A escolha do estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) português como base para o objecto de estudo da presente tese, foi determinada por um conjunto de razões:
- Por ser o estudo nacional mais detalhado sobre a saúde dos adolescentes portugueses, utilizando uma amostra representativa dos adolescentes de 11, 13 e 15 anos que frequentam escolas públicas.
- Por se tratar de um estudo de parceria com a Organização Mundial de Saúde (OMS), englobando 40 outros países, que permite incluir a recolha dos dados gerais de todos os países, quantificar os padrões dos comportamentos chave, bem como os indicadores de comportamento e as variáveis contextuais. Os dados recolhidos em cada país são integrados numa base de dados da equipa internacional de acordo com o protocolo definido. Estes dados têm uma grande potencialidade, dado que permitem a realização de comparações entre os sucessivos questionários, e o estudo de tendências de comportamentos, que podem ser avaliados a nível nacional e internacional.
- Por entender que a utilização de um estudo epidemiológico com as características do HBSC me permitiria manter uma continuidade dentro da mesma linha de investigação desenvolvida aquando do meu Mestrado em Saúde Pública na Universidade de Minnesota. No estudo então efectuado “Familial Correlates of Extreme Weight Control Behaviors among Adolescents” foi utilizada uma amostra de alunos dos 7º, 9º e 11º anos de escolas públicas do Estado do Connecticut que participaram em 1996 no estudo Voice of Connecticut Youth, com características semelhantes ao HBSC, desenvolvido em colaboração com o National Adolescent Health Resource Center da Universidade de Minnesota.
O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciado em 1982. O objectivo do estudo, que se realiza cada quatro anos, é conhecer os comportamentos e estilos de vida dos adolescentes em idade escolar, nos diferentes contextos da sua vida. O estudo realiza-se cada quatro anos e irá ser novamente efectuado em 2010. Portugal realizou um estudo piloto em 1994. O primeiro estudo nacional foi realizado em 1998 (1), o segundo em 2002 (2) e o terceiro em 2006 (3), tendo envolvido respectivamente, 6903, 6131 e 4877 adolescentes de 11, 13 e 15 anos em média, correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas nacionais, constituindo uma amostra aleatória e representativa da população escolar (proporcional aos alunos inscritos por cada região do país). De acordo com o protocolo foram escolhidas estas idades por serem consideradas idades de transição que representam diferentes fases da adolescência: 11 anos, idade em que ocorrem grandes transformações físicas (sobretudo no sexo feminino) e emocionais; 13 anos, idade intermédia caracterizada por uma autonomização crescente e envolvimento no grupo de pares; 15 anos, idade em que as questões ligadas à sexualidade atingem a sua dimensão máxima, se dão passos decisivos na autonomia e na construção da identidade e se tomam decisões que vão influenciar os projectos de vida.
Todos os estudos integrando a presente tese tiveram por base a análise de dados de um dos estudos HBSC efectuados no nosso país ou, no caso do último estudo, do conjunto dos três estudos HBSC, cobrindo um período de 8 anos (1998-2002).
O estudo HBSC resulta na construção de um grupo coerente de indicadores que, no seu conjunto, permitem uma representação válida da saúde e dos estilos de vida dos adolescentes dos vários países. Sendo o HBSC um estudo de investigação e monitorização, tem também como objectivo informar e ter impacto nas políticas de promoção e educação para a saúde, e nos programas
e intervenções dirigidas para os adolescentes, a nível nacional e internacional. O estudo está enquadrado numa abordagem dos estilos de vida e tem como objectivo principal analisar as relações entre a pessoa e os contextos, permitindo aumentar a compreensão dos factores e processos determinantes da saúde dos adolescentes.
Tendo-se reconhecido que a saúde não significa apenas ausência de doença (4), passou-se de um conceito de saúde que se baseava na dicotomia “saúde/doença” para outro mais lato, o conceito de “saúde positiva” e o de “promoção da saúde”. O primeiro, é uma percepção do próprio mas também interpessoal que tem de ser enquadrado em termos individuais, interpessoais e culturais. A “promoção da saúde” define-se como o processo de habilitar as pessoas no sentido de aumentarem o controlo sobre os determinantes da sua saúde e assim melhorarem a sua saúde e qualidade de vida (5). Não se trata portanto apenas de prevenir a doença, sendo a participação dos indivíduos essencial neste processo.
