Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física
Efeitos da gastroplastia redutora sobre a função pulmonar
à beira do leito no pós-operatório de mulheres obesas
Maria do Horto Obes de Melo
Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco Sanchez Osella
Maria do Horto Obes de Melo
Efeitos da gastroplastia redutora sobre a função pulmonar
à beira do leito no pós-operatório de mulheres obesas
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília para a obtenção do Grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Oscar Francisco
Sanchez Osella
A Deus, por ser possível.
Ao meu orientador, Dr Oscar Osella. Um grande mestre! Ao Dr. Orlando Faria pela gentileza com que sempre permitiu nosso trabalho.
Aos meus queridos filhos, neto, ao meu marido, que compreenderam e toleraram dignamente todas as ausências, a falta de tempo e o stress.
À minha mãe, que mesmo morando longe, esteve sempre bem perto, torcendo e se empenhando pelas minhas vitórias.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ...vi
LISTA DE FIGURAS ...vii
LISTA DE GRÁFICOS...viii
SIGLAS E ABREVIATURAS...ix
RESUMO ...xi
ABSTRACT ...xii
1 INTRODUÇÃO ... 1
1.1 OBJETIVO GERAL ... 4
1.2 JUSTIFICATIVA e RELEVÂNCIA ... 4
2 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA... 6
2.1 OBESIDADE ... 6
2.1.1 Etiologia ... 8
2.1.2 Epidemiologia ... 9
2.1.3 Tratamentos para a obesidade ... 10
2.1.3.1 Tratamento farmacológico ... 11
2.1.3.2 Tratamento cirúrgico... 12
2.1.3.2.1 Gastroplastia Vertical com bandagem... 14
2.1.3.2.2 Banda Gástrica Ajustável: “Lap Band” ... 15
2.1.3.2.3 Gastroplastia em Y-de-Roux: “Cirurgia de Capella” ... 16
2.2 FUNÇÃO PULMONAR... 18
2.2.1 Volumes e Capacidades Pulmonares ... 18
2.2.1.1 Função Pulmonar no Obeso ... 20
2.2.2.1 Anestesia ... 22
2.2.2.2 O Ato Cirúrgico ... 23
2.2.2.3 Complicações Gerais da Cirurgia Bariátrica ... 24
2.2.2.4 As Complicações Pulmonares ... 25
3 METODOLOGIA ... 27
3.1 TIPO DE ESTUDO... 27
3.2 AMOSTRA ... 27
3.2.1 Critérios de exclusão ... 28
3.3 PARÂMETROS DE FUNÇÃO PULMONAR... 29
3.3.1 Fase Pré-Operatória: ... 29
3.3.2 Fase Pós-Operatória ... 32
3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO... 33
4 RESULTADOS... 34
5 DISCUSSÃO ... 42
6 CONCLUSÃO ... 49
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50
ANEXO 1 ... 58
ANEXO 2 ... 59
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC)
e o risco de comorbidades. 7
Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação à circunferência do abdome. 8
Tabela 3 – Descrição da amostra (n = 27). 34
Tabela 4 – Característica da amostra: estado civil; tabagismo; sedentarismo e etilismo. 35 Tabela 5 – Prevalência de doenças, sinais e sintomas associados à obesidade. 35
Tabela 6 - Dados do intra-operatório. 36
Tabela 7 - Parâmetros avaliados. 36
Figura 1: Gastroplastia vertical com bandagem. ... 14
Figura 2: Banda gástrica ajustável... 15
Figura 3 – Gastroplastia em Y-de-Roux... 17
Gráfico 1 – Comparação da saturação periférica de oxigênio entre o pré e o pós-operatório.. 38
Gráfico 2 – Comparação da capacidade vital lenta entre o pré e o pós-operatório. ... 39
Gráfico 3 - Comparação da pressão inspiratória máxima entre o pré e o pós-operatório. ... 39
Gráfico 4 - Comparação da pressão expiratória máxima entre o pré e o pós-operatório. ... 40
Gráfico 5 - Comparação da freqüência cardíaca entre o pré e o pós-operatório. ... 40
ASBS - American Society for Bariatric Surgery (Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica) bpm - Batimentos por minuto
CC - Circunferência de cintura cmH2O - Centímetros de água
CPP - Complicações pulmonares pós-operatórias CPT - Capacidade pulmonar total
CQ - Circunferência do quadril CRF - Capacidade residual funcional CT – Tomografia computadorizada CV - Capacidade vital
CV lenta - Capacidade vital lenta CVF - Capacidade vital forçada DM - Diabete Mellitus
FC - Freqüência cardíaca fR- Freqüência respiratória
HAS - Hipertensão arterial sistêmica IMC - Índice de massa corporal ipm - Incursões por minuto
kg/m² - Quilograma por metro quadrado mmHg - Milímetros de mercúrio
O2 - Oxigênio
PA - Pressão arterial
PAS - Pressão arterial sistólica PAD - Pressão arterial diastólica Pemax - Pressão expiratória máxima Pimax - Pressão inspiratória máxima PO - Pós-operatório
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio
SPSS - (Statistical Packge for the Social Sciences) UCB - Universidade Católica de Brasília
UTI - Unidade de terapia intensiva VE - Volume minuto
VR - Volume residual
A obesidade é uma doença crônica e universal, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal. É considerada um problema de saúde pública do mundo moderno, atingindo proporções alarmantes. Os indivíduos obesos severos tendem a não responder aos tratamentos convencionais e, então necessitam ser submetidos ao tratamento cirúrgico, que parece ser a única intervenção eficaz a longo prazo para perda e manutenção do peso. Estudos têm evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal gera diminuição nos volumes e capacidades pulmonares, podendo levar o paciente a complicações respiratórias no pós-operatório. Considerando-se as alterações na função pulmonar do obeso e, somando-se as complicações que podem resultar das cirurgias abdominais altas, desenvolvemos este estudo, com o objetivo de comparar as variações nos parâmetros pulmonares entre os períodos pré e pós-operatório em mulheres obesas submetidas à gastroplastia redutora. Realizamos estudo comparativo e prospectivo, pré e pós teste com 27 mulheres. Foram avaliados os volumes e capacidades pulmonares (Vt, VE e CV), força muscular respiratória (Pimax e Pemax) além da freqüência cardíaca (FC), respiratória (fR) e saturação periférica de oxigênio (SpO2) à beira
do leito. Os resultados mostraram alterações significativas do pré para o pós-operatório na CV, fR, FC, SpO2, Pimax e Pemax, demonstrando maior suscetibilidade dessas pacientes às
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica universal, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e classificada em graus I, II e III, conforme o índice de massa corpórea (IMC). Apresenta prevalência crescente e atinge, atualmente, proporções preocupantes em todo o mundo, principalmente nos países ocidentais (DÂMASO, 2003).
É, provavelmente, o mais antigo distúrbio metabólico, havendo relatos da ocorrência em múmias egípcias e nas esculturas gregas (FRANCISCHI et al, 2000). Durante séculos foi vista como sinônimo de beleza, riqueza e de poder. Hoje constitui um importante problema de saúde pública, por causar impacto na expectativa e na qualidade de vida (DÂMASO, 2003).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004), é uma epidemia global e atinge a milhões de crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil.
Sendo a obesidade uma condição clínica crônica de etiologia multifatorial o seu tratamento engloba diversas abordagens, tais como, nutricionais medicamentosas e de atividade física (SEGAL e FANDIÑO, 2002).
