UNIVERSIDADE DE FRANCA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA DE PEQUENOS ANIMAIS
Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida)
Fernando Wiecheteck de Souza
Médico Veterinário
FRANCA – SP – BRASIL 2011
Catalogação na fonte – Biblioteca Central da Universidade de Franca
Souza, Fernando Wiecheteck de
S715o Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida) / Fernando Wiecheteck de Souza ; orientador:
Maurício Veloso Brun. – 2011 58 f. : 30 cm.
Dissertação de Mestrado – Universidade de Franca
Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu – Mestre em Medicina Veterinária de Pequenos Animais
1. Ovariosalpingohisterectomia. 2. Videoendoscopia. 3. Cirurgia minimamente invasiva. I. Universidade de Franca. II. Título.
CDU – 618.11/.14:636.7
UNIVERSIDADE DE FRANCA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA DE PEQUENOS ANIMAIS
Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida)
Fernando Wiecheteck de Souza
Orientador: Prof. Dr. Maurício Veloso Brun
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária de Pequenos Animais.
FRANCA – SP – BRASIL 2011
FERNANDO WIECHETECK DE SOUZA
Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida)
COMISSÃO JULGADORA DO PROGRAMA DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA DE PEQUENOS ANIMAIS
Presidente: Prof. Dr. Maurício Veloso Brun Universidade Federal de Santa Maria
Titular 1: Prof. Dr. Andrigo Barboza de Nardi Universidade de Franca
Titular 2: Prof. Dr. Carlos Afonso de Castro Beck Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Franca, 30/03/2011
Dedico está dissertação aos meus pais, José Fernando Dias de Souza e Mabel Simone Wiecheteck de Souza, por todo amor, confiança, e dedicação durante os anos de minha formação.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me guiar e proteger e aos espíritos amigos que sempre orientam nas minhas escolhas e auxiliam nas horas mais difíceis;
A toda minha família, grande responsável por todas as minhas realizações, me amparando sempre que necessário;
A minha namorada Priscila, grande amor da minha vida, por sempre me apoiar em todos os momentos bons e ruins e me ajudar nas escolhas mais difíceis;
A meu orientador, mestre e amigo, Prof. Dr. Maurício Veloso Brun, por todo apoio e conhecimento passado nos últimos anos, tornando-se uma pessoa indispensável nessa fase de complementação de minha formação;
A todos os outros professores do curso de mestrado em medicina veterinária de pequenos animais da Universidade de Franca que contribuíram nesta fase de minha formação, em especial aos professores, Andrigo Barboza de Nardi, Daniel Paulino Junior e Fabiana Ferreira de Souza, que tornaram-se também grandes amigos durante este período;
A todos meus colegas e amigos que fiz durante o mestrado na Universidade de Franca: Rafael H., Anderson, Karym, Denise T., Tárcio, Denise G., Rafael Z., Aleksander, Carla, Karina, Marco Augusto, Lorraine, Lucas F., Maria Alice, Maria Vilma, Laura K.,Bianca, Diogo, Ellen, Fernanda, Lucas M., Laura T. e Mercia.
A Universidade de Passo Fundo por ter cedido às instalações do Hospital Veterinário para realização do meu experimento e um especial agradecimento a todos que tiverem um papel importante na sua execução:
Prof. Maurício Brun, Prof. Lucas Colomé, Prof. Eduardo Ventura, Marília, João, Rose, Renan, Naila, Aparício, Emanuel, Lis e Dirla.
A Universidade de Franca pela oportunidade da realização deste Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos Animais, e a todos os médicos veterinários e residentes do hospital veterinário, por toda ajuda prestada durante este ano.
RESUMO
WIECHETECK, Fernando Souza. Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida). 2011. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos Animais) – Universidade de Franca, Franca – SP.
Atualmente vem se buscando na videocirurgia veterinária o desenvolvimento de técnicas operatórias as quais são amplamente utilizadas pelo acesso convencional, como é o caso da ovário-histerectomia (OVH), com o intuito de possibilitar aos pacientes um menor trauma aos tecidos envolvidos e menores alterações fisiológicas, reduzindo complicações geralmente observadas como a dor pós-operatória e procurando minimizar o período de convalescença. A OVH é a técnica cirúrgica mais executada na medicina veterinária para o controle populacional de animais errantes e a para a prevenção de doenças ovarianas e uterinas. Este trabalho teve por objetivo comparar três abordagens cirúrgicas dessa operação em cadelas, sendo duas por cirurgia aberta, celiotomia (“técnica convencional” - G1) e miniceliotomia (“técnica do gancho” - G2,) e uma por videocirurgia (via cirurgia endoscópica por orifícios naturais “NOTES”
híbrida - G3), sendo que o cirurgião não possuía experiência com as duas últimas técnicas. Foi considerado o tempo de cirurgia, as complicações trans e pós-operatórias, as dificuldades técnicas, a ocorrência de dor pós-operatória através da utilização de tabela subjetiva, a quantidade de sangramento cirúrgico (g) e alguns parâmetros vitais, tais como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (), temperatura retal (TR), pressão arterial (média) invasiva (PAI) e pressão venosa central (PVC). A OVH via NOTES vaginal híbrida foi a técnica com menor escore de desconforto pós-operatório, menor sangramento cirúrgico, porém com maior tempo de execução ao comparar com as modalidade convencional e por miniceliotomia “técnica do gancho”.
Palavras chaves: ovariosalpingohisterectomia, videoendoscopia, cirurgia minimamente invasiva.
ABSTRACT
WIECHETECK, Fernando Souza. Ovariohysterectomy in dogs by celiotomy (“convencional technique”), mini-celiotomy (“hook technique”) or by videosurgery (hybrid NOTES). 2011. Dissertation (Master in Veterinary Medicine for Small Animals) – University of Franca, Franca – SP.
In veterinary videosurgery, nowadays it is been sought the development of surgical techniques widely used, such as the case of ovariohysterectomy (OHV). Theses procedures are being studied in order to provide usually a minor trauma to the tissues involved and minor physiologic alterations, reducing complications usually observed as a postoperative pain and long period of convalescence. The OHV is the most performed surgical technique in veterinary medicine due to factors such as population control and prevention of ovarian and uterine pathologies. The purpose of this study was to compare three surgical approaches for elective ovariohysterectomy in female dogs, two for open surgery (celiotomy -“conventional technique”- and mini-celiotomy -"hook technique), and a hybrid NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). The surgeon does not have experience with NOTES and “hook”
procedures. The authors considered the time of surgery, trans and postoperative complications, technical difficulties, the occurrence of postoperative pain, the amount of surgical bleeding (g) and some vital parameters: heart rate, respiratory rate, rectal temperature, invasive blood pressure and central venous pressure. The OHV by hybrid vaginal NOTES was the technique with the lowest post-surgical discomfort score and the lowest surgical bleeding, although its surgical time was higher compared to the conventional and the hook (mini-celiotomy) modalities.
