As Entrevistas

a) A primeira pergunta abordou o tempo de formados dos entrevistados. Como

o objetivo era verificar as mudanças ao longo do tempo, buscou-se constatar há quanto tempo o trabalhador atua em sua profissão.

Das nove enfermeiras entrevistadas, quatro atuam há mais de vinte anos na profissão. Três atuam entre dez e vinte anos, uma há nove anos e uma há dois anos. Optou-se por entrevistar uma profissional com menos tempo de formação para que fosse possível identificar padrões de respostas diferentes.

Sete dos nove médicos atuam em hospitais em suas respectivas especialidades há mais de 20 anos. Um deles há treze anos e outro há seis anos.

Assim, com relação à experiência profissional, a larga experiência de praticamente todos os profissionais entrevistados possibilitou o atendimento da principal expectativa do presente trabalho que era investigar as mudanças provocadas pelas novas técnicas e práticas de gestão no setor da saúde para médicos e enfermeiros.

b) A segunda pergunta convidou os médicos e enfermeiros a expressarem se

hospitalar. Ainda nessa questão buscaram-se informações sobre o impacto dessas mudanças nas relações estabelecidas no cotidiano dos profissionais de saúde e dos pacientes.

De modo geral, as profissionais de enfermagem entrevistadas consideram que há grande foco na redução de custos e uma crescente preocupação com o uso racional dos materiais utilizados. Técnicas muito difundidas, como a eliminação de desperdícios e a diminuição de estoques, disseminadas há várias décadas pela administração japonesa, estão presentes. Segundo uma das enfermeiras entrevistadas, o estoque baixo representa riscos e estresse. Nas palavras dela:

- “o atraso de medicamentos pela ausência de estoque causa estresse no enfermeiro, já que o paciente sabe exigir seus direitos”.

Uma entrevistada ressaltou:

- “a administração e a assistência (enfermagem) dificilmente caminham juntas, já que os administradores olham apenas para os números e a enfermagem olha para as pessoas”.

Outra trabalhadora da área destaca que:

- _{“a enfermagem em si não está preparada adequadamente para que essas} mudanças ocorram de maneira benéfica”.

A necessidade de maior orientação também foi comentada por outra enfermeira que disse:

- _{“se existe boa orientação quanto às mudanças, o atendimento é impactado} positivamente”.

Outras entrevistadas abordaram também essa questão, uma vez que os cursos de enfermagem pouco ou quase nada enfatizam as questões administrativas da área. Uma das entrevistadas considerou que as enfermeiras de meia idade e mais experientes apresentam dificuldades em se adaptar ao uso das novas tecnologias e não aceitam a nova cultura da eficiência em primeiro lugar.

As práticas de gestão disseminadas nas últimas décadas adotam, dentre outras ideias, o uso racional de recursos e disseminam o conceito e a aplicação de estoques baixos.

Esses métodos, quando bem implementados, proporcionam à gestão resultados mais efetivos, ocasionando redução de custos e de desperdícios com armazenagem, pessoal, tempo e espaço físico. Ademais, estoques altos geram perdas e afetam negativamente o fluxo de caixa da organização.

Deve-se frisar que baixos estoques requerem a formação de redes empresariais, o que implica, na gestão hospitalar, integração entre laboratórios, farmácias, indústrias e prestadores de serviços. Além disso, torna-se necessário capacitar os profissionais envolvidos, tanto os usuários dos materiais, nesse caso as enfermeiras, como os compradores desses insumos que atuam na área administrativa. As mudanças devem considerar a cultura organizacional e as consequências que atingem os trabalhadores envolvidos.

A administração eficiente, no que diz respeito ao uso racional dos recursos, promove mudanças proporcionando capacitação técnica e comportamental para os trabalhadores. Na gestão hospitalar, é preciso conscientizar as enfermeiras da importância do uso dos recursos e os compradores e gestores devem estimular a participação e o entendimento de todos em algumas decisões como, por exemplo, na definição de estoques mínimos que eliminem a falta de materiais de atendimento. Da mesma forma, fornecedores e prestadores de serviços precisam ser envolvidos nesse processo. Assim, são respeitadas as especificidades da área e torna-se possível a implantação das práticas que reduzam custos para a organização envolvida.

Na organização hospitalar, o distanciamento entre os profissionais da saúde e os administradores gera ruídos de comunicação e divergência de interesses que impactam negativamente para o hospital e os pacientes. As respostas das enfermeiras nos levam a essa constatação.