Sabe-se, entretanto, que a grande maioria dos pacientes não responde a essas manobras terapêuticas e necessitam de intervenção mais eficaz, como a gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica. Essa cirurgia tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução dos casos de obesidade severa. Parece ser a única intervenção eficaz, a longo prazo, no tratamento da obesidade grau III, ou seja, para indivíduos com IMC acima de 40 kg/m2. A indicação desta intervenção cirúrgica vem crescendo acentuadamente e baseia-se na análise de diversos aspectos do paciente, tais como IMC, doenças associadas, e outros (ASBS, 1998).
enfermidades sugeriram que a complacência pulmonar e a da parede do tórax estavam diminuídas devido à deposição de tecido adiposo no tórax e abdome, o que determina conseqüente redução da distensibilidade das estruturas extra-pulmonares (RASSLAN et al, 2004). A complacência pulmonar está diminuída porque o colapso alveolar deixa o parênquima pulmonar mais rijo e com maior dificuldade de insuflação durante a inspiração. A combinação desses fatores leva a um aumento do trabalho respiratório (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004).
A gastroplastia redutora é uma cirurgia abdominal alta que pode ser realizada através de incisão abdominal média e supra-umbilical e por vídeo laparoscopia. Estudos prévios têm evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal nessas cirurgias leva à diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, que podem resultar em complicações como a hipoxemia e a atelectasia (CHIAVEGATO et al, 2000).
Considerando as alterações na função pulmonar do paciente obeso, somando-se alterações advindas da gastroplastia redutora, devemos ter grande cuidado com o pós-operatório (PO) desses pacientes.
As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) têm sido descritas por vários autores como a maior causa de morbidade e mortalidade no pós-operatório de cirurgias abdominais. Já, em 1906, Armstrong descreveu as complicações em 2.500 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico abdominal com anestesia geral. Em 1910, Pasteur publicou um artigo mostrando a incidência de colapso pulmonar após cirurgias abdominais. (CRAIG, 1981; FERGUSON, 1999; SIAFAKAS et al, 1999).
A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia abdominal alta pode chegar a 80% (STEIN e CASSARA, 1970; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; ROUKEMA, CAROL e PRINS, 1988; HALL et al, 1991; THOMAS e McINTOSH, 1994; FERGUSON, 1999).
Roukema, Carol e Prins (1988) demonstraram, em um estudo prospectivo e randomizado aplicado em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta que a fisioterapia respiratória, no pré e PO, diminuem a incidência de CPP. As medidas fisioterapêuticas utilizadas para reduzir o risco de CPP no período pós-operatório devem ser iniciadas antes mesmo do ato cirúrgico (SOUZA et al, 2002; SAAD et al, 2003).
A fisioterapia respiratória em pós-operatório imediato de gastroplastia redutora tem como objetivo principal promover a reexpansão pulmonar, facilitar a expectoração de secreções traqueobrônquicas e, por último, melhorar a condição de imobilidade funcional pelo repouso no leito.
1.1 OBJETIVO GERAL
Comparar as variações nos parâmetros de função pulmonar, entre os períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas à gastroplastia redutora em bypass gástrico em Y
-de-Roux.
1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e anestesia geral apresentam significativa redução dos volumes e capacidades pulmonares no período pós-operatório. Essa diminuição pode promover condições patológicas que variam desde colapsos alveolares sem repercussões clínicas, à pneumonia e insuficiência respiratória aguda, aumentando o tempo de permanência hospitalar e gerando acréscimo nos custos. Sendo este estudo realizado em amostra composta por mulheres obesas já são suscitados maiores cuidados, uma vez que as pacientes apresentam alterações na função pulmonar desenvolvidas previamente pela condição de obesidade.
Este estudo visa investigar os efeitos sobre os parâmetros de função pulmonar à beira do leito no pós-operatório de gastroplastia redutora.
pulmonares (PASULKA et al, 1986; SAAD e ZAMBON, 2001; EICHENBERGER et al, 2002); e critérios de inclusão das complicações. Partindo dessas afirmações, salientamos que a grande relevância deste trabalho é o fato de estarmos estudando um grupo especialmente homogêneo composto somente por mulheres obesas grau II e III, onde foram excluídas as patologias que pudessem, por suas características, interferir nos resultados, gerando dúvidas.
2 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
2.1 OBESIDADE
A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, distribuída em toda a superfície corporal. Pelos riscos associados, é considerada um problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-se que 2% a 8% das despesas em tratamentos de saúde em diversos países do mundo sejam gastos com obesidade (SEGAL e FANDIÑO, 2002; FANDIÑO et al, 2004).
O índice de massa corporal (IMC) é utilizado para definir obesidade e é igual ao peso em quilogramas, dividido pelo quadrado da altura em metros (IMC = peso em kg/ (altura em m2). Um IMC menor que 25 é normal, de 26 a 29 considera-se com excesso de peso e maior que 30 é considerado obeso (LINS, BARBOSA E BRODSKY, 1999).
A OMS (2004) classifica a obesidade baseando-se no índice de massa corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Dessa forma, um indivíduo é considerado obeso quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m2. Quanto à gravidade (tabela 1), a mesma organização define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,99 kg/m2, grau II quando o IMC está entre 35 e 39,99 kg/m2 e grau III quando o IMC está acima de 40 kg/m2.
Tabela 1 - Classificação da obesidade dos adultos, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e o
risco de comorbidades.
CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m2) Risco de comorbidades
Abaixo do peso < 18,50 BAIXO (risco aumentado de outros problemas clínicos).
Variação normal 18,50 – 24,99 MÉDIO
Sobrepeso: ≥ 25,00
Pré-obeso 25,00 – 29,99 AUMENTADO
Obeso classe I 30,00 – 34,99 MODERADO
Obeso classe II 35,00 – 39,99 GRAVE
Obeso classe III ≥ 40,00 MUITO GRAVE
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2004, p. 9.
O estudo de Framinghan, segundo Wilson et al, em 2002, demonstrou que a obesidade é um fator de risco independente para doença isquêmica coronariana e morte súbita, especialmente em homens abaixo de 50 anos.
caracterizam distribuição central, tem identificado indivíduos com maior risco cardiovascular (HAN et al, 1995).
O risco para doenças crônico-degenerativas baseadas na circunferência da cintura está apresentado na tabela 2.
Tabela 2 - Risco de doenças crônico-degenerativas em relação à circunferência do abdome.
Europeus Homens /Mulheres ≥94 / ≥80
Sul da Ásia Homens /Mulheres ≥90 / ≥80
Chineses Homens /Mulheres ≥90 / ≥80
Japoneses Homens /Mulheres ≥85 / ≥ 90
Fonte: ZIMMET, ALBERTI e SHAW. Diabetes Voice, 2005; 50: 32.
2.1.1 Etiologia
A obesidade apresenta etiologia de difícil identificação ou caracterização, apesar dos crescentes estudos que vem sendo feitos a cerca dessa doença, sendo considerada de causa multifatorial. Existem contribuições de comportamento, estilo de vida e de aspectos fisiológicos, neuroendócrinos e metabólicos. Possui uma origem complexa e suas causas específicas, sem dúvidas, diferem de uma pessoa para outra (DÂMASO, 2003).
Hoje se sabe que o que determina sobrepeso ou obesidade em nossa sociedade, é uma das situações a seguir:
ingestão calórica, que vem aumentando a cada geração, sem que aumente o gasto
calórico;
contraditoriamente, especula-se que a ingestão calórica tenha diminuído através das
gerações, mas o gasto energético teria diminuído de forma mais acentuada (DÂMASO, 2003).