Key words: ovaryohysterectomy, videoendoscopic, minimally-invasive surgery.
LISTA DE FIGURAS
Página Figura 1. Animal experimental sob anestesia geral inalatória para a
realização de OVH por videocirurgia. Em (A) a seta branca demonstra o acesso a artéria femoral esquerda para aferição da pressão arterial invasiva (PAI). Em (B), verifica-se o acesso a veia jugular externa direita para aferição da pressão venosa central (PVC) 29
Figura 2. Em (A) observa-se o gancho de OVH (gancho de Snook) utilizado para os animais submetidos a OVH via miniceliotomia (G1). Em (B), verifica-se a ferida cirúrgica de aproximadamente 3 cm de um animal submetido a
OVH via “técnica do gancho” 30
Figura 3. Etapas da técnica aberta para o acesso à cavidade abdominal na realização de OVH por NOTES híbrida. Em (A) observa-se a realização da incisão de aproximadamente 11 mm abrangendo a pele e o tecido subcutâneo (seta). Em (B) verifica-se o pinçamento dos folhetos externos do músculo reto abdominal utilizando duas pinças de Kelly. Dissecção do músculo reto abdominal (C) com uma pinça de Kelly até se alcançar o peritônio. Em (D), posicionamento da cânula de 10 mm através da ferida de acesso após a abertura do peritônio 31
Figura 4. Em A (seta branca), observa-se o local para entrada no trocarte, via vaginal, na cavidade abdominal ventralmente à cévix. Em (B) a imagem do trocarte posicionado via vaginal para a passagem dos instrumentos
laparoscópicos 32
Figura 5. Posicionamento dos dois portais de trabalho para a realização de OVH por NOTES híbrida em cadelas. Em (A), verifica-se o posicionamento do portal umbilical (seta branca) para a introdução do endoscópio rígido e do portal vaginal (seta preta) para a instrumentação cirúrgica. Em (B), verifica-se a lateralização do animal para facilitar a exposição do ovário esquerdo. 33
Figura 6. Em (A) observa-se uma visão da cavidade peritoneal na região na qual a sutura transparietal foi realizada. Nesse paciente, a agulha (seta) transpassou o mesométrio fixando o ovário e o corno uterino. Em (B), verifica-se a fixação da sutura transparietal com a utilização, nesse caso, do porta agulhas de Mayo-Hegar que serviu para
suspender a sutura. 33
Figura 7. Em (A), verifica-se o cautério bipolar BP-150 EMAI® utilizado para a hemostasia dos vasos ovarianos durante a OVH via NOTES híbrida, associado à pinça bipolar
descartável Powerblade® (B). 34
Figura 8. Etapas da exteriorização dos ovários e útero durante a OVH híbrida via NOTES vaginal. Em (A), verifica-se a etapa de exteriorização dos ovários e cornos uterinos através da ferida vaginal, enquanto em (B), a ruptura e divulsão do mesométrio de forma manual. Em (C), constata-se o pinçamento vaginal cranial à ferida vaginal utilizando a técnica das três pinças. Em (D), a secção entre a segunda e a terceira pinças hemostáticas. Em (E) observa-se a etapa de realização da primeira ligadura, de forma circular, logo abaixo a primeira pinça posicionada.
Em (F), a etapa de recolocação do coto uterino já ligado
na sua posição anatômica. 35
Figura 9. Em (A), a balança de precisão com turundas de gazes secas sendo aferidas momentos antes do início de uma OVH via NOTES vaginal. Em (B), a segunda aferição do peso das gazes (g) após a OVH por meio de miniceliotomia (“técnica do gancho”). 36
Figura 10. Em (A) demonstração da localização da hemorragia durante a laparotomia exploratória, a qual estava associada à ferida de acesso vaginal. Em (B), a lesão localizava-se próximo ao colo vesical (seta). 50
LISTA DE TABELAS
Página Tabela 1. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto
pós-operatório, nos diferentes tempos estudados, segundo a escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento, nos animais submetidos à OVH por miniceliotomia (GI). 39
Tabela 2. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto pós-operatório segundo a escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento. Tempos correspondentes ao final da “NOTES” híbrida para OVH
eletiva em cadelas. 40
Tabela 3. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto pós-operatório a escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento. Tempos correspondentes ao final da celiotomia (“técnica convencional”) para OVH eletiva em cadelas. 41
Tabela 4. Tempo cirúrgico, em minutos, referente às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”), via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida e por celiotomia (“técnica convencional”), de
acordo com os tempos avaliados. 42
Tabela 5. Valores referentes a pesagem real de sangramento durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica
convencional”) – G3. 43
Tabela 6. Valores referentes a PAI durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) – G3. 44
Tabela 7. Valores referentes a PVC durante a OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) –
G3. 44
Tabela 8. Valores referentes FC durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) – G3. 45
Tabela 9. Valores referentes a ƒ durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) – G3. 46
Tabela 10. Valores referentes a TR durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) – G3. 46
LISTA DE ABREVIATURAS
bpm = batimentos por minuto ƒ = frequência respiratória FC = frequência cardíaca IM = via intramuscular
mpm = movimentos por minuto
NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery OVH = ovário-histerectomia
PAI = pressão arterial invasiva PVC = pressão venosa central SC = via subcutânea
SID = semel in die (a cada 24 horas) TID = ter in die (a cada 8 horas) TR = temperatura retal
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ... viii
LISTA DE TABELAS ... xiv
LISTA DE ABREVIATURAS ... xvi
RESUMO ... vi
ABSTRACT ... vii
I. INTRODUÇÃO ... 16
II. OBJETIVOS ... 19
2.1 Objetivos Gerais ... 19
2.2 Objetivos Específicos ... 19
III. REFERÊNCIAS ... 20
IV. Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia (“técnica convencional”), miniceliotomia (“técnica do gancho”) ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida) ... 23
RESUMO ... 24
ABSTRACT ... 24
4.1 INTRODUÇÃO ... 25
4.2 MATERIAL E MÉTODOS ... 27
4.2.1 Procedimentos pré-operatórios ... 27
4.2.2 Procedimentos cirúrgicos ... 30
4.2.3 Procedimentos pós-operatórios ... 36
4.2.4 Critérios para avaliação da dor pós-operatória ... 37
V. RESULTADOS ... 39
5.1 Análise do desconforto pós-operatório ... 39
5.2 Análise do tempo cirúrgico ... 42
5.3 Avaliação da quantidade de sangramento cirúrgico... 43
5.4 Avaliação dos valores de PAI e PVC ... 43
5.5 Avaliação dos valores de FC e ƒ ... 45
5.6 Avaliação dos valores de TR ... 46
VI. DISCUSSÃO ... 47
6.1 Considerações gerais ... 47
6.2 OVH via celiotomia convencional ... 48
6.3 OVH via miniceliotomia “técnica do gancho” ... 48
6.4 OVH via “NOTES” vaginal ... 49
6.5 Avaliação do tempo cirúrgico ... 51
6.6 Avaliação da quantidade (g) de sagramento cirúrgico ... 51
6.7 Avaliação da monitoração cirúrgica ... 52
6.8 Avaliação da escala de desconforto pós-operatória ... 53
6.9 Comparação da OVH convencional com a laparoscópica ... 53
VII. CONCLUSÕES ... 54
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 55
16
I INTRODUÇÃO
O termo empregado para a remoção cirúrgica dos ovários, útero e tubas uterinas é ovário-histerectomia (OVH). Esta técnica pode ser empregada para diferentes fins, entre eles, para limitar a reprodução, manejar processos distócicos, evitar ou tratar tumores influenciados por hormônios reprodutivos, e controlar determinadas doenças do aparelho reprodutor, tais como a piometra e a metrite (FOSSUM, 2005). Em pequenos animais, é a cirurgia mais realizada na medicina veterinária (WILSON; HAYES, 1986), pois além de contribuir para longevidade e qualidade de vida dos animais, é ainda o melhor método para o controle populacional de animais errantes (FREEMAN, 1998; REICHMANN, 2000; CARVALHO et al., 2007).
