preparo do acesso vaginal, a partir da anti-sepsia da mucosa com o emprego de PVP-I 0,5%, na proporção de 10mL/kg, e cateterização vesical com sonda uretral número 6 ou 8. Era realizada uma incisão na cicatriz umbilical de aproximadamente 1cm, abrangendo a pele e o tecido subcutâneo. Pela técnica aberta (Figura 3), era introduzido na cavidade abdominal um trocarte de 10 mm, sendo esse fixado à pele através de uma sutura de arrimo com fio de náilon monofilamentar 4-0.

Figura 3. Etapas da técnica aberta para o acesso à cavidade abdominal na realização de OVH por NOTES híbrida. Em (A) observa-se a realização da incisão de aproximadamente 11 mm abrangendo a pele e o tecido subcutâneo (seta). Em (B) verifica-se o pinçamento dos folhetos externos do músculo reto abdominal utilizando duas pinças de Kelly. Dissecção do músculo reto abdominal (C) com uma pinça de Kelly até se alcançar o peritônio. Em (D), posicionamento da cânula de 10 mm através da ferida de acesso após a abertura do peritônio.

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Após a fixação da cânula, estabelecia-se o pneumoperitôneo, até que se atingisse a pressão correspondente a 12mmHg. Sob visualização direta, era introduzido na cavidade peritoneal, por acesso vaginal, um trocarte de 5 ou 10mm de diâmetro (Figura 4A) na dependência das dimensões da vulva, tendo-se o cuidado de manter o acesso latero-ventral à cérvix, tendo-sem atingir a bexiga, os ureteres, o cólon ou os ligamentos associados (Figura 4B).

Após a colocação dos dois portais (Figura 5A), os pacientes eram colocados em posição de rotação lateral direita (Figura 5B), unindo-se os membros anteriores do mesmo lado da mesa operatória, a fim de facilitar a exposição de ambos os ovários pelo deslocamento das vísceras.

Na sequência, introduzia-se a pinça de preensão através do acesso vaginal para ruptura do ligamento suspensor do ovário, e para a fixação temporária do órgão na parede abdominal correspondente. Para isto, o ovário era tracionado no sentido da parede lateral, e fixado na parede muscular com sutura transparietal (Figura 6) aplicada externamente sob visualização com auxílio do porta-agulhas de Mayo-Hegar convencional.

Figura 4. Em A (seta branca), observa-se o local para entrada no trocarte, via vaginal, na cavidade abdominal ventralmente à cévix. Em (B) a imagem do trocarte posicionado via vaginal para a passagem dos instrumentos laparoscópicos

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Figura 6. Em (A) observa-se uma visão da cavidade peritoneal na região na qual a sutura transparietal foi realizada. Nesse paciente, a agulha (seta) transpassou o mesométrio fixando o ovário e o corno uterino. Em (B), verifica-se a fixação da sutura transparietal com a utilização, nesse caso, do porta agulhas de Mayo-Hegar que serviu para suspender a sutura.

Figura 5. Posicionamento dos dois portais de trabalho para a realização de OVH por NOTES híbrida em cadelas. Em (A), verifica-se o posicionamento do portal umbilical (seta branca) para a introdução do endoscópio rígido e do portal vaginal (seta preta) para a instrumentação cirúrgica. Em (B), verifica-se a lateralização do animal para facilitar a exposição do ovário esquerdo.

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Foi promovida a hemostasia com utilização de energia bipolar, utilizando pinça descartável Powerblade^® (Figura 7) e secção de parte do mesométrio e do mesovário com os vasos ovarianos com a lâmina cortante do instrumento. Na ausência de hemorragia, o ovário foi liberado da parede muscular, e o paciente rotacionado contralateralmente, repetindo-se as manobras de hemostasia e secção dos ligamentos, vasos uterinos e ovarianos.

Figura 7. Em (A), verifica-se o cautério bipolar BP-150 EMAI^® utilizado para a hemostasia dos vasos ovarianos durante a OVH via NOTES híbrida, associado à pinça bipolar descartável Powerblade^® (B).

Ambos os ovários foram tracionados através da incisão vaginal, com exposição extracavitária desses órgãos, dos cornos uterinos e parte da vagina (Figura 8). Realizou-se uma ligadura circular e logo em seguida uma transfixante na parede vaginal por meio da técnica das 3 pinças, permitindo que o tecido seccionado incluísse a cérvix e a parte cranial da vagina lesionada pela introdução da cânula na parede vaginal. Para tanto, utilizou-se fio de poliglactina 910 2-0.

A incisão umbilical para introdução da cânula de 10 mm foi suturada com poliglactina 910 2-0, abrangendo a camada muscular e o tecido subcutâneo em conjunto (em padrão de Sultan). A pele foi suturada com náilon monofilamentar 5-0 em padrão interrompido simples.