Os médicos, em sua maioria, entendem que as mudanças na administração hospitalar trouxeram problemas para o exercício da atividade uma vez que os profissionais são pressionados a atender com agilidade e rapidez. Há uma

supervalorização da redução de custos, o que muitas vezes diminui a qualidade dos materiais e instrumentos utilizados. Um dos médicos afirmou:

- _{“a segurança está em risco em função da redução de custos”.}

Outra observação comum a vários profissionais refere-se à pequena ou inexistente participação dos médicos nas decisões administrativas, o que causa muitos conflitos entre os diversos setores do hospital. Um dos médicos declarou:

-“a gestão está preocupada em cortar custos, não ter desperdício e sofre pressão das fontes pagadoras. Há muito estresse. Nessa cadeia sobra para os pacientes”.

Outro entrevistado afirmou:

-“o sistema quer redução de custos mas não há treinamento para diminuição de desperdícios”.

Outro profissional comentou:

- “houve muitas mudanças ao mesmo tempo. Se elas viessem separadas haveria maior assimilação dos envolvidos. Concordo que há necessidade de diminuição de estoque, mas para isso, a logística deve ser adequada”.

Outro médico afirmou:

- _{“existia um desperdício exagerado e hoje a situação foi para o outro extremo,} ou seja, o médico é obrigado a trabalhar no limite”.

Um exemplo em relação a essa afirmação é o chamado “kit cirurgia”, que inclui os insumos e materiais para determinado procedimento. Os médicos não podem usar materiais extras. Iniciativas como essa combatem o desperdício e melhoram a produtividade. No entanto, é preciso haver bom senso e definição de regras e critérios para casos excepcionais, pois há médicos que chegam a ser penalizados quando utilizam materiais extras e não seguem os trâmites burocráticos para explicar essa necessidade.

Também foi abordada a falta de integração para os processos funcionarem adequadamente. Muitos hospitais e pesquisadores da área criticam a “indústria dos

exames”, ou seja, a solicitação exagerada de exames sem necessidade. Trata-se de uma maneira encontrada pelo médico para agilizar o atendimento. Nesse processo, o profissional faz duas ou três perguntas ao paciente sobre os sintomas e já solicita uma série de exames. Segundo alguns críticos, alguns deles sem real necessidade. Em seguida o médico analisa os exames e dá sequência ao tratamento. Essa é uma das consequências da falta de integração entre os diversos agentes envolvidos.

No que se refere às relações entre os setores médico e de enfermagem, houve respostas divergentes, ou seja, alguns colocaram que há certa harmonia, enquanto outros ressaltaram os conflitos que são comuns no dia a dia de trabalho. Isso ocorre por diversos motivos, dentre os quais: quantidade insuficiente de profissionais, falta de materiais, sobrecarga de trabalho e rotatividade do pessoal de enfermagem.

Quanto as relações entre a administração e os médicos, ocorrem constantes conflitos do ponto de vista da maioria dos entrevistados. Isso em função de metas estabelecidas, exigência na rapidez, qualidade dos materiais e atrasos nos pagamentos (é importante ressaltar que os pagamentos repassados pelo Estado são auditados e variam de acordo com a produtividade estabelecida pelo SUS).

Um profissional afirmou:

-“gosto de examinar os pacientes e sou pressionado para atender mais rápido. Atender bem é difícil”.

No que diz respeito a esses conflitos uma médica afirmou:

- _{“a relação com a administração não é muito boa porque, ao invés de haver}

uma adaptação, as mudanças se estabelecem como imposições”.

Reforça ainda esse entendimento dos médicos o comentário de um deles:

-“médicos pedem mas não são atendidos, há pouca participação dos médicos nas decisões administrativas”.

As diversas mudanças que aconteceram nas últimas décadas atingiram frontalmente os médicos e enfermeiros que atuam em hospitais. Simultaneamente foram impostas mudanças como a otimização no uso de materiais, pressão por produtividade e

rapidez no atendimento. Para que essas mudanças sejam efetivas, é preciso estabelecer diversas políticas e iniciativas, tais como:

- melhorar significativamente a formação profissional dos médicos e enfermeiros;

- valorizar os trabalhadores (especialmente os enfermeiros), oferecendo uma remuneração mais digna e condizente com suas responsabilidades;

- capacitar sistematicamente os trabalhadores (tanto os aspectos técnicos de sua área quanto as questões éticas e comportamentais).