As abordagens cirúrgicas minimamente invasivas vêm conquistando destaque nas últimas décadas, tanto em medicina humana como em medicina veterinária. O cão tem contribuído muito para este avanço, datando desde a década de 1970 a sua utilização na medicina veterinária (BRUN; BECK, 1999).
Outra modalidade cirúrgica considerada pouco invasiva, proposta para realização da OVH em pequenos animais é a “técnica do gancho”. Ela consiste em uma miniceliotomia, utilizando um gancho de Snook para localização do ovário ou do corno uterino, reduzindo assim o tamanho da ferida cirúrgica quando comparada a abordagem convencional (MIGILARI; VUONO, 2000).
O interesse pela laparoscopia deve-se também aos benefícios que esta modalidade apresenta, tais como o acesso reduzido, e por possibilitar o diagnóstico e o tratamento de determinadas enfermidades. Além disso, essas operações vêm demonstrando benefícios quando comparadas as técnicas convencionais amplamente difundidas, trazendo menor trauma aos tecidos, menos desconforto pós-operatório, redução do período de hospitalização e um melhor resultado cicatricial (DAVIDSON, 2004). O que ainda é um fator limitante do uso da laparoscopia na medicina veterinária é o custo elevado dos equipamentos e dos instrumentais. Também deve-se considerar o fato de ser uma técnica cirúrgica diferente da convencional, a qual requer treinamento específico em simuladores e apresenta uma curva de aprendizado, em média de 35 procedimentos, para se alcançar a destreza necessária para execução de algumas técnicas (PARK et al., 2009).
17
A videocirurgia vem sendo utilizada rotineiramente para realização da OVH em cadelas e gatas (DAVIDSON, 2004; DEVITT et al., 2005; SHIOCHET et al., 2007; BRUN et al., 2008b) A técnica laparoscópica foi primeiramente descrita por SIEGL et al. (1994) em cadelas, e após isso vem sendo aperfeiçoada e praticada em pequenos animais por diversos autores (BRUN et al., 2000; DAVIDSON, 2004; DEVITT et al., 2005).
Muitos procedimentos laparoscópicos vêm sendo descritos para realização da OVH, principalmente analisando diferentes formas de acesso a cavidade abdominal, utilizando-se quatro portais (SIEGL et al., 1994; BRUN et al., 2000), três portais (GONÇALVES et al., 2003; DOS SANTOS et al., 2008;
FREEMAN, 1998), dois portais (DOS SANTOS et al., 2007; BRUN et al., 2008b), um portal videoassistido (DEVITT et al., 2005), e um pela técnica de NOTES vaginal híbrida (BRUN et al., 2008a).
Estudos são desenvolvidos buscando comparar a OVH por celiotomia convencional com os acessos videocirúrgicos. MALM et al. (2004) realizaram a avaliação da OSH com quatro portais e por celiotomia em cães, considerando o tempo cirúrgico, complicações, dificuldades técnicas e sangramento cirúrgico.
Os autores concluíram que a hemorragia pela técnica laparoscópica foi menor, porém o tempo e o custo foram maiores.
DAVIDSON et al. (2004) também realizaram a comparação entre as abordagens laparoscópica com quatro portais e convencional em cães. Foram avaliados o escore de dor pós-operatória, o tempo cirúrgico, a viabilidade das técnicas e as complicações. Os autores concluíram que na modalidade laparoscópica os animais tiveram menor escore de dor comparados à técnica aberta, porém na convencional o tempo e as complicações foram menores.
DEVITT et al. (2005) compararam a duração da cirurgia, as complicações, as medidas de estresse cirúrgico, avaliando o cortisol sérico e a glicose como parâmetros bioquímicos e dor pós-operatória em cães entre os acessos convencional e laparoscópico com dois portais, concluindo que na abordagem minimamente invasiva ocorreu menos dor e estresse cirúrgico.
HANCOCK (2005) avaliou também em cães a OVH convencional com a laparoscópica por três portais, considerando as complicações, os parâmetros vitais, a análise dos valores da enzima creatinofosfoquinase, do cortisol plasmático e da glicose sérica e analisou a dor pós operatória dos animais
18
operados. O autor concluiu que a dor foi menor no grupo da modalidade laparoscópica quando comparada à convencional, o cortisol plasmático foi maior nas duas primeiras horas de pós-operatório, o tempo cirúrgico foi maior comparado à convencional, e os demais parâmetros não foram significativamente diferentes.
Entre as particularidades anestésicas que envolvem o trato reprodutivo, recomenda-se a anestesia geral no caso das cirurgias eletivas. A triagem pré- operatória deve ser bastante cuidadosa, pois podem ocorrer complicações anestésicas em animais aparentemente saudáveis, devido a anormalidades de hidratação, eletrolíticas ou ácido-básicas não corrigidas (FOSSUM, 2005).
No caso das cirurgias reprodutivas videolaparoscópicas, indica-se a realização de ventilação assistida, devido a alguns fatores como o aumento da pressão abdominal e a possível hipercapnia provocada pela insuflação da cavidade abdominal com o dióxido de carbono a 5% (FREEMAN, 1998).
Alterações cardiovasculares, principalmente as arritmias cardíacas, são comumente observadas nas cirurgias laparoscópicas, isso pode ocorrer por diversos fatores. Por ser desencadeado pelo aumento da pressão intra- abdominal resultando numa diminuição do retorno venoso, causando estimulação vagal pela distensão do peritônio, e pela posição de trendelenburg, provocando compressão das vísceras sob o músculo diafragma (CUNNINGHAM; NOLAM, 2006). O aumento da resistência vascular periférica observado em videocirurgias também é provocado pela compressão dos vasos viscerais e da aorta abdominal, devido à vasocontrição compensatória, e pelo aumento da pós-carga provocada pela liberação de hormônios como a renina e vasopressina (COHEN et al., 2003).
