Distribuição dos padrões de fratura

A distribuição dos padrões de fratura estão apresentados nos gráficos 3 e 4, respectivamente demonstrando os resultados obtidos na análise imediata e após 6 meses de armazenamento. Todos os grupos avaliados apresentaram dois ou mais tipos de fratura, sendo que em ambos os tempos a maioria dos grupos obteve

Figura 8: Fratura do tipo adesiva. A - Aumento de 100X. B – Aumento de 250X. Tags resinosos fraturados (pontos mais claros) em meio a matriz adesiva (mais escura).

Figura 9: Fratura do tipo mista. A - Aumento de 100X. B – Aumento de 250X. Presença de área adesiva (AD) e substrato dentinário (SD). A B B AD SD A A

maiores porcentagens de fratura do tipo mista. Por outro lado, a fratura do tipo adesiva foi a menos predominante.

Gráfico 4: Análise do padrão de fratura após 6 meses de armazenamento. Gráfico 3: Análise do padrão de fratura no tempo imediato.

O controle negativo e positivo apresentaram distribuições dos padrões de fratura semelhantes nas duas fases, sendo que, após o envelhecimento, o controle negativo apresentou redução um pouco maior das fraturas envolvendo a área adesiva (mista e adesiva). Após o armazenamento em água, o grupo 1 semana quase que dobrou os seus padrões de fratura fora da área adesiva (coesiva em resina e dentina). O grupo 2 semanas foi o único que apresentou, nas duas fases, expressiva concentração das fraturas fora da área adesiva (em torno de 70%). Os grupos C10_T5, C10_T10, C20_T10, C35_T10 apresentaram uma redução das porcentagens de fratura do tipo coesiva em resina/dentina, enquanto que o grupo C35_T5 apresentou um aumento considerável (em torno de 30 %). O C20_T5 foi o grupo que apresentou maior estabilidade nas porcentagens de fratura fora da área adesiva.

6 DISCUSSÃO

Como um substituto para o dente humano, no presente trabalho foram empregados incisivos bovinos, que ainda são os mais utilizados para pesquisas odontológicas (Schilke et al, 2000; Al-Harbi et al, 2013; Yavuz et al., 2013; Da Silva

et al., 2014; Agrafioti et al., 2013; Morgental et al., 2013). Eles possuem diversas

propriedades semelhantes aos dentes humanos, como a radiopacidade (Fonseca et

al., 2004); a morfologia da dentina (Weichert & Presch, 1975; Reis et al.,2004); a

quantidade, densidade e diâmetro dos túbulos dentinários (Schilke et al., 1999; Schilke et al., 2000; Reis et al., 2004) e valores similares nos teste de resistência de união (Reis et al.,2004; Lopes et al.,2003; Muench et al., 2000; Nakamichi et al., 1983). Embora os dentes bovinos não produzam resultados idênticos aos dentes humanos, eles fornecem resultados que são comparáveis e certamente aplicáveis na avaliação da influência de vários tratamentos na resistência de união (Titley et al., 1988; Nikaido et al., 1999; Lima et al, 2011).

Este é o primeiro trabalho avaliando o tiossulfato de sódio para neutralização dos efeitos oxidantes deletérios promovidos pelo uso de agentes clareadores na dentina intracoronária. Além disso, é um dos poucos a avaliar a resposta deste tratamento à longo prazo, com acompanhamento de 6 meses de degradação hidrolítica contínua. Para a endodontia, o estudo de agentes antioxidantes capazes restabelecer a resistência da união entre os materiais adesivos e o substrato dentinário é extremamente relevante, considerando a importância de se realizar restaurações/ selamentos coronários de qualidade imediatamente após a sessão de clareamento interno em dentes não-vitais (Swartz

et al., 1983; Ray & Trope, 1995, Uranga et al., 1999, Saunders & Saunders, 1994;

Attin et al., 2003; Abott & Heah, 2009). O objetivo é restabelecer a estética, fonética e função do paciente, promover resistência à fratura ao elemento dental e evitar a contaminação ou re-contaminação do sistema de canais radiculares previamente tratado endodonticamente.

