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APÊNDICE D - FORMULÁRIO DE ANAMNESE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Data: _____/_____/_______ IDENTIFICAÇÃO: Nome: _______________________________________________________________ Idade: __________anos (1) 10-14 anos (2) 15-19 anos Data de nascimento: ______/______/________ Estado Civil: (1) solteira (2) casada (3) divorciada, desquitada ou separada judicialmente (4) viúva
Escolaridade: (1) ensino fundamental: 1 a 9 anos de estudo (2) ensino médio: 10 a 12 anos de estudo (3) ensino superior: a partir de 13 anos de estudo
Ocupação: (1) sim (2) não
Endereço: _____________________________________________________________ Cidade/UF: _______________________ Telefone:____________________________
DADOS OBSTÉTRICOS:
Pré-natal: (1) Sim (2) Não Número de consultas: (1) Menos de 6 consultas (2) 6 ou mais consultas
Idade ginecológica: (1) ≤ 2 anos (2) > 2 anos
Idade gestacional ao nascer:___________ Tempo do segundo estágio do trabalho de parto: (1) < 60 minutos (2) > 60 minutos Tipo de parto vaginal: (1) Parto vaginal
não instrumental (2) Parto vaginal instrumental
Posição do parto: (1) Posição de litotomia (2) Posição vertical
Episiotomia: (1) Sim (2) Não Sexo do recém-nascido: (1) feminino (2) masculino
Peso do recém-nascido: ________gramas DADOS CLÍNICOS:
Incontinência Urinária pós-parto:
Você vem perdendo urina após o parto? (1) Sim (2) Não
Tipo de Incontinência Urinária: (1) incontinência urinária de esforço, quando associada a esforço físico, espirro ou tosse, (2) incontinência urinária de urgência, quando associada à urgência miccional, (3) incontinência urinária mista, quando associada à urgência miccional e esforço físico, espirro ou tosse e (4) outros tipos de incontinência urinária
Que tipo de proteção você costuma utilizar? (1) sim (2) não Sintomas urinários:
Urgência urinária: (1) Sim (2) Não
Noctúria: (1) Sim ________ vezes (2) Não
Codificação dos sintomas urinários: * Denominações:
Frequência urinária: número de micções espontâneas maior ou igual a 8, enquanto a voluntária está acordada.
Urgência urinária: vontade forte de urinar, que é muito difícil de controlar.
Noctúria: necessidade de despertar uma ou mais vezes para urinar enquanto a voluntária está dormindo.
Incontinência anal:
Você vem perdendo fezes/gases após o parto? (1) Sim (2) Não
Tipo de incontinência anal: (1) incontinência de flatos; (2) incontinência fecal líquida; (3) incontinência fecal sólidas; (4) incontinência fecal passiva; (5) incontinência fecal durante o coito
Constipação intestinal: (1) sim (2) não Codificação do sintoma fecal:
* Denominações:
Constipação intestinal: apresentar durante 12 semanas, consecutivas ou não, no transcurso de um ano, pelo menos 25% das evacuações com no mínimo 2 queixas relacionadas com: frequência < 3 x/semana; esforço para evacuar; fezes endurecidas ou ressecadas; sensação de obstrução anorretal; sensação de evacuação incompleta; manobras digitais para facilitar a evacuação.
Você costuma usar proteção? (1) sim (2) não Prolapso de órgão pélvico:
Tipo de Prolapso: (1) compartimento anterior (2) compartimento posterior (3) compartimento central
Disfunção sexual:
Você é ativa sexualmente no momento? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo é ativa sexualmente? ___________________ Sintomas de Disfunção Sexual:
Dispareunia: (1) Sim (2) Não Frouxidão Vaginal: (1) Sim (2) Não Codificação dos sintomas de disfunção sexual: * Denominações:
Dispareunia: queixa de dor ou desconforto persistente ou recorrente associado à tentativa de penetração ou à penetração vaginal completa.
APÊNDICE E - FICHA DE AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Data: _____/_____/_______
INSPEÇÃO:
Trofismo vulvar: (1) Normotrófica (2) Hipotrófica (3) Hipertrófica
Abertura vulvovaginal: (1) totalmente fechada; (2) abertura discreta (3) abertura acentuada
Contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico: (1) presente (2) ausente Uso de músculos acessórios: (1) sim (2) não
PALPAÇÃO:
Tônus do corpo perineal: (1) normal (2) hipertônico (3) hipotônico
Tônus do esfíncter anal externo: (1) normal (2) hipertônico (3) hipotônico PERFECT: / / / /
Codificação do Esquema PERFECT: * Denominações:
P: Power (Força muscular) - Avalia a presença e intensidade da contração voluntária do assoalho pélvico, graduando-a de 0 a 5, conforme o sistema de Oxford: 0 - ausência de resposta muscular; 1 - esboço de contração muscular não sustentada; 2 - contração de pouca intensidade, mas que se sustenta; 3 - contração moderada; 4 - contração satisfatória; 5 - contração forte.
E: Endurance (Resistência) – É uma função do tempo (em segundos) em que a contração voluntária é mantida e sustentada (o ideal é mais de 10 segundos) e seria o resultado da ação de fibras musculares lentas.
R: Repetition (Número de contrações sustentadas) - É o número de contrações com duração mínima de 5 segundos que a paciente consegue realizar após um período de repouso de 4 segundos entre as mesmas sem comprometer a intensidade.
F: (Número de contrações rápidas) – Medida da contratilidade das fibras musculares rápidas determinadas após dois minutos de repouso. Anota-se o número de
contrações rápidas de um segundo (até 10 vezes).
ECT (Every Contractions Timed) – É a medida do examinador para monitorar o progresso por meio da cronometragem das contrações. Permite demonstrar de maneira prática esse progresso.
Coordenação – É importante manter a habilidade de relaxar de maneira rápida e completa. Um relaxamento parcial ou muito lento significa uma coordenação insatisfatória e um relaxamento total e rápido significa uma coordenação satisfatória: esse teste completa o exame vaginal.
APÊNDICE F - TERMO DE ASSENTIMENTO
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOUNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Convidamos você ______________________________, após autorização dos seus pais [ou dos responsáveis legais] para participar como voluntário (a) da pesquisa:
―FUNCIONALIDADE E DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO EM
ADOLESCENTES PRIMÍPARAS APÓS O PARTO VAGINAL‖. Esta pesquisa é da responsabilidade da pesquisadora Dominique Babini Albuquerque Cavalcanti, com endereço Rua do Futuro, 800, apt 203, Aflitos, Recife-PE e CEP – 52050005, telefone 996927542 e e- mail dbabini.fisioterapeuta@gmail.com e sob a orientação de Andrea Lemos Bezerra de Oliveira, Telefone: 992325707, e-mail andrealemos4@gmail.com.
Caso este Termo de Assentimento contenha informação que não lhe seja compreensível, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados e concorde com a realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento, que está em duas vias, uma via lhe será entregue para que seus pais ou responsável possam guardá-la e a outra ficará com o pesquisador responsável.
Você será esclarecida sobre qualquer dúvida e estará livre para decidir participar ou recusar-se. Caso não aceite participar, não haverá nenhum problema, desistir é um direito seu. Para participar deste estudo, o responsável por você deverá autorizar e assinar um Termo de Consentimento, podendo retirar esse consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.