UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
Obesidade na Adolescência
Um contributo para a melhor compreensão dos
factores psicossociais associados à obesidade e
excesso de peso nos adolescentes portugueses
Maria Helena Regalo da Fonseca
Doutoramento em Medicina
Especialidade de Pediatria
Dissertação de candidatura ao grau de Doutor apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
As opiniões expressas nesta publicação são da exclusiva responsabilidade do seu autor.
A impressão desta dissertação foi aprovada pela
Comissão Coordenadora do Conselho Científico da
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
em reunião de 18 Novembro de 2008.
À memória de minha mãe,
ao meu pai.
Ao Rui.
Ao Miguel,
Gonçalo,
e Manuel.
À minha irmã.
Preâmbulo ... 9
Resumo ... 17
Summary ... 31
Capítulo 1. Introdução ... 43
Capítulo 2. Objectivos e Plano de Trabalho ... 97
Capítulo 3. Enquadramento do estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) no Projecto de Investigação ... 109
Capítulo 4. Obesidade na adolescência: Um contributo para a melhor compreensão dos factores psicossociais associados à obesidade e excesso de peso nos adolescentes portugueses ... 135
4.1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagem corporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudo dos estilos de vida e factores psicossociais associados ... 137
4.1.1. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade e identificação dos principais factores que explicam a imagem corporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso ... 139
e obesidade e identificação dos indicadores psicossociais que podem distinguir os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares ... 165
4.2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveis associadas ... 191
4.3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC ... 213
4.4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura e determinação dos factores preditivos mais relevantes que a possam influenciar ... 237
4.5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do estudo HBSC em Portugal ... 257
A presente tese resulta da integração de um conjunto de trabalhos de investigação no âmbito do estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), sob orientação da Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos. Foi um projecto de investigação desenvolvido exercendo funções, primeiro como Assistente Hospitalar Graduada da Unidade de Adolescentes e, posteriormente, como Chefe de Serviço do Departamento da Criança e da Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, em regime de acumulação com as funções de Assistente Convidada a 40% de Pediatria da Faculdade de Medicina de Lisboa.
O meu interesse pelo ensino e pela investigação foi despertado bem cedo, ainda enquanto aluna do 1º ano do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, quando integrei um grupo de estudo sobre Erros Inatos do Metabolismo orientado pelo Prof. Doutor M. Júdice Halpern, no âmbito da disciplina de Bioquímica. Na sequência do trabalho desenvolvido fomos ao Forum des Jeunes na Universidade de Montpellier (1975). Posteriormente, enquanto aguardava a data do Concurso de Admissão ao Internato Complementar, leccionei como Assistente Convidada as disciplinas de Anatomia e de Patologia, respectivamente aos 1º e 4º anos do Curso de Farmácia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (1983/84 e 1984/85). No ano lectivo de 1985/86 assumi funções de Assistente Convidada da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Geral da Faculdade de Medicina de Lisboa, tendo em 2006 transitado para a disciplina de Pediatria I.
No entanto, só vários anos após ter adquirido formação na área da Medicina da Adolescência que incluiu a obtenção do grau de Mestre pela Universidade de Minnesota, com a defesa da tese intitulada “Familial Correlates of Extreme Weight Control Behaviors Among Adolescents”, é que se tornaria possível continuar um percurso em investigação. Regressada da Universidade de
Minnesota, entendi como prioridade o desenvolvimento da Unidade de Adolescentes no Departamento e da Medicina da Adolescência a nível nacional.
Entendo a Medicina da Adolescência não como uma sub-especialidade, mas como uma componente específica que consubstancia uma formação especializada de profissionais que sabem entender o adolescente num contexto global, essencialmente preventivo, e orientá-lo no sentido da educação para a saúde.
Ao optar pela via da actividade de investigação integrada na actividade clínica hospitalar, rapidamente me deparei com as dificuldades inerentes e que explicam este hiato de tempo tão grande que mediou entre a aquisição do grau de Mestre e a submissão desta tese de Doutoramento.
A escolha do tema de dissertação desta tese surgiu como um corolário natural à minha formação académica e actividade clínica. De entre os vários factores que se associaram para determinar esta opção, realçaria três: a formação em Medicina da Adolescência, o tema de investigação desenvolvido para a tese de Mestrado e a vivência continuada nas Consultas de Adolescentes e de Obesidade Pediátrica, que coordeno.
Para além do interesse, actualidade e relevância científica do tema, fascinou-me tentar perceber fascinou-melhor os factores psicossociais associados à obesidade e em que medida é que a obesidade pode influenciar/modelar o desenvolvimento de um adolescente. Uma vez seleccionado o objecto de estudo, foi necessário estabelecer uma colaboração sólida com um grupo de referência nesta área, a equipa do Projecto Aventura Social e Saúde da Faculdade de Motricidade Humana, responsável pelo estudo HBSC em Portugal (estudo integrante da
Organização Mundial de Saúde), coordenado pela Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos. O desenvolvimento desta parceria viria permitir lançar as bases de uma linha de investigação integradora da investigação epidemiológica (sustentada numa base de dados nacional inserida numa rede internacional, mais ampla, de 41 países) com a experiência acumulada de vários anos de acompanhamento de adolescentes obesos.
O envolvimento nos trabalhos que integram esta tese tem sido para mim motivo de inesgotável interesse científico.
Nesta oportunidade, gostaria de relembrar os Mestres que tive ao longo da vida, os Mestres da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, onde me licenciei e os Mestres com quem fui tendo o privilégio de trabalhar na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria, nomeadamente, os meus ex-Directores, Professora Doutora Maria de Lourdes Levy e Professor Doutor Jaime Salazar de Sousa. Recordo ainda com gratidão tudo o que aprendi com o Professor Robert Wm. Blum, durante longos anos Director da Division of General Pediatrics and Adolescent Health, Department of Pediatrics, Medical School, University of Minnesota, e com o meu orientador de Mestrado nesta Universidade, o Professor Michael Resnick.
Gostaria de expressar a minha gratidão à Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, minha orientadora, cuja influência foi determinante para a realização desta tese, e aos meus dois co-orientadores: o Professor Doutor J. Gomes Pedro, Director do meu Departamento, e o Professor Doutor António Guerra, da Faculdade de Medicina do Porto.
À Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, expresso o meu mais elevado reconhecimento. Em primeiro lugar por ter aceite orientar esta tese, apesar das suas inúmeras responsabilidades académicas e na área da coordenação do estudo HBSC em Portugal. Foi para mim um privilégio ter tido oportunidade de trabalhar ao longo deste últimos anos neste projecto de investigação com a Professora Margarida Gaspar de Matos. No decurso da sua supervisão, contei sempre com a sua disponibilidade e compreensão. O seu rigor científico, a pertinência das suas observações e o seu estimulante espírito criativo em muito contribuíram para que a discussão dos trabalhos se transformasse em momentos altamente enriquecedores. Os seus contributos foram determinantes para a aquisição de uma perspectiva integrada das várias componentes desta tese.