O peso corporal é determinado pelo equilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto energético do indivíduo, mas não exclusivamente. A obesidade pode ser causada por múltiplos e complexos fatores, e pode ser classificada em dois grandes contextos: exógena e endógena. A obesidade exógena é àquela influenciada por fatores externos, como, a alimentação, o estresse e a inatividade física e representa 95% dos casos. A do tipo endógena, relacionada aos componentes genéticos, neuropsicológicos, metabólicos e endócrinos, representa somente 5% dos casos (DÂMASO, 2003).
Vários fatores podem estar contribuindo para a etiologia da obesidade por isso torna-se clara a necessidade de iniciar o tratamento após a identificação desses componentes, a fim de que os prováveis benefícios de um ou mais tratamentos intervencionistas possam resultar na melhoria de qualidade de vida para o indivíduo (FRANCISCHI et al, 2000).
Faz-se necessária a participação de equipe multiprofissional, preparada e consciente de todas as dificuldades abrangendo um tratamento sistematizado dessa doença (COUTINHO, 1999).
2.1.2 Epidemiologia
complexa com dimensões sociais e psicológicas afetando praticamente todas as idades e grupos socioeconômicos (WHO, 2003).
O aumento do consumo de alimentos altamente gordurosos - comidas pobres em nutrientes com elevados níveis de açucares e gorduras saturadas, combinadas com reduzida atividade física - levaram a um aumento da obesidade em três vezes ou mais desde 1980. Não é uma epidemia restrita às sociedades industrializadas; seu crescimento é rápido tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento (WHO, 2003).
A obesidade responde por 2 a 6% do total dos custos de cuidados com saúde em diversos países desenvolvidos; algumas estimativas mostram em torno de 7%. Os custos verdadeiros são indubitavelmente muito maiores, uma vez que nem todas as condições de obesidade relatadas são incluídas nos cálculos (WHO, 2003).
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicou que o país tem cerca de 38,6 milhões de pessoas com peso acima do recomendado, o equivalente a 40,6% de sua população adulta. Desse total, 10,5 milhões são obesos. O relatório, também apontou que o problema de excesso de peso não é mais exclusividade das pessoas com renda mais alta e que há mais gordos que magros na população de baixa renda.
2.1.3 Tratamentos para a obesidade
É evidente que o tratamento para a obesidade não resulta apenas em ganhos significantes para a saúde, mas também em benefícios econômicos para toda a população.
O tratamento clínico para obesidade na forma de modificação do estilo de vida, uso de drogas anorexígenas e terapêutica com dietas hipocalóricas, são opções para controlar a obesidade. Infelizmente, essas opções têm apresentado eficiência relativa nas formas mais severas de obesidade. Resultados do papel da dieta no tratamento da obesidade, relatados há mais de trinta anos, não diferem dos relatados mais recentemente, uma vez que 95% dos indivíduos tendem a recuperar seu peso em períodos relativamente curtos (CARMICHAEL, 1999; ANDERSON, 1999).
A obesidade grau III contribui para a piora da qualidade de vida, a alta incidência de co-morbidades, a redução da expectativa de vida e para a grande probabilidade de insucesso nos tratamentos clínicos. Os pacientes portadores de obesidade severa devem, portanto, ser vistos como portadores de uma doença crônica degenerativa grave, que ameaça a vida e que requer abordagens eficazes para promover perda de peso definitiva (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003).
2.1.3.1 Tratamento farmacológico
Até recentemente, agentes farmacológicos tinham um papel limitado no tratamento anti-obesidade. Além da redução da sensação de fome novas estratégias estão sendo adotadas, entre as quais se incluem inibição da absorção pelo trato gastrintestinal, incremento do gasto energético e aumento da sensação de saciedade. Embora alguns benefícios a curto prazo tenham sido mostrados como evidentes nesses novos agentes, resultados a longo prazo têm permanecido inexpressivos (CARMICHAEL, 1999).
disponíveis. Atualmente o tratamento da obesidade baseia-se em terapias comportamentais dirigidas no sentido de modificação das atividades e hábitos relacionados à alimentação, exercícios para aumentar o gasto calórico e o metabolismo, orientações nutricionais para diminuir o consumo de calorias e, particularmente, de gorduras. Os agentes farmacológicos são considerados um coadjuvante dessa terapia básica (FRANCISCHI et al, 2000; ANDERSON, 1999).
Os remédios criam uma expectativa de cura para a obesidade, contudo as pessoas comumente voltam a aumentar o peso com a suspensão do medicamento (FRANCISCHI et al, 2000; ANDERSON, 1999).
2.1.3.2 Tratamento cirúrgico
A cirurgia bariátrica é vista como a medida mais eficaz no tratamento e controle da obesidade severa visto que o insucesso das terapias convencionais chega a 90%. Salienta-se, dentre os principais benefícios advindos deste procedimento cirúrgico, a perda de peso e a sua manutenção a longo prazo, melhora das co-morbidades e, por conseguinte, melhora na qualidade de vida (GARRIDO, 2000; AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; FANDIÑO et al, 2004; FARIA et al, 2002).
de obesidade maior do que cinco anos e falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados.
A avaliação desses pacientes no pré e pós-operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, cirurgiões, cardiologistas, pneumologistas e fisioterapeutas (SEGAL e FANDIÑO, 2002).
A cirurgia é contra-indicada em casos de pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal descompensada, lesão acentuada do miocárdio, cirrose hepática, etilismo e uso de drogas ilícitas. Alguns autores contra-indicam também em alguns distúrbios emocionais e psiquiátricos, mas esse tema ainda gera controvérsias e não está plenamente documentado na literatura (FANDIÑO et al, 2004).
Do ponto de vista dos objetivos, a cirurgia bariátrica divide-se em dois grupos: (GARRIDO, 2000):
1. Restritivas: são as que restringem o volume da ingestão dos alimentos não permitindo que o paciente se alimente muito e promovendo saciedade com pequena quantidade de alimento.
2. Restritivas-disabsortivas: que além da restrição do volume, também dificultam a absorção do que foi ingerido.
2.1.3.2.1 Gastroplastia Vertical com bandagem
Desenvolvida por Mason, em 1982, a Gastroplastia Vertical com bandagem é uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura. Nesse procedimento é utilizado um anel de contenção para dificultar e tornar mais lento o esvaziamento desse estômago reduzido. Nota-se que o percentual de perda de peso nos primeiros anos é de 30% e, de 20% após dez anos de cirurgia. Uma das razões para essa diminuição na velocidade de perda de peso, é o fato de alguns pacientes passarem a ingerir alimentos hipercalóricos com fácil passagem pelo estômago estreitado, como exemplo, alimentos líquidos (FANDIÑO et al, 2004; ASBS, 1998).
Figura 1: Gastroplastia vertical com bandagem.
2.1.3.2.2 Banda Gástrica Ajustável: “Lap Band”
Consiste numa prótese de silicone com material inflável colocada na porção superior do estômago por via videolaparoscópica, formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente e tem a finalidade de redução volumétrica do mesmo (FANDIÑO et al, 2004). A prótese é conectada a um pequeno reservatório de metal e plástico localizado sob a pele e facilmente alcançado por uma fina agulha por onde se injeta água destilada e desta forma obtém-se o controle da passagem do alimento. Procedimento vídeo-laparoscópico com anestesia geral e tempo médio de cirurgia de 1 hora. O ajuste da banda é feito ambulatorialmente (ASBS, 1998).