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II. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Comparar as técnicas de OVH eletiva por miniceliotomia (“técnica do gancho”), por videocirurgia (via NOTES híbrida) e por celiotomia (“técnica convencional”), verificando suas vantagens e desvantagens ao serem aplicadas em cadelas, considerando a realização das operações de miniceliotomia e NOTES híbrida por cirurgião em fase inicial na curva de aprendizagem.
Verificar qual(is) das três técnicas testadas desempenha(m) melhores resultados na realização de OVH eletiva em cadelas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar as três técnicas de OVH eletiva propostas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”), por videocirurgia (via NOTES híbrida) e por celiotomia (“técnica convencional”) em cadelas, quanto:
a) ao tempo cirúrgico;
b) às complicações e dificuldades técnicas;
c) à escala de dor pós-operatória;
d) a quantidade (g) de sangramento cirúrgico;
e) e aos parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal, pressão arterial (média) invasiva (PAI) e pressão venosa central (PVC).
20
III. REFERÊNCIAS
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IV ARTIGO I
TÍTULO: Ovário-histerectomia em cadelas por celiotomia, miniceliotomia ou por videocirurgia (via NOTES vaginal híbrida).
AUTORES: WIECHTECK F.S.1, BRUN M.V.2, OLIVEIRA M.T.3, FERANTI J.P.S.4, CORRÊA R.K.R.5, IDALÊNCIO R.6, DUDA N.C.B.7, QUADROS A.M.8
1Universidade de Franca (UNIFRAN) - Mestrando do Programa de Pós- graduação em Medicina Veterinária de Pequenos Animais.
1União de Ensino do Sudoeste do Paraná (UNISEP) – Professor das disciplinas de Patologia Cirúrgica Veterinária e Clínica Cirúrgica Veterinária.
2Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Professor Adjunto da disciplina de Patologia Cirúrgica Veterinária.
3Universidade de Passo Fundo (UPF) – Médica Veterinária do Hospital Veterinário da UPF.
4Universidade de Passo Fundo (UPF) – Médico Veterinário Residente de Cirurgia de Pequenos Animais da UPF.
5Universidade de Passo Fundo (UPF) - Médica Veterinária Residente de Cirurgia de Pequenos Animais da UPF.
6Universidade de Passo Fundo (UPF) - Médico Veterinário Residente de Anestesiologia de Pequenos Animais da UPF.
7Universidade de Passo Fundo (UPF) - Médica Veterinária Residente de Patologia Clínica de Pequenos Animais da UPF.
8Universidade de Passo Fundo (UPF) - Médico Veterinário Residente de Cirurgia de Pequenos Animais da UPF.
PERIÓDICO A SER SUBMETIDO: Revista Medvep.
ISSN: 1678 – 1430.
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RESUMO
A ovário-histerectomia (OVH) eletiva em cadelas é o procedimento realizado com maior frequência na cirurgia de pequenos animais. Novas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas vem sendo estudadas para tentar reduzir problemas associados a essa operação, buscando minimizar dor pós- operatória, a hemorragia trans-operatória e o período de convalescença. Nesse trabalho foram utilizados três grupos de sete animais (GI, GII e GIII), submetidos a três técnicas de OVH eletiva: por miniceliotomia (“técnica do gancho”), via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida, sendo estas duas o cirurgião ainda em fase inicial de curva de aprendizagem das técnicas, e por celiotomia (“técnica convencional”). Realizou-se a comparação entre estas técnicas cirúrgicas levando-se em consideração o tempo de cirurgia, as complicações e dificuldades técnicas trans e pós- operatórias, a ocorrência de dor pós-operatória, a quantidade (g) de sangramento cirúrgico, além da determinação de determinados parâmetros vitais como: frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (ƒ), temperatura retal, pressão arterial (média) invasiva (PAI) e a pressão venosa central (PVC).
A OVH via NOTES vaginal híbrida foi a técnica que apresentou menor escore de desconforto pós-operatório, menor sangramento cirúrgico, porém com maior tempo cirúrgico comparado com as modalidade convencional e por miniceliotomia.
Palavras-chave: ovariosalpingohisterectomia, videolaparoscópica, cirurgia minimamente invasiva.
ABSTRACT
The elective ovariohysterectomy (OVH) surgery in dogs is the most frequent procedures performed in small animal surgery. Some new minimally-invasive surgical techniques have been studied to attempt to reduce the problems associated with this kind of surgery, aiming at to minimize postoperative pain, transoperative bleeding and recovery period. In this study was used three groups of seven animals each (GI, GII, and GIII) that was undergone to three elective OVH techniques: (i) mini-celiotomy ("Hook Technique"), (ii) hybrid NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), and (iii) celiotomy
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(“Conventional surgery”). A comparison among these surgical techniques was made considering the surgery duration, trans and post-surgery complications and technical difficulties, postoperative pain, surgical bleedind and some vital parameters: heart rate (FC), respiratory rate (ƒ), rectal temperature, invasive blood pressure (PVI) and central venous pressure (PVC). The OHV by hybrid vaginal NOTES was the technique with the lowest post-surgical discomfort score and the lowest surgical bleeding, although its surgical time was higher compared to the conventional and the hook (mini-celiotomy) modalities.
Keywords: ovaryohysterectomy, video laparoscopic, minimally-invasive surgery.
4.1 INTRODUÇÃO
A ovário-histerectomia (OVH) eletiva - remoção cirúrgica dos ovários, útero e tuba uterina – é a cirurgia mais amplamente realizada na medicina veterinária de pequenos animais1,2. Os motivos para tanto incluem o controle populacional, o tratamento de endometrites supurativas fechada; os manejos de prolapsos uterinos e de anomalias congênitas, os tratamentos da hiperplasia endometrial cística e da hiperplasia vaginal; assim como o auxílio ao tratamento de algumas doenças sistêmicas como a diabetes e a epilepsia3.
Tradicionalmente, a técnica de OVH por celiotomia via média ventral é o procedimento rotineiro, associado à boa recuperação, porém com uma dor pós- operatória considerada moderada4,5,6. Os proprietários têm se conscientizado quanto a essa dor, demonstrado maior interesse em cirurgias minimamente invasivas5, as quais também estão associadas ao menor período de convalescença pós-operatória6.
Uma abordagem cirúrgica convencional, porém pouco invasiva para realização de OVH convencional foi descrita utilizando incisão mínima, de 1 a 5 cm, e auxílio de gancho de Snook7. Essa abordagem procura diminuir os gastos com anestésicos, material e instrumentais, bem como minimizar tempo de cirurgia, com uma rápida recuperação pós-cirúrgica quando comparada a celiotomia tradicional7.