Ao Professor Doutor J. Gomes Pedro, Director do Departamento da Criança e da Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, estou profundamente grata pelo suporte pessoal e institucional que sempre deu às opções que fui fazendo. Para além de ter sido um impulsionador desta tese, revelou sempre um grande interesse pelo prosseguimento dos trabalhos. O seu incentivo, particularmente nos momentos mais difíceis, foi determinante para a concretização desta tese. Gostaria ainda de agradecer ao Professor J. Gomes Pedro, pioneiro em diversas áreas da Pediatria e do Ensino Médico, o privilégio de trabalhar no Departamento do qual é Director e ter chegado a Chefe de Serviço sob a sua Direcção. Considero-o uma referência incontornável da Pediatria portuguesa e o pai de uma nova Pediatria mais em sintonia com a realidade do nosso século.
Ao Professor António Guerra, grande especialista na área da Nutrição Pediátrica, gostaria de agradecer a prontidão com que acedeu a ser co-orientador desta tese, a contribuição específica que deu para o seu desenho e
conceptualização, bem como a sua importante colaboração através de ideias e discussões que em muito a vieram a enriquecer.
À equipa multidisciplinar com quem tenho tido o privilégio de trabalhar na Consulta Externa de Pediatria e por quem tenho uma grande estima: Dr. Pedro Ferro Meneses, Dr. Pedro Dias Ferreira, Prof. Doutor Miguel Oliveira da Silva, Drª Sandra Martins, Dr. António L. Palmeira, Drª Lurdes Sampaio, Drª Carla Pereira, Enfermeira Elsa Pereira e Assistente Social, Drª Sofia Pereira. Temos conseguido ser uma equipa coesa que acredita que vale a pena fazer mais e melhor em prol da saúde e do bem-estar do adolescente.
A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. A elevada prevalência de obesidade na adolescência e as suas consequências físicas e psicossociais graves, transformaram a obesidade num dos maiores problemas contemporâneos de saúde pública.
Para além das consequências médicas da obesidade, já bem identificadas, tem vindo a ser dada na literatura ao longo da última década, uma importância crescente às complicações do foro comportamental e psicológico que constituem as manifestações mais comuns e precoces da obesidade: a baixa auto-estima, uma imagem corporal desfavorecida, a estigmatização social e a depressão, podem exercer uma profunda repercussão negativa no desenvol-vimento do adolescente.
Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituem frequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendo resultar em problemas psicossociais graves. Os adolescentes com excesso de peso e obesidade expressam preocupações ligadas ao peso com mais frequência, envolvendo-se mais em comportamentos prejudiciais para a saúde, tais como dietas crónicas e voracidade alimentar. Mais recentemente, vários autores demonstraram que a obesidade da criança e do adolescente está associada a uma qualidade de vida inferior nos domínios físico, psicossocial, emocional, e do funcionamento escolar, quando comparada com a de crianças e adolescentes não obesos de idade semelhante.
A obesidade adolescente constitui, por múltiplas razões, um modelo privile-giado de estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre as quais se poderá destacar:
1. O facto de se tratar de uma doença crónica com um grande impacto na imagem corporal, o que leva a que as questões relacionadas com a imagem corporal que surgem habitualmente na puberdade ganhem uma maior dimensão;
2. As consequências das co-morbilidades mais significativas, apesar de ocorrerem com maior frequencia no adulto, podem já ter lugar na idade pediátrica;
3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, são frequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais, apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvi-mento do adolescente.
Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factores psicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência para que, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho de programas de prevenção e de tratamento.
Com o objectivo de compreender melhor a obesidade adolescente fomos, com base nos dados portugueses do Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), identificar os indicadores psicossociais e de estilo de vida que distinguem os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares.
O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciado em 1982, envolvendo actualmente 41 países. O objectivo do estudo, que se realiza cada quatro anos, é conhecer os comportamentos e estilos de vida dos adolescentes em idade escolar, nos diferentes contextos da sua vida. Em Portugal foi efectuado em 1998, 2002 e 2006, tendo envolvido 6903, 6131 e
4877 adolescentes, respectivamente de 11, 13 e 15 anos em média, correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas nacionais, de modo a obter uma amostra representativa da população escolar para alunos destes níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental. As escolas foram seleccionadas aleatoriamente da lista fornecida pelo Ministério da Educação, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. De acordo com o protocolo de aplicação do questionário, a técnica de escolha da amostra foi a “cluster sampling” e a unidade de análise foi a turma.
Os adolescentes portugueses definidos como obesos (com um índice de massa corporal - IMC - baseado no peso e estatura auto-reportados, igual ou superior ao P95 para a idade e sexo), quando comparados com os seus pares não obesos, revelaram-se menos activos do ponto de vista físico, referiram mais vezes estar em dieta com o objectivo de perder peso (sobretudo o sexo feminino), consideraram mais frequentemente ter pior aparência, ser menos saudáveis e ter mais dificuldade em fazer amigos.
Foi possível identificar os principais factores que explicam o modo como os adolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim como factores preditivos da imagem corporal. Avaliou-se a imagem corporal utilizando um instrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetas do sexo feminino e outras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamente da magreza para um excesso de peso marcado. Esta escala de 7 pontos foi categorizada em três grupos (magreza, normalidade e excesso de peso). Os adolescentes com valores de IMC mais elevados assim como os que estavam a fazer dieta para perder peso, identificaram-se mais com as imagens correspondentes ao excesso de peso. Os mais novos identificaram-se também mais frequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, o que é concordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de peso terem
sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 e 13 anos). Através de uma regressão linear múltipla exploramos possíveis factores associados à percepção da imagem corporal. A idade, o comportamento de dieta, a percepção de uma aparência física com excesso de peso e o IMC associaram-se significativamente com a percepção da imagem corporal. O IMC, o comportamento de dieta e a percepção de uma aparência física com excesso de peso revelaram-se positivamente associados, enquanto a idade se associou negativamente.
Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta, uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social, colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescido para a sua trajectória de desenvolvimento.
Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliar da qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, neste estudo possibilidade de incluir um indicador que consideramos poder dar um contributo importante para a avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde. Trata-se da Escada de Cantril que com os seus 10 degraus (em que o degrau 10 representa a melhor vida possível e o degrau 0, a pior possível), permite avaliar o grau de satisfação com a vida. Os adolescentes obesos e com excesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escada onde se situavam no momento, colocaram-se num degrau mais baixo comparativamente aos seus pares sem excesso de peso. Este resultado é concordante com estudos anteriores que avaliaram a qualidade de vida dos adolescentes obesos.
Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dos adolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo com
os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram mais frequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e ter estado mais vezes embriagados.
Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociais associados à obesidade na adolescência, este estudo propõe o conceito de que a obesidade é semelhante a outras doenças crónicas na adolescência, em particular no que respeita aos padrões de consumo de álcool.
Há uma evidência crescente de que os adolescentes com doença crónica têm uma probabilidade acrescida de se envolverem em comportamentos de risco quando comparados com os seus pares saudáveis, o que nos poderá levar a concluir que o adolescente obeso e com excesso de peso também se inscreva neste padrão.
Torna-se necessário um conhecimento mais profundo dos aspectos psicossociais associados à obesidade, bem como do significado de crescer e tornar-se adulto, quando se é obeso. De que modo é que a experiência de se ter peso a mais enquanto adolescente, influencia a capacidade individual de envolvimento em redes sociais próprias da idade? Serão os esforços desenvolvidos para a construção da identidade afectados pelo facto de o adolescente ser obeso?
Verificou-se que os comportamentos não saudáveis de controlo de peso foram mais frequentemente reportados pelos adolescentes que estavam em dieta e por aqueles que, apesar de não estarem, referiram considerar que necessitariam. Verificou-se ainda que estes comportamentos aumentavam na mesma proporção do aumento da percepção do peso. Os nossos resultados indicam que, genericamente, os adolescentes com excesso de peso se
envolvem mais, tanto em comportamentos saudáveis como não saudáveis de controlo de peso. Verificamos ainda que estes dois tipos de comportamentos foram mais comuns no sexo feminino. Os comportamentos não saudáveis de controlo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos e entre os adolescentes que referiam consumir álcool diariamente. Esta última correlação é facilmente interpretada à luz do efeito de cluster dos vários comportamentos de risco. Na prática clínica diária, a identificação de um consumo diário de álcool num adolescente com excesso de peso poderá alertar-nos para a possibilidade de estarmos perante comportamentos não saudáveis de controlo de peso.
No âmbito clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemático de comportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescente apresenta magreza. Os resultados desta investigação apontam para a necessidade de consciencializar os clínicos de que os comportamentos não saudáveis de controlo de peso constituem uma estratégia de controlo do peso bastante comum. Porque se associam com riscos médicos e psicológicos importantes para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio nas consultas de rotina. Uma atenção particular será necessária quando se estiver a acompanhar adolescentes com maior risco de perturbação do comportamento alimentar, o que inclui necessariamente os adolescentes com excesso de peso e obesidade.
Um dos desafios de fazer investigação utilizando o peso e a estatura auto-reportados para cálculo do IMC, prende-se com a eventual ausência de dados. No entanto, pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente ficam fora da análise por não terem reportado o seu peso e/ou estatura. Dos 6131 adolescentes que no ano de 2002 completaram o questionário, 661 (10,8%) não reportaram o seu peso e/ou estatura. O género não esteve associado com
a omissão de dados. Em contrapartida, conseguiu-se identificar um vasto leque de factores preditivos de valores omissos do IMC: a idade inferior a 14 anos, um estilo de vida sedentário, a insatisfação com a imagem corporal, a ausência ou inexistência de figura paterna, a ausência de amigos do sexo oposto e uma percepção de baixo rendimento escolar. O factor preditivo mais potente de um não reporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem. Neste estudo, os adolescentes que foram excluídos da análise fruto de ausência de valores de peso e/ou estatura, revelaram ainda ter uma ligação mais fraca aos pais e amigos. A presença de figura paterna e a existência de amigos do sexo oposto, estiveram associados a uma redução para metade da probabilidade de valores omissos de peso e/ou estatura.
Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e a obesidade, o peso e a estatura auto-reportados são frequentemente utilizados nos estudos epidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa, tanto por razões de conveniência como de custo. Contudo, não tem havido concordância entre os diversos autores no que respeita à validade dos dados auto-reportados. Dada a controvérsia, pretendemos avaliar numa subpopulação de uma amostra nacional significativa de adolescentes portugueses, a validade do IMC baseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando o IMC calculado a partir do peso e estatura objectivos como a medida standard. Com o mesmo sub-estudo pretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância era influenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau de escolaridade e a imagem corporal. Para este estudo específico, foram incluídos alunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolas públicas nacionais (26 turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista de escolas que participaram no Estudo HBSC de 2006, com estratificação por região e proporcionalmente à dimensão de cada Divisão Regional: três escolas da região norte, três da região de Lisboa, três da região centro, uma da região do Alentejo e duas do
Algarve. Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes), com uma idade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6% o 8º e 30,5% o 10º ano, correspondendo aproximadamente a 10% da amostra nacional do Estudo HBSC de 2006.
Não houve diferenças significativas entre os dois sexos no grau de inexactidão do auto-reporte do peso. No entanto, o sexo feminino reportou a estatura de um modo mais inexacto que o masculino, com valores significativamente superiores aos valores objectivos. Apenas a população masculina mais jovem tendeu a sobre-estimar o seu IMC.
Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-reportados ter sido inferior em ambos os sexos ao IMC calculado a partir do peso e da estatura medidos, a prevalência de excesso de peso e obesidade baseada no auto-reporte comparada com a baseada nos valores medidos não foi significativamente diferente. Este estudo sugere que a utilização do IMC baseado no peso e a estatura auto-reportados, pode constituir um instrumento fiável para a identificação de adolescentes obesos e com excesso de peso em estudos de larga escala.
Em complemento das análises anteriores, fomos estudar os comportamentos ligados à saúde em função do IMC na amostra dos três estudos HBSC (1998, 2002 e 2006). Esta análise constitui o retrato mais completo à data, da saúde e dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dos adolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos (17024 estudantes) ao longo de um período de oito anos.
Foi encontrada uma associação significativa entre o excesso de peso e uma percepção de rendimento escolar abaixo da média. Não se encontrou uma
diferença significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e o grupo de adolescentes com excesso de peso no que respeita à actividade física extra-curricular. Os adolescentes com excesso de peso expressaram mais frequentemente dificuldades relacionadas com a sua saúde física e emocional quando comparados com os seus pares de peso normal. Consideraram também mais frequentemente que a sua saúde era razoável ou má, descreveram-se mais vezes como infelizes e reportaram mais frequentemente irritabilidade ou mau feitio.
