Artigo 1: Muscle Torque of Healthy Individuals and Individuals With Spastic Hemiparesis After Passive Static Streching.
Os exercícios de alongamento muscular promovem melhora da amplitude de movimento por aumentar os sarcômeros em série. Entretanto, há controvérsias a respeito dos efeitos dessa modalidade terapêutica no desempenho muscular
(BALLANTYNE; FRYER; MCLAUGHLIN, 2003; AYALA et al., 2013). Na prática
clínica, os fisioterapeutas utilizam o alongamento passivo para manter e/ou melhorar a amplitude de movimento e reduzir contraturas, que ocorrem devido alterações nas propriedades biomecânicas dos músculos e tendões. Esse recurso terapêutico apresenta a eficácia comprovada por estudos realizados em animais e humanos (OLIVEIRA; ESBEGUE; FREITAS, 2011).
Por meio deste estudo, é possível observar que o torque do músculo quadríceps do hemicorpo hemiparético espástico é menor que o músculo íntegro.
Corroborando com esses achados, Bohannon et al. (1987) relataram que há uma
redução da média da força estática dos músculos espásticos em relação aos músculos antagonistas a eles, sendo 74,0% ± 30,3% nos músculos flexores do cotovelo e 66,4% ± 26,3% nos músculos rotadores mediais de ombro.
Neste estudo, foi observada a redução significativa do torque do músculo espástico, em comparação com o músculo íntegro após a realização do alongamento passivo. Acredita-se que a diminuição do torque do músculo quadríceps possa estar associada com a sobreposição fisiológica entre os filamentos de actina e miosina, o que impede o desenvolvimento da contração muscular máxima, interferindo, desse modo, nas condições de controle do
equilíbrio e da reação/tempo de movimento (ALMEIDA et al., 2009; GAO et al.,
2011).
Damiano et al. (2001) verificaram o torque dos músculos isquiotibiais e
quadríceps de pacientes com Paralisia Cerebral, em resposta ao estiramento passivo. Os resultados demonstraram que houve redução do pico de torque dos músculos espásticos em comparação com os músculos íntegros.
Em contrapartida, um estudo realizado por Tsai et al. (2001) mostrou a
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tríceps sural espástico, em indivíduos com hemiplegia, visando adequação do tônus muscular. Outra pesquisa, cujo objetivo foi investigar as mudanças nas propriedades biomecânicas na unidade músculo-tendão do tríceps sural de indivíduos com sequelas de AVE, após a realização de 12 sessões de alongamento controlado de tornozelo, por 60 minutos, mostrou o aumento da força muscular. Os autores atribuem esses resultados a diminuição da rigidez do fascículo muscular e ao aumento do comprimento do fascículo.
No presente estudo foi aplicada apenas uma sessão de alongamento passivo no músculo espástico por um período de 60 segundos, e foi observada redução do torque voluntário durante avaliação por meio do dinamômetro isocinético. É importante considerar que a força muscular está relacionada à integridade dos sistemas nervosos central e periférico. E no caso dos voluntários que participaram dessa pesquisa, havia o comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), em decorrência do Acidente Vascular Encefálico.
Portanto, constatou-se, com esse estudo, a redução da força muscular imediatamente após o alongamento passivo, o que pode interferir na aquisição da função motora caso seja realizado antes de intervenções terapêuticas e atividades funcionais de pacientes hemiparéticos espásticos.
Artigo 2: Resistência ao movimento e atividade eletromiográfica dos músculos flexores e extensores de cotovelo em pacientes hemiparéticos espásticos submetidos à crioterapia e estimulação elétrica neuromuscular.
As disfunções decorrentes do AVE implicam incapacidades funcionais e
representam um problema social na vida dos pacientes (CARDOSO et al., 2007;
FRANCIS et al., 2004). A espasticidade, um dos fatores limitantes funcionais, atinge principalmente a musculatura antigravitacional pós AVE (DIETZ; SINKJAER, 2007;
LIMA et al., 2008), afetando consequentemente, o músculo bíceps braquial, que
embora exerça função tônica, de suporte do corpo contra a gravidade, é composto
predominante de fibras de contração rápida (tipo II) (DAHMANE et al., 2005).
Maiores graus de espasticidade pós-AVE são observados nos membros superiores
(URBAN et al., 2010), porém, sua taxa de recuperação funcional é inferior quando
comparada ao treino de marcha independente, sendo necessários métodos eficazes para sua reabilitação (CHAN et al., 2009).
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O tratamento para minimizar os efeitos da espasticidade continua sendo um dos principais objetivos para os médicos e terapeutas como parte da reabilitação pós-AVE. Dado este foco de investigação, é importante ser capaz de mensurar com precisão a espasticidade, a fim de planejar e monitorar o tratamento (KUMAR; PANDYAN; SHARMA, 2006).