Na pesquisa, foi utilizado o gel de clareamento Whiteness HP Blue de peróxido de hidrogênio 35% por ser indicado para o uso clínico, não necessitando de ativação por luz/ LED e requerer um menor tempo de aplicação. Clinicamente, sua alta concentração não iria gerar sensibilidade ao dente clareado, já que o mesmo

terá sido tratado/retratado endodonticamente antes da realização do procedimento de clareamento interno. Segundo o fabricante, o cálcio foi adicionado a sua formulação com o objetivo de reduzir a sensibilidade produzida pelo clareamento e também minimizar a redução da microdureza provocada no substrato dentário pelo peróxido de hidrogênio, sendo mais um aspecto positivo, visto que os dentes tratados endodonticamente devem ter seu remanescente dental preservado o máximo possível.

Após a conclusão da terapia endodôntica e/ou do clareamento dental interno, o material mais indicado para realizar o selamento coronário é a associação de sistemas adesivos e resina composta (Diaz-Arnold et al., 1990; Saunders & Saunders, 1994; Uranga et al., 1999; Wolanek et al., 2001; Belli et al., 2001a; Galvan

et al., 2002). No trabalho, foi utilizado para avaliação o sistema adesivo Scotchbond

MultiPurpose, que demonstra altos valores de união à dentina na literatura (Tantbirojn et al., 2000), associado à resina composta. No entanto, o uso prévio de agentes clareadores ou qualquer outro tipo de substância oxidante faz com que a polimerização e a adesão dos materiais adesivos e resinosos ao elemento dentário sejam prejudicadas (Rueggeberg & Madison, 1990; Ishizuka et al., 2001; Morris et

al., 2001; Yiu et al.,2002; Erdemir et al., 2004; Vongphan et al., 2005; Weston et al.,2007; Prasansuttiporn et al., 2011; Corrêa et al., Lacerda et al, 2013).

Diversos tratamentos já foram propostos com o objetivo de neutralizar os efeitos oxidantes dos agentes clareadores (Lai et al., 2001; Muraguchi et al., 2007; Kaya et al., 2008; Kimyai & Valizadeh, 2008; Türkün et al., 2009; Comlekoglu et al., 2010; Khoroushi et al., 2010; Poorni et al., 2010; Feiz et al., 2011; Freite et al., 2011; Khoroushi & Aghelinejad, 2011; Kunt et al., 2011; Lima et al., 2011; Da Silva et al., 2011; Mazaheri et al., 2011; Tabatabaei et al., 2011; Garcia et al., 2012; Khoroushi & Saneie, 2012; Salome et al., 2012; Park et al., 2013; Briso et al., 2014; Curylofo et

al., 2014; Hansen et al., 2014), sendo que o mais encontrado na literatura é a

aplicação do ascorbato de sódio ou do ácido ascórbico. Na superfície da dentina, essas substância foram utilizadas em apresentações de solução ou gel em concentrações a partir de 10% (Feiz et al., 2011; Khoroushi & Aghelinejad, 2011; Tabatabaei et al., 2011; Khoroushi & Saneie, 2012; Briso et al., 2014) até 35% (Freire et al., 2011).

Porém, além do ascorbato de sódio oxidar rapidamente em contato com o ambiente (Kaya et al., 2008), os achados na literatura são muito discrepantes, não tendo sido estabelecido ainda um protocolo definitivo. O estudo de outras substâncias é importante pra se alcançar a neutralização dos agentes oxidantes e determinar um protocolo aplicável clinicamente. Dentre os agentes antioxidantes estudados, encontra-se o tiossulfato de sódio, que é utilizado na medicina para diversos tratamentos (Dethloff et al., 2012; Sooriyarachchi et al., 2012; Zakharov et

al., 2015) e na odontologia, em trabalhos de microbiologia, como protocolo para

neutralização do NaOCl e do peróxido de hidrogênio desde 1966 por Möller.