Ao longo das três anos do estudo HBSC, os adolescentes com excesso de peso expressaram consistentemente estar a fazer dieta com o objectivo de perder peso, mais frequentemente do que os seus pares não obesos. Encontramos um número importante de adolescentes que, apesar de terem um IMC normal com base no peso e estatura auto-reportados, referiam estar a fazer dieta com o objectivo de perder peso (6,4%) ou não estar a fazer dieta mas considerando que necessitavam de perder peso (17,2%). Por outro lado, encontramos uma percentagem ainda superior de adolescentes com excesso de peso e obesos (34,6%) que referiam não estar a fazer dieta porque estavam satisfeitos com o seu peso.
É assim evidente nos adolescentes portugueses desta idade, a existência de uma percepção inadequada da necessidade de fazer dieta. Ora, como há evidência clara na literatura de que o envolvimento em dietas é um factor de risco para o surgimento de distúrbios do comportamento alimentar, deverá constituir um sinal de alerta um adolescente com um IMC normal que esteja a fazer dieta com o objectivo de perder peso, assim como qualquer comportamento não saudável de controlo de peso, independentemente do valor do IMC. Por outro lado, os adolescentes com excesso de peso e obesos que referem não estar a fazer dieta porque estão satisfeitos com o seu peso,
constituem um desafio, já que poderão não estar conscientes do seu peso em excesso ou então estar numa fase de negação.
Em conclusão, os vários trabalhos que integram a presente tese são consistentes com a noção de que os adolescentes com excesso de peso quando comparados com os seus pares, têm comportamentos de saúde, em geral, mais pobres.
A evidência disponível torna aconselhável incluir no desenho de programas na área da prevenção e nas intervenções terapêuticas a adolescentes obesos, a abordagem sistemática de um espectro mais alargado de questões que inclua a avaliação da qualidade de vida, uma reflexão sobre o que significa crescer com obesidade, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança e o suporte necessário para que o adolescente obeso aprenda a ultrapassar comportamentos potencialmente prejudiciais para a saúde.
A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida no qual ocorrem transformações biológicas e cognitivas importantes que são determinantes para que se desenvolva a autonomia e se construa a identidade. As intervenções clínicas na área da obesidade adolescente beneficiariam de uma intervenção global (não apenas focalizada no controlo do peso) e adequada à fase do desenvolvimento em que o adolescente se encontre. O adolescente obeso deverá ser entendido como o agente prioritário do seu próprio desenvolvimento, sendo também um agente fundamental no desenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos (família, escola, grupos de amigos). Com base nos resultados obtidos, consideramos que há necessidade de entender a prevenção e o controlo da obesidade na adolescência dentro de um contexto mais vasto de “saúde positiva” e de promoção da saúde. Reveste-se assim de especial importância a promoção de
estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores da saúde na população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes factores se consolidam ou, pelo contrário, se fragilizam.
Estamos em crer que a aplicação dos conhecimentos acumulados na área dos factores protectores poderia influenciar muito positivamente o desenho de programas de prevenção e terapêutica da obesidade e também permitir aos profissionais de saúde serem agentes facilitadores de uma “capitalização” em períodos-chave do desenvolvimento (touchpoints), encarando-os como oportunidades únicas para promoção de uma adaptação positiva. A pré-adolescência deverá constituir uma idade-chave para programas de prevenção que incluam questões relacionadas com a promoção da saúde, nomeadamente, a satisfação com o corpo, o estilo de vida e a socialização.
A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias para prevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescência beneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundo dos factores psicossociais associados.
A identificação de indicadores psicossociais e de estilo de vida que distinguem os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares, poderá influenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas de intervenção que promovam a saúde e o bem estar da população adolescente obesa, utilizando abordagens interdisciplinares.
Desejamos que este conhecimento possa influenciar a inclusão tanto nas estratégias de promoção da saúde como nos programas de controlo de peso, de componentes que tendo em linha de conta a imagem corporal e a
auto-estima, facilitem um processo de adaptação que permita ao adolescente obeso uma vivência mais adequada das múltiplas solicitações da adolescência.
Obesity is a multifactorial, multisystemic, and chronic condition. The high prevalence of obesity in adolescence and its potentially serious psychosocial and physical consequences have made it one of the great contemporary public health issues.
In addition, the medical, behavioural and psychological consequences have been well established, including the high prevalence of low self-esteem, poor body image, social stigmatization, and depression, all of which may strongly and negatively influence the adolescent development.
Compared with normal weight peers, overweight and obese adolescents express concerns associated with weight more frequently, and are more involved in health compromising behaviours, such as chronic dieting and binge eating. Furthermore, several authors have shown that child and adolescent obesity is associated with lower health-related quality of life including physical, psychosocial, emotional, social and school functioning, when compared with non-obese young people of a similar age.
For an adolescent medicine provider, taking care of obese adolescents is both a fascinating and challenging journey:
1. We are dealing with a chronic condition with huge impact on body image, thus the normal adolescent issues of body image distortation that comes at puberty are magnified;
2. Although obesity-associated morbidities occur more frequently in adults, significant consequences of obesity as well as the antecedents of adult disease already occur in overweight children and adolescents;
3. Psychosocial co-morbidities, being the earliest and the most common, while often discounted by parents and professionals alike, may be determinant in negatively influencing adolescent development.
With the objective of better understanding adolescent obesity, and based on the data from the Portuguese Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey, we decided to empirically investigate some psychosocial and lifestyle indicators which may help distinguishing obese and overweight adolescents from their peers.
HBSC is a WHO collaborative study started in 1982, now including 41 countries and regions across Europe and in North America. Data collection occurs every four years. The overall goal of the study is providing evolving information on the health and health-related behaviours of young people as well as their social contexts. In Portugal data have been collected three times: 1998, 2002, and 2006 and included 6903, 6131 and 4877 6th, 8th, and 10th grade students respectively, corresponding to 11, 13 and 16 years of age on average. Schools were randomly selected from a national roster of public schools, stratified by region (five Education Regional Divisions). The sampling unit used in this survey was the classroom. In each school classes were randomly selected in order to meet the required number of students for each grade, which was proportional to the number of same grade mates for each specific region according to the data provided by the Ministry of Education.