No século em que vivemos, a esmagadora taxa de morbilidade e mortalidade dos adolescentes é o resultado dos estilos de vida praticados e a maioria das actuais ameaças à sua saúde são a consequência de factores sociais, ambientais e comportamentais (6). Estes factores, que podemos designar como factores de risco, podem originar um largo espectro de comportamentos e efeitos relacionados, tais como consumo de álcool, uso e abuso de substâncias, violência, gravidez na adolescência e doenças sexualmente transmitidas. Daí a importância de estudos como o HBSC/OMS que visam a compreensão dos comportamentos dos jovens ligados à saúde ou ao risco, do entendimento do que é a saúde por parte destes mesmos jovens, dos seus estilos de vida e das interacções com os seus contextos de vida (a nível escolar, familiar, comunitário e do grupo de pares), e que monitorizam a
evolução deste conhecimento através da actualização periódica do estudo. Este tipo de estudos deveria desejavelmente sustentar a elaboração de programas de intervenção promotores de comportamentos de saúde que, envolvendo os jovens, apoiassem a implementação e manutenção de estilos de vida saudáveis.
Um bom estado de saúde é uma dimensão importante da qualidade de vida, um processo de capacitação dos indivíduos para o aumento do controlo sobre a sua própria saúde, e constitui um dos principais recursos para o desenvolvimento pessoal, económico e social (5).
A OMS definiu ainda o conceito de comportamento de saúde como qualquer actividade desenvolvida por um indivíduo, qualquer que seja o seu estado de saúde actual ou percebido, com o objectivo de promover, proteger ou manter a saúde, quer esse comportamento seja ou não objectivamente eficiente. Os factores protectores são definidos como o conjunto de influências ou condições que reduzem os efeitos da exposição a factores de risco diminuindo a probabilidade de ocorrência de comportamentos desadequados na perspectiva da saúde. È importante reconhecer, contudo, que não existe um estilo de vida “óptimo” para ser prescrito a todos os adolescentes. Em função do género, idade, cultura, estatuto sócio-económico, personalidade, estrutura e suporte familiar, aptidão física, haverá certos estilos de vida mais atractivos e concretizáveis do que outros. Este aspecto é sobretudo importante na adolescência onde a adopção de estilos de vida saudáveis pode ser encarada como algo de pouco interessante. Os comportamentos de saúde são muito complexos e têm de ser encarados na sua complexidade.
O desenvolvimento de estratégias de resposta para alterar comportamentos de risco inclui o desenvolvimento de competências pessoais e sociais no sentido
da promoção de comportamentos protectores (7). O HBSC, ao centrar-se no estudo dos comportamentos e estilos de vida dos adolescentes, permite estudar, nomeadamente, os factores associados à obesidade, tanto os determinantes de comportamentos promotores de obesidade como os influenciadores do bem-estar físico e emocional.
Para o desenvolvimento de políticas de educação para a saúde, para a promoção da saúde e desenho de programas e intervenções dirigidas a adolescentes, é essencial estudar os comportamentos de saúde e os factores que os influenciam. Se é verdade que, em geral, muitos dos comportamentos que determinam o estilo de vida dos adolescentes podem influenciar, directa ou indirectamente a sua saúde, a curto e/ou a longo prazo, na área específica da obesidade estes comportamentos são particularmente determinantes. Deste modo, a prevenção e o controlo da obesidade não podem depender exclusivamente do sector da saúde, necessitando da participação activa de muitas outras estruturas da comunidade. Na adolescência, a prevenção e a intervenção na área da obesidade deveriam ser encaradas neste contexto mais vasto de “saúde positiva” e de promoção da saúde. O estilo de vida individual do adolescente, caracterizado na grande maioria das vezes por padrões de comportamento identificáveis, pode influenciar o seu índice de massa coorporal (IMC) e ter um efeito profundo na sua saúde. Na área da intervenção haverá que incluir não só acções educativas, mas também acções de facilitação do desenvolvimento pessoal e social que promovam competências e permitam uma preferência por comportamentos de saúde e estilos de vida saudáveis. A intervenção no meio envolvente de modo a optimizar este tipo de acções será também essencial.
