4. RESULTADOS
4.5 EFEITO DA INTERVENÇÃO BASEADA NO GAPB SOBRE A SÍNDROME
Conforme ilustrado na Tabela 4, nota-se que houve redução significativa da glicemia no GI (p<0,05) e GC (p<0,01) e da circunferência abdominal GI (p<0,001) e GC (p=0,01). Não foram observadas diferenças estatísticas nos resultados de pressão arterial sistólica e diastólica, HDL colesterol e triglicerídeos na análise pré e pós intervenção (0-90 dias). Não se observou diferenças significativas nos marcadores séricos da síndrome metabólica na análise intergrupo (GC e o GI) no pré e pós intervenção.
Tabela 4 - Componentes da Síndrome Metabólica Compo-
nente Grupo Controle Grupo Intervenção
Variável Pré Pós Valor de p Pré Pós Valor de p PA sist. 124±17,61 118±13,98 0,36 136,8±15,14 131,4±13,36 0,21 PA diast. 82,50(70-100) 82,50(80-90) 0,93 90(90-100) 90(80-100) 0,46 CA 105,2±10,92 98,99±7,15 0,011 109,5±8,48 102,6±9,32 <0,001 HDL 41,58±13,35 48,89±13,63 0,29 42,85±14,83 38,36±13,38 0,48 TG 141(109,3-195) 134(129- 136,8) 0,63 134(129- 140,8) 134(130- 140,3) >0,99 Glicemia 124(89,25-140) 82,5(76,25- 95 0,005 95(85,25- 122) 90,5(79,25- 103,8) 0,02 PA sist. (Pressão arterial sistólica); PA diast. (Pressão arterial diastólica); CA (Circunferência abdominal); HDL (Lipídio de alta densidade); TG (Triglicerídeos). As variáveis PA sist., CA e HDL são expressas por média±desvio-padrão, as demais por mediana com desvio interquartil 25%-75%. p < 0,05 expressos em negrito.
Em relação aos cinco componentes da síndrome metabólica (CA, HDL, triglicerídeos, glicemia, PAS ou PAD), quando alterados ao menos 3 destes, temos o diagnóstico de síndrome metabólica. A Figura 17 painel A, ilustra a prevalência dos
componentes no GC antes 3 (2-4) e após a intervenção 2,5 (1,75-3). No GI foi verificada uma prevalência de 3,5 (3-4) antes e 3 (2-4) após a intervenção. Na análise intra e intergrupo não houve diferença estatística antes e após a intervenção. No painel B são apresentados os valores em percentuais de redução de prevalência da SM antes e após a intervenção em ambos os grupos.
Figura 17 - Resultados dos dados sobre síndrome metabólica.
Número de componentes da síndrome metabólica- SM (painel A). Percentual de prevalência de SM (painel B). Grupo controle (GC), Grupo intervenção (GI).
5. DISCUSSÃO
A incidência da obesidade e SM, vem aumentando progressivamente nas últimas décadas e com elas o aumento de risco de morte cardiovascular, IAM e de mortalidade geral. A modificação de hábitos alimentares e a prática regular de exercício físico desempenham papel central para o tratamento da obesidade e da SM, bem como, sua associação às estratégias farmacológicas6,13. A partir deste panorama, o Ministério da Saúde, lançou e reeditou o GAPB com objetivo de promover a saúde e a boa alimentação, para combater e prevenir doenças e agravos em crescimento, como a obesidade, o diabetes, o acidente vascular encefálico (AVE), infarto e câncer.
Diante destes fatos, neste trabalho, demonstrou-se que a aplicação do novo GAPB, com sua livre distribuição e encontros quinzenais para avaliação antropométrica e, de forma mais ativa, por meio de palestras expositivo-dialogadas por profissional da saúde, está associada a promover mudanças significativas sobre parâmetros antropométricos, qualidade de vida, dor e marcadores dislipidêmicos séricos em mulheres obesas.
No presente estudo, apesar da homogeneidade dos parâmetros demográficos, sociais e clínicos, entre o GC e o GI, bem como, da randomização por sorteio, a média de IMC do GC ficou em 34,07kg/m2 e do GI em 35,33kg/m2, classificando o GC com obesidade grau I e o GI como obesidade grau II. Ainda, uma meta-análise que avaliou a efetividade do aconselhamento para uma dieta saudável demonstrou que intervenções educativas mais intensivas eram propensas a produzir maiores mudanças81. Estes fatos podem ter corroborado para os resultados mais significativos no GI.