A cirurgia videolaparoscópica apresenta vantagens tais como acesso através de pequenas incisões, menor trauma aos tecidos, menos desconforto e
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dor no pós-operatório, menor tempo de hospitalização do paciente, recuperação pós-cirúrgica mais rápida, menores custos e melhores resultados estéticos8. A cirurgia videoendoscópica vem sendo aplicada com grande intensidade em intervenções no tórax e abdômen de humanos e animais, devido a certas vantagens que essa modalidade tem em relação à cirurgia convencional. Contudo, esse acesso ainda é limitado por fatores como custo elevado de equipamentos e treinamento cirúrgico específico9.
Considerando o desenvolvimento da videocirurgia e as diferentes indicações para a realização de OVH em cadelas, intensificaram-se as pesquisas visando o aperfeiçoamento dessa operação por acessos minimamente invasivos, no sentido de se reduzir os problemas e complicações enfrentados no trans e pós-operatório5,8,10,11. Também com esses fins, novas operações minimamente invasivas videocirúrgicas estão sendo desenvolvidas12,13,14,15
.
As etapas da técnica de OVH convencional são similares as utilizadas na cirurgia videolaparoscópica, e consistem no acesso a cavidade abdominal, na liberação do ligamento suspensório, na realização de hemostasia nos pedículos ovarianos (com ou sem isolamento do mesovário) seguida de suas secções, na liberação do útero do mesométrio, e na ligadura e secção dos vasos e do corpo uterino, encerrando-se com a oclusão das feridas cirúrgicas16.
No caso dos acessos videolaparoscópicos, descreve-se na literatura o emprego rotineiro da técnica aberta para a insuflação da cavidade (na promoção de campo de trabalho), na qual é realizada incisão de aproximadamente 6 a 12 mm (na dependência do tamanho do portal) na pele, subcutâneo e musculatura15,17. Ao se alcançar o peritônio, promove-se o acesso da cavidade abdominal utilizando um trocarte com seu determinado obturador. Há também o método fechado, na qual se utiliza a agulha de Veress, seguido da insuflação com o gás de escolha16,18. Para a insuflação da cavidade abdominal, descreve-se o uso de diferentes gases, como o dióxido de carbono, o óxido nitroso, o nitrogênio e o hélio. Recomenda-se que o insuflante seja transparente, não explosivo e fisiologicamente inerte16. Dentre os gases disponíveis, o dióxido de carbono tem sido a primeira escolha por apresentar tais características10,11,15. A pressão intra-abdominal provocada pela insuflação do gás geralmente é de 12 à 14 mmHg, isso para que não haja efeitos
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fisiológicos indesejáveis com o aumento dessa pressão16. Logo após a insuflação, insere-se o endoscópio e se inicia uma avaliação das estruturas anatômicas18,19. Os trocartes utilizados em OVH laparoscópicas variam de diâmetro conforme o tamanho do animal e técnica eleita, podendo ser utilizados os de 5 mm a 12 mm19.
O número de portais empregados para os acessos foi descrito por diversos autores, podendo-se utilizar quatro portais12,20, três portais16,17,21, dois portais14, um portal videoassistido11 e um portal abdominal e outro vaginal, pela técnica utilizando orifícios naturais15, conhecido pela sigla NOTES, a qual se refere ao termo: Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery22. Atualmente, na medicina veterinária, a técnica por NOTES híbrida foi desenvolvida no Brasil23 e vem sendo aperfeiçoada e utilizada em pequenos animais. A comparação entre as abordagens de OVH videoendoscópicas e convencionais vem sendo estudadas com bons resultados, relacionando um menor desconforto pós operatório no grupo laparoscópico, porém com um maior tempo cirúrgico comparada a técnica convencional5,8,10,11.
Este trabalho tem por objetivo comparar três técnicas atualmente utilizadas para realização da OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”), por via cirurgia endoscopia por orifícios naturais (NOTES) híbrida, e via cirurgia convencional, sendo que a técnica do gancho e a laparoscópica o cirurgião ainda estava em curva inicial de aprendizagem.
4.2 MATERIAL E MÉTODOS
4.2.1 Procedimentos pré-operatórios
Foram utilizadas 21 cadelas, com idade máxima de 12 meses, peso médio de 7,11±2,65 kg, hígidas aos exames físico e hematológico, sem raça definida, não castradas, provenientes de entidades protetoras dos animais da cidade de Passo Fundo - RS. Tais animais necessitavam ser submetidos à OVH para somente após serem encaminhados para adoção. O experimento foi iniciado somente após a aprovação do Comitê de Ética na Utilização de Animais (CEUA-UNIFRAN), sob o protocolo de nº 023/10, e autorização por escrito dos responsáveis das entidades protetoras para a realização dos
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procedimentos. Ao final da avaliação pós-operatória, cada animal retornou para o seu local de origem, ficando disponível para adoção.
As cadelas foram avaliadas clinicamente quanto a coloração de mucosas, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, tempo de preenchimento capilar, temperatura retal, auscultação cardíaca e pulmonar, palpação abdominal, palpação de linfonôdos e grau de hidratação. Atestando- se a normalidade em todos esses parâmetros, os animais foram desverminados e alojados em canis individuais onde receberam ração comercial e água ad libitum. Além disso, ficaram instaladas por 96 horas antes do procedimento cirúrgico, em gaiolas no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, para adaptação ambiental. Durante esse período, uma única pessoa aferia os parâmetros clínicos acima mencionados. No dia anterior a cirurgia, foi coletada uma amostra sanguínea para realização do hemograma completo e bioquímica sérica (ALT, AST, uréia e creatinina), afim de comprovar a condição de higidez das pacientes.
Os animais foram separados, de forma randômica, em três grupos cirúrgicos com igual número de componentes: cadelas submetidos a técnica de OVH por miniceliotomia a partir da “técnica do gancho” (G1), animais submetidos a técnica de OVH por NOTES auxiliada por laparoscopia (G2) e animais submetidos a técnica de OVH convencional (G3).
Procedeu-se jejum alimentar sólido de 12 horas e hídrico de duas horas.
Os animais receberam como medicação pré-anestésica: tiletamina associada ao zolazepan (5mg.Kg-1, IM), na proporção de 1:1. Após 20 minutos da realização da medicação pré-anestésica, os animais foram induzidos com propofol a 1% (2mg.Kg-1, IV) e em seguida receberam cetoprofeno (2mg.Kg-1, IV) e dipirona sódica (2mg.Kg-1, IV). Para manutenção anestésica foi utilizado o isofluorano vaporizado com oxigênio a 100%, via inalatória, em circuito semi- fechado e ventilação mecânica. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, submetidos à tricotomia na região de abdômen ventral, a qual se estendia do apêndice xifóide ao púbis, e lateralmente às cadeias mamárias, Posteriormente, foi realizada assepsia utilizando clorexidine aquoso a 0.5%.