- habilitar os trabalhadores para o uso das novas tecnologias que se impõem. As inter-relações entre as áreas médica, de enfermagem e administrativa são tensas e conflitos acontecem com certa frequência. Entre os médicos e os enfermeiros,

os conflitos são menos intensos uma vez que, em relação aos pacientes, “eles estão no

mesmo barco”, ou seja, possuem interesses comuns, como proporcionar um atendimento digno ao paciente. Com a administração, o relacionamento é mais tenso e as responsabilidades e interesses são divergentes. Os gestores trabalham para otimizar o uso dos limitados recursos disponíveis e buscam atender os objetivos financeiros necessários à sobrevivência e manutenção da organização hospitalar. Com esse foco, suas decisões afetam as atividades desenvolvidas por médicos e enfermeiros interferindo, inclusive, na qualidade dos serviços prestados ao paciente. Assim, as diferentes responsabilidades das áreas representam fontes de potenciais conflitos.

Causa indignação, ainda em relação a essa temática, a postura passiva do Estado, representado pelo SUS, que, ciente dessa situação, se omite e não promove políticas e práticas que visem soluções para os problemas estruturais do setor da saúde. Ademais, esses aspectos implicam no não aproveitamento do desenvolvimento da medicina.

c) A terceira questão colocada aos entrevistados solicitou uma análise quanto à

implementação das Políticas Públicas, considerando que o SUS se propõe ao tratamento integral. Procurou-se, então, identificar como a execução e as condições de trabalho foram atingidas por essas políticas.

A análise e a avaliação das Políticas Públicas implementadas por meio do SUS foram controversas entre os profissionais de enfermagem em determinados aspectos. Alguns entrevistados acreditam que houve uma melhora no atendimento e que o modelo SUS trouxe melhorias para a Saúde como um todo. As seguintes afirmações de alguns profissionais demonstram essa visão:

- “o cliente SUS possui mais benefícios hoje do que há alguns anos”; - “o SUS oferece bom atendimento ao paciente”;

- “o conceito e o modelo do SUS são muito bons”;

- “O SUS trouxe melhorias e cobre cirurgias que os convênios, às vezes, não cobrem. Outros, no entanto, criticaram o Sistema Único de Saúde. Algumas alegações:

- “os hospitais recebem menos do governo do que gastam com os pacientes, o que causa inúmeros problemas, como a longa espera”;

- “a má remuneração do SUS causa transtornos no atendimento, pois com menos recursos a qualidade cai”;

De modo mais crítico, umas das enfermeiras afirmou:

- “o SUS não melhorou o atendimento dos pacientes, pois o sistema não libera verbas

para medicamentos, aparelhamento e contratação de funcionários. Precariedade e falta de atendimento são marcas do SUS”.

Os médicos também veem as Políticas Públicas do SUS sob ângulos divergentes. Alguns fazem severas críticas, como afirmações a seguir:

- _{“os hospitais que atendem SUS estão sucateados ou fechados. Não houve} melhora nas condições de trabalho.”

- “o SUS remunera mal e não dá para fazer atendimento de qualidade”. Corrobora um colega de profissão ao afirmar:

- “não houve melhora, o médico trabalha mais e em condições piores, com falta de materiais e de recursos de toda ordem. O paciente é prejudicado, pois os hospitais estão sucateados”.

Observa de modo completamente diferente outro médico que afirmou:

- “o SUS é um sistema nacional que ajudou médicos e pacientes...olhando de

20, 10, 5 anos pra cá só vejo melhora”.

Seguindo essa linha de raciocínio, uma das entrevistadas afirmou:

- “o conceito SUS é excelente, mas a implantação é deficiente em vários aspectos. Houve uma grande melhora no atendimento dos pacientes. As esperas são um grande problema do SUS, mas ainda assim as melhoras são mais notáveis”.

Ainda considerando essa questão, um dos entrevistados criticou o uso político dos recursos ao colocar:

- “o SUS conceitualmente é bom, mas é usado politicamente pelas secretarias de saúde. O SUS libera recursos sob pressão e parte de uma lógica não real. O SUS cria uma dependência política porque paga mal e os hospitais precisam solicitar mais verbas constantemente. Se a estrutura não funciona, o resultado final é ruim”.