Promove um percentual de perda do excesso de peso em torno de 20% em média. É contra-indicada para pacientes que sejam compulsivos por doces, dependentes de álcool e drogas e portadores de cirrose hepática. Apresenta risco de deslizamento da banda, migração, rejeição e infecção, esse motivo tem restringido sua utilização (ASBS, 1998).
Figura 2: Banda gástrica ajustável.
2.1.3.2.3 Gastroplastia em Y-de-Roux: “Cirurgia de Capella”
Esta é a técnica utilizada nos pacientes deste estudo.
É uma derivação gástrica, método mais eficaz e mais utilizado no mundo, pois apresenta ótimos resultados a longo prazo e baixo índice de complicações. Consiste em reduzir o volume do estômago, a não mais que 30ml, por meio de grampeamento mecânico. A seguir, uma seção do intestino delgado em forma de Y é fixada à bolsa para permitir que os alimentos acessem ao intestino delgado sem que passem no duodeno e nas primeiras porções do intestino delgado. Isso causará absorção reduzida das calorias e nutrientes. Essa técnica, além de reduzir o volume do estômago, também diminui a velocidade de esvaziamento pela colocação de um pequeno anel de contenção. Pode ser realizada por via laparoscópica por meio da introdução de pinças especiais no abdome por 6 pequenos orifícios com duração máxima de 2 horas e meia, ou através de incisão abdominal entre 10 e 18 cm, em linha abdominal média superior, com duração aproximada de 2 horas e meia. Não retira nenhum segmento do aparelho digestivo.
É contra-indicada para dependente de álcool e drogas e para pacientes com cirrose hepática.
Pacientes que são submetidos a cirurgias de Bypass Gástrico, geralmente perdem 2/3 do seu excesso de peso no período de 2 anos.
B12 e ferro no período menstrual nas mulheres pode resultar em anemia e, o decréscimo na absorção de cálcio pode originar osteoporose e doenças metabólicas ósseas. Para evitar tais deficiências é aconselhável que os pacientes façam uso regular de alguns suplementos nutricionais de forma compensatória.
O paciente deverá aprender a mastigar muito bem o alimento e ingeri-lo lentamente. Se comer rápido e pedaços grandes, o alimento não vai passar pelo anel e o paciente irá vomitar. Além disso, se a pessoa “abusar” dos alimentos calóricos líquidos sentirá mal-estar, tonturas e diarréia. Este quadro é chamado de Síndrome de Dumping (FANDIÑO, 2004; ANDERSON, 1999).
Figura 3 – Gastroplastia em Y-de-Roux.
2.2 FUNÇÃO PULMONAR
2.2.1 Volumes e Capacidades Pulmonares
Os volumes pulmonares podem ser classificados como volumes estáticos (absolutos) e volumes dinâmicos. Os volumes pulmonares estáticos, que serão enfoque do presente estudo, são constituídos por quatro volumes e quatro capacidades. São eles: volume corrente (Vt), volume de reserva expiratório (VRE), volume de reserva inspiratório (VRI), volume residual (VR), capacidade vital (CV), capacidade residual funcional (CRF), capacidade inspiratória (CI) e capacidade pulmonar total (CPT).
O comportamento mecânico do pulmão é baseado em suas propriedades elásticas e em seu volume, e a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que podem ser essenciais para diagnósticos fisiopatológicos originários de anormalidades pulmonar-ventilatórias (BARRETO, 2002).
Os volumes pulmonares que podem ser medidos por meio de ventilometria são: volume minuto (VE), volume corrente (Vt) e capacidade vital (CV). Os volumes remanescentes (VR, CPT, CRF), necessitam de exames mais específicos (BARRETO, 2002).
espontaneamente em cada ciclo respiratório. Os valores de normalidade para Vt são, em média, 5 a 8 ml/kg (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).
O volume de reserva inspiratório é a quantidade máxima de ar que pode ser inspirado voluntariamente após uma inspiração basal, isto é, a partir do volume corrente. Corresponde à cerca de 50% da CPT. O volume de reserva expiratório é o máximo de ar que pode ser exalado voluntariamente, após uma expiração basal. Perfaz 15 a 20% da CPT (JARDIM et al, 1996; BARRETO, 2002).
A capacidade vital é medida na boca partindo de uma inspiração plena, chegando a uma expiração completa. È a soma dos volumes de reserva inspiratório, corrente e de reserva expiratório (WEST, 2002). A mensuração da CV dá uma estimativa da função integrada dos músculos respiratórios relacionados à complacência pulmonar e a parede do tórax. Os valores normais da CV variam de 65 a 75 ml/kg. Valores inferiores indicam processo restritivo generalizado decorrente de baixos volumes pulmonares, fraqueza muscular e doenças do parênquima pulmonar (SCANLAN, WILKINS E STOLER, 2000).
Figura 4 – Volumes e capacidades pulmonares.
2.2.1.1 Função Pulmonar no Obeso
A função pulmonar é comprometida em indivíduos obesos e, à medida que o peso vai excedendo seus limites, ocorre um crescimento na incidência de complicações pulmonares (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004).
Pacientes obesos tem propensão a atelectasia devido à limitação da excursão diafragmática, resultante do excesso de tecido adiposo em região abdominal e torácica Isso diminui a complacência pulmonar e exacerba quando o paciente está em posição supina. E pode causar um decréscimo no Vt resultando em mais atelectasia (PELOSI et al, 1996).
A oxigenação decresce exponencialmente à medida que o IMC aumenta. Durante a inspiração normal, o diafragma desce, puxando o conteúdo abdominal, aumentando o volume da cavidade torácica, permitindo a expansão dos pulmões. Em pessoas obesas, a gordura abdominal eleva o diafragma impedindo sua completa excursão durante a inspiração, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) a um terço do normal e causando colapso nos alvéolos das bases pulmonares. A hipoventilação crônica em áreas pulmonares bem perfundidas, contribuem para aumento do shunt pulmonar e esse é um fator de severo prejuízo para indivíduos com obesidade severa (PELOSI et al, 1996; PELOSI et al, 1998; ADAMS e MURPHY, 2000).
Falência respiratória devido apenas à obesidade é incomum, porque a retenção de dióxido de carbono é facilmente compensada por incremento na ventilação minuto. Quando um componente obstrutivo, doença pulmonar ou sistêmica ocorre, o trabalho respiratório pode ficar facilmente prejudicado, resultando em falência ventilatória (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004).
costelas, do diafragma e do abdome. Essa gordura contribui para esforço adicional da musculatura respiratória ao executar o trabalho de expansão dos pulmões (NAIMARK e CHERNIAK, 1960). A complacência pulmonar é diminuída por causa do colapso alveolar, tornando os pulmões mais rijos e com maior dificuldade de insuflação. Esses efeitos combinados aumentam o trabalho respiratório (CHARLEBOIS e WILMOTH, 2004).
Para produzir o mesmo percentual de ventilação que pessoas eutróficas, os indivíduos obesos necessitam de maior atividade diafragmática para vencer a elastância pulmonar, o que gera a necessidade de maior suprimento sangüíneo para o diafragma. Os músculos respiratórios dos obesos executam duas vezes mais trabalho que os indivíduos não obesos (NAIMARK e CHERNIAK, 1960).
A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de oxigênio nos sujeitos portadores de obesidade, podendo chegar a 16% do consumo total de O2 do organismo. O que em um
indivíduo normal varia de 1 a 3% (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003; LAGHI e TOBIN, 2003).