No presente trabalho, a espasticidade dos músculos flexores e extensores de cotovelo pós-AVE foi avaliada com o uso do dinamômetro isocinético associado a eletromiografia de superfície, pois já se sabe que a hipertonia espástica pode ser mensurada pela combinação de torque e atividade eletromiográfica durante
movimentos passivos (AQUINO et al., 2007; KAMPER; SCHMIT; RYMER, 2001;
KIM; ENG, 2003; KUMAR; PANDYAN; SHARMA, 2006; MIRBAGHERI et al., 2007;
NUYENS et al., 2002). Semelhantes ao método de avaliação utilizados nessa
pesquisa, Lee et al. (2002) analisaram o torque dos músculos flexores de cotovelo em pacientes hemiparéticos, parkinsonianos e indivíduos normais nas velocidades de 40, 80, 120 e 160 °/s, numa amplitude de movimento de 75° de flexão e extensão de cotovelo. Simultaneamente ao torque, coletaram a atividade eletromiográfica dos músculos bíceps e tríceps braquial. Porém, o objetivo do trabalho era determinar o padrão de resistência durante o alongamento passivo dos flexores de cotovelo nas populações estudadas, sendo possível observar que a resistência é mais pronunciada nos indivíduos com alterações do tônus muscular, e que o aumento do tônus é progressivo na espasticidade, ao passo que a rigidez ocorre um aumento constante.
Métodos fisioterapêuticos devem ser aplicados sobre o membro espástico para reduzir o tônus muscular, a fim de promover a recuperação motora do membro superior comprometido e prevenir complicações secundárias (DIETZ; SINKJAER, 2007). Embora, a escolha do método seja difícil na prática clínica (KUMAR;
PANDYAN; SHARMA, 2006; ROMERO et al., 2008) diversos recursos estão
disponíveis, dentre os quais se encontram a crioterapia e a EENM (AKINBO et al., 2007).
Nossos resultados, embora, não estatisticamente significativos (ANOVA e Teste-t) nos permitem demonstrar a tendência de resposta dos indivíduos espásticos quando submetidos aos dois recursos terapêuticos propostos, nos diferentes instantes investigados, por meio da porcentagem dos valores de resistência ao movimento passivo e valores de RMS do sinal eletromiográfico.
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A crioterapia reduziu percentualmente a resistência ao movimento dos músculos espásticos flexores de cotovelo, e seu efeito perdurou por até 30 minutos depois do término da terapia, tendo seu efeito máximo aos 10 minutos depois do término da terapia. Segundo Felice e Santana (2009) os efeitos da crioterapia na redução da espasticidade podem perdurar por um período que varia de 30 minutos a 2 horas. Esses resultados também corroboram com os apresentados por Lee et al. (2002), quando afirmaram em seu estudo em coelhos com lesão na medula espinal que a crioterapia foi efetiva na redução imediata da espasticidade e 30 minutos depois da aplicação.
A resistência ao movimento passivo do músculo tríceps braquial aumentou logo após a terapia, porém, nos 30 minutos seguintes apresentou uma diminuição. Os dados da EMG em 150 °/s complementam esses achados, pois revelam um aumento do RMS 10, 20 e 30 minutos pós-crioterapia, que sugere maior número de unidades motoras ativadas (DE LUCA et al., 2006). Essa diminuição da resistência ao movimento passivo e o aumento da atividade eletromiográfica nos permite sugerir que houve uma diminuição da hipertonia espástica pós-tratamento e melhora da função muscular do antagonista ao espástico, promovendo o sinergismo muscular.
Na velocidade de 30 °/s observou-se diminuição do RMS dos extensores de cotovelo. Esse fato pode ser explicado pelo estiramento constante do tríceps braquial devido ao padrão flexor do bíceps braquial, que gera uma fraqueza muscular e consequente diminuição da atividade muscular. Pois na velocidade de 30 °/s observa-se uma resposta mecânica do músculo, enquanto que na velocidade de 150 °/s há estiramento do fuso muscular.
Santos e Oliveira (2004) observaram diminuição da espasticidade no músculo masseter em crianças com paralisia cerebral após a crioterapia, devido a uma redução na velocidade de condução dos nervos sensoriais, ocorrendo também uma queda na transmissão sináptica propiciada pela baixa temperatura.
A EENM também reduziu percentualmente a resistência ao movimento do músculo bíceps braquial, que pode ser observada pela diminuição da resistência a movimentação passiva e aumento dos valores de RMS obtidos na velocidade angular de 150 °/s em todos os instantes analisados. Porém, a diminuição da resistência foi mais evidente nos instantes de 10, 20 e 30 minutos após o término da terapia, sugerindo um efeito tardio na espasticidade.
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A EENM além de promover a redução da espasticidade propiciou uma redução da resistência a movimentação passiva do músculo antagonista ao espástico, porém, os valores de RMS apresentaram diminuição. Segundo Lamontagne et al. (1998) uma redução na resistência durante movimentos passivos repetidos sem alterações simultâneas na atividade eletromiográfica podem ser atribuídas às características tixotrópicas dos tecidos esticados, que refere-se à propriedade de certos sistemas de tornar-se menos viscoso quando abalado e, em seguida, retornar a viscosidade inicial.