Estudos prévios têm utilizado o GAPB com edição anterior como base teórica para redução de peso. A dissertação de Grandisoli111, 2014, avaliou a influência de uma intervenção nutricional na perda de peso e o perfil cardiometabólico, com base teórica no GAPB de 2006. Interessantemente, os autores observaram, após quatro meses de intervenção, uma perda de 1,0kg de massa, redução do IMC de 0,3kg/m2, da CA -1,7cm, aumento de massa magra 0,4kg. No presente estudo, em três meses de intervenção se encontrou: redução de 2,05kg no GC e 3,56kg no GI, redução de 0,89 kg/m2 no IMC no GC e 1,16kg/m2 no GI, redução de 6,21cm na CA no GC e - 6,90cm no GI e um aumento de massa magra de 0,59kg no GC e 0,55kg no GI. Estes
resultados demonstram uma maior efetividade do novo GAPB observada no GC e, mais evidente no GI, quando comparado com abordagens utilizando o GAPB de 2006. Ainda, Benyamini e colaboradores112 em estudo de intervenção estruturada multidisciplinar em grupo, com indivíduos com excesso de peso, observaram redução de 1,1kg/m2 no IMC após três meses de intervenção.
Vários estudos têm norteado diretrizes para redução no risco cardiometabólico, em indivíduos com excesso de peso, através da participação em intervenções baseadas na modificação do estilo de vida113,114. Tavares115, 2012, demonstrou a relação do consumo de alimentos ultraprocessados com aumento da obesidade e SM em adolescentes. Os autores observaram uma prevalência de 1,4% de SM em adolescentes com peso normal, comparado com 18,2% quando classificados com excesso de peso.
Aqui, no presente estudo, observou-se uma redução da prevalência de SM no GC = 20% e no GI = 21,43% e houve uma redução de consumo de alimentos ultraprocessados e processados com concomitante aumento do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados. Estes dados corroboram a relação direta do menor consumo de alimentos ultraprocessados com menor prevalência de SM. Assim, estes achados sugerem que o GAPB em ambas abordagens (acesso livre e espontâneo ou por meio de palestras) podem ser efetivas ao estimular o aumento do consumo de alimentos in natura e a redução dos alimentos ultraprocessados.
A SM se traduz por uma combinação de fatores que elevam o risco cardiovascular, que inclui a obesidade central, a intolerância à glicose, a hipertensão e a dislipidemia116. Cada componente da SM predispõe a aterosclerose e o somatório destes componentes acelera o processo de aterosclerose e doença cardiovascular117.
Na análise dos componentes da SM, não se observou diferença estatística em relação aos níveis de HDL colesterol, corroborando com o estudo de Orchard e colaboradores118, 2005, que demonstrou melhora em todos os componentes da SM, exceto HDL, indicando que o HDL é resistente às mudanças dietéticas. Outro parâmetro importante avaliado da SM foi a circunferência abdominal (CA). Aqui foi observado que ambos os grupos apresentaram redução da CA, sugerindo mais uma vez que as duas abordagens do novo GAPB foram efetivas.
Eui Geum Oh e colaboradores119 estudaram os efeitos da modificação no estilo de vida sobre fatores de risco cardiometabólico e qualidade de vida em mulheres com SM por três meses de acompanhamento, eles encontraram que a modificação no
estilo de vida, incluindo exercícios físicos, foi capaz de reduzir a CA e a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD). Os resultados foram similares aos encontrados aqui, no entanto, na presente pesquisa os indivíduos não foram estimulados a realizarem exercícios físicos pelos efeitos já bem estabelecidos desta prática sobre o sistema musculo-esquelético e cardiovascular120 que poderia mascarar o efeito da intervenção (orientação) alimentar.
A redução da massa corporal promove a redução da resistência à insulina121, bem como, acarreta melhora em uma série de marcadores de risco cardiovascular estabelecidos, incluindo níveis de glicose em jejum e lipídios séricos122. Dessa forma, a dosagem do perfil lipídico e glicemia de jejum para foi realizada no presente estudo com o intuito de avaliar o efeito do novo GAPB nestas variáveis, uma vez que se verificou o aumento do consumo de alimentos in natura e a redução do consumo de alimentos ultraprocessados.