Após um trabalho piloto, foi verificado que o tiossulfato de sódio a 5% não era capaz de permitir a união imediata do sistema adesivo à dentina, conforme conseguiram em trabalho anterior utilizando o NaOCl a 5,25% durante 30 minutos como agente oxidante (Corrêa, 2013). Isso pode ser explicado pela concentração do peróxido de hidrogênio avaliado ser de 35%, ou seja, muito mais alta. No trabalho de Braz et al., em 2011, o tiossulfato de sódio a 10% não foi capaz de reverter os efeitos oxidantes provocados pelo peróxido de hidrogênio a 35%, porém a avaliação foi feita em esmalte e com sistema adesivo autocondicionante. Então, baseado neste trabalho piloto e na literatura, foi avaliado o tiossulfato de sódio nas concentrações de 10% (concentração mais baixa de ascorbato de sódio encontrada na literatura - Tabatabaei et al., 2011; Khoroushi & Saneie, 2012; Briso et al., 2014), 20% (concentração intermediária) e 35% (concentração mais alta de ascorbato de sódio encontrada na literatura - Freire et al., 2011).

Em relação ao tempo que o ascorbato de sódio já foi utilizado, encontra- se desde 1 minuto (Muraguchi et al., 2007) até horas de aplicação (Feiz et al., 2011) para se conseguir a completa neutralização do agente clareador na dentina. Em trabalho piloto, todas as concentrações de tiossulfato de sódio foram testadas a partir da lavagem com a solução por apenas 1 minuto, porém nenhuma das concentrações tornou possível a polimerização e completa união do sistema adesivo à dentina previamente clareada. Sendo assim, buscando encontrar períodos que fossem aplicáveis clinicamente, foram estabelecidos para avaliação os tempos de 5 e 10 minutos. O volume de tiossulfato de sódio utilizado para cada amostra foi de 5mL, esta quantidade foi padronizada baseado no trabalho de Hegde et al. (2012), o

qual indica que este seria o volume necessário para se ter maior potencial antioxidante do tiossulfato de sódio.

Aplicando-se o teste estatístico de análise de variância (ANOVA) foi verificado se existiam diferenças entre os grupos, entre as fases e na interação dos dois fatores, grupo e fase. A análise mostrou haver diferença estatística apenas nos dois primeiros fatores. Segundo ANOVA, a terceira avaliação (interação entre grupo e fase) não apresentou diferença estatística. Isso significa que todos os grupos se comportaram da mesma maneira, ou seja, todos reduziram os valores de união após os 6 meses de envelhecimento. Se existissem diferenças estatisticamente significativas entre o comportamento dos grupos, a interação se apresentaria como significativa.

De acordo com Oilo (1993), a regulamentação da ISO fornece 3 possibilidade de armazenamento de amostras: curto prazo, longo prazo e termociclagem. A curto prazo é considerado armazenagem por 24 horas em água à 37oC, já a longo prazo é quando a armazenagem é realizada por 6 meses em água à 37oC. Baseado nisso e em outros trabalhos presentes na literatura (De Munck et al., 2011; Soares, 2013), neste estudo foi realizada primeiro uma avaliação imediata (sem armazenamento) e depois uma segunda avaliação dos espécimes após 6 meses de armazenamento em água destilada em estufa com temperatura controlada à 37oC, com o intuito de provocar uma degradação hidrolítica na área de união entre dentina e resina. Como houve diferença estatística entre as fases e não houve na interação grupo x fase, o armazenamento por 6 meses foi suficiente para promover uma degradação na área adesiva, de tal forma que todos os grupos avaliados apresentaram redução dos valores de resistência à união após o envelhecimento proposto.