Nota-se que parte dos entrevistados gosta do modelo e do conceito proposto pelo SUS. Parece haver certa compreensão quanto à complexidade dos problemas do setor da saúde e o SUS trouxe melhoras, considerando-se o cenário caótico e excludente anterior à sua implantação.

Entretanto, há muito a fazer e o Estado enfrenta enormes dificuldades para atender os anseios dos trabalhadores envolvidos no atendimento. Assim, o Estado enfrenta desafios consideráveis, dentre eles:

- necessidade de investimento em equipamentos, instalações e demandas de hospitais;

- insatisfação dos hospitais e seus gestores que recebem repasses de verbas insuficientes para uma prestação de serviços de qualidade;

- necessidade de capacitação dos diversos agentes do sistema e aumento da capacidade de atendimento para minimizar problemas de fila;

- falta de médicos em diversas especialidades e localidades.

d) A quarta questão procurou investigar se a participação das empresas que

prestam serviços de saúde suplementar contribuiu com um aumento da qualidade para os pacientes e com as condições de trabalho de médicos e enfermeiros. Ressalta-se que a saúde suplementar ocupa papel crescentemente importante no sistema de atendimento à saúde no Brasil.

A maior parte das enfermeiras acredita que os convênios precisam melhorar muito, especialmente na autorização de procedimentos. Praticamente todas as entrevistadas relataram que vivenciam situações constrangedoras frequentemente em função da demora na autorização dos convênios quanto aos procedimentos definidos pelos médicos. Um dos entrevistados afirmou:

- “o enfermeiro é prejudicado, pois ele lida com os pacientes e suas reações em relação às permissões ou negações dos convênios. O enfermeiro fica encurralado já que não pode resolver um problema que não depende dele”.

Como são empresas com fins lucrativos, as organizações que comercializam a saúde suplementar oferecem, em muitos casos, um serviço aquém das necessidades básicas de seus conveniados. Disse uma das entrevistadas:

-“os convênios pensam no lucro final, travam exames e procedimentos, afetando assim as condições de trabalho de médicos e enfermeiros”.

Uma enfermeira afirmou:

- “às vezes os pacientes ficam dias na fila. Existe essa espera para que haja desistência dos pacientes ou dos médicos”.

Alguns entrevistados observaram ainda que parte dos pacientes de convênio tem a expectativa de receber atendimento diferenciado e que, em determinados hospitais, os enfermeiros são levados a dedicar atenção especial a esses pacientes, uma vez que a remuneração tende a ser melhor do que a do SUS e a administração dos hospitais tem

interesse em fidelizar esses pacientes que oferecem melhor rentabilidade. Essa não é uma orientação das religiosas que estabelecem as diretrizes do hospital Stella Maris. Eis um dos relatos:

- “os convênios oferecem mais qualidade e acesso rápido. O enfermeiro é conduzido a dar mais apoio aos pacientes de convênio, a segregação se dá, na maioria dos hospitais, graças à falta de recursos oferecidos pelo governo”.

Os médicos foram ainda mais críticos na questão relativa à participação dos convênios no Sistema de Saúde. Alguns acreditam que alguns convênios atendem seus pacientes pior do que o SUS, tamanho é o descaso com seus clientes. Eles afirmam que a burocracia imposta pelo uso do serviço inviabiliza inúmeros atendimentos. Um dos médicos mencionou:

- “aumentou a quantidade de pacientes e os médicos não conseguem atender.

Há filas enormes e médicos mal remunerados, prejudicando os pacientes. A lógica do lucro das operadoras prejudica a qualidade do atendimento”.

Outro entrevistado disse:

- “existe uma pressão em cima do médico, feita pelos convênios, para que baixe

o custo de exames e procedimentos”.

Como existem muitas empresas que comercializam esse serviço, um dos entrevistados pontuou:

- “Há aqueles que oferecem serviços de alta qualidade e outros que são tão burocráticos para autorizar procedimentos que demoram mais do que o SUS”.

De modo assertivo, um entrevistado observou:

- “a lógica da operadora de saúde é o lucro e pagar o mínimo possível. O que

importa para essas empresas é o custo do atendimento e não a qualidade dele, inclusive em situações de vida ou morte! Para os médicos isso é desmotivante, frustrante”.