Na posição vertical, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional estão diminuídos nesses indivíduos, por isso o volume corrente pode diminuir de acordo com a capacidade de oclusão, determinando alterações da ventilação e perfusão ou mesmo shunts,
com hipoxemia subseqüente. Na posição deitada a CRF geralmente cai, agravando as trocas gasosas (LUCE, 1980).
2.2.2 Efeitos dos Procedimentos Cirúrgicos na Função pulmonar
2.2.2.1 Anestesia
A anestesia geral é caracterizada pela promoção de inconsciência, ausência ou diminuição das respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos. Esses efeitos devem-se a ação de diferentes drogas no sistema nervoso central. Além desses sintomas já descritos, outros, muitas vezes indesejados são observados em outros órgãos e sistemas. No sistema respiratório, por exemplo, as manifestações clínicas advindas da anestesia geral são representadas por uma tendência a hipoxemia e pela perda do controle da ventilação, o que determina a necessidade de ventilação mecânica e intubação traqueal. Existem vários mecanismos descritos em estudos para explicarem essa hipoxemia e, embora sejam fenômenos interdependentes, entre os mais importantes destacam-se: má distribuição dos gases e alterações dos volumes pulmonares; propriedades mecânicas do sistema respiratório; controle da ventilação (AULER e RUIZ NETO, 1992).
Eichenberger et al (2002), realizaram estudo com pacientes obesos e não-obesos submetidos à anestesia geral. Avaliaram o parênquima pulmonar dos dois grupos, através de tomografia computadorizada (CT) em três diferentes momentos: antes da indução anestésica, imediatamente após a extubação e, 24 horas depois. Encontraram que, antes da indução anestésica, os indivíduos obesos já apresentavam algum grau de atelectasia e que 24 horas após, na terceira CT, ainda a apresentavam. Comportamento diferente do encontrado nos indivíduos eutróficos, em que a atelectasia esteve presente apenas imediatamente após a extubação.
2.2.2.2 O Ato Cirúrgico
A duração do procedimento cirúrgico também constitui fator determinante para o surgimento de complicações pulmonares pós-operatórias (PEREIRA et al, 1996). A incidência de CPP relaciona-se diretamente com a duração de cirurgia. Segundo Bluman et al, 1998, estabeleceu-se um ponto de referência de 210 minutos para o tempo cirúrgico, porque foi observada maior incidência de CPP na população com tempo de cirurgia superior a esse período. Segundo Pereira et al (1996), pode-se inferir que após 120 minutos de cirurgia já é possível se detectar alterações na função pulmonar que poderiam contribuir para a ocorrência de CPP.
CANTINEAU e DESMONTS, 1987). A mudança para o decúbito dorsal também promove elevação do débito cardíaco em cerca de 35% e da pressão da artéria pulmonar em 44%, como resultado da redistribuição do sangue das partes dependentes do corpo para a circulação geral. O consumo de oxigênio aumenta 11% e o shunt pulmonar eleva-se 18%, em conseqüência do fechamento precoce das vias aéreas (AMARAL e CHEIBUB, 1991).
A manipulação das vísceras abdominais adjacentes ao sítio cirúrgico, pode, em alguns pacientes, provocar uma paresia diafragmática gerada pela inibição reflexa do nervo frênico. Tal fato pode comprometer a função pulmonar do paciente gerando atelectasia de bases pulmonares e, conseqüentemente, hipoxemia (DUREIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; CHIAVEGATO et al, 2000).
Siafakas et al, (1999) mostraram que os procedimentos cirúrgicos abdominais afetam a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a perda da integridade muscular pela incisão cirúrgica, uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia ou outros mecanismos indiretos - como a dor - favorecendo, dessa forma, uma diminuição importante na função dessa musculatura determinando volumes e capacidades pulmonares também diminuídos.
Segundo Vassilakopoulos et al (2000) a dor é um importante fator que contribui para o desenvolvimento de disfunção muscular respiratória em cirurgia abdominal alta e que a analgesia sistêmica pode reverter parcialmente esta disfunção.
2.2.2.3 Complicações Gerais da Cirurgia Bariátrica
A gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux é a cirurgia mais utilizada para o tratamento da obesidade severa, sendo considerada “padrão ouro”. Atualmente tem ocorrido uma tendência a realizá-la por meio de laparoscopia ao invés da laparotomia.
Com a introdução da videolaparoscopia houve uma mudança no tipo e na freqüência das complicações cirúrgicas. Associa-se a essa abordagem cirúrgica alta incidência de obstrução intestinal precoce e tardia, hemorragia do trato gastrointestinal e estenose estomacal (PODNOS et al, 2003).
Faria et al (2002), em estudo realizado com 160 pacientes submetidos a gastroplastia redutora em Y-de-Roux por laparotomia, encontrou uma incidência de complicações associadas ao procedimento cirúrgico de 26,9%. Essas complicações foram divididas em: imediatas: hematoma intraperitoneal, fístula da bolsa gástrica, embolia pulmonar, seroma, infecção do sítio cirúrgico, hipoxemia, atelectasia, insuficiência respiratória, flebite; e tardias: hérnia incisional, estenose e úlcera de boca anastomótica e colelitíase.
2.2.2.4 As Complicações Pulmonares
O período pós-operatório é comumente associado com anormalidades da função pulmonar. Após cirurgias da cavidade abdominal alta, mudanças funcionais respiratórias acontecem invariavelmente, diferindo apenas no grau de comprometimento e de sua completa recuperação que pode levar dias ou semanas (CRAIG, 1981).
capacidade inspiratória limita a possibilidade do paciente tossir (CRAIG, 1981; BRESLIN, 1981).
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo prospectivo comparativo entre o pré e pós teste.
3.2 AMOSTRA
A amostra de conveniência foi composta por 27 mulheres com obesidade severa grau II e III e que foram submetidos à gastroplastia redutora. O estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (nº. 028/2004) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1).
Inicialmente a amostra foi composta por 46 pacientes, dos quais foram excluídos os seguintes:
• 07 pacientes do sexo masculino.
• 05 que não foram capazes de completar os testes devido a presença de vômitos e dor
no PO.
• 04 permaneceram na UTI por mais de 24 horas devido à instabilidade hemodinâmica.
• 01 com cirurgia ginecológica associada.
• 02 por adiamento da cirurgia.
momentos de coleta, pré e pós-operatório, as pacientes foram acompanhadas constantemente por duas pesquisadoras.
Nas primeiras 12 horas de PO, essas pacientes foram atendidas pelas equipes de fisioterapia dos diversos hospitais, as quais foram responsáveis pelo desmame da ventilação mecânica, extubação, e cuidados gerais, obedecendo à rotina de cada serviço. Somente após alta da UTI foram reavaliadas, pois nesse ambiente os testes propostos eram de difícil execução por comprometer a rotina da unidade e, além do mais, aguardávamos a completa estabilização do paciente.
Todas as pacientes selecionadas atenderam os requisitos básicos para realização da gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux, conforme orienta o Consenso Latino-Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999). Estes requisitos estão descritos a seguir:
• IMC ≥ 40 kg/m2;
• IMC ≥ 35 kg/m2 associado à comorbidades tais como: hipertensão arterial
sistêmica (HAS), Diabete Mellitus (DM), dificuldades de locomoção, apnéia do sono e/ou dislipidemias;
• ter, no mínimo, 5 anos de evolução da obesidade; e,
• comprovada falha nos métodos convencionais de tratamento da obesidade.
3.2.1 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes com pelo menos uma das condições abaixo:
• Sexo masculino;
• Que não tenham sido avaliados no pré-operatório;
• Instabilidade hemodinâmica no PO;
• Permanência na UTI por mais de 24 horas;
• Outra cirurgia associada;
• Doença pulmonar prévia diagnosticada; e,
• Incapacitados de realizarem os testes propostos.