De acordo com ANOVA, houve diferença entre os valores médios de resistência à união apresentados por cada grupo. Todos os tratamentos antioxidantes utilizando o tiossulfato de sódio (C10_T5; C10_T10; C20_T5; C20_T10; C35_T5; C35_T10) não apresentaram diferença estatística entre si, porém, dentre todos, apenas o C35_T10 obteve uma média de resistência de união inferior ao controle negativo. Os grupos C10_T5; C10_T10; C20_T5 e C20_T10 não apresentaram diferença estatística em relação aos valores obtidos pelas amostras restauradas após 2 semanas do clareamento, porém o C35_T5 e o C35_T10 foram

estatisticamente inferiores. Esse comportamento (menores valores) dos grupos tratados com o tiossulfato de sódio 35% pode estar relacionado com a sua alta concentração, uma vez que ocorre a saturação da solução e consequentemente a precipitação do agente antioxidante. Dessa forma, sua ação na superfície dentinária fica prejudicada.

Muitos autores indicam a realização de restaurações adesivas após 1 semana da conclusão do clareamento dental (Titley et al., 1993; Miles et al., 1994; Spyrides et al., 2000; Kaya & Türkün, 2003; Attin et al., 2003; Türkün & Kaya, 2004; Gökçe et al., 2008; Kaya et al., 2008; Bittencourt et al., 2010) e o presente trabalho corrobora com esses resultados, uma vez que o grupo 1_SEM não apresentou diferença estatística em relação ao controle negativo. Apesar disso, a resistência à união do grupo 1_SEM também não apresentou diferença estatística em relação ao controle positivo. Essa ausência de diferença tanto com o controle positivo, quanto com o negativo está relacionada ao fato de que a média do grupo 1_SEM apresentou um valor intermediário entre os dois controles, não sendo identificada a diferença entre eles.

O grupo 1_SEM ainda foi estatisticamente inferior ao grupo 2_SEM. Este resultado mostra que o tempo de espera de 1 semana teve um desempenho inferior às amostras que só foram restauradas 2 semanas após o clareamento. Essa superioridade do grupo 2_SEM foi demonstrado não só pelos valores obtidos no teste de microtração, como também pelos padrões de fratura encontrados pela análise em MEV. O grupo 2_SEM, nas duas fases, obteve alta concentração (aproximadamente 70%) do seu padrão de fratura fora da área adesiva, sendo coesiva em resina ou dentina. Embora o grupo 1_SEM, após o envelhecimento, tenha apresentado um aumento destes mesmo padrões, ainda permaneceu com a maior porcentagem de fratura concentrada nos padrões misto e adesivo.

Comparando-se os grupos 1_SEM e 2_SEM com os grupos em que o tiossulfato de sódio foi empregado, nenhum deles apresentou diferença estatística com o grupo 1_SEM, ou seja, todas as concentrações e tempos avaliados conseguem obter valores sem diferença estatística com a espera de 1 semana para se realizar a restauração adesiva. No entanto, apenas os grupos C10_T5; C10_T10; C20_T5; C20_T10 também não apresentaram diferença estatística em relação ao grupo 2_SEM, ou seja, apenas quando o tiossulfato de sódio a 10% ou 20% foi

empregado na lavagem da dentina por 5 ou 10 minutos foi possível obter resultados de resistência de união sem diferença com o grupo que aguardou 2 semanas para ser restaurado após o clareamento. Em relação ao padrão de fratura, dentre estes grupos (C10_T5; C10_T10; C20_T5; C20_T10), o C20_T5 foi o que apresentou a maior estabilidade das porcentagens dos padrões de fratura, conseguindo manter mesmo após o envelhecimento, uma concentração de aproximadamente 45% de fraturas fora da área adesiva (coesiva em resina ou dentina).

