Durante o Estado Nacional Desenvolvimentista, as CAPs foram unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) congregados por categorias profissionais. Esses institutos, de caráter nacional, foram juridicamente concebidos como entidades públicas autárquicas, que se diferenciam pela presença direta do Estado em sua administração. Tanto as CAPs quanto os IAPs possuíam um colegiado com a participação de empregadores e empregados, mas enquanto nas CAPs esse colegiado tinha poder deliberativo, sem a presença de representante do Estado, nos IAPs os colegiados eram dirigidos pelos representantes do Estado e não tinham poder deliberativo.
Esse modelo, marcado pelas diferenças nos benefícios e serviços concedidos e nas alíquotas de contribuição entre os Institutos, permaneceu até meados da década de 1960. A partir do aumento de recursos decorrentes da industrialização durante a década de 1950, com o consequente aumento do aparato institucional e da clientela, foi instituída a Lei Orgânica da Previdência Social (1960), que propõe a uniformização dos benefícios (aposentadorias e pensões) e institui a assistência médica individual como parte inerente da Previdência Social.
Após o golpe militar de 1964, os institutos foram unificados e centralizados no Instituto Nacional de Previdência Social, criado em 1966. Mais tarde, em 1977, foi instituído o Sistema Nacional de Previdência Social, que separou a assistência médica dos benefícios, sendo a primeira vinculada ao Instituto Nacional de Assistência da Previdência Social (Inamps) e os segundos ao já criado Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
Cohn (2003) destaca que essa separação derivou do reconhecimento da importância da assistência médica, dado o volume de recursos a ela destinado e o seu poder como instrumento de barganha e legitimidade política. Uma enorme soma de recursos se esvaiu no interior desse modelo, na política de favores e em investimentos eleitoreiros, graças à destinação de parcela significativa de recursos à compra de serviços privados. O setor privado da saúde, desta forma, se capitalizou sem correr os riscos de mercado e com uma fiscalização estatal bastante ‘fluida’, que no caso das internações se dava simplesmente mediante a
apresentação de fatura pelo hospital contratado através da Guia de Internação Hospitalar (GIH).
Em paralelo, a instituição do Sistema Nacional de Saúde, em 1975 (Lei nº 6.229 de 1975) abriu um novo espaço de atuação a partir da assistência médica individual e de ações voltadas para a saúde coletiva, com o estabelecimento de algumas competências para os órgãos da esfera federal, de estados e municípios.
A partir do ano de 1977 o atendimento de urgência foi estendido a qualquer indivíduo, previdenciário ou não. Os denominados ‘estouros’ orçamentários do Inamps passaram ser frequentes e se verificou a necessidade de uma maior racionalidade no sistema de saúde. Nesse sentido, foram elaborados os seguintes planos de governo: Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde) e Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp).
O Conasp propunha a descentralização do sistema de assistência médica por meio da criação de uma única ‘porta de entrada’: a rede básica de serviços públicos de saúde integrada à capacidade instalada vinculada ao Inamps nos estados e nos municípios. Ou seja, estabelecia como prioritária a utilização das unidades estatais (MERHY; QUEIROZ, 1993).
Nesse momento a municipalização dos serviços de saúde passou a ser entendida como o único meio que permitiria, ao mesmo tempo, maior racionalização administrativa, controle financeiro e participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema, em oposição à excessiva centralização do modelo vigente até então.
A crise financeira do modelo previdenciário estimulou a reforma do setor saúde, principalmente a partir principalmente das Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1982, com um deslocamento relativo de recursos financeiros da Previdência para o setor público prestador de serviços de saúde. Este processo foi acentuado com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (Suds) e com a formação do Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de uma reforma bem sucedida, mas ainda com grandes desafios a enfrentar, no sentido do aproveitamento dos recursos financeiros e humanos para uma prestação de serviço de maior qualidade aos cidadãos brasileiros.
O sistema previdenciário de configuração dos recursos No âmbito organizacional, médico assistenciais, e de gigantesco, sem qualquer co
Com relação à configuraçã organizações hospitalares. (IBGE, 2003), havia aproxi número aumentou para 488 de leitos disponíveis nos ho leitos privados seja decres instituições públicas, send lucrativa e filantrópica) repr seguir mostram a evolução a
Figura 1: Número d Fonte: Pesquisa de A
deixou como herança um legado que interfere s de estrutura (físicos e humanos) do Sistema l, fortaleceu a dicotomia entre as ações de saú deu margem ao surgimento de um mercad controle estatal.
