Entenda-se por “pesados”, os doentes muito dependentes, imobilizados no leito e completamente dependentes de cuidados.

apresentados os valores, os princípios e as respectivas linhas mestras dessa estratégia. Das diferentes políticas, aí definidas, se adianta que:

Os desafios da saúde exigem um enquadramento que permita analisar, compreender, comunicar, discutir e promover ideias e factos, base indispensável para cerzir os acordos e as alianças estratégicas que a mudança requer. (...) A reforma da saúde não pode fazer-se de forma linear e mecânica. É um processo de mudança bastante complexo onde participa um elevado número de actores, sob a influência de diversos factores condicionantes. Deste, o clima e o nível de confiança existente é, talvez o factor facilitador mais importante para a mudança na saúde.7

De todo este documento se depreende que a mudança estaria centrada no cidadão, como razão de existir do sistema de saúde. O Ministério da Saúde e a equipa que o constituía nessa altura, ao definir metas e objectivos que englobam todas as fases do ciclo vital, da concepção à morte, os estilos de vida saudáveis, doenças infecto-contagiosas, doenças mentais, cancro e sua prevenção, doenças crónicas e dor, assume diferentes compromissos dos quais destaco:

- melhorar o acesso e a humanização, aproximando e personalizando os contactos dos cidadãos com o sistema de saúde e melhorando a comunicação e interligação dos diversos prestadores de saúde;

- garantir a eficiência dos serviços e desenvolver a regulação do sistema com coordenação efectiva dos seus níveis.8

Este documento evidencia políticas de acção e uma mudança estrutural, prevista para um médio, longo prazo, não podendo, por isso, ficar esquecida a

formação profissional, como elemento primordial para qualquer mudança que se

objective. Neste capítulo reconhece que:

A formação profissional carece de uma importante reavaliação no sentido de a compatibilizar com a Estratégia da Saúde e reforçar o desenvolvimento profissional contínuo. Para o efeito, torna-se necessário precisar as necessidades do País, melhorar a colaboração com o Ministério da Educação e as Universidades, rever as disposições referentes à formação pré e pós graduada e desenvolver as necessárias estruturas de apoio. (Ministério da Saúde 1999)

Colocando o Ministério da Saúde como certeza para 2002 a colaboração na revisão dos currículos pré-graduados, assim como o apoio e financiamento da investigação na área da saúde.

Estas decisões e medidas, apesar de tardias são encorajadoras uma vez que reflectem e criam vectores de mudança; a sua aplicação prática seria a operar lenta e paulatinamente, mas cuja visibilidade prática ainda se percebe

7 _{Saúde em Portugal uma estratégia para o virar do século 1998-2002 (p.2) in http://www.dgsaude.pt/Gdd/biblos/estrat.html} 8

muito ténue. A inércia dos serviços de saúde na implementação dessas políticas é claramente observável. A justificação mais premente e verbalizada é a falta de recursos humanos e meios que permitam os visados “Ganhos em Saúde”. Outra questão que se coloca é se a motivação não se encontra presente e/ou os interesses dos profissionais e das instituições descoincidem com as políticas de saúde?

Nesse documento, o Ministério da Saúde assume como uma das metas para este quinquénio: «Morrer – Direito à Dignidade»; em que preconiza como objectivos gerais, para 2002, "proporcionar, em cada Sistema Local de Saúde, a

oferta de serviços de saúde tecnicamente habilitados a prestar cuidados eficazes e humanizados ao doente em fase terminal, com impacto significativo no seu bem estar e no da sua família", propondo até 2007 a existência de, pelo

menos, uma Unidade Terapêutica de Dor Crónica, devidamente certificada, em cada sistema local de saúde e a resposta articulada com a Acção Social bem como os Cuidados Continuados de Saúde (1997, p.38). Trata-se de um projecto de intenções, dado que a sua concretização prática nem sequer foi iniciada, na maioria dos Centros de Saúde ou Hospitais. Relativamente a este assunto e antevendo esta evolução, José Luís Portela comentou que se trata de:

Um projecto arrojado, com o qual, em principio não discordo, embora sempre tenha defendido que esta actividade não deve ser imposta ou criada por decreto. Na realidade, se não houver motivação ou condições adequadas corre-se o risco de dispersão, falsas expectativas, incapacidade de resposta e descrédito.(Portela 2000, p.26)

Acrescenta ainda que impõem-se outros “alívios” para além do alívio da dor, tais como a qualidade da habitação, apoios sociais, disponibilidade económica, etc. sem os quais tudo falha, mesmo que o acesso a estas unidades seja rápido e a articulação entre os diferentes níveis de cuidados fosse fácil; reconhece que é prioritário que existam este tipo de Unidades, em número e qualificação e distribuição geográfica suficientes para dar resposta às necessi- dades dos doentes. No mesmo artigo, o autor indica um dos pressupostos mais determinantes para esta mudança:

É necessário, também, proporcionar e estabelecer apoios e incentivos ao Ensino e Investigação na área da Dor, que deve iniciar-se logo ao nível universitário e continuar na pós-graduação, pois só uma formação adequada e uma actuação com bases racionais e científicas poderá entravar o «sucesso» dos falsos profetas e franco-atiradores (Portela 2000, p.26).

Numa outra perspectiva de análise, continua a observar-se, dentro Sistema de Saúde Português, a hegemonia hospitalar, em que:

Os cuidados de evolução prolongada, para idosos, casos terminais, sinistrados, deficientes ou doentes em reabilitação, são prestados, injustificadamente, em regime hospitalar, não havendo estruturas de saúde disponíveis para acolher esses doentes e prestar-lhes cuidados tecnicamente ajustados e humanamente dignos (Serrão 1998, p.112).

Constata-se uma descontinuidade nos cuidados, sobretudo aos doentes crónicos, ocupando estes camas hospitalares, preferencialmente destinadas a doentes “agudos”; estando, por essa razão, a ser cuidados como se doentes agudos fossem e sujeitos a todas as contingências desse estatuto, como sejam a obstinação terapêutica, terapias invasivas e, em última análise, à perda significativa da qualidade de vida e dignidade na morte. Importa também registar que, em termos económicos, o internamento hospitalar de um doente crónico avançado, tratado com o estatuto de doente agudo, fica incomparavelmente mais “caro” ao sistema de saúde, dado o desajuste de terapêuticas instauradas e a proporcional perda de qualidade e dignidade de vida.

Os cuidados continuados representam um modelo organizativo essencial para o desenvolvimento dos serviços de saúde e inclusive uma parte valiosíssima na reforma que se pretende no futuro breve.

Nessa mesma direcção, a frase Formar para Agir parece plena de sentido e actualidade. Nesta área do saber e do cuidar é necessário efectivamente fornecer, aos novos profissionais, um background de conhecimentos, pressu- postos e princípios norteadores da acção; permitir experiências práticas e intercâmbios entre diferentes instituições e profissionais, que permitam adquirir competências técnicas e humanas para agir e inovar. A primeira reforma deverá acontecer ao nível da concepção e do pensamento.