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Figura 8. Etapas da exteriorização dos ovários e útero durante a OVH híbrida via NOTES vaginal. Em (A), verifica-se a etapa de exteriorização dos ovários e cornos uterinos através da ferida vaginal, enquanto em (B), a ruptura e divulsão do mesométrio de forma manual. Em (C), constata-se o pinçamento vaginal cranial à ferida vaginal utilizando a técnica das três pinças. Em (D), a secção entre a segunda e a terceira pinças hemostáticas. Em (E) observa-se a etapa de realização da primeira ligadura, de forma circular, logo abaixo a primeira pinça posicionada. Em (F), a etapa de recolocação do coto uterino já ligado na sua posição anatômica.

36 Para os animais do G3 (OVH pela “técnica convencional”), foi realizada uma incisão retroumbilical de 5 cm de comprimento, com o auxílio de uma lâmina de bisturi nº 24, para acesso a cavidade abdominal. Em seguida, o ovário esquerdo foi localizado manualmente, seguindo as mesmas etapas utilizadas no G1.

4.2.3 Procedimentos pós-cirúrgicos

Ao término dos procedimentos cirúrgicos, realizava-se o curativo e terapia antiinflamatória com cetoprofeno (2mg.Kg^-1, SC, SID) e controle analgésico com dipirona sódica (25mg.Kg^-1, SC, TID), durante três dias. Imediatamente após os procedimentos cirúrgicos, os animais permaneceram em observação, recebendo fluidoterapia até a plena recuperação anestésica em gaiolas individuais.

A quantidade de hemorragia após cada procedimento era obtido a partir da pesagem de turundas de gazes utilizadas na cirurgia em balança digital convencional (Figura 9). O sangramento cirúrgico, em gramas (g), foi analisado baseando-se na subtração dos valores correspondentes a pesagem final e inicial das turundas de gases utilizadas em cada procedimento proposto para OVH eletiva em cadelas.

Figura 9. Em (A), a balança de precisão com turundas de gazes secas sendo aferidas momentos antes do início de uma OVH via NOTES vaginal. Em (B), a segunda aferição do peso das gazes (g) após a OVH por meio de miniceliotomia (“técnica do gancho”).

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Os resultados de cada análise foram dispostos em forma de tabelas. A análise estatística foi executada utilizando-se o programa Graph Pad Prism, v. 4.00, Graph Pad Software Inc., 2003. Foi utilizado o teste de one-way-anova quando analisou-se apenas uma variável por grupo seguido do teste de Tukey como pós-teste quando o valor de “p” foi significativo. Quando foram comparados os tempos em relação aos três grupos foi utilizado o two-way-anova seguido do teste de Bonferroni como pós-teste quando o valor de “p” foi significativo. Tal valor foi considerado significativo quando p<0,05.

4.2.4 Critérios para avaliação da dor pós-operatória

A avaliação da dor pós-operatória foi obtida conforme escores atribuídos a cada item analisado (Tabela 1), podendo variar de zero a três pontos. Quanto menor o escore atingido, considerava-se menor a resposta dolorosa pós-operatória. Esta avaliação foi realizada nos seguintes tempos: 2h (T7), 3h (T8), 4h (T9), 5h (T10), 6h (T11), 12h (T12), 24h (T13), 48h (T14) e 72h (T15) do término do procedimento cirúrgico.

Adotou-se o critério do somatório de sete pontos, conforme a análise objetiva e subjetiva (Quadro 1), como limite na escala de dor. Caso se atingisse esse valor, era instituída terapia de resgate utilizando o tramadol (2mg.Kg^-1, SC, TID), baseando-se na proporção de 35% do somatório utilizada no estudo de FIRTH & HALDANE (1999).

No presente estudo esta tabela sofreu modificação no quesito da monitoração arterial não invasiva, a qual não foi realizada e então reduziu-se o somatário original com menos três pontos.

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Quadro 1. Escala de FIRTH & HALDANE, (1999) modificada pelos autores do experimento. Critérios objetivos e subjetivos utilizados para avaliação do grau de desconforto pós-operatório nas diferentes OVH realizadas em cadelas não incluindo a monitoração arterial não invasiva.

PARÂMETRO AVALIADO SCORE

(FC – ACRÉSCIMO AO BASAL) <10% 10 a 30% 30 a 50% >50% 0 1 2 3 (ƒ – ACRÉSCIMO AO BASAL) <10% 10 a 30% 30 a 50% >50% 0 1 2 3 (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA) Alerta

Levanta-se quando estimulado

Reage a estímulos mas permanece deitado Não reage a estímulos

0 1 2 3 (PALPAÇÃO NA ÁREA DE INCISÃO)

Sem resposta

Resposta mínima (eleva-se o dorso) Reage a manipulação (leve vocalização) Tentativa de morder (severa vocalização)

0 1 2 3 (VOCALIZAÇÃO) Não vocaliza

Vocaliza quando tocado Vocalização intermitente (leve) Vocalização contínua (severa)

0 1 2 3 (MIDRÍASE) Presente Ausente 2 0 (SIALORRÉIA) Presente Ausente 2 0 (TEMPERATURA RETAL >39,9ºC) 1

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