Os procedimentos anestésicos foram monitorados por meio da detecção da pressão arterial média invasiva (PAI), a partir do acesso à artéria femoral esquerda (Figura 1A), e da pressão venosa central (PVC), pelo acesso da veia
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jugular externa direita (Figura 1B). Para tanto, foram utilizados cateteres de nº 22 e 18, respectivamente.
Os parâmetros vitais de frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura retal foram avaliados nos seguintes tempos: T0 - anteriormente à indução anestésica; T1 - após a indução e estabilização do plano anestésico dos pacientes; T2 - imediatamente após a incisão de pele; T3 - imediatamente ao acesso abdominal (G1 e G3) ou à obtenção do pneumoperitônio (G2); T4 - imediatamente à ruptura do ligamento suspensor esquerdo; T5 - imediatamente após a seção do segundo ovário; T6 - após o término da celiorrafia, e as 2h (T7), 3h (T8), 4h (T9), 5h (T10), 6h (T11), 12h (T12), 24h (T13), 48h (T14) e 72h (T15) após o término do procedimento cirúrgico.
Os valores da PAI e da PVC, foram aferidos somente após a indução anestésica do paciente, por isso foram coletados nos tempos T1, T2, T3, T4, T5 e T6, e anotados em tabela correspondente para posterior análise estatística. Nos três grupos, os animais foram mantidos com fluidoterapia intravenosa utilizando solução fisiológica de NaCL 0,9% (10mg.Kg-1.min-1) e receberam como forma de profilaxia antimicrobiana ampicilina (20mg.Kg-1, IV) aplicada 30 minutos antes da incisão cutânea. O tempo de cirurgia foi definido a partir da primeira incisão cutânea até a última sutura de pele.
Figura 1. Animal experimental sob anestesia geral inalatória para a realização de OVH por videocirurgia. Em (A) a seta branca demonstra o acesso a artéria femoral esquerda para aferição da pressão arterial invasiva (PAI). Em (B), verifica-se o acesso a veia jugular externa direita para aferição da pressão venosa central (PVC).
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4.2.2 Procedimentos cirúrgicos
Nos animais do G1 (OVH pela “técnica do gancho”), a incisão cutânea para acesso a cavidade abdominal, de aproximadamente 3 cm de comprimento, foi realizada no ponto médio entre a cicatriz umbilical e o púbis, com o auxílio de uma lâmina de bisturi nº 15. O omento foi afastado no sentido cranial para localização do corno uterino direito com o auxílio de um gancho de Snook (Figura 2A). Este instrumento foi introduzido próximo à parede abdominal lateral, com movimento pendular em direção ao acetábulo, evitando- se atingir a vesícula urinária. O corpo uterino foi tracionado caudalmente após introdução de um afastador de Farabeuf pediátrico através da ferida abdominal.
Para hemostasia dos pedículos ovarianos, foi utilizada a técnica das três pinças, sendo a ligadura realizada com de fio poliglactina 910 2-0 após a ruptura do ligamento suspensor. O mesométrio foi então divulsionado e liberado com o auxílio de tesoura de Metezenbaum. Logo acima da cérvix foi realizada a ligadura dos vasos uterinos, por meio de duas ligaduras, uma circular e outra transfixante, utilizando fio poliglactina 910 2-0. Na ausência de hemorragia, realizava-se omentopexia junto à cérvix. A sutura da parede abdominal foi realizada em padrão de sultan, e o tecido subcutâneo foi aproximado em padrão simples contínuo, ambos utilizando poliglactina 910 2-0.
A pele foi suturada com nailon monofilamentar 5-0, em padrão interrompido simples (Figura 2B).
Figura 2. Em (A) observa-se o gancho de OVH (gancho de Snook) utilizado para os animais submetidos a OVH via miniceliotomia (G1). Em (B), verifica-se a ferida cirúrgica de aproximadamente 3 cm de um animal submetido a OVH via “técnica do gancho”
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Nos animais do G2 (OVH por NOTES vaginal híbrida) era realizado o preparo do acesso vaginal, a partir da anti-sepsia da mucosa com o emprego de PVP-I 0,5%, na proporção de 10mL/kg, e cateterização vesical com sonda uretral número 6 ou 8. Era realizada uma incisão na cicatriz umbilical de aproximadamente 1cm, abrangendo a pele e o tecido subcutâneo. Pela técnica aberta (Figura 3), era introduzido na cavidade abdominal um trocarte de 10 mm, sendo esse fixado à pele através de uma sutura de arrimo com fio de náilon monofilamentar 4-0.
Figura 3. Etapas da técnica aberta para o acesso à cavidade abdominal na realização de OVH por NOTES híbrida. Em (A) observa-se a realização da incisão de aproximadamente 11 mm abrangendo a pele e o tecido subcutâneo (seta).
Em (B) verifica-se o pinçamento dos folhetos externos do músculo reto abdominal utilizando duas pinças de Kelly. Dissecção do músculo reto abdominal (C) com uma pinça de Kelly até se alcançar o peritônio. Em (D), posicionamento da cânula de 10 mm através da ferida de acesso após a abertura do peritônio.
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Após a fixação da cânula, estabelecia-se o pneumoperitôneo, até que se atingisse a pressão correspondente a 12mmHg. Sob visualização direta, era introduzido na cavidade peritoneal, por acesso vaginal, um trocarte de 5 ou 10mm de diâmetro (Figura 4A) na dependência das dimensões da vulva, tendo- se o cuidado de manter o acesso latero-ventral à cérvix, sem atingir a bexiga, os ureteres, o cólon ou os ligamentos associados (Figura 4B).
Após a colocação dos dois portais (Figura 5A), os pacientes eram colocados em posição de rotação lateral direita (Figura 5B), unindo-se os membros anteriores do mesmo lado da mesa operatória, a fim de facilitar a exposição de ambos os ovários pelo deslocamento das vísceras.
Na sequência, introduzia-se a pinça de preensão através do acesso vaginal para ruptura do ligamento suspensor do ovário, e para a fixação temporária do órgão na parede abdominal correspondente. Para isto, o ovário era tracionado no sentido da parede lateral, e fixado na parede muscular com sutura transparietal (Figura 6) aplicada externamente sob visualização com auxílio do porta-agulhas de Mayo-Hegar convencional.
Figura 4. Em A (seta branca), observa-se o local para entrada no trocarte, via vaginal, na cavidade abdominal ventralmente à cévix. Em (B) a imagem do trocarte posicionado via vaginal para a passagem dos instrumentos laparoscópicos
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Figura 6. Em (A) observa-se uma visão da cavidade peritoneal na região na qual a sutura transparietal foi realizada. Nesse paciente, a agulha (seta) transpassou o mesométrio fixando o ovário e o corno uterino. Em (B), verifica-se a fixação da sutura transparietal com a utilização, nesse caso, do porta agulhas de Mayo-Hegar que serviu para suspender a sutura.