3.3 PARÂMETROS DE FUNÇÃO PULMONAR
• Capacidade vital (CV)
• Volume minuto (VE)
• Volume corrente (Vt)
• Freqüência respiratória (fR)
• Saturação periférica de oxigênio (SpO2) • Pressão inspiratória máxima (Pimax)
• Pressão expiratória máxima (Pemax)
3.3.1 Fase Pré-Operatória:
vida (tabagismo, etilismo e prática de atividade física), peso atual, altura, circunferência do quadril (CQ), e da cintura (CC), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) além dos parâmetros da função pulmonar citados acima.
O peso foi verificado no momento da avaliação pré-operatória e por meio do emprego de uma balança digital, devidamente aferida.
A SpO2 e a FC foram registradas por meio da utilização de um oxímetro de pulso.
A CC foi verificada no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, utilizando-se uma fita métrica, com precisão de milímetros. A CQ foi realizada na altura dos trocânteres, com o paciente em posição ortostática, como sugerido por Andrade, Clemente e Gomes (2004) e Rasslan et al (2004).
Após a anamnese e coleta dos dados, as pacientes foram submetidas aos testes propriamente ditos. Para tal, permaneceram sentadas em uma cadeira confortável, com apoio nas costas e nos pés, com as mãos mantidas em repouso sobre as coxas (BLACK e HYATT, 1969; FIZ et al, 1992; KOULOURIS, 1988; NEDER et al, 1999) e com o obturador nasal (clipe) ajustado. O avaliador foi o responsável por evitar qualquer tipo de vazamento, otimizando o ajuste do bucal nos lábios da paciente (FIORE et al, 2004), quando necessário.
Todos os testes foram ensinados previamente e as pacientes foram orientadas individualmente, a fim de evitar a influência do fator ensino-aprendizagem, o qual pode produzir viés nas mensurações, conforme sugerido por Souza (2002); Rasslan et al, (2004) e Fiore et al, (2004).
Após cada procedimento, foi concedido às pacientes um repouso de aproximadamente um minuto (KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999; e FIZ et al, 1992).
expirassem de forma lenta e completa através do bucal. Esse procedimento foi executado pelo menos 3 vezes, sempre utilizando o obturador nasal. O maior valor encontrado foi computado (SOUZA, 2002; RASSLAN et al, 2004).
Para obtenção do VE, também pela ventilometria, foi solicitado às pacientes que respirassem tranqüilamente pelo bucal do aparelho. Atendidas a essas condições, aguardou-se o melhor momento para iniciar a contagem da fR que foi monitorada durante um minuto. Nesse procedimento, um dos pesquisadores acompanhou a fR, por meio da observação direta no mostrador do ventilômetro, enquanto o outro pesquisador acompanhou a contagem do tempo, utilizando um cronômetro. Os valores do VE e da fR foram posteriormente utilizados para cálculo do valor do volume corrente (Vt = VE/fR).
As pressões respiratórias máximas (Pimax e Pemax) foram obtidas por meio de um manovacuômetro analógico com intervalo de ± 300cmH2O com orifício para alívio da pressão
da musculatura facial, conectado à paciente por meio de um bucal (BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; FIORE et al, 2004). Foram consideradas como válidas apenas as pressões máximas sustentadas por, pelo menos, dois segundos e que não oscilassem mais que 10% umas das outras. O maior valor encontrado foi utilizado para análise estatística.
A pressão inspiratória máxima (Pimax) foi medida próxima do volume residual. As pacientes foram orientadas a realizar uma expiração máxima depois de ajustada a peça bucal e a realizar um esforço inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída (Manobra de Muller).
Os maiores valores de pressão (Pimax e Pemax) foram selecionados para posterior análise (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985; FIORE et al, 2004).
3.3.2 Fase Pós-Operatória
Após alta da UTI, entre 12 e 24 horas de PO, as pacientes foram reavaliadas no quarto/enfermaria, conforme a ficha de avaliação de PO (ANEXO 3), que constava de: tempo de cirurgia, de anestesia, SpO2, FC, fR, CV, VE, Vt, Pimax e Pemax.
Todos os testes foram realizados na mesma padronização da fase pré-operatória.
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
• Ventilômetro de Wright (FERRARIS – Medical Limited);
• Manovacuômetro (Marca SUPORTE ± 300cmH2O); • Traquéias, bucais e obturador nasal (plástico);
• Oxímetro de pulso (NONIN – Onyx);
• Ficha de avaliação pré e pós-operatória;
• Cronômetro (Cassio);
• Balança digital (Filizola) com capacidade para 250 kg;
• Fita métrica plástica e,
• Esfígmomanômetro (Tycos).
3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Os dados obtidos foram analisados no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 12.0. Foi realizada a análise descritiva dos dados visando a média e o desvio padrão e valores mínimos e máximos.
Foi também utilizado o teste t de Student pareado e considerando como significativo um valor de p ≤ 0,05.
4 RESULTADOS
A amostra estudada foi composta por 27 mulheres com idade de 33,93 ± 7,48 anos; peso corporal de 114,88 ± 9,33 kg; altura de 162,97 ± 5,57 cm; IMC de 43,47 ± 3,63 kg/m2; circunferência abdominal e do quadril com 124,96 ± 7,72 cm e 136,15 ± 9,51 cm respectivamente; e a razão entre a cintura e o quadril de 0,920 ± 0,065 (Tabela 3). O IMC mínimo foi de 37,1 kg/m2, o que classifica todos os indivíduos pesquisados como obesos Classe II ou III (IMC ≥ 35 kg/m2).
As características das pessoas estudadas quanto a estado civil, sedentarismo, consumo de álcool e tabagismo são descritas na tabela 4.
Tabela 3 – Descrição da amostra (n = 27).
Tabela 4 – Característica da amostra: estado civil; tabagismo; sedentarismo e etilismo.
Nº de indivíduos (n = 27) Porcentagem (%)
Casada 13 48,1 Solteira 11 40,7 Estado civil:
Divorciada 3 11,1 Etilismo presente 6 22,2
Tabagismo 3 11,1
Sedentarismo presente 23 85,1
A prevalência de doenças, sinais e sintomas possivelmente associados ao excesso de peso que foram encontrados na amostra estão descritas na tabela 5.
Tabela 5 – Prevalência de doenças, sinais e sintomas associados à obesidade.
Patologias encontradas Nº de indivíduos (n = 27) Porcentagem (%)
DM 4 14,8
HAS 15 55,6
SAS 3 11,1
Hipercolesterolemia 9 33,3
Edema nos Membros Inferiores 14 51,9
Artropatia (joelho, tornozelo e lombar) 26 96,3
Refluxo gastroesofágico 7 25,9
Dispnéia (aos médios esforços) 15 55,6
Cefaléia 7 25,9
Ansiedade 22 81,5
Depressão 13 48,1
Na tabela 6 estão descritos os dados a respeito do tempo médio de cirurgia e anestesia com seus valores mínimos e máximos.
Tabela 6 - Dados do intra-operatório.
Parâmetros avaliados Média e Desvio
Padrão Mínimos/Máximos Tempo de cirurgia (min) 208,15 ± 34 155 / 280 Tempo de anestesia (min) 239,26 ± 33,12 190 / 315
Na tabela 7 encontram-se os dados detalhados referentes aos parâmetros analisados com valores médios e desvio padrão da fase pré e pós-operatória.
