Doença de Von Willebrand 573,

No pós-operatório, os níveis plasmáticos mínimos do FVIII:C (atividade coagulante do fator VIII) e do FVW:RCo (co-fator ristocetina do FVW) variam de acordo com o tipo e o porte cirúrgico.

F) Insuficiência Renal

Os pacientes portadores de insuficiência renal estão mais predispostos a complicações pós-operatórias, tempo de hospitalização prolongado, maiores custos durante a internação e apresentam mortalidade mais elevada que aqueles que não possuem disfunção renal.45,575-578 _{Insuficiência renal ou diálise} no pré-operatório têm sido consistentemente associadas a complicações pós-operatórias e à mortalidade elevada. Recomendações para emprego de anticoagulantes em pacientes com trombofilia (adquirida ou hereditária) no período perioperatório

Recomendação _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Em pacientes assintomáticos com trombofilia hereditária e com exames antifosfolípides persistentemente positivos,

recomenda-se o uso de profilaxia antitrombótica no período pós-operatório I C Em pacientes com trombofilia hereditária ou síndrome antifosfolípide, em tratamento anticoagulante, recomenda-se

tratamento de ponte no período perioperatório I C

Recomendação para pacientes com Doença de Von Willebrand _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Todo procedimento cirúrgico deve ter por base as determinações laboratoriais da atividade do FVIII:C e da atividade do

FVW:RCo após a administração de DDAVP (desmopressina) e/ou da infusão de concentrado com fator von Willebrand I B Durante o período intraoperatório, as concentrações do FVIII:C e do FVW:RCo devem ser mantidas em 100 UI/dL, por meio da

infusão do concentrado contendo FVW ou, nos pacientes responsivos, da administração de desmopressina I B Sempre que possível, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em hospital com equipe médica, incluindo

hematologista e cirurgião, experiente no tratamento de doenças hemorrágicas e com apoio laboratorial especializado IIa C No período pós-operatório as concentrações do FVIII:C devem ser iguais ou inferiores a 150 a 250 UI/mL e do FVW:RCo iguais

ou inferiores a 200 UI/dL, visando reduzir o risco trombótico IIa C Deve ser feita profilaxia antitrombótica farmacológica no período pós-operatório IIa C

avaliada pela fórmula de Cockroft-Gault ou a filtração glomerular pode ser estimada pela equação MDRD. Filtração glomerular estimada inferior a 60 mL/min/1,73 m2 _{é um} fator de risco para complicações cardíacas e não cardíacas no pós-operatório, e está associada a mortalidade até duas vezes mais elevada quando comparada com pacientes com função renal normal.577,578 _{Lee et al.}45 _{construíram e validaram} um modelo prognóstico para complicações cardiovasculares após cirurgias não cardíacas. Os fatores de risco identificados foram (ordem crescente de risco): história de IC congestiva, doença isquêmica coronariana, cirurgia de alto risco (aneurisma de aorta abdominal, outras cirurgias vasculares, torácicas, abdominais e ortopédicas), diabetes melito insulino- dependente, creatinina pré-operatória maior que 2,0 mg/dL e doença cerebrovascular.

O desenvolvimento de Injúria Renal Aguda (IRA) é uma complicação grave no pós-operatório e, dependendo do tipo de cirurgia, ocorre em 1 a 30% dos casos, com mortalidade em torno de 50%.579-581 _{Existem evidências de que pequenas} alterações na creatinina sérica estão associadas ao aumento de morbimortalidade em pacientes clínicos e cirúrgicos.582-585

Nas últimas diretrizes internacionais, considera-se IRA quando o paciente apresenta aumento em 0,3 mg/dL na creatinina sérica em 48 horas ou elevação em 50% de seu valor basal em até 7 dias, associado ou não à redução do volume urinário para valores menores que 0,5 mL/kg/h em um período de 6 horas.586