Figura 5. Posicionamento dos dois portais de trabalho para a realização de OVH por NOTES híbrida em cadelas. Em (A), verifica-se o posicionamento do portal umbilical (seta branca) para a introdução do endoscópio rígido e do portal vaginal (seta preta) para a instrumentação cirúrgica. Em (B), verifica-se a lateralização do animal para facilitar a exposição do ovário esquerdo.
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Foi promovida a hemostasia com utilização de energia bipolar, utilizando pinça descartável Powerblade® (Figura 7) e secção de parte do mesométrio e do mesovário com os vasos ovarianos com a lâmina cortante do instrumento.
Na ausência de hemorragia, o ovário foi liberado da parede muscular, e o paciente rotacionado contralateralmente, repetindo-se as manobras de hemostasia e secção dos ligamentos, vasos uterinos e ovarianos.
Figura 7. Em (A), verifica-se o cautério bipolar BP-150 EMAI® utilizado para a hemostasia dos vasos ovarianos durante a OVH via NOTES híbrida, associado à pinça bipolar descartável Powerblade® (B).
Ambos os ovários foram tracionados através da incisão vaginal, com exposição extracavitária desses órgãos, dos cornos uterinos e parte da vagina (Figura 8). Realizou-se uma ligadura circular e logo em seguida uma transfixante na parede vaginal por meio da técnica das 3 pinças, permitindo que o tecido seccionado incluísse a cérvix e a parte cranial da vagina lesionada pela introdução da cânula na parede vaginal. Para tanto, utilizou-se fio de poliglactina 910 2-0.
A incisão umbilical para introdução da cânula de 10 mm foi suturada com poliglactina 910 2-0, abrangendo a camada muscular e o tecido subcutâneo em conjunto (em padrão de Sultan). A pele foi suturada com náilon monofilamentar 5-0 em padrão interrompido simples.
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Figura 8. Etapas da exteriorização dos ovários e útero durante a OVH híbrida via NOTES vaginal. Em (A), verifica-se a etapa de exteriorização dos ovários e cornos uterinos através da ferida vaginal, enquanto em (B), a ruptura e divulsão do mesométrio de forma manual. Em (C), constata-se o pinçamento vaginal cranial à ferida vaginal utilizando a técnica das três pinças. Em (D), a secção entre a segunda e a terceira pinças hemostáticas. Em (E) observa-se a etapa de realização da primeira ligadura, de forma circular, logo abaixo a primeira pinça posicionada. Em (F), a etapa de recolocação do coto uterino já ligado na sua posição anatômica.
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Para os animais do G3 (OVH pela “técnica convencional”), foi realizada uma incisão retroumbilical de 5 cm de comprimento, com o auxílio de uma lâmina de bisturi nº 24, para acesso a cavidade abdominal. Em seguida, o ovário esquerdo foi localizado manualmente, seguindo as mesmas etapas utilizadas no G1.
4.2.3 Procedimentos pós-cirúrgicos
Ao término dos procedimentos cirúrgicos, realizava-se o curativo e terapia antiinflamatória com cetoprofeno (2mg.Kg-1, SC, SID) e controle analgésico com dipirona sódica (25mg.Kg-1, SC, TID), durante três dias.
Imediatamente após os procedimentos cirúrgicos, os animais permaneceram em observação, recebendo fluidoterapia até a plena recuperação anestésica em gaiolas individuais.
A quantidade de hemorragia após cada procedimento era obtido a partir da pesagem de turundas de gazes utilizadas na cirurgia em balança digital convencional (Figura 9). O sangramento cirúrgico, em gramas (g), foi analisado baseando-se na subtração dos valores correspondentes a pesagem final e inicial das turundas de gases utilizadas em cada procedimento proposto para OVH eletiva em cadelas.
Figura 9. Em (A), a balança de precisão com turundas de gazes secas sendo aferidas momentos antes do início de uma OVH via NOTES vaginal. Em (B), a segunda aferição do peso das gazes (g) após a OVH por meio de miniceliotomia (“técnica do gancho”).
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Os resultados de cada análise foram dispostos em forma de tabelas. A análise estatística foi executada utilizando-se o programa Graph Pad Prism, v.
4.00, Graph Pad Software Inc., 2003. Foi utilizado o teste de one-way-anova quando analisou-se apenas uma variável por grupo seguido do teste de Tukey como pós-teste quando o valor de “p” foi significativo. Quando foram comparados os tempos em relação aos três grupos foi utilizado o two-way- anova seguido do teste de Bonferroni como pós-teste quando o valor de “p” foi significativo. Tal valor foi considerado significativo quando p<0,05.
4.2.4 Critérios para avaliação da dor pós-operatória
A avaliação da dor pós-operatória foi obtida conforme escores atribuídos a cada item analisado (Tabela 1), podendo variar de zero a três pontos. Quanto menor o escore atingido, considerava-se menor a resposta dolorosa pós- operatória. Esta avaliação foi realizada nos seguintes tempos: 2h (T7), 3h (T8), 4h (T9), 5h (T10), 6h (T11), 12h (T12), 24h (T13), 48h (T14) e 72h (T15) do término do procedimento cirúrgico.
Adotou-se o critério do somatório de sete pontos, conforme a análise objetiva e subjetiva (Quadro 1), como limite na escala de dor. Caso se atingisse esse valor, era instituída terapia de resgate utilizando o tramadol (2mg.Kg-1, SC, TID), baseando-se na proporção de 35% do somatório utilizada no estudo de FIRTH & HALDANE (1999).
No presente estudo esta tabela sofreu modificação no quesito da monitoração arterial não invasiva, a qual não foi realizada e então reduziu-se o somatário original com menos três pontos.
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Quadro 1. Escala de FIRTH & HALDANE, (1999) modificada pelos autores do experimento. Critérios objetivos e subjetivos utilizados para avaliação do grau de desconforto pós-operatório nas diferentes OVH realizadas em cadelas não incluindo a monitoração arterial não invasiva.