Rauber e colaboradores123 demonstraram que o consumo de alimentos ultraprocessados em crianças foi um preditor significativo do aumento nas concentrações de colesterol total e LDL. Para cada aumento de 1% no consumo de energia a partir de produtos ultraprocessados, o colesterol total aumentou em 0,430 mg/dL e o LDL aumentou em 0,369 mg/dL.
Avaliando o efeito de um programa de intervenção sobre modificação do estilo de vida sobre a perda de peso e o risco cardiometabólico em indivíduos com SM, Pettman e colaboradores124 notaram uma redução de 7% no colesterol total, 9% no LDL, e aumento de 2% no HDL, porém não observaram alterações significativas nas concentrações de triglicerídeos.
No presente estudo, se observou que as duas abordagens baseadas no GAPB foram capazes de reduzir as concentrações de colesterol total e LDL, mas não alterou as concentrações de HDL e de triglicerídeos. Embora a redução do CT e LDL tenha sido semelhante, apenas o GI apresentou uma redução média que atingiu as concentrações estabelecidas pela diretriz de cardiologia, para CT < 200mg/dL e LDL< 130mg/dL, ou seja, concentrações dentro dos padrões normais.
Na avaliação da composição corporal o emprego da BIA tem se tornado comum em circunstâncias clínicas onde há uma alteração do estado de hidratação dos indivíduos125. Num indivíduo que apresentar hiper-hidratação, o valor da massa magra será superestimado, por ser através da quantidade de água corporal total que se obtém a massa corporal magra126. Para a estimativa dos componentes corporais, a
BIA estima primeiramente a quantidade de água corporal total e, para isso, pressupõe um grau estável de hidratação e de conteúdo mineral ósseo127. Assim, realizou-se no presente estudo a BIA, com análise da água intra e extracelular, para avaliar este comportamento no emagrecimento.
A maioria dos indivíduos respondem a sinais de déficit hídrico que mantém a homeostase do corpo. A excreção urinária regula os fluídos, bem como, o ato de beber, mediado pela sensação de sede. Existem dois mecanismos distintos de sede fisiológica: o mecanismo intracelular (osmoreceptores) e o extracelular (barorreceptores). Quando a concentração iônica aumenta o espaço intracelular fornece parte da água ao compartimento extracelular. A redução do volume celular é detectada por neurônios hipotalâmicos ativando o centro da sede induzindo a ingesta hídrica128.
Ellis129 avaliando pacientes com insuficiência renal crônica, observou que o ângulo de fase (AF), caracteristicamente <5°, pode ser interpretado como um indicador de expansão de água para o espaço extracelular e de redução da água intracelular. Sendo que em nossa pesquisa o AF não sofreu alteração significativa demonstrando a integridade da membrana celular, bem como, o equilíbrio dos fluídos corporais130.
Na atual pesquisa se observou uma redução significativa do volume de água extracelular nos GC e GI e sem alteração do volume de água intracelular. Quando ocorre a depleção do líquido extracelular ocorre uma compensação pelo líquido intracelular, como no estudo atual, o líquido intracelular não apresentou alterações e no líquido extracelular foram importantes, levanta-se a hipótese de uma possível redução do quadro de inflamação crônica (edema) pelo emagrecimento proporcionado, bem como, uma possível redução do cortisolismo associado a SM que tem como base a resistência insulínica, já que algumas anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do metabolismo periférico do cortisol têm sido descritas em indivíduos obesos131. No entanto, futuros estudos devem ser realizados para confirmar esta hipótese.
Ainda, um aumento da água extracelular ou da relação água extracelular/ água corporal total pode indicar edema e/ou desnutrição91, assim, a redução significativa da água extracelular observada no presente estudo, sugere um resultado clínico positivo das duas abordagens baseadas no novo GAPB.
A membrana citoplasmática é constituída por duas camadas de material proteico (bom condutor) e uma camada de lipídeo (isolante). Dessa forma, a membrana celular atua como um capacitor, oferecendo capacitância91. A capacitância corporal representa o tecido metabolicamente ativo, embora se tem observado uma redução significativa desta variável, os resultados ainda se apresentam dentro do limiar de boa nutrição corporal.
A taxa metabólica basal mede a quantidade mínima de energia necessária para manter as funções fisiológicas em repouso132. Tem havido crescente preocupação com o estudo da taxa metabólica basal (TMB) devido à sua relação com os riscos de ganho de massa gorda podendo estar superestimada em indivíduos obesos o que pode induzir a uma extrapolação dietética133.