Em trabalho com 75.952 cirurgias não cardíacas, os autores identificaram os seguintes fatores de risco para IRA no pós-operatório: idade ≥ 56 anos, sexo masculino, cirurgia de emergência, cirurgia intraperitoneal, diabetes melito com medicação oral ou insulina, IC descompensada, hipertensão arterial, e insuficiência renal “leve” (creatinina pré-operatória entre 1,2 e 1,9 mg/dL) e “moderada” (creatinina ≥ 2,0 mg/dL). Os pacientes com seis ou mais fatores de risco apresentaram incidência de IRA de 9% no pós-operatório e mortalidade oito vezes maior que aqueles que não apresentaram disfunção renal.587

A prevenção de IRA no período pós-operatório depende de alguns cuidados: identificação de fatores de risco para seu desenvolvimento (principalmente insuficiência renal pré-operatória), evitar o uso de drogas nefrotóxicas, manter hidratação adequada e evitar hipotensão. Mesmo períodos relativamente curtos de hipotensão intraoperatória (pressão arterial média inferior a 60 mmHg por mais de 20 minutos ou 55 mmHg por mais de 10 minutos) estão associados ao aumento do risco de IRA.588

As tentativas de prevenção da IRA com o uso de drogas como diuréticos e aminas vasoativas não mostraram eficácia.589,590 Drogas potencialmente nefrotóxicas devem ser evitadas ou utilizadas de forma adequada, com correção para o nível de função renal. Antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste radiológico e anti-inflamatórios não hormonais são exemplos de drogas nefrotóxicas comumente utilizadas no período perioperatório. O uso de anti-inflamatórios deve ser evitado, particularmente em pacientes de risco: idade avançada, insuficiência renal prévia, IC, desidratação,

nefrotóxicos.591,592 _{Os IECA e os bloqueadores dos receptores} de angiotensina II são drogas potencialmente nefrotóxicas, cuja prescrição deve ser avaliada no período perioperatório. Em recente trabalho com pacientes ortopédicos, o uso de IECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II esteve associado ao maior risco de desenvolvimento de IRA no pós-operatório.593

Na avaliação pré-operatória de pacientes com insuficiência renal crônica em diálise ou transplantados renais, alguns aspectos são relevantes. Muitos destes pacientes possuem fatores de risco conhecidos para doença isquêmica coronariana, como idade avançada, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes melito. Os pacientes em programa de terapia substitutiva renal devem ser submetidos à diálise antes da cirurgia, para evitar hipervolemia, corrigir os distúrbios eletrolíticos e acidobásicos e reduzir o risco de sangramento devido à uremia. Nos transplantados renais, a imunossupressão deve ser cuidadosamente ajustada pelo nefrologista no perioperatório, devido ao risco de rejeição aguda e nefrotoxicidade.

Os riscos de complicações pós-operatórias estão bem definidos em pacientes com insuficiência renal e, nestes casos, a avaliação do nefrologista deve ser considerada. Deve-se sempre ter em mente que a creatinina é um marcador pouco sensível da função renal. Portanto, creatinina menor que 1,2 mg/dL não significa necessariamente função renal normal, particularmente em pacientes idosos ou com massa muscular reduzida. A avaliação pré-operatória é uma oportunidade de contato com este paciente e com a equipe clínico-cirúrgica para planejar medidas de prevenção de deterioração da função renal e para seguimento posterior, visando retardar a progressão da insuficiência renal crônica.

G) Hipertensão Pulmonar

A HP é uma entidade clínica que decorre do aumento da pós-carga do ventrículo direito, levando ao aumento pressórico no território vascular pulmonar e à progressiva disfunção ventricular direita.594,595 _{O diagnóstico de HP passa} pela realização do cateterismo de câmaras direitas e pela mensuração da pressão de artéria pulmonar, caracterizando o regime hipertensivo quando a Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPm) for maior ou igual a 25 mmHg.596

São vários os mecanismos ou condições clínicas que podem levar à HP, desde o acometimento direto do território vascular pulmonar, passando pelas doenças do coração esquerdo, doenças do parênquima pulmonar ou mesmo associada ao TEP crônico.597,598