A redução da hipertonia espástica após aplicação de EENM já pôde ser observada em estudos anteriores. Van der Salm et al. (2006) observaram redução da espasticidade do músculo tríceps sural em pacientes com lesão medular completa após a utilização de EENM. Lima et al. (2008) relataram efeitos satisfatórios dos exercícios dinâmicos e da EENM na redução da espasticidade dos músculos flexores e extensores do joelho, por meio dos dados obtidos no modo passivo (120 °/s) do dinamômetro isocinético.
Akinbo et al. (2007) avaliaram os efeitos a curto prazo da crioterapia e EENM em crianças com paralisia cerebral, e observaram uma redução significativa da espasticidade de flexores de punho e dedos quando tratados com crioterapia, porém, para pacientes tratados com EENM, a redução da espasticidade.
Ao contrário dos resultados observados por Akinbo et al. (2007) e Martins
(2009) afirma que a TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) pode ser um importante recurso para redução imediata da espasticidade e que a crioterapia aumenta o estado de hiperreflexia dos pacientes espásticos. Embora a corrente elétrica terapêutica utilizada por Martins (2009) não seja compatível com a utilizada por Akinbo et al. (2007), a frequência de estimulação é o único parâmetro que as diferencia.
Artigo 3: No plero: Assessment of reciprocal inhibition and of co-contraction phenomenon of dorsiflexion and plantar flexion muscles in spastic hemiparesis and healthy individuals.
A inibição recíproca ocorre quando há estimulação do neurônio motor alfa do músculo agonista, com consequente ativação de um interneurônio a nível medular, porém com função inibitória exercida sobre o neurônio motor alfa do músculo
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antagonista. Assim, enquanto o músculo agonista é ativado, o músculo antagonista é inibido. O mecanismo de inibição recíproca torna-se falho, quando o músculo agonista sob ação eferente do motoneurônio alfa, apresenta seu tônus basal recuperado, interferindo no alongamento (MANNING et al., 2013).
Blazevich et al. (2012) analisaram a atividade mioelétrica de 22 indivíduos
sem alteração neuromuscular durante o movimento de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo. Os autores concluíram que ocorre uma influência positiva da inibição recíproca durante a locomoção e execução de tarefas complexas.
Neste estudo, ao analisar o grupo controle foi evidenciada, por meio da eletromiografia, a inibição recíproca apenas na contração do tibial anterior, porém durante a contração do gastrocnêmio medial não ocorreu a inibição recíproca, acredita-se que isso ocorra para limitar a velocidade de contração do gastrocnêmico medial, pois este é classificado como fibras de contração rápida (fibras brancas), assim evitando lesões musculares.
O fenômeno de co-contração é observado na maioria dos indivíduos hemiparéticos que evoluem com quadro de espasticidade, sendo caracterizado pela contração simultânea de dois ou mais músculos ao redor de uma articulação, devido a coativação do músculo agonista e antagonista durante o movimento voluntário. Alguns autores acreditam que o fenômeno de co-contração pode provocar rigidez articular, deficiência na função muscular e alta demanda energética (KNARR; ZENI; HIGGINSON, 2012; PIERCE et al., 2012).
Neste estudo, foi observado o fenômeno de co-contração na articulação do tornozelo de ambos os músculos (tibial anterior e gastrocnêmio medial) de indivíduos hemiparéticos espásticos. Esta hipótese pode ser associada a alta demanda energética durante a marcha destes indivíduos, prejudicando a locomoção durante a fase de balanço. Outro fator importante em nosso estudo é a diminuição na ativação do músculo gastrocnêmio medial em indivíduos hemiparéticos espásticos, devido a presença da espasticidade provocando desuso excessivo causando a diminuição no recrutamento de fibras musculares.
Corrêa et al. (2005) afirmaram que em pacientes hemiplégicos o fenômeno de co-contração é benéfico principalmente na locomoção, proporcionando maior estabilidade articular. Porém, este fenômeno também pode ser maléfico durante suas tarefas de vida diária, devido ao sinergismo em massa que provoca lentidão do movimento e maior gasto energético.
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Vinti et al. (2013) observaram que o fenômeno de co-contração com o joelho estendido foi exacerbado nos indivíduos hemiparéticos quando comparado com o joelho em flexão, justificado pelo excessivo estiramento do musculo espástico.
Estudos realizados por Sin et al. (2014), comparando o exercício isotônico com o isocinético da articulação do cotovelo em indivíduos após acidente vascular encefálico, por meio do dinamômetro, mostrou que durante a realização do exercício isocinético, não houve o fenômeno de co-contração no movimento de extensão de cotovelo, assim o fenômeno de co-contração demonstra ser prejudicial durante o movimento.
Deste modo, nosso estudo identificou que a inibição recíproca ocorreu durante a contração do musculo tibial anterior ao realizar o movimento de dorsiflexão do tornozelo em ambos os grupos do estudo. Em relação ao músculo gastrocnêmio medial durante o movimento de flexão plantar em ambos os grupos, ocorreu o fenômeno de co-contração. Este fato justifica que o musculo tibial anterior é ativado para limitar a força exercida do músculo gastrocnêmio medial durante o movimento de flexão plantar, com o intuito de evitar lesões futuras.
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