As diretrizes internacionais sobre o manejo da obesidade recomendam uma redução de massa corporal gradual, em torno de 0,5 a 1 kg por semana134. Havendo contradição na literatura sugerindo que a redução ponderal rápida possa estar associada a uma redução maior que o esperado na TMB e, assim, conduzindo a piores resultados na manutenção ou recuperação do peso a longo prazo135,136,137.
Na atual pesquisa houve redução da TMB em ambos os GC e GI, contudo apenas no GI foi significativa. A literatura é controversa em relação a TMB, uma vez que com a redução da mesma, infere-se que o menor gasto de energia basal do indivíduo possa ocasionar maior reganho de peso e dificuldade da manutenção do mesmo, contudo outros autores relatam não haver reganho de peso devido à redução rápida do peso.
Jeffery e colaboradores138 relataram que maiores perdas iniciais de peso foram positivamente, não negativamente, relacionadas à manutenção da perda de peso após 30 meses em pacientes que seguiram um programa de terapia comportamental.
De acordo com a revisão de Casazza e colaboradores137, que apresenta mitos e verdades sobre a obesidade e o emagrecimento, acreditamos que a redução de TMB, mais evidente quando tem-se um redução maior do peso, não interfere na manutenção da redução do peso a longo prazo.
Interessante estudo realizado por Roger e colaboradores139 demonstrou que, ao fazer reabilitação cardiopulmonar, para cada incremento de 1 MET na capacidade, conduz a uma redução de 25% na taxa de eventos cardiovasculares (efeito protetor). O incremento por cada MET produz uma diminuição da mortalidade por todas as
causas de aproximadamente 10%140. Observou-se no presente estudo que o GI apresentou um aumento de 0,75 MET. Além disso, o aumento percentual da capacidade cardiorrespiratória tem proporção similar a maior redução do peso no GI em relação ao GC. Alpert e colaboradores141 avaliaram o impacto da obesidade e do emagrecimento na função e morfologia cardíaca e demonstraram aumento do débito cardíaco e hipertrofia ventricular esquerda.
Aqui, diferente o apresentado por Alpert e colaboradores141, notou-se um aumento no débito cardíaco após a intervenção, mesmo com redução do peso. Tal fato pode ser explicado pela Lei de Frank-Starling que reflete a capacidade do coração para ajustar a força de sua contração, em resposta a mudanças de volume no retorno venoso, ajustando batimento por batimento o débito cardíaco por ambos os lados do coração, e condições que afetam diretamente a resposta de Frank-Starling, por exemplo, disfunção diastólica, podem explicar esse aumento paradoxal do débito cardíaco no emagrecimento em curto período (3 meses)142.
A obesidade possui relação direta com a qualidade de vida dos indivíduos podendo reduzi-la drasticamente tanto em aspectos físicos como psicológicos143. Em relação aos aspectos físicos, a obesidade pode induzir a dores crônicas144 e reduzir a capacidade cardiorespiratória145,146, o que dificulta a realização das atividades de vida diária e, também, leva ao isolamento social. Somado a isso, outro aspecto importante, na qualidade de vida é a não aceitação pelo indivíduo de sua imagem corporal147,148. Com base nestes aspectos, tem sido observado que as abordagens que levam ao emagrecimento podem repercutir positivamente na qualidade de vida de indivíduos obesos.
Isso pode ser observado no estudo de Senna e colaboradores149 onde avaliaram mulheres obesas com fibromialgia. Os autores observaram que 41 mulheres apresentaram redução do peso por dieta e foram comparadas com 42 pacientes que não emagreceram, em um período de seis meses. As mulheres que perderam peso tiveram menos depressão e melhor qualidade do sono do que os controles. Os pacientes que perderam peso apresentaram níveis significativamente mais baixos de IL-6 e proteína C reativas do que aquelas do grupo controle. A perda de peso em pacientes obesos com FMS levou a uma melhora significativa na qualidade de vida, evidenciada pela diminuição do escore de FIQ.
Ainda, Zhang e colaboradores150 utilizaram o SF-36 e demonstraram que baixos escores de qualidade de vida foram associados à SM e preditores de mortalidade, em coorte de 1.785 indivíduos com cinco anos de seguimento.
Saboya e colaboradores151 publicaram um ensaio clínico randomizado controlado sobre intervenção no estilo de vida sobre SM e seu impacto na qualidade de vida observou-se em quase todos os domínios e em todos os tipos de intervenção um aumento na pontuação média após 12 semanas. No entanto, apenas a capacidade física mostrou associação significativa.
