Efeitos dos Procedimentos Cirúrgicos na Função pulmonar

2.2.2.1 Anestesia

A anestesia geral é caracterizada pela promoção de inconsciência, ausência ou diminuição das respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos. Esses efeitos devem-se a ação de diferentes drogas no sistema nervoso central. Além desses sintomas já descritos, outros, muitas vezes indesejados são observados em outros órgãos e sistemas. No sistema respiratório, por exemplo, as manifestações clínicas advindas da anestesia geral são representadas por uma tendência a hipoxemia e pela perda do controle da ventilação, o que determina a necessidade de ventilação mecânica e intubação traqueal. Existem vários mecanismos descritos em estudos para explicarem essa hipoxemia e, embora sejam fenômenos interdependentes, entre os mais importantes destacam-se: má distribuição dos gases e alterações dos volumes pulmonares; propriedades mecânicas do sistema respiratório; controle da ventilação (AULER e RUIZ NETO, 1992).

Pacientes submetidos a cirurgias em que o acesso cirúrgico necessite da posição supina, a anestesia geral pode levar ao aparecimento de áreas de atelectasia, redução do volume pulmonar, diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e alterações na mecânica respiratória, fatores que podem levar as anormalidades de troca gasosa. A anestesia pode também promover redução da complacência do sistema respiratório e aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de gases em conseqüência da redução do volume pulmonar (CARLSSON, BINDSLEV e HEDENSTIERNA, 1987). Dessa forma, o trabalho respiratório pode intensificar-se ainda mais com o aumento do IMC (PELOSI et al, 1998).

Eichenberger et al (2002), realizaram estudo com pacientes obesos e não-obesos submetidos à anestesia geral. Avaliaram o parênquima pulmonar dos dois grupos, através de tomografia computadorizada (CT) em três diferentes momentos: antes da indução anestésica, imediatamente após a extubação e, 24 horas depois. Encontraram que, antes da indução anestésica, os indivíduos obesos já apresentavam algum grau de atelectasia e que 24 horas após, na terceira CT, ainda a apresentavam. Comportamento diferente do encontrado nos indivíduos eutróficos, em que a atelectasia esteve presente apenas imediatamente após a extubação.

2.2.2.2 O Ato Cirúrgico

A duração do procedimento cirúrgico também constitui fator determinante para o surgimento de complicações pulmonares pós-operatórias (PEREIRA et al, 1996). A incidência de CPP relaciona-se diretamente com a duração de cirurgia. Segundo Bluman et al, 1998, estabeleceu-se um ponto de referência de 210 minutos para o tempo cirúrgico, porque foi observada maior incidência de CPP na população com tempo de cirurgia superior a esse período. Segundo Pereira et al (1996), pode-se inferir que após 120 minutos de cirurgia já é possível se detectar alterações na função pulmonar que poderiam contribuir para a ocorrência de CPP.

Em cirurgias abdominais altas, especialmente na cirurgia bariátrica, o posicionamento do paciente, durante todo o procedimento, é em decúbito dorsal. Esse posicionamento determina a redução da capacidade vital em 20% (ALLEN, HUNT e GREEN, 1985; DOMINGOS-BENÍCIO et al, 2004) Essa redução na capacidade vital pode ser considerada um parâmetro preditivo de complicações pulmonares pós-operatórias (DUREUIL,

CANTINEAU e DESMONTS, 1987). A mudança para o decúbito dorsal também promove elevação do débito cardíaco em cerca de 35% e da pressão da artéria pulmonar em 44%, como resultado da redistribuição do sangue das partes dependentes do corpo para a circulação geral. O consumo de oxigênio aumenta 11% e o shunt pulmonar eleva-se 18%, em conseqüência do fechamento precoce das vias aéreas (AMARAL e CHEIBUB, 1991).

A manipulação das vísceras abdominais adjacentes ao sítio cirúrgico, pode, em alguns pacientes, provocar uma paresia diafragmática gerada pela inibição reflexa do nervo frênico. Tal fato pode comprometer a função pulmonar do paciente gerando atelectasia de bases pulmonares e, conseqüentemente, hipoxemia (DUREIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; CHIAVEGATO et al, 2000).

Siafakas et al, (1999) mostraram que os procedimentos cirúrgicos abdominais afetam a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a perda da integridade muscular pela incisão cirúrgica, uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia ou outros mecanismos indiretos - como a dor - favorecendo, dessa forma, uma diminuição importante na função dessa musculatura determinando volumes e capacidades pulmonares também diminuídos.

Segundo Vassilakopoulos et al (2000) a dor é um importante fator que contribui para o desenvolvimento de disfunção muscular respiratória em cirurgia abdominal alta e que a analgesia sistêmica pode reverter parcialmente esta disfunção.

2.2.2.3 Complicações Gerais da Cirurgia Bariátrica

As principais complicações que envolvem a cirurgia bariátrica estão relacionadas com o sistema gastrointestinal e cardiopulmonar, independente da abordagem cirúrgica.

A gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux é a cirurgia mais utilizada para o tratamento da obesidade severa, sendo considerada “padrão ouro”. Atualmente tem ocorrido uma tendência a realizá-la por meio de laparoscopia ao invés da laparotomia.

Com a introdução da videolaparoscopia houve uma mudança no tipo e na freqüência das complicações cirúrgicas. Associa-se a essa abordagem cirúrgica alta incidência de obstrução intestinal precoce e tardia, hemorragia do trato gastrointestinal e estenose estomacal (PODNOS et al, 2003).

Faria et al (2002), em estudo realizado com 160 pacientes submetidos a gastroplastia redutora em Y-de-Roux por laparotomia, encontrou uma incidência de complicações associadas ao procedimento cirúrgico de 26,9%. Essas complicações foram divididas em: imediatas: hematoma intraperitoneal, fístula da bolsa gástrica, embolia pulmonar, seroma, infecção do sítio cirúrgico, hipoxemia, atelectasia, insuficiência respiratória, flebite; e tardias: hérnia incisional, estenose e úlcera de boca anastomótica e colelitíase.

2.2.2.4 As Complicações Pulmonares

O período pós-operatório é comumente associado com anormalidades da função pulmonar. Após cirurgias da cavidade abdominal alta, mudanças funcionais respiratórias acontecem invariavelmente, diferindo apenas no grau de comprometimento e de sua completa recuperação que pode levar dias ou semanas (CRAIG, 1981).

Dentre as anormalidades são citados: um padrão respiratório restritivo com redução da capacidade inspiratória e da capacidade vital, e uma pequena, mas não menos importante diminuição na capacidade residual funcional. Os pacientes realizam respirações rápidas, com volume corrente muito pequeno, não conseguindo fazer inspirações profundas. A redução da

capacidade inspiratória limita a possibilidade do paciente tossir (CRAIG, 1981; BRESLIN, 1981).

Do acima exposto, as complicações mais comuns são as atelectasias, as pneumonias, a hipoventilação, a hipóxia e a combinação de um ou mais desses problemas menos comuns, que resultam na insuficiência respiratória. Somando-se a disfunção da musculatura da parede abdominal, pela incisão, a posição supina, o desenvolvimento de ascite e outros fatores que contribuem para a redução ainda maior da capacidade residual funcional (CFR) (FERGUSON, 1999; SIAFAKAS et al, 1999).

3 METODOLOGIA