O controle positivo não apresentou diferença estatística com o controle negativo e este resultado pode estar associado a dois fatores. No controle positivo, a imersão em água destilada por 10 minutos foi empregada para ser possível realizar a hibridização imediatamente após a utilização do peróxido de hidrogênio. Antes disso, em trabalhos pilotos, foram testados para o controle positivo os protocolos sem lavagem, com lavagem e imersões de 1 e 5 minutos, com e sem cuba ultrassônica. Com estes protocolos não foi possível obter uma adesão suficiente da resina à dentina para que posteriormente fossem obtidos os espécimes para o ensaio de microtração. A imersão por 10 minutos pode ter sido capaz de remover grande quantidade dos resíduos do agente clareador, visto que sua ação foi maximizada com a utilização da cuba ultrassônica para agitação das amostras imersas (Freire et al, 2011). Dessa forma, a ação dessa substância inerte foi potencializada, o que não quer dizer que os resultados obtidos indiquem que, na clínica, apenas uma lavagem com água destilada seria suficiente para o completo restabelecimento dos valores de união à dentina clareada.

Acredita-se também que este resultado estaria relacionado ao tipo de sistema adesivo escolhido para a pesquisa (tipo convencional de 3 passos), pois o seu protocolo de utilização inclui o condicionamento da dentina com ácido fosfórico 37% e a lavagem com água previamente à aplicação do primer. Esta é uma técnica mais sensível a erros (controle da umidade da dentina) e também poderia gerar uma remoção mais profunda do agente clareador. Apesar de Nikaido et al., em 1999, terem correlacionado a utilização de agentes oxidantes à maior perda de resistência da união pelos sistemas adesivos convencionais de 3 passos, trabalhos mais recentes (Khoroushi & Aghelinejad, 2011; Khoroushi & Saneie, 2012) mostram que este tipo de sistema adesivo não só pode não apresentar redução da resistência de união, como também conseguir obter valores estatisticamente superiores ao controle

negativo, mesmo sendo empregado após o uso de agentes clareadores no esmalte e na dentina.

Apesar das limitações de um trabalho in vitro, fornece resultados que poderão basear diversas investigações que darão continuidade a esta linha de pesquisa utilizando o tiossulfato de sódio como substância neutralizadora de compostos oxidantes empregados na superfície dentária. O peróxido de hidrogênio puro em alta concentração foi um alto desafio proposto para este trabalho inicial, mas podem ser testados outros agentes clareadores em diversas concentrações e protocolos de utilização, como também outros substratos (esmalte bovino, dente humano) e tipos de sistemas adesivos. Além disso, outras análises devem ser feitas como a microinfiltração por fluido e avaliações do padrão de camada híbrida. Baseado em Freire et al. (2011), para aumentar a aplicabilidade clínica, o tiossulfato de sódio poderia ser utilizado por períodos menores, porém com renovações constantes, com intuito de maximizar sua ação antioxidante e reduzir o tempo clínico necessário para a completa neutralização do agente oxidante.

7 CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia empregada e com o sistema adesivo utilizado, podemos concluir que:

1- O tiossulfato de sódio mostrou ser uma substância com capacidade de neutralizar a ação do peróxido de hidrogênio 35%, restabelecendo a resistência da união à dentina intracoronária clareada.

2- Quando aplicadas por 5 minutos, todas as concentrações do tiossulfato de sódio não apresentaram diferença com o controle negativo (não clareado).

3- A partir de 5 minutos, o tiossulfato de sódio a 10% ou 20% é capaz de restabelecer os valores de resistência à união de forma semelhante ao tempo de 2 semanas para se realizar a restauração adesiva após o tratamento clareador.

4- Após 6 meses de envelhecimento (armazenamento) em água, houve uma redução significativa da resistência à união para todos os tratamentos.

5- O grupo 2 semanas tanto apresentou os maiores valores absolutos de resistência à união, como também foi o que obteve a maior porcentagem de padrões de fratura fora da área adesiva.

* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline.

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