A fisiopatologia da descompensação da HP passa, ulteriormente, pelas características funcionais do ventrículo direito, que, em virtude das características mecânicas normais da circulação pulmonar (alta complacência e baixa resistência), não há tolerância quanto a elevações de pós-carga. O aumento da pós-carga gera distensão da parede livre do ventrículo direito e o consequente desacoplamento das fibras musculares (lei de Frank-Starling) com prejuízo da eficiência da sístole do ventrículo direito.594,599,600

ventrículo direito: desde a própria evolução natural da HP, independente da causa de base, bem como descompensações de outra natureza, como infecciosas, arritmias cardíacas601 _e também o estresse cirúrgico.602

O procedimento cirúrgico se relaciona com morbimortalidade significativa nos pacientes com HP.603,604 Estima-se mortalidade entre 4% e 24% em séries de casos, a depender do estágio da doença e do procedimento cirúrgico ao qual o paciente foi submetido.605 _{Quando levamos em} consideração apenas cirurgias cardíacas, a mortalidade é superior a 25%, uma vez que há grande risco de isquemia e disfunção de ventrículo direito, particularmente no momento em que se desliga a circulação extracorpórea.602

Durante uma cirurgia, diversos fatores podem deteriorar a função do ventrículo direito, por conta da redução da perfusão coronariana, com consequente isquemia e elevação da Resistência Vascular Pulmonar (RVP), gerando aumento de pós-carga (Quadro 19).602

Idealmente, a avaliação perioperatória desses pacientes deve ser realizada por equipe multidisciplinar. A necessidade da cirurgia em questão deve ser avaliada criteriosamente, levando em consideração seus riscos e benefícios, e deve-se evitar procedimentos de urgência, que podem aumentar a morbimortalidade.

A avaliação pré-operatória é complexa, pois deve englobar a avaliação das condições basais relacionadas à gênese da HP, assim como da resultante hemodinâmica a ela relacionada. Desta forma, utiliza-se usualmente a avaliação composta pelos dados clínicos associados à realização de raio X de tórax, prova de função pulmonar, ECG, ecocardiograma e dosagem de biomarcadores, como o BNP.

A realização do cateterismo cardíaco direito, com objetivo de avaliar de forma efetiva a função ventricular, por meio da medida direta do débito cardíaco, assim como também dos níveis das pressões de enchimento atrial e ventricular, pode ser necessária, conforme a condição clínica do paciente e do procedimento a ser realizado. Esta abrangente avaliação visa ao melhor controle da HP, com otimização da terapia com diuréticos, assim como da utilização dos medicamentos específicos, no caso de pacientes com hipertensão arterial pulmonar.602

Pacientes com TEP crônico hipertensivo devem manter terapia anticoagulante em todo período perioperatório. É recomendada a transição dos anticoagulantes orais para anticoagulantes com meia-vida conhecida (por exemplo enoxaparina ou heparina não fracionada em bomba de infusão). Já para os pacientes anticoagulados devido à hipertensão arterial pulmonar, a suspensão perioperatória desta medicação não implica risco adicional e pode ser realizada visando à maior segurança do procedimento.602,603 _{Nestes pacientes, o uso das medicações} específicas para controle da HP, como antagonistas de receptores de endotelina, inibidores de fosfodiesterase do tipo 5 ou prostanoides, devem ser mantido; se necessário, é possível algum grau de substituição por formulações inalatórias ou endovenosas.602,604

A anestesia regional (bloqueios ou epidural) aparentemente é mais bem tolerada nos pacientes com HP do que a anestesia geral.606 _{No intraoperatório, deve-se ter cuidado com o} manejo de fluidos administrados, evitando excesso ou falta de volume (o que pode deteriorar o débito cardíaco), assim como também com o controle analgésico. Deve-se evitar hipotensão arterial para manter perfusão adequada coronariana do ventrículo direito. Para tanto, são úteis a monitorização com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar, bem como também uso de drogas vasoativas que mantenham a resistência vascular sistêmica sem interferir de forma mais significativa na RVP.602,603