ção da capacidade instalada, destaca-se a amp s. Segundo a Pesquisa de Assistência Médi oximadamente 290.836 leitos no país naquele 88.323 leitos. Houve, portanto, um crescimento hospitais brasileiros em 12 anos. Atualmente, rescente, sua quantidade é ainda superior ao
ndo que as organizações hospitalares priva epresentam 67% dos hospitais no Brasil (CNES
o ao longo dos últimos anos.
o de leitos públicos e privados no Brasil (1990-2009) e Assistência Médico-Sanitária (IBGE, 2009).
ere diretamente na atual ma de Saúde Brasileiro. saúde pública e as ações cado de saúde privado
mpliação do número de dico-Sanitária de 1967 le ano. Já em 1979 esse nto de 67,9% no número te, embora o número de o número de leitos em ivadas (com finalidade ES, 2011). Os gráficos a
Figura 2: Número d Fonte: Pesquisa de A
Outra herança importante fortalecimento da tendência verificava-se no cenário mu de interromper a excessiva atenção médica. No Brasil a
Influenciados pelas experiê se voltaram para a necessid que especialistas, e para a estratégia. Entretanto, não h maioria dos atores envolv graduação e que a residê contrário do defendido por u
Nesse campo, vários fatores mercado de trabalho e o fat especialistas geram especia e ao comportamento dos alu
Sayeg (1987 apud BEVIL descartada a importância fu moldado a partir dos seguin
o de leitos públicos e privados no Brasil por habitante e Assistência Médico Sanitária (IBGE, 2009).
te do modelo de sistema previdenciário ado cia de especialização do profissional médico. D mundial um movimento de renovação do ensin va especialização desse profissional e reduzir o
il as discussões giravam em torno do perfil do p
riências dos sistemas de saúde internacionais, o sidade de formação de um número maior de mé a a recuperação do chamado ‘médico de fam o houve entendimento sobre a formação desse olvidos considerava que o médico generalis
dência médica (que formava especialistas) e or uma minoria.
res fortaleceram a tendência da superespecializ fato de o sistema de educação médica ser de au cialistas; além da influência dos docentes em re
alunos (BEVILACQUA; SAMPAIO, 2002).
ILACQUA; SAMPAIO, 2002, p. 46) ressal fundamental do ‘autoconceito’ na escolha do uintes padrões: “... influências psicológicas pat
nte
adotado no Brasil é o . Durante os anos 1970, sino médico, no sentido r os custos crescentes da o profissional médico.
, os debates acadêmicos médicos generalistas do família’ como principal se médico generalista. A lista seria formado na ) era desnecessária, ao
alização: a influência do autorreplicação, ou seja, relação ao aprendizado
salta que não deve ser do profissional médico, paternas, as imagens dos
professores, as oportunidades do mercado de trabalho, os modismos, os ambientes social, profissional e tecnológico, o status e a segurança de um desempenho gratificante com menores riscos”.
O modelo previdenciário influenciou essa tendência na medida em que atuava sob a lógica de pagamento por procedimentos, sendo os procedimentos especializados mais bem remunerados. Esse processo ampliou a diferença entre a remuneração de especialistas e não especialistas, além de gerar distorções na assistência, com a atuação de especialistas em atendimentos que deveriam ser realizados por profissionais com um perfil generalista.
Mais uma vez, o Brasil ‘perdeu o bonde da História’. A ausência de ações de regulação do Estado na formação de profissionais médicos gerou um dos maiores desafios do sistema: a falta de médicos generalistas com um perfil adequado para a atenção primária à saúde. O processo decorreu como uma bola de neve.
A deterioração dos serviços previdenciários gerou um crescimento da demanda de serviços médicos diferenciados (por parte de operários qualificados, assalariados, executivos e profissionais liberais). A somatória entre demanda, oferta de serviços privados e incentivos governamentais gerou um ‘sistema privado de saúde’ voltado à cobertura de uma parcela da população inserida no mercado formal de trabalho. A partir da década de 1990, apesar da criação do Sistema Único de Saúde, a convergência desses fatores permitiu a consolidação dos planos de saúde. (OCKE-REIS, 2005).
Esse segmento permaneceu sem regulação estatal até a instituição da Lei Nº 9656 de 3 de junho 1998 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo o caderno de Informação da Saúde Suplementar (ANS, 2011), atualmente o setor privado de planos de saúde atende a 24,6% da população brasileira, com 1.022 Operadoras de Planos de Saúde. No Estado de São Paulo essa cobertura chega a 44,2% (59,6% na capital, 53,4% nas regiões metropolitanas e 38,5% no interior).