Tabela 7 - Parâmetros avaliados.
Parâmetros avaliados Média e Desvio Padrão PRÉ
Média e Desvio Padrão PÓS
FC (bpm) 85,93 ± 8,38 98 ± 10,52
SpO2 (%) 96,33 ± 1,35 93,37 ± 2,89
fR (ipm) 16,41 ± 3,41 19,67 ± 4,27
CV (ml) 3846,67 ± 721,71 2849,63 ± 669,58
VE (l) 11478,52 ± 3045,76 12710,74 ± 3591,35
Vt (ml) 717,09 ± 210,75 667,09 ± 235,46
Pimax (cmH2O) 96,85 ± 28,52 53,89 ± 17,77
Pemax (cmH2O) 107,41 ± 24,89 34,81 ± 12,20
Legenda: FC: freqüência cardíaca; SpO2: saturação periférica de oxigênio; CV: capacidade vital; VE: volume minuto; fR: freqüência respiratória; Vt: volume corrente; Pimax: pressão inspiratória máxima, e Pemax: pressão expiratória máxima.
A média da SpO2 no pré era de 96,33 % ± 1,35 % e no pós houve uma redução para
93,37 % ± 2,89 % (Tabela 7 e Gráfico 1). Essa redução em valores percentuais foi de (-) 3,06 % tendo significância estatística com p < 0,01 (Tabela 8).
A CV comportou-se da mesma forma que a SpO2 com valores de pré de 3846,67 ±
721,71 ml e de pós de 2849,63 ± 669,58 ml (Tabela 7, Gráfico 2) e a redução percentual foi de (-) 23,63 % também significativa (Tabela 8).
Tabela 8 – Variação percentual dos parâmetros no pós-operatório.
Parâmetros avaliados Média (%) Desvio Padrão p
FC (bpm) 15 16,14 0,001*
SpO2 (%) - 3,06 2,97 0,001*
fR (ipm) 21,57 23,01 0,001*
CV (ml) - 23,63 22,65 0,001*
VE (l) 16,82 45,15 0,064
Vt (ml) - 3,09 33,51 0,636
Pimax (cmH2O) - 41,14 22,04 0,001*
Pemax (cmH2O) - 66,68 12,37 0,001*
* p ≤ 0,01 – valores com significância estatística.
A Pemax sofreu uma queda acentuada de (-) 66,68 % (Tabela 8) sendo seus valores médios no pré de 107,41 ± 24,89 cmH2O e no pós-operatório de 34,81 ± 12,2 cmH2O (Tabela
7, Gráfico 3).
A Pimax sofreu uma redução de (-) 41,14 % (Tabela 8) com valores respectivos de pré e pós-operatório de (-) 96,85 ± 28,52 cmH2O e (-) 53,89 ± 17,77 cmH2O (Tabela 7, Gráfico
4). Na avaliação, no PO, da força muscular respiratória, tanto a Pimax quanto a Pemax apresentaram grande significância estatística com p < 0,01.
eram, respectivamente, para a FC, de 85,93 ± 8,38 bpm e 98 ± 10,52 bpm (Tabela 7, Gráfico 5). Para a fR os valores médios encontrados no pré foram de 16,41 ± 3,41 ipm e no pós de 19,67 ± 4,27 ipm (Tabela 7, Gráfico 6).
O tempo de permanência hospitalar desses pacientes desde a internação até a alta foi em média de 48 horas. A admissão era feita no centro cirúrgico, após a cirurgia eram encaminhadas para a UTI onde permaneciam aproximadamente 20 horas e então, eram conduzidas ao quarto/enfermaria onde ficavam por mais 24 horas.
Gráfico 1 – Comparação da saturação periférica de oxigênio entre o pré e o pós-operatório.
96,33
93,37
91 92 93 94 95 96 97
Pré Pós
Saturação Periférica de oxigênio
Gráfico 2 – Comparação da capacidade vital lenta entre o pré e o pós-operatório.
3.846,67
2.849,63
0,00 1.000,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00
CV PRE CV POS
Capacidade Vital
média
Gráfico 3 - Comparação da pressão inspiratória máxima entre o pré e o pós-operatório.
96,85
53,89
0 20 40 60 80 100
Pré Pós
Pressão Inspiratória Máxima
Gráfico 4 - Comparação da pressão expiratória máxima entre o pré e o pós-operatório.
107,41
34,81
0 20 40 60 80 100 120
Pré Pós
Pressão Expiratória Máxima
Média
Gráfico 5 - Comparação da freqüência cardíaca entre o pré e o pós-operatório.
85,93
98
75 80 85 90 95 100
Pré Pós
Freqüência Cardíaca
Gráfico 6 - Comparação da freqüência respiratória entre o pré e o pós-operatório.
16,41
19,67
14 15 16 17 18 19 20
Pré Pós
Freqüência Respiratória
5 DISCUSSÃO
A obesidade severa está associada a diversas comorbidades, sejam elas psíquicas, metabólicas, osteomusculares, cardiovasculares e respiratórias, dentre outras. As repercussões da obesidade severa na função pulmonar podem variar desde formas leves até o grave comprometimento respiratório que coloca em risco a vida do indivíduo. Quando esses pacientes necessitam ser submetidos a um procedimento cirúrgico surgem novos complicadores que exigem cuidadoso manejo. A logística do hospital deve ser adaptada dimensionando espaços e equipamentos, treinando, de forma especifica, a equipe envolvida.
Os procedimentos cirúrgicos envolvem diversos fatores que colocam o paciente em condição de maior fragilidade e risco, fato que, associado às complicações geradas pela obesidade, podem determinar situações de elevado comprometimento. As cirurgias realizadas na região do abdome superior, como a gastroplastia redutora, predispõem às complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), determinando, então, cuidados pré-operatórios rígidos que garantam a boa evolução do paciente.
Encontramos, também, na literatura, discrepância nos métodos de diagnóstico complementar utilizados para predizer as alterações e/ou complicações pulmonares (Radiografia de tórax versus tomografia computadorizada) (PASULKA et al, 1986; SAAD e ZAMBON, 2001; EICHENBERGER et al, 2002) e critérios de inclusão das complicações. A título de exemplo podemos citar a embolia pulmonar que para alguns autores é considerada uma complicação pulmonar (STRANDBERG et al, 1986; LAWRENCE et al, 1989) e para outros uma complicação circulatória, alterando drasticamente os resultados das pesquisas.
As cirurgias abdominais altas apresentam complicações pulmonares com incidência variando de 10 a 81% conforme literatura pesquisada, porém os estudos que associam as CPP com a obesidade ainda apresentam muitas divergências (PEREIRA et al, 1999; SAAD e ZAMBON, 2001).
No que se refere à gastroplastia redutora, para tratamento da obesidade severa, o índice de complicações é baixo, existindo um viés por tratar-se de uma cirurgia tipicamente eletiva em que pacientes com risco elevado são excluídos. Como exemplo, o estudo de Pasulka et al
1986, com portadores de obesidade mórbida submetidos à cirurgia de redução gástrica, apresentou incidência de CPP de 3,9% sendo esta muito baixa, quando comparada às complicações pulmonares no PO de outros tipos de cirurgias abdominais alta. Em outro estudo com 1055 pacientes submetidos a cirurgias não torácicas foi observada incidência de 2,7% de CPP (McALISTER et al, 2005).
pacientes submetidos à gastroplastia por laparotomia no período de 1997 a 2002 e encontraram que 0,78% tiveram embolia pulmonar e 0,33% desenvolveram pneumonia e, 0,87% do total de pacientes foram a óbito. Em outro estudo realizado no Brasil por Saad e Zambon (2001), com pacientes obesos e não obesos acompanhados por até 72 horas de PO a incidência de CPP foi de 12,1%, porém no grupo com obesidade nenhum apresentou qualquer tipo de complicação pulmonar.