Those Portuguese adolescents defined as obese (body mass index, BMI, ≥ 95th centile) based on self-reported weight and height, were found to be less physically active than their non-obese peers. They were more likely to report having a poor appearance and being on diet. Girls especially expressed greater difficulty in making new friends, and considered themselves less healthy than
their non-overweight peers. Based on the findings, it was possible to identify the main factors that explain how adolescents perceive themselves and are predictive of body image. Body image was assessed by using an instrument consisting of seven female and seven male body silhouettes that are increasingly overweight. This 7 point scale was categorised into three groups (thin, average and overweight). The identification of an overweight picture as similar to one’s own body shape was significantly more frequent among teens with higher BMI values based on self-reported weight and height, and among those reporting dieting. It was also significantly more frequent among younger adolescents, what is concordant with the fact that both obesity and overweight were more prevalent in the younger age groups (11 and 13 year olds). Multiple linear regression was used to explore associations with the perception of body image (considered in this particular analysis as a 7-point interval variable). Age, diet behaviour, physical appearance and BMI were significantly associated with perceived body image. BMI, diet behaviour, and physical appearance were positively associated. Age was negatively associated.
A perceived need to diet (whether real or imagined), poorer self-perceived health status, and potential social isolation, all may induce an extra developmental strain on the overweight adolescent.
The cross-sectional nature of the study design does not enable us to draw conclusions about the direction of causality. Neither do the questions in the HBSC allow for the direct assessment of health-related quality of life. We were able, however, to assess life satisfaction through a measurement technique known as the “Cantril ladder”, which uses a ten-step ladder with the top rung being the highest and the bottom rung the poorest life satisfaction. Consistent with previous research, when asked to indicate the step of the ladder at which
they would place their lives at the moment, overweight and obese youth placed themselves on a lower step than non-overweight peers.
The study is unique in having examined the exposition of obese adolescents to alcohol consumption patterns which are associated with heightened risk of injury. Based on the results, obese adolescents reported both more regular drinking and having been drunk more times than their non-obese counterparts.
While there has been extensive previous research on the specific psychosocial factors associated with obesity in young people, the present paper builds upon the existing literature and in doing so proposes the concept that obesity is similar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcohol use and abuse. Growing evidence suggests that adolescents with other chronic conditions are likely to engage in risky behaviour at rates similar to if not higher than their healthy peers, and alcohol has been recognized as the substance most frequently used by young people with a variety of chronic conditions, with little variation by diagnosis. Thus, when it comes to alcohol use it appears that the obese adolescent may have a profile similar to their chronically ill peers.
A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming an adult being overweight is needed. How does the experience of being overweight as a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate social networks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the fact of being overweight?
Unhealthy weight control behaviours were significantly more commonly reported by those who were dieting and among those who, although not being on diet, felt that they should be. Moreover, unhealthy weight control behaviours increased proportionate to the reporting of increased weight. Our findings indicate that
overweight youth engage more in both healthy and unhealthy weight control behaviours than their non-overweight peers, and this was especially true for females. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent among younger youth and among those reporting drinking everyday. This correlation is understandable as risk factors tend to cluster. Given what we know, the identification of daily alcohol consumption in an overweight adolescent is a red flag for unhealthy weight control behaviours.
Except for those who are underweight, most paediatricians do not regularly screen for unhealthy weight control behaviours yet, unless the adolescent is underweight. Our findings support the need to raise awareness among clinicians that unhealthy weight control behaviours are common. Because they are associated with both medical and psychological health risks, routine screening is warranted. Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk for disordered eating, including overweight youth.
One of the challenges of undertaking research that uses self report of weight and height to calculate BMI is missing data, an issue that has largely been ignored in the literature since traditionally those with missing data are excluded from analyses. In the present sample of 6131 adolescents who completed the questionnaire in 2002, 661 (10.8%) did not report their weight and/or height. Gender was not associated with missing data. However, a large array of predictive factors of missing BMI values were identified: age below 14, a sedentary lifestyle, body image dissatisfaction, father absence, lack of friends of the opposite sex, and a perception of low school achievement. The strongest predictor of missing values for weight and/or height was younger age. So too, the adolescents who have been excluded from the analysis because of missing values for BMI were less connected with parents and friends. The presence of a
father and having friends of the opposite sex was associated with half the likelihood of having missing weight and/or height data by about half.
For reasons of convenience and cost, large scale studies frequently use self-reported weight and height as an alternative to actual anthropometric measures, to screen for overweight and obesity. However, studies that have examined the accuracy of self-reported weight and height are not in agreement regarding its validity. Given the controversy, we decided to determine the validity of BMI based on self-reported weight and height, using BMI calculated from measured body weight and height as the standard measurement, in a subset of a nationally representative sample of Portuguese adolescents. With the same sub-study we further examined whether the degree of agreement is influenced by potential variables, such as, age, gender, grade, and body image. For this sub-study twelve schools were randomly selected from the list of schools which took part in the 2006 HBSC survey, stratified by region, proportionally to the size of each Regional Division: three from the north, three from the Lisbon region, three from the centre, one from Alentejo, and two from Algarve. The same classes that were selected to answer to the 2006 questionnaire administered three months before, were asked to participate in the study. Of the total 462 students included in this sample (Mean age 14.0, SD = 1.9), 233 were girls, and were distributed as follows: 32.5% attending the 6th grade, 32.7% the 8th, and 34.8% the 10th, corresponding to approximately 10% of the sample that participated in the 2006 HBSC survey.
In these analyses there was no significant difference between boys and girls in the degree of inaccuracy in reporting weight. However, differently from the above cited studies, girls reported height more inaccurately than boys, with self-reported height significantly higher than measured height. Only younger boys tended to overestimate their BMI.
Although BMI based on self-reported data was lower compared to BMI based on measured data both among girls and boys, prevalence of overweight and obesity based on self-report compared with measured values, was not significantly different. These findings suggest that self-reported weight and height (and BMI calculated from these values), are a quite reliable tool for identifying overweight and obese adolescents in large scale studies.
In addition to the above analyses, we studied the associations between BMI and health-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998, 2002, and 2006, and involving a representative sample of 17024 Portuguese public school students aged between 11 and 16. These surveys, carried out in a 8 year period (every four years between 1998 and 2006), bring together the most comprehensive national picture of the health and health-related behaviour of overweight young people to date.
Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey, overweight adolescents consistently perceived their school performance to be below average compared to their classmates. No significant differences were found between normal-weight and overweight youth concerning physical activity undertaken outside school hours. Overweight adolescents were far more likely to exhibit difficulties with their physical and emotional health when compared with their normal-weight peers. Moreover, they reported their health as fair or poor more often, were more likely than their peers to describe themselves as “unhappy”, and reported irritability or bad temper more frequently.
Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistently reported dieting to lose weight more often than their non-overweight peers. We found a relevant percentage (6.4%) of normal-weight adolescents reporting being dieting with the purpose of losing weight and 17,2% not yet dieting, but
considering they should lose some weight, and an even greater percentage of overweight and obese (34.6%) adolescents reporting not being on diet because they were satisfied with their weight. Research has shown that the initiation of frequent dieting is a known risk factor for disordered eating. Thus, there is reason for concern if normal-weight youth are attempting weight loss and if unhealthy weight control behaviours are being used by adolescents, regardless of their weight status.