Durante o procedimento cirúrgico, a ventilação mecânica deve ser protetora, com baixo volume corrente (6 mL/kg com platô de pressão < 30 cmH₂O), evitando a hipóxia, preferindo o manejo da fração inspirada de oxigênio, sobre o aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP), para evitar o comprometimento do retorno venoso e a queda da pré-carga do ventrículo direito, assim como potencial aumento da RVP.602 É possível a utilização de óxido nítrico inalatório, considerando sua meia-vida curta, a baixa repercussão na hemodinâmica sistêmica e o significante papel auxiliar no controle da RVP.596

Considerando toda a complexidade relacionada à disfunção ventricular direita, os pacientes com HP em programação de operações não cardíacas devem ter tanto a avaliação pré-operatória como o próprio procedimento cirúrgico realizada preferencialmente em centro especializado no tratamento das diversas formas de HP.53

H) Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

As complicações pulmonares perioperatórias contribuem em grande parte para a morbimortalidade perioperatória. Algumas séries estimam que as complicações pulmonares podem ser estar presentes em até 70% dos casos no período pós-operatório, a depender do tipo de cirurgia e do perfil clínico do paciente.607,608 _{Além disso, as complicações} pulmonares estão entre as que mais aumentam os custos e determinam maior tempo de internação.608

A definição de complicação pulmonar no pós-operatório é bastante variada, mas aceita-se como as mais comuns: atelectasias, infecções (incluindo bronquite aguda e pneumonias), ventilação mecânica prolongada e insuficiência respiratória, exacerbação de doença pulmonar crônica e broncoespasmo.609,610

Quadro 19 - Fatores que contribuem para deterioração da função do ventrículo direito*

Aumento do tônus simpático (gera vasoconstrição) – por exemplo: dor Hipóxia

Injúria de reperfusão pulmonar Excesso de volume administrado Ventilação com pressão positiva

Disfunção (sistólica ou diastólica) do ventrículo esquerdo Embolia (gás, trombo e gordura)

Acidose

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Os fatores de risco relacionados aos pacientes que estão associados a maior incidência de complicações pulmonares são diagnóstico de DPOC, asma, tabagismo ativo, apneia obstrutiva do sono, HP e infecção de vias aéreas superiores.607,611-613 _{Quanto aos fatores associados ao} procedimento, há que se destacar o sítio cirúrgico (quanto mais próxima ao diafragma, maior o risco de complicações),610 a duração do procedimento (maior risco com cirurgias com duração maior que 3 a 4 horas),614 _{o tipo de anestesia} (anestesia geral com risco maior que bloqueio neuroaxial)615 e o tipo de bloqueador neuromuscular (pancurônio associado à maior incidência de bloqueio neuromuscular posterior que agentes com efeito menos prolongado).616

Há uma diferença significativa na avaliação dos pacientes que serão submetidos a ressecções pulmonares daqueles submetidos a outros tipos de cirurgia. No primeiro grupo, as provas de função pulmonar, a gasometria arterial, os exames de imagem do tórax e o teste cardiopulmonar são fundamentais.611 Para estimativa de complicações pulmonares perioperatórias de cirurgias sem ressecção pulmonar, podem-se utilizar tabelas preditoras de risco, como ARISCAT (The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia), Arozullah e Gupta.617-619

A tabela mais simples é a ARISCAT,617 _{que prediz a} incidência geral de complicações pós-operatórias (qualquer gravidade). Ela é montada de maneira que fatores de risco independentes recebem nota ponderada, produzindo faixas de risco de complicações pós-operatórias: de zero a 25 pontos para baixo risco e 1,6% de taxa de complicação; de 26 a 44 pontos, para risco intermediário e 13,3% de taxa de complicação; de 45 a 123 pontos, para alto risco e 42,1% de taxa de complicação (Tabela 13).