- “a saúde suplementar não contribuiu para uma melhora nos serviços hospitalares porque houve um aumento na quantidade de pacientes e as operadoras não conseguem atender a demanda. Há filas enormes e médicos mal remunerados. A lógica do lucro das operadoras prejudica a qualidade do atendimento”.

Os demais entrevistados fizeram afirmações similares às acima.

As respostas dadas por médicos e enfermeiros escancararam as contradições relativas aos convênios médicos. Como são empresas capitalistas, buscam o lucro em seus processos administrativos e comerciais. É claro que os pacientes que utilizam os serviços e demandam atendimento atrapalham os resultados financeiros, pois há custos altos envolvidos em muitos tratamentos e procedimentos. A agência nacional de saúde (ANS) já puniu diversas vezes pelo não cumprimento de suas obrigações contratuais com seus clientes/ pacientes. Os médicos e enfermeiros ficaram reféns, em muitas situações, das operadoras de planos de saúde. Elas, como fonte pagadora que são, exercem poder sobre os hospitais e seus profissionais para que seus objetivos sejam atingidos.

Essa situação faz com que os profissionais se deparem, em seu trabalho, com o seguinte dilema: de um lado, a vida do paciente e todos os cuidados que envolvem o atendimento; de outro, as operadoras de planos de saúde que exigem uso racional de recursos, questionam pedidos de exames e procedimentos e atrasam autorizações com propósitos mal esclarecidos. Ilustra essa realidade a simples afirmação de uma das enfermeiras:

- “onde eles enxergam números, nós, os profissionais da assistência, vemos pessoas”.

Nota-se também em relação a essas respostas um descaso do Estado que “terceiriza” sua obrigação constitucional de atendimento universal e integral a empresas cuja lógica capitalista expõe ao risco, inclusive de morte, milhões de brasileiros. Observa-se que cerca de 50 milhões de brasileiros possuem convênio particular e muitos deles estão sujeitos a empresas que não cumprem as exigências de atendimento da Agência Nacional de Saúde. Nos últimos anos, dezenas dessas empresas já foram autuadas e algumas foram impedidas de vender novos planos enquanto não

melhorassem a qualidade dos serviços prestados. Nesse cenário, a população se vê diante de escolhas quase sempre ruins: buscar o atendimento do SUS e ficar à mercê da falta de estrutura, da demora no atendimento e da qualidade duvidosa; ou buscar o atendimento privado e correr o risco de não receber (ou recebê-lo com péssima qualidade) o serviço que contratou. Considerando-se os últimos anos, o Estado demonstra incapacidade de oferecer as respostas que a sociedade espera.

e) Na quinta questão, perguntou-se aos profissionais sobre as novas tecnologias e

métodos de tratamento que surgiram nos últimos anos e ainda estão em curso. A questão teve o objetivo de investigar aspectos relacionados à atualização profissional, tais como, disponibilização de recursos e apoio para aquisição de competências e se os profissionais têm por hábito buscar novos conhecimentos e de que forma, em caso afirmativo.

As respostas dadas pelos enfermeiros quanto a esse questionamento foram praticamente as mesmas. Todos os entrevistados consideram ser de fundamental importância a aquisição de novas competências dada a velocidade no surgimento de novos tratamentos, medicamentos e diagnósticos. Embora haja clareza quanto à necessidade de aquisição de novos conhecimentos e habilidades, todos os entrevistados indicaram que não recebem apoio nem tampouco recurso algum para esse tipo de demanda. Uma das enfermeiras entrevistadas afirmou:

- _{“não existe apoio das instituições para bancar um treinamento, curso ou} congresso, e nem apoio quanto às horas ficadas no curso, ou seja, se o profissional vai buscar uma especialização, além de gastar com o preço do curso, deixa de ganhar e as vezes é até descontado pela falta no trabalho. ”

Uma das entrevistadas observou:

- “é preciso adquirir novas competências e atualização dos conhecimentos já adquiridos.” O enfermeiro se atualiza no horário que tem livre e às suas custas.”

- “há nítida defasagem de conhecimento de parte dos enfermeiros que atuam nos hospitais”.

Outra entrevistada disse:

- _{“é preciso desenvolver uma política para aprimoramento das habilidades dos}

enfermeiros”.

Os relatos dos médicos quanto às competências profissionais estão em sintonia com os das enfermeiras. Eles, em sua totalidade, reconhecem a necessidade e a importância da atualização em suas respectivas áreas de atuação e, em sua maioria,