PARÂMETRO AVALIADO SCORE
(FC – ACRÉSCIMO AO BASAL)
<10%
10 a 30%
30 a 50%
>50%
0 1 2 3 (ƒ – ACRÉSCIMO AO BASAL)
<10%
10 a 30%
30 a 50%
>50%
0 1 2 3 (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA)
Alerta
Levanta-se quando estimulado
Reage a estímulos mas permanece deitado Não reage a estímulos
0 1 2 3 (PALPAÇÃO NA ÁREA DE INCISÃO)
Sem resposta
Resposta mínima (eleva-se o dorso) Reage a manipulação (leve vocalização) Tentativa de morder (severa vocalização)
0 1 2 3 (VOCALIZAÇÃO)
Não vocaliza
Vocaliza quando tocado Vocalização intermitente (leve) Vocalização contínua (severa)
0 1 2 3 (MIDRÍASE)
Presente Ausente
2 0 (SIALORRÉIA)
Presente Ausente
2 0
(TEMPERATURA RETAL >39,9ºC) 1
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V. RESULTADOS
5.1 Análise do desconforto pós-operatório
Os valores de pontuação conforme análise da escala de desconforto pós-operatório referentes a cada técnica foram marcados em suas tabelas correspondentes: miniceliotomia (GI) - Tabela 1; “NOTES” híbrida (GII) - Tabela 2; e celiotomia convencional (GIII) - Tabela 3.
Tabela 1. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto pós-operatório, nos diferentes tempos estudados, segundo a Escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento, nos animais submetidos à OVH por miniceliotomia (GI).
Animais/
Tempos**
T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 TR*
Animal 1 10 4 3 7 1 2 1 1 1 X
Animal 2 2 2 4 3 2 1 0 1 1 -
Animal 3 2 3 3 5 6 8 1 3 2 X
Animal 4 2 4 7 6 5 8 3 3 3 X
Animal 5 4 0 0 2 1 5 0 0 0 -
Animal 6 1 1 0 0 0 2 0 1 1 -
Animal 7 6 7 3 5 2 5 2 2 0 X
Média/
Desvio Padrão/
Ocorrência
3,86
3,18
3,00
2,30
2,86
2,41
4,00
2,44
2,43
2,22
4,43
2,87
1,00
1,15
1,57
1,13
1,14
1,06
4/7
*TR = terapia de resgate instituída utilizando o Cloridrato de Tramadol
**2h(T7), 3h(T8), 4h(T9), 5h(T10), 6h(T11), 12h(T12), 24h(T13), 48h(T14) e 72h(T15), após o procedimento cirúrgico
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Tabela 2. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto pós-operatório segundo a escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento. Tempos correspondentes ao final da “NOTES” híbrida para OVH eletiva em cadelas.
Animais/
Tempos**
T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 TR*
Animal 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Animal 2 2 2 2 2 2 4 0 0 0 -
Animal 3 5 6 3 5 2 4 1 1 0 -
Animal 4 3 3 4 4 2 0 2 5 1 -
Animal 5 2 2 2 2 2 2 0 0 0 -
Animal 6 3 2 2 2 1 3 1 0 0 -
Média/
Desvio Padrão/
Ocorrência
2,83
1,16
2,50
1,97
2,17
1,32
2,50
1,76
1,50
0,83
2,17
1,83
0,67
0,81
1,00
2
0,17
0,40
0/6
*TR = terapia de resgate instituída utilizando o Cloridrato de Tramadol
**2h(T7), 3h(T8), 4h(T9), 5h(T10), 6h(T11), 12h(T12), 24h(T13), 48h(T14) e 72h(T15), após o procedimento cirúrgico
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Tabela 3. Pontuação referente à análise subjetiva de desconforto pós-operatório segundo a escala de FIRTH & HALDANE (1999) modificada pelos autores do experimento. Tempos correspondentes ao final da celiotomia (“técnica convencional”) para OVH eletiva em cadelas.
Animais/
Tempos** T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 TR*
Animal 1 7 5 3 5 7 4 5 3 3 X
Animal 2 4 7 3 4 2 3 2 1 4 X
Animal 3 8 5 4 4 8 3 6 5 1 X
Animal 4 3 3 1 0 0 0 0 0 2 -
Animal 5 4 3 0 0 0 2 3 1 2 -
Animal 6 7 7 4 2 5 3 4 2 0 X
Animal 7 1 3 1 0 0 0 2 2 0 -
Média/
Desvio Padrão/
Ocorrência
4,86
2,54
4,71
1,79
2,29
1,60
2,14
2,19
3,14
3,48
2,14
1,57
3,14
2,03
2,00
1,63
1,71
1,49
4/7
*TR = terapia de resgate instituída utilizando o Cloridrato de Tramadol
**2h(T7), 3h(T8), 4h(T9), 5h(T10), 6h(T11), 12h(T12), 24h(T13), 48h(T14) e 72h(T15), após o procedimento cirúrgico
Através da análise estatística do desconforto pós-operatório constatou- se que houve diferença estatística entre os três grupos analisados no pós- operatório, já que os valores de “p” para análise entre os grupos foram menores ou iguais a 0,05.
42
5.2 Análise do tempo cirúrgico
As cirurgias duraram 49,577,25, 104,5730,15, 55,2910,24 minutos, para os grupos G1, G2 e G3, respectivamente. Tais dados são trazidos na Tabela 4.
Tabela 4. Tempo cirúrgico, em minutos, referente às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”), via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida e por celiotomia (“técnica convencional”), de acordo com os momentos avaliados.
Animais/
Acessos
Gancho NOTES Convencional
Animal 1 47 113 45
Animal 2 63 55 45
Animal 3 40 90 58
Animal 4 53 137 69
Animal 5 45 130 65
Animal 6 51 81 60
Animal 7 48 126 45
Média e desvio padrão
49,57 7,25 104,57 30,15 55,29 10,24
A análise estatística do tempo cirúrgico em minutos demonstrou que não houve diferença estatística entre os grupos dos acessos via técnicas convencional e do gancho, porém houve diferença significativa quando comparados ao grupo da técnica via NOTES vaginal híbrida, sendo o valor de foi p=0,0002.
43
5.3 Avaliação da quantidade de sangramento cirúrgico
Os valores em gramas (g) referentes a cada procedimento cirúrgico foram coletados e dispostos conforme mostra a Tabela 5.
Tabela 5. Valores referentes a pesagem das gazes embebidas por sangue para avaliação do sangramento durante às três modalidades operatórias propostas para OVH eletiva em cadelas: por miniceliotomia (“técnica do gancho”) – G1, via cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) híbrida – G2, e por celiotomia (“técnica convencional”) – G3.
Animais/
Acessos
Gancho NOTES Convencional
Animal 1 0 6 3
Animal 2 4 0 5
Animal 3 2 0 0
Animal 4 7 0 13
Animal 5 4 0 10
Animal 6 7 0 2
Animal 7 7 0 3
Média e desvio
padrão 4,42 2,76 0,85 2,26 5,14 4,67
Pela análise estatística da quantidade de sangramento cirúrgico em “g”
constatou-se que não houve diferença estatística entre os grupos, já que o valores de “p” foram maiores que 0,05.
5.4 Avaliação dos valores de PAI e PVC
Os valores de PAI e PVC dos seis tempos correspondentes ao trans- cirúrgicos dos animais submetidos a OVH eletiva estçao dispostos nas: Tabela 6 e Tabela 7, respectivamente.