Com relação ao manejo para redução das complicações pulmonares, as recomendações são semelhantes àquelas fora do contexto cirúrgico, visando à otimização da função pulmonar e minimizar a ocorrência de complicações respiratórias. A otimização da função pulmonar inclui o emprego de antibióticos, quando infecção ativa é constatada, e o uso de corticosteroides e/ou broncodilatadores nos pacientes já usuários, ou que apresentem broncoespasmo residual. A interrupção do tabagismo deve ser recomendada,

preferencialmente em período superior a 2 meses antes do procedimento cirúrgico.

O atendimento e o acompanhamento fisioterapêutico especializado são de essencial importância neste contexto. A educação do paciente, com relação a manobras de expansão pulmonar, é fundamental desde o pré-operatório. Em revisão sistemática da literatura de 2006, a abordagem com manobras de expansão pulmonar no pós-operatório foi a única estratégia com Nível de Evidência A para a redução de complicações pulmonares.620

Recomendações para pacientes com HP _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

A avaliação perioperatória de pacientes com hipertensão pulmonar deve ser realizada por equipe multidisciplinar I C A avaliação deve ser composta pelos dados clínicos associados à realização de raio X de tórax, prova de função pulmonar,

eletrocardiograma, ecocardiograma e dosagem de biomarcadores, como peptídeo natriurético do tipo B I C Os pacientes com tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo devem manter terapia anticoagulante em todo perioperatório I C As medicações específicas para controle da hipertensão pulmonar, devem ser mantidas em todo período perioperatório I C Podem ser utilizadas monitorização com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar I C Utilizar preferencialmente drogas vasoativas que não interfiram na resistência vascular pulmonar I C A realização do cateterismo cardíaco direito pode ser indicada no pré-operatório de operações não cardíacas a depender da

condição clínica e do procedimento cirúrgico IIa C Oxido nítrico inalatório pode ser utilizado no perioperatório para controle de resistência vascular pulmonar IIa C Os pacientes com hipertensão pulmonar devem ser preferencialmente operados em centro especializados nesta área IIa C

Tabela 13 - Escore de risco ARISCAT para estimativa de complicações pulmonares pós-operatórias617

Variável Pontos

Idade, anos

≤ 50 0

51-80 3

> 80 16

Saturação arterial de oxigênio pré-operatória, %

96 0 91-95 8 ≤ 90 24 Tipo de cirurgia Abdominal alta 15 Intratorácica 24 Duração da cirurgia, horas

≤ 2 0

2-3 16

> 3 23

Outros fatores de risco

Infecção respiratória no último mês 17 Anemia pré-operatória com hemoglobina ≤ 10 g/dL 11 Cirurgia de emergência 8

Em resumo, não existe a recomendação de redução específica das complicações cardíacas perioperatórias em pacientes portadores de DPOC/asma.

I) Tabagismo

O tabagismo é a principal causa evitável de mortes no mundo, contribuindo diretamente para ao menos 20% de todos os óbitos − cerca de 200 mil mortes ao ano no Brasil. Internações são momentos de oportunidade à sensibilização do doente para abandonar o cigarro, além de facilitar o monitoramento dos sintomas de abstinência nicotínica, e o seguimento estreito da tolerância e eficácia dos tratamentos eventualmente instituídos.

A redução dos riscos de mortalidade e complicações pós-operatórias diversas no fumante também tem especial destaque no cenário de cuidados perioperatórios, por conta dos significativos impactos do tabagismo sobre a cicatrização pós-operatória, das taxas de infecção, do sangramento cirúrgico, do controle da dor, e das complicações respiratórias, cardiocirculatórias, ortopédicas, entre outras. O antecedente de tabagismo está associado a permanências mais longas em UTI no pós-operatório e a internações mais prolongadas.621-626 A despeito disso, pouco se aborda o tabagismo ao longo do preparo pré-operatório do paciente, o que se deve, em parte, ao desconhecimento, pelos médicos, do intervalo de tempo ideal de abstinência tabágica.

Reconhecer o momento de uma avaliação de riscos cirúrgicos para abordar a questão do tabagismo e iniciar o tratamento o mais precocemente possível pode se traduzir em significativas reduções de complicações clínicas e cirúrgicas, além de diminuir custos ao sistema de saúde.