In conclusion, the set of studies comprising this thesis are consistent with the idea that overweight adolescents when compared with their non-overweight peers, do have generally poorer health behaviours.
Obesity prevention and treatment efforts might benefit from systematically including a consistent and comprehensive monitoring of health status including health-related quality of life, and addressing the broad spectrum of the psychosocial implications of being overweight as a teen, enhancing skill development for behavioural change, and providing support for dealing with potentially harmful behaviours.
Adolescence has been considered a critical developmental period when adolescents are adjusting to physical changes, establishing their personal identity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups. Clinical interventions might benefit from a global approach, tailored to the specific developmental needs of the obese adolescent and not only focused on weight control. The obese adolescent is a critical agent of change not simply one to receive treatments. Their roles include enhancing their own health promotion competences as well as being a crucial person for the development of competences within the social groups with which they interact (family, school, peer group). Based on our analyses, we conclude that the need for prevention
and control of obesity in adolescence should be considered within a broader context of positive health and health promotion. The promotion of healthy lifestyles and the identification and reinforcement of protective health factors among youth is crucial, as it is by this age that they do either consolidate or may become weaker.
As a final conclusion, we believe that the knowledge acquired may positively inform the design of prevention and intervention programs, and also allow health professionals to be able to capitalize on key developmental periods (touchpoints) facing them as unique opportunities for promoting a positive adaptation. There is evidence that strategies for preventing and treating adolescent obesity should benefit from taking into account a deeper understanding of the psychosocial factors associated to obesity. Pre-adolescence may constitute one of those key periods for prevention strategies linked to health promotion, and a unique opportunity for discussing body satisfaction, lifestyle and socialization issues.
The identification of lifestyle and psychosocial indicators that may distinguish overweight and obese adolescents from their peers should inform pediatricians and health care planners on prevention strategies and influence the design of intervention interdisciplinary programs aimed to promote the health and well-being of the obese adolescent population.
This knowledge underscores the importance of incorporating, both in health promotion strategies and in weight control programs, components that taking into account body image and self-esteem, may facilitate the adaptation process of overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.
A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. Emergiu como a nova doença crónica ao longo das últimas duas décadas, constituindo um grave problema de saúde pública (1). Nos últimos vinte anos, a incidência de excesso de peso e obesidade aumentou de modo significativo a nível mundial. Actualmente, mais de 300 milhões de indivíduos são considerados obesos e 1,2 biliões, ou seja, 34% da população mundial, é considerada como tendo excesso de peso (2,3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) colocou a obesidade entre os dez principais factores de risco para a saúde nos dias de hoje, considerando a prevenção da epidemia da obesidade como um desafio prioritário da saúde pública no século XXI (2). A prevalência da obesidade está já em muitos países acima do limiar crítico de 15% estabelecido pela OMS para situações epidémicas a necessitar de intervenção (4).
Na idade pediátrica a prevalência da obesidade tem também vindo a aumentar em termos globais, sendo actualmente considerada a doença crónica mais comum nesta idade.
Nos EUA, entre 1980 e 2002, a prevalência de excesso de peso triplicou nas crianças e adolescentes entre os 6 e os 19 anos (5, 6, 7). Com base nos dados emanados em 2004 pelo NHANES IV (National Health and Nutrition Examination Survey), foi estimado que aproximadamente 17% das crianças e adolescentes entre os 2 e os 19 anos tenham obesidade (8). Num período de 10 anos (1994-2004), assistiu-se nos EUA a um aumento da prevalência de obesidade de 7,2 para 13,9% no grupo dos 2 aos 5 anos, de 11 para 19% no grupo dos 6 aos 11 e de 11 para 17% no grupo dos 12 aos 19 anos (8).
Na Europa, em 2002, o excesso de peso e a obesidade afectavam quase uma em cada quatro crianças, tendo sido estimada uma prevalência de 24% (9), com uma distribuição crescente no sentido norte-sul e valores oscilando entre
10-20% na Europa do Norte e 20-35% nos países do sul (9). É exactamente nos países mediterrânicos que as taxas de sobrepeso e obesidade atingem a sua maior expressão com prevalências acima de 30% (10). Em Março de 2005 a International Obesity Taskforce estimou que uma em cada cinco crianças na Europa tinha excesso de peso (11).
Em Portugal, ao contrário do que acontece para a população adulta (12) não há ainda à data nenhum estudo nacional de prevalência de obesidade na adolescência. Existe, no entanto, o estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC/OMS) tendo por base valores antropométricos reportados que aponta em adolescentes dos 11 aos 16 anos para uma prevalência de excesso de peso e obesidade de, respectivamente, 14,4% e 1,6% em 1998, 14,8% e 3,1% em 2002, e 15,2% e 2,8% em 2006 (13).
Num estudo comparativo efectuado em 1998, que envolveu pesos e estaturas auto-reportados de adolescentes de 13 e 15 anos de 13 países europeus, Israel e Estados Unidos, as prevalências mais elevadas de excesso de peso foram encontradas respectivamente nos EUA, Irlanda, Grécia e Portugal (14).
Um estudo de prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças portuguesas dos 7 aos 9 anos, efectuado em 2002/2003, aponta para uma prevalência de excesso de peso e obesidade de 20,3% e 11,3%, respectivamente (15). Estes dados poderão levar-nos a inferir de um provável aumento da prevalência de obesidade pediátrica em idades cada vez mais precoces na população portuguesa (16).
Etiologia
O peso corporal é regulado por numerosos mecanismos fisiológicos que mantêm o balanço entre o aporte e o gasto energético (17). Qualquer factor
que aumente o aporte energético ou diminua o gasto energético, mesmo em pequena quantidade, irá originar obesidade a longo prazo.
A etiologia da obesidade é multifactorial, havendo uma interacção entre factores genéticos e ambientais, resultando num balanço energético positivo. Entre os factores que estão na génese da obesidade temos os factores ambientais, que incluem os hábitos alimentares (dieta hipercalórica) e o nível de actividade física (vida sedentária), os factores genéticos e perinatais e os factores associados a patologias endocrinológicas ou outras. Estes últimos são, no entanto, responsáveis por uma minoria de casos (18).