Vários autores citam a obesidade como fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia em qualquer tipo de cirurgia (TORRINGTON e HENDERSON, 1988). Na gastroplastia redutora para obesidade mórbida, Pasulka et al, (1986) também considera a obesidade como um fator de risco para pneumonia. Porém, no estudo de Livingston et al
(2002) que avaliou 1067 pacientes obesos submetidos à gastroplastia redutora no período de 1993 a 2000, não foi encontrou nenhum caso no PO assim como os achados no nosso grupo, lembrando o viés implícito na rigorosa seleção pré-operatória.
Saad e Zambon (2001), consideraram como CPP a atelectasia com repercussão clínica ou radiológica; a pneumonia; o broncoespasmo entre outras. Embora a nossa amostra não tenha apresentado evidências concretas de CPP, os dados que mostram a perda da função pulmonar traduzidos pela diminuição da capacidade vital (CV) e saturação periférica de oxigênio (SpO2), aumento da freqüência respiratória e cardíaca, redução da força muscular
De acordo com a literatura o tempo cirúrgico de 210 minutos é um valor de corte a partir do qual aumenta significativamente a incidência de CPP (FILARDO, FARESIN e FERNANDES, 2002). E, segundo Pereira et al (1996) após 120 minutos de cirurgia já seriam notadas alterações na função pulmonar as quais poderiam aumentar ainda mais esse risco. Em recente publicação McAlister et al (2005) encontraram como variável significativa para a associação de CPP um tempo de anestesia com duração igual ou superior a 150 min. Cabe destacar que o tempo de anestesia é sempre superior ao tempo cirúrgico. Essas afirmações reforçam a alta probabilidade de que nossos pacientes tenham desenvolvido CPP subclínicas, uma vez que o tempo médio de cirurgia / anestesia foi de 239,26 minutos. O mesmo deve estar acontecendo nos trabalhos publicados já que o tempo cirúrgico na cirurgia bariátrica é sempre elevado, como por exemplo no estudo de Paisani, Chiavegato e Faresin (2005) com tempo cirúrgico / anestésico de 300 ± 47,5 minutos.
Neste trabalho, outro indicador importante da perda da função pulmonar no PO é a diminuição da CV (23,63 % ± 22,65 %), valor menor daquele encontrado por Paisani, Chiavegato e Faresin (2005) no qual a redução foi de 47 % numa amostra menor (n 21versus 27) composta por homens e mulheres. Tal diferença pode ser atribuída a heterogeneidade da amostra daqueles autores, lembrando mais uma vez, o viés gerado pela criteriosa seleção de pacientes desta amostra.
Rasslan et al (2004) afirmam haver relação inversa entre o grau de obesidade e a capacidade vital. Em nosso estudo não foi possível identificar tal relação com significância estatística, mas podemos observar que ela existiu marginalmente.
apresentou diminuição significativa (3,06 % ± 2,97 %). Resultados semelhantes (aumento da fR e diminuição do Vt) foram também encontrados por Paisani, Chiavegato e Faresin (2005).
As pacientes estudadas apresentaram um aumento significativo de 21,57% na fR no PO. Estes achados são diferentes do estudo de Chiavegato et al (2000), no qual não foram encontradas alterações significativas na fR. Tal fato pode ser devido a que nesse estudo os pacientes eram eutróficos e a cirurgia foi realizada por via laparoscópica a qual apresenta menor comprometimento da mecânica respiratória quando comparada à cirurgia a céu aberto, usada neste estudo. A elevação na fR em nosso estudo provavelmente ocorreu para manutenção do VE uma vez que as pacientes apresentaram, também, diminuição do Vt, embora que sem significância estatística.
Outra razão que poderia explicar o aumento da fR é o fato de que a anestesia, segundo Sprung (2005), gera nos pacientes o aumento do gradiente alvéolo-arterial o qual é compensado com uma alta fração inspirada de oxigênio para manter uma adequada oxigenação arterial. Tal situação se prolonga no PO por um tempo variado. Nossas pacientes permaneceram durante a coleta respirando espontaneamente em ar ambiente, podendo-se inferir que a elevação na fR poderia ser uma forma compensatória,pois deixaram de receber aporte suplementar de oxigênio nas primeiras doze horas de pós-operatório.
Neste estudo houve um aumento de 15% na freqüência cardíaca (FC) em relação ao período pré-operatório. Esta condição pode ser vista como um mecanismo de compensação secundário em virtude das modificações ventilatórias e circulatórias promovidas pela cirurgia. Conforme demonstrado por Hedenstierna (2005) a anestesia modifica a ventilação, a perfusão e o débito cardíaco. Devemos destacar que a elevação de FC tem sido pouco referida nas pesquisas analisadas. O único trabalho com referência específica à FC é o de Chiavegato et al
Neste estudo encontramos uma queda percentual da Pimax no PO em relação ao período pré-operatório de 41,14% e da Pemax de 66,68%. Tal achado revela que mesmo sem CPP diagnosticadas as pacientes estudadas apresentaram alterações na função dos músculos respiratórios. Segundo Siafakas et al (1998) a diminuição da função da musculatura respiratória que ocorre no PO de cirurgias abdominais pode levar à complicações pós-operatórias tais como a hipoventilação, a hipóxia, a atelectasia e infecções que podem ser ameaçadoras à vida. Essas alterações podem ter sido causadas, segundo o mesmo autor, pela incisão na parede abdominal e pelos agentes farmacológicos dos anestésicos, podendo perdurar por muito tempo após o final da anestesia.
O que verificamos neste estudo foi uma redução muito maior da Pemax do que da Pimax. Tal achado deve-se, provavelmente, à localização da incisão cirúrgica, uma vez que a Pemax depende da integridade da musculatura abdominal e a Pimax da musculatura torácica e do diafragma. Sendo a musculatura abdominal a mais prejudicada na cirurgia bariátrica provavelmente essas pacientes apresentam alteração na função da tosse no PO causando diminuição da clearance brônquica e, conseqüentemente, dificuldade de eliminação de secreção pulmonar. O diafragma tem sua função comprometida, o que não interfere significativamente, pela compensação dos músculos intercostais e acessórios da inspiração (LAGHI e TOBIN, 2003). Resultados semelhantes foram encontrados por Paisani, Chiavegato e Faresin (2005). De acordo com a literatura o comprometimento de função pulmonar pode prolongar-se por mais de duas semanas (SIAFAKAS et al, 1998).
São numerosos os estudos que recomendam a realização de fisioterapia como forma de prevenção das CPP (THOMAS e McINTOSH, 1994; HALL et al, 1996; CELLI, 1984).
Os resultados deste trabalho confirmam tais recomendações e enfatizam a necessidade de incrementar o atendimento fisioterápico no PO e prolongá-lo após a alta hospitalar até a plena recuperação de função pulmonar.
6 CONCLUSÃO
A cirurgia bariátrica compromete a função pulmonar desde o início da anestesia e tanto mais quanto mais prolongada esta for. Os pacientes com obesidade severa apresentam alterações de função pulmonar e isso fica ainda mais intensificado pelo procedimento cirúrgico. Desta forma, torna-se necessário o acompanhamento da fisioterapia no PO e após a alta hospitalar, até que se tenha a completa normalização da função pulmonar.
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