O estudo de Eui Geum Oh e colaboradores119 avaliou os efeitos da modificação no estilo de vida sobre fatores de risco cardiometabólico e qualidade de vida em mulheres com SM. Nos resultados do SF-36, o grupo intervenção apresentou melhora significativa em relação ao controle, em quatro dos oito componentes: capacidade funcional, saúde geral, vitalidade e saúde mental.
No presente estudo foi demonstrado uma melhora significativa no GI em 5 dos 8 componentes do questionário SF-36, tais como: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, enquanto que no grupo GC apenas dois componentes apresentaram melhora: vitalidade e saúde mental. Comparativamente, se observou melhora na capacidade funcional, vitalidade e saúde mental nos grupos intervenção de ambos os estudos. Sendo vitalidade e saúde mental os dois componentes de melhora da qualidade de vida em todos os grupos em questão.
Assim, os resultados do presente estudo e os dados da literatura mostram que a modificação do estilo de vida (hábito alimentar) pode induzir uma melhora na qualidade de vida de indivíduos obesos.
Outro importante sintoma que o indivíduo obeso refere é a dor. Alterações significativas da postura e mecânica corporal são muito comuns em obesos, sendo que estas mudanças podem estar envolvidas na relação de obesidade e dor152. Observa-se padrões anormais de marcha em indivíduos obesos com dor lombar, o que sugere alterações no recrutamento do joelho e tornozelo devido a dor153.
Um estudo mostrou a relação incremental entre obesidade e dor, ou seja, quanto maior o IMC mais prevalente era a queixa de dor, ainda, na obesidade grau 3 a queixa de dor foi quatro vezes maior quando comparado a indivíduos não obesos154. Na presente pesquisa foi observada uma redução de 64,3% no GC e 66% no GI dos locais de queixas de dor. Apesar dos dois grupos apresentarem redução
semelhante, na análise da intensidade da dor, através do índice de dor de McGill, se observou diferença significativa após intervenção, apenas no GI. Na avaliação qualitativa da dor pelo questionário de McGill houve redução significativa em todos os escores para o GI.
O aumento da prevalência de dor lombar é diretamente proporcional ao aumento do IMC, menos de 3% das pessoas na faixa normal do IMC relataram dor lombar nos últimos três meses, enquanto 7,7% dos obesos de grau I e II e 11,6% dos obesos de grau III relataram dor lombar, num estudo de coorte dos EUA com 6.796 adultos154. Outro estudo de base populacional com 2.599 indivíduos chineses mostrou que pessoas hérnia de disco lombar tinham significativamente maior IMC do que aqueles sem este transtorno e a gravidade da hérnia de disco foi positivamente correlacionada com o IMC155. Em nossa casuística se observou redução de dor lombar de 29,7% no GC e 14,2% no GI após a intervenção.
Um estudo populacional com mais de 30 mil pessoas da Noruega, seguidos por mais de 10 anos, sugere que indivíduos obesos, têm maior risco de desenvolver dor crônica no braço155. Aqui, se demonstrou uma redução da prevalência de dor em membros superiores de 33,3% no GC e 28,5% no GI após três meses.
Outro estudo sobre obesidade e cefaleia avaliou 29 mulheres obesas que apresentavam enxaqueca e foram submetidas a cirurgia bariátrica e observaram uma redução significativa da frequência e incapacidade pela enxaqueca de seis por mês para um por mês num seguimento de seis meses156. Observamos, na atual pesquisa, uma redução da prevalência de dor na cabeça após 90 dias no GC de 10,2% para 3,4% e no GI 14% para 6%.
O tecido adiposo exerce papel de órgão endócrino produzindo e liberando citocinas pró-inflamatórias e adipocitocinas. Estas alterações poder ter um papel na modulação da dor associada a obesidade. Pesquisas apontam a obesidade como um estado inflamatório crônico de baixa intensidade, refletindo em muitos marcadores inflamatórios no sangue, como IL-6, TNF-α e PCR, bem como, acúmulo de macrófagos no tecido adiposo157, 158,159.
Na presente pesquisa, tentou-se por várias vezes dosar as concentrações séricas de TNF-α, IL-6 e IL-10 dos indivíduos, no entanto, sem sucesso. As amostras ficaram abaixo da curva padrão. Assim, apesar de existir uma ampla literatura demonstrando o aumento destas citocinas em indivíduos obesos, na amostra de indivíduos obesos do presente estudo não foi possível encontrar a presença destas