Modificações no estilo de vida ocidental conduziram a reduções significativas no gasto energético das crianças e encorajaram uma alimentação hipercalórica (19, 20). Vários factores contribuíram para a redução da actividade física das crianças e adolescentes, incluindo a crescente utilização de videos e jogos de computador, a televisão, a internet e, de um modo geral, as menores oportunidades em se manterem activos, irem a pé para a escola ou brincarem ao ar livre (21-24). A televisão promove o ganho de peso, não apenas por diminuir o tempo de actividade física como também por, secundariamente, aumentar o aporte energético, já que a maioria das crianças consome passivamente quantidades excessivas de alimentos de alta densidade energética enquanto vê televisão (25-28). Os anúncios a que são submetidas também se têm revelado negativamente influenciadores dos seus padrões alimentares.
O adolescente obeso, com menor capacidade para a actividade física, vai ter um factor acrescido que se irá somar aos outros do ambiente, já de si promotor de obesidade, em que vive (29). A análise dos dados relativos à actividade física e excesso de peso/obesidade no estudo HBSC de 1998, permitiu estabelecer uma associação entre obesidade e excesso de peso e um grau de actividade física menor (30).
Os factores genéticos podem ter um efeito importante na predisposição individual, estando descrita uma maior incidência de obesidade em filhos de pais obesos. Segundo o estudo de Whitaker (31), crianças obesas com idades entre os 3 e 5 anos que não tenham nenhum dos progenitores obesos, têm um risco de 24% de se tornarem adultos obesos, aumentando o risco para 62% caso um dos progenitores seja obeso. Para crianças entre os 3 e 9 anos de idade, tanto o grau de obesidade da criança como a existência de obesidade nos progenitores, são preditivos de obesidade na idade adulta. No entanto, acima desta idade, o grau de obesidade da própria criança transforma-se no factor preditivo mais importante. O aumento de prevalência da obesidade em populações geneticamente estáveis indica que factores ambientais, tanto perinatais como relacionados com períodos precoces da vida, estão também implicados na génese da obesidade.
Nos últimos anos, tem sido dada importância crescente ao adipocito enquanto órgão endócrino, produzindo as suas próprias hormonas e sendo órgão-alvo de muitas outras. Foram observados padrões hormonais alterados em doentes obesos, especialmente na presença de predomínio de acumulação de gordura intra-abdominal, tais como: insulinoresistência e consequente aumento da secreção de insulina, aumento dos níveis de testosterona e de androstenediona livres associados com diminuição da SHBG no sexo feminino, diminuição dos níveis de progesterona na mulher e de testosterona no homem, aumento da produção de cortisol e diminuição dos níveis da hormona de crescimento (32). Os adipocitos segregam citoquinas que estimulam os hepatocitos a produzir reagentes de fase aguda conduzindo, à medida que a obesidade progride, a um processo inflamatório crónico que contribui para um risco cardiovascular aumentado, alterações da estrutura do endotélio vascular e insulinoresistência (33-37).
Em 1997 foi descoberta uma mutação no gene codificador da leptina em dois irmãos paquistaneses, filhos de pais consanguíneos, com obesidade mórbida (38). A leptina é uma hormona produzida pelos adipocitos e segregada em função da quantidade de massa gorda. Desde então, cinco mutações genéticas e muitos alelos foram descobertos e implicados na etiologia da obesidade de início na idade pediátrica (39-40). Assim, a predisposição para a obesidade parece ser causada por uma interacção complexa entre múltiplos genes associados à obesidade e, muito provavelmente, factores perinatais (41). A sobrenutrição pré-natal parece aumentar o risco de obesidade, com vários estudos apontando para uma relação directa entre obesidade materna, peso à nascença e futura obesidade da criança (42). No entanto, mais recentemente, chegou-se à conclusão de que a subnutrição em estádios importantes do desenvolvimento fetal pode também induzir modificações fisiológicas permanentes resultando em obesidade (43). O período pré-natal, enquanto touchpoint fundamental, parece ser assim também por esta razão, um período alvo privilegiado em termos de prevenção. No período pós-natal, o elevado ganho ponderal nos primeiros 12 meses de vida (44) e, em particular nos primeiros 4 meses (45), tem sido outro factor de risco descrito como associado à obesidade. O aleitamento materno parece ter, apesar de não ser consensual, um efeito protector ainda que modesto (46-47).
Diagnóstico
Define-se obesidade na criança como um índice de massa corporal (IMC) superior ou igual ao percentil 95 para a idade e sexo e excesso de peso ou risco de obesidade como valores de IMC superiores ou iguais ao percentil 85 e inferiores ao 95.
O índice peso (kg) / estatura (m)2 foi descrito pela primeira vez por Adolphe Quetelet no século XIX como um índice de peso ajustado para a estatura.
Ancel Keys reinventou-o nos anos 50 e denominou-o IMC. Cole, pela primeira vez, propôs a sua utilização na criança em 1979, demonstrando que ajustava o peso tanto para a estatura como para a idade (48).
O IMC, apesar de se correlacionar suficientemente bem com medidas directas da massa gorda (49-51), é um proxy imperfeito da obesidade devido à grande variabilidade individual na relação entre IMC e massa gorda, factores de risco cardiovascular e prognóstico a longo prazo.
Salvaguardando o conceito que a definição de obesidade encerra (excesso de gordura corporal total), o índice de massa corporal, registando uma associação forte com a adiposidade, foi recomendado pela OMS como base para o rastreio da obesidade pediátrica. Foi também aconselhado pela International Obesity Taskforce (IOTF) como o instrumento antropométrico mais indicado para monitorizar em termos de saúde pública a evolução da obesidade.
Atendendo à característica dinâmica do processo de crescimento responsável por uma contínua variação na estatura e na composição corporal, e ao contrário do que acontece na idade adulta, o valor do IMC em idade pediátrica deve ser percentilado em função do género e idade, tendo como base tabelas de referência. O valor do IMC aumenta após o nascimento e até cerca dos 6-12 meses de idade, de seguida decresce até um valor mínimo por volta dos 5-6 anos, aumentando depois na adolescência até atingir a estabilidade no jovem adulto. A idade em que se regista o nadir do IMC é denominada a idade do ressalto adipocitário (52). Vários estudos observacionais descreveram uma associação entre a precocidade deste nadir (inferior a 61 meses) e um risco tardio aumentado de obesidade. Contudo, a importância e o valor preditivo desta associação continua a ser alvo de debate (53-54). A adolescência é também considerada um período crítico para o início de uma obesidade (55) e
para uma futura morbilidade associada (56-57). Como tal, e numa perspectiva de saúde pública será importante monitorizar o excesso de peso na adolescência. No entanto, esta monitorização do estado de nutrição através da avaliação sistemática do IMC e interpretação dos resultados em função das curvas de percentis deverá, no entanto, ser devidamente valorizada desde os primeiros anos de vida, de modo a que os casos de excesso de peso / obesidade sejam diagnosticados precocemente (58).