Na minha já longa experiência de acompanhamento de adolescentes obesos tenho constatado que o adolescente obeso, em geral, está bem informado no
que diz respeito aos princípios gerais de uma alimentação saudável e da importância de uma vida fisicamente activa. A grande dificuldade reside essencialmente em transformar esses conhecimentos em comportamentos de saúde saudáveis. É esta dissonância entre “o que se sabe” e “o que se faz” que tem de ser trabalhada ajudando o adolescente a transformar os seus conhecimentos em práticas de vida saudáveis. Para tal, revela-se de particular interesse a implementação de programas de promoção de competências pessoais e sociais que capacitem o adolescente a identificar e resolver problemas, gerir conflitos e optimizar a sua comunicação interpessoal, resistir à pressão dos pares, e com estas aprendizagens optimizar a sua capacidade de escolha e a manutenção de um estilo de vida saudável.
De um ponto de vista sistémico, há um grande leque de estilos de vida saudáveis possíveis, que se baseiam em factores individuais (atitudes, interesses, informação, educação), ambientais (família, grupo social, escola, comunidade) e, de um ponto de vista mais alargado, em factores ligados ao sistema social, cultural, regime político, etc. Estes factores estão em permanente interacção e moldam os comportamentos dos indivíduos ligados à saúde e ao risco (5).
Segundo vários autores, o conceito de desenvolvimento positivo inclui a promoção de um leque vasto de factores: competências sociais, emocionais, cognitivas, comportamentais e morais, auto-determinação, auto-eficácia, conexão, resiliência, expectativas positivas face ao futuro, espiritualidade, reconhecimento de comportamentos positivos (8), autonomia na tomada de decisão (9) e percepção de auto-eficácia (10). A educação, o ambiente familiar, as relações sociais, o ajustamento emocional à adolescência e a auto- capacitação são factores identificados como facilitadores de uma saúde de boa qualidade (11).
Reveste-se assim de especial importância a promoção de estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores da saúde na população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes se consolidam ou, pelo contrário, se fragilizam (12, 13). Na sequência deste raciocínio, podemos considerar que a adolescência constitui uma oportuna e talvez a última oportunidade de prevenir a obesidade eficazmente.
Metodologia Amostra Procedimento
De acordo com o protocolo de aplicação do questionário Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), a técnica “cluster sampling” foi a utilizada para a selecção da amostra, onde o “cluster” ou unidade de análise foi a turma (14,15,16).
Em 1998, no sentido de se obter uma amostra representativa da população escolar portuguesa das idades indicadas no protocolo internacional (11, 13 e 15 anos) foram seleccionadas aleatoriamente 191 escolas públicas do ensino regular de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. A população dos inquiridos totalizou 6903 alunos, 34,9% do 6º ano de escolaridade, 37,5% do 8º ano e 27,6% do 10º. No sentido de se obter uma amostra representativa de Portugal continental, a selecção dos alunos por escola foi feita segundo um método de proporção directa com o número total de alunos inscritos a nível nacional nos diferentes níveis em causa, de acordo com os dados nacionais do Ministério da Educação. Dos 6903 estudantes inquiridos, 3662 (53%) foram do sexo feminino (1).
As escolas seleccionadas nos anos de 2002 e 2006 foram as mesmas, tendo também sido sorteadas de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. Das 1194 escolas de todo o país (Portugal Continental) foram seleccionadas aleatoriamente 136 escolas públicas do ensino regular.
Em 2002 foram seleccionadas aleatoriamente 374 turmas: 127 turmas dos 6º anos, 122 turmas dos 8º e 125 turmas dos 10º, num total de 7331 alunos, correspondentes a 2.4% da população de alunos inscritos no ano lectivo de 2001/2002. Em relação ao questionário de 2002, a população foi de 6131 adolescentes distribuídos em percentagens idênticas no que se refere ao género, dividida pelas 5 regiões correspondentes às Direcções Regionais de Educação: Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro, Alentejo e Algarve. Dos 6131 estudantes inquiridos, 38.6% correspondem ao 6º ano de escolaridade, 35.6% correspondem ao 8º ano e 25.8% correspondem ao 10º ano (2).
Em 2006 foram seleccionadas aleatoriamente 296 turmas: 96 turmas dos 6º anos, 102 turmas dos 8º anos e 98 turmas dos 10º anos, num total de 7400 alunos, correspondentes a 1,6% da população de alunos inscritos no ano lectivo 2005/2006. Em 2006, responderam ao questionário HBSC em Portugal 4877 adolescentes, dos quais 50,4% do sexo feminino. A média de idades situou-se nos 14 anos. Desses adolescentes 31,7% frequentavam o 6º ano, 35,7% o 8º ano e 32,6% o 10º ano de escolaridade. Quanto às regiões, 43,7% eram da região Norte, 28,8% da região de Lisboa e Vale do Tejo, 15,4% da região Centro, 6,9% do Alentejo e 5,2% do Algarve (3).