A determinação da gordura corporal pode fazer-se por diversos métodos distintos: antropometria (pregas adiposas subcutâneas), bioimpedância eléctrica (monofrequência e multifrequência), pletismografia por deslocamento de ar, água corporal total e imagiologia (Dual Energy X-Ray Absorptiometry - DEXA -, tomografia computorizada e ressonância magnética), apresentando estes últimos uma elevada precisão na estimação da composição corporal.
Vários estudos mostraram que o IMC tem limitações como medida da gordura a nível individual. As razões são várias: a composição corporal, ou seja, a relação entre o tecido gordo e o tecido muscular varia em função da idade, do sexo e da raça (59-60). Por outro lado, a composição corporal pode ser diferente enquanto o peso e o IMC são os mesmos. É o caso, por exemplo, quando através da dieta e do exercício físico a massa gorda se reduz mas em contrapartida aumenta a massa muscular (61). Consequentemente, indivíduos com um mesmo IMC podem ter massas gordas muito diferentes. Por fim, a amplitude dos riscos para a saúde não se relaciona apenas com o total da massa gorda, correlacionando-se mais com a gordura intra-abdominal ou visceral que influencia a actividade metabólica hepática através da veia porta (62). Nem o IMC nem a percentagem de massa gorda se correlacionam perfeitamente com a massa gorda visceral ou com os factores de risco cardiovascular (63-64). Podemos assim dizer que o IMC e a percentagem de
massa gorda se correlacionam fortemente, mas não o suficiente para tirar ilações úteis a nível individual, o que faz com que seja discutível se será o parâmetro ideal na avaliação da evolução clínica individual da criança e do adolescente obeso.
Ellis e colaboradores vieram confirmar num estudo em que compararam os valores de IMC de crianças e adolescentes entre os 3 e os 18 anos com a percentagem de massa gorda avaliada através de DEXA, que o IMC permite caracterizar do ponto de vista da adiposidade uma população pediátrica saudável, mas revelou-se um mau indicador a nível individual, com um erro standard de percentagem de massa gorda de 4,7-7,3% do peso (65). Do mesmo modo, Smalley e colaboradores, após terem encontrado nos seus estudos uma grande variabilidade entre a massa gorda determinada por densitometria e a massa gorda estimada por IMC, concluíram que na utilização do IMC enquanto indicador de obesidade se deve estar consciente das suas limitações (66). Dentro do mesmo espírito, Cole e colaboradores defendem que seja utilizado um método relativamente estável para avaliar a evolução da adiposidade no acompanhamento de crianças com excesso de peso. Segundo estes autores, apesar de o z-score do IMC ser adequado para avaliar o grau de adiposidade pontualmente (um z-score ≥ 1,04 corresponde a um valor ≥ ao percentil 85 e um z-score ≥ 1,65 corresponde a um valor ≥ ao percentil 95), não constitui o melhor processo para avaliar a sua evolução, já que a sua variabilidade numa mesma criança ao longo do tempo irá depender do nível de adiposidade da criança. Advogam que melhores alternativas são o próprio IMC ou a % do IMC (67).
Tanto em adultos como em crianças, uma distribuição mais central de massa gorda associa-se, nomeadamente, com a diabetes tipo 2 (não insulino-dependente) e um perfil de risco cardiovascular mais desfavorável. O perímetro da cintura, a relação perímetro da cintura/perímetro da anca e a relação da
espessura das pregas cutâneas do tronco com as periféricas, têm sido utilizados como uma aproximação da distribuição da gordura corporal. Estes métodos têm sido essencialmente estudados no adulto. O método que até agora se tem revelado mais útil para avaliar a distribuição da gordura é o DEXA pois fornece a medição da composição corporal por segmentos, permitindo medir a massa gorda nas diferentes regiões. Daniels estudou um grande número de crianças com idades entre os 7 e os 17 anos no sentido de determinar qual o método de avaliação da distribuição da gordura corporal que se aproximava mais do DEXA e concluiu que o perímetro da cintura é o parâmetro que se correlaciona mais fortemente com a distribuição de gordura (68). O perímetro da cintura, de fácil determinação, tem sido desde então consensualmente considerado como uma medida útil da distribuição de gordura na criança e no adolescente, existindo tabelas de percentis do perímetro da cintura em função da idade e do sexo, construídas por diversos investigadores (69-76).
De acordo com as recomendações da Direcção Geral da Saúde, o crescimento e o estado nutricional da população pediátrica portuguesa devem ser reportados às tabelas constantes do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil que são as do National Centre for Health and Statistics (NCHS). Na sua última versão datada do início de 2005, este Boletim passou a incluir as curvas do IMC em substituição das curvas da relação peso-estatura, considerando de acordo com o Programa Nacional de Combate à Obesidade, serem mais adequadas à correcta monitorização do estado de nutrição de cada criança (77).
Segundo as recomendações da International Obesity Task Force (IOTF) e do European Childhood Obesity Group (ECOG), os valores de Cole et al. (78) deverão ser utilizados apenas quando se pretenda efectuar estudos de
prevalência. Tal recomendação deve-se não apenas ao facto de uniformizar critérios para poder comparar taxas de prevalência entre diferentes países, mas também à possibilidade de extrapolação dos valores do percentil de IMC 85 e 95, respectivamente para os valores 25 e 30 do adulto, permitindo estabelecer associação com risco de comorbilidades.
Complicações e comorbilidades
Consequências Médicas da Obesidade
Como resultado desta epidemia uma multiplicidade de doenças crónicas e factores de risco que tinham habitualmente início na idade adulta, começam agora a ter o seu início na idade pediátrica.
O risco de comorbilidade associada à obesidade pediátrica aumenta exponencialmente para valores de IMC acima do percentil 95, sendo no entanto de referir que para valores superiores ao percentil 85 de IMC já se observa um risco aumentado de alteração dos marcadores de doença cardiovascular.
Tal como acontece no adulto, a obesidade na criança é uma doença multisistémica com consequências potencialmente devastadoras (79). Apesar de a obesidade estar menos marcadamente associada com morbilidade na adolescência do que na vida adulta (80), é um seu forte precursor, uma vez que 50 a 80% dos adolescentes obesos se tornam adultos obesos (81-83).
Entre as complicações do excesso de gordura corporal total que cada vez mais ocorrem durante a idade pediátrica, incluem-se a hipertensão (valores de pressão arterial superiores ao percentil 95 em função do sexo e percentil da altura), hiperlipidemia, inflamação crónica, um estado de hipercoagulabilidade,