O estudo em Portugal foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de São João (Porto), teve a autorização do Ministério da Tutela, o acordo do Sistema Nacional de Protecção de Dados e das Direcções Regionais Escolares. O
consentimento informado de menores através dos pais foi obtido por via do Conselho Pedagógico das escolas.
A amostra estudada foi, em todos os anos, uma amostra nacional significativa para alunos destes níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental. A lista das escolas seleccionadas, por região escolar, foi a seguinte:
Escolas da Região Norte
Escola Básica do 2º e 3º ciclos de Escariz Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Sá Couto
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. João da Madeira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Serafim Leite Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Amares
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Manhente
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Frei Caetano Brandão
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Carlos Amarante Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Real
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Tadim
Conservatório de Música de Calouste Gulbenkian – Braga (EB2,3/ES) Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Alberto Sampaio Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Candarela
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Mota-Fervença
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Celorico de Basto Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de João Meira
Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico de Caldas das Taipas Escola Básica dos 2º e 3º ciclos São João da Ponte
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Prof. Gonçalo Sampaio Escola Básica dos 2º e 3º ciclos do Prado
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Abade de Baçal Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Paulo Quintela
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Ancede Escola Básica do 2º e 3º ciclos de Airães Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Lagares
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Vila Cova da Lixa Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rio Tinto
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Valbom
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Marco de Canaveses Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Leça do Bailio
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Padrão da Légua
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Boa Nova – Leça da Palmeira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Augusto Gomes Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Sobreira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Baltar Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Pinheiro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Paço de Sousa Escola Secundária António Nobre
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rocha Peixoto Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Eça de Queirós Escola Básica Integrada de Aves
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Oliveira do Douro Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Santa Marinha
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Escultor António Fernandes de Sá Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Arcos de Valdevez
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Boticas
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Júlio Martins Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico S. Pedro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Lamego Escola Básica do 2º ciclo Moimenta da Beira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Sá de Miranda Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Amares Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Águas Santas
Escolas da Região de Lisboa e Vale do Tejo Escola Secundária Damião de Goês
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Merceana Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Alapraia
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Vergílio Ferreira Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Manuel da Maia
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Luís António Verney Escola Básica do 2º ciclo do Padre Bartolomeu de Gusmão Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Restelo Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Camarate Escola Básica dos 2º e 3º ciclos General Humberto Delgado
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico José Cardoso Pires- Santo António dos Cavaleiros
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Luis Sttau Monteiro – Loures Escola Básica dos 2º e 3º ciclos da Venda do Pinheiro Escola Secundária José Saramago
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Luís de Freitas Branco Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico da Qt. Do Marquês Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Miraflores
Escola Básica Integrada Rainha D. Leonor de Lencastre – São Marcos de Sintra
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos do Padre António Alberto Neto Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Gama Barros
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Padre Alberto Neto Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Stuart Carvalhais Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Ferreira Dias Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. Gonçalo
Escola Secundária de Gago Coutinho Escola Secundária do Forte da Casa
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. Vasco Moniz
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Sophia de Mello Breyner Andresen – Brandoa Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Mães de Água – Falagueira Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de D. Miguel de Almeida
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Febo Moniz
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Luís de Camões Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Sardoal
Escola Secundária Jacôme Ratton
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Gualdim Pais Escola Básica dos 2º e 3º ciclos da Alembrança
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Anselmo Andrade Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico João de Barros
Escolas da Região Centro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Aguada de Cima
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Jaime Magalhães Lima Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Estarreja
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Cidade de Castelo Branco Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Fundão Escola Básica Integrada do Centro de Portugal
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. Silvestre Escola Secundária de D. Duarte
Escola Secundária de Montemor-o-Velho
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário do Dr. Daniel de Matos
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Vilar Formoso Escola Básica do 2º ciclo de Figueira de Castelo Rodrigo
Escola Secundária de Seia
Escola Secundária de Francisco Rodrigues Lobo Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Guilherme Stephen Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Alberto Nery Capucho Escola Secundária de Pombal
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Mira de Aire Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Stª Comba Dão
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Frei Rosa Viterbo Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Dr. Carlos Mota Pinto