Márcio Roberto Camarotto
Novas técnicas e práticas de gestão no setor da saúde e seus impactos sobre
os trabalhadores (médicos e enfermeiros): o hospital Stella Maris
DOUTORADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS
São Paulo
–
SP
Novas técnicas e práticas de gestão no setor da saúde e seus impactos sobre
os trabalhadores (médicos e enfermeiros): o hospital Stella Maris
DOUTORADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS
Tese apresentada à banca examinadora da
Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, como exigência parcial para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Sociais sob a orientação da Profª. Doutora
Noêmia Lazzareschi
São Paulo
Banca Examinadora
À Adriana, com amor.
A Deus, que sempre, me protegeu e acompanhou nessa caminhada.
Aos meus pais Alberto e Rosaly, pelo incentivo aos estudos e apoio incondicional em todos os momentos importantes da minha trajetória.
À minha orientadora Prof(a) Nôemia Lazzareschi pelo acolhimento, pela dedicação, pela paciência, pelas correções e pelos ensinamentos que me proporcionaram uma visão analítica mais abrangente das questões sociais.
Aos professores do Programa de Ciências Sociais que tive a oportunidade de conhecer, conviver e aprender ao frequentar as aulas do curso.
As irmãs da Congregação Filhas de Nossa Senhora Stella Maris que abriram as portas do hospital e possibilitaram a pesquisa junto aos trabalhadores do hospital.
A Irmã Sebastiana e a Laine, secretária executiva do hospital, pelas informações disponibilizadas, pelo apoio e contribuição no levantamento de dados.
Aos médicos e enfermeiros entrevistados no hospital Stella Maris, pela disponibilidade de tempo e boa vontade em responder as questões propostas.
As escolas de ensino superior e seus profissionais que nos últimos 19 anos me proporcionaram trabalho como docente de ensino superior: Unicid, Unicastelo, FMU, FIAP, Unisal, Anhembi Morumbi, PUC-SP, Mackenzie, FAAP, SENAC-SP, UBS e Fatec-SP.
Aos meus amigos Marcelo Antonio Treff e Luiz Claudio Gonçalves que de diversas formas, ao longo dos últimos anos, me incentivaram a elaborar essa tese.
Aos milhares de alunos que me proporcionaram a atividade docente.
“O que se opõe ao descuido e ao descaso é o cuidado. Cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção. Representa
uma atitude de ocupação, preocupação, de
responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro.”
RESUMO
O propósito desta tese foi identificar as mudanças no trabalho vivenciadas por médicos e enfermeiros no ambiente hospitalar. Nos últimos anos surgiram inovações, novas tecnologias e práticas de gestão que impuseram a esses profissionais esforços de
adaptação em uma realidade crescentemente complexa. Além disso, há outros “atores”
importantes no Sistema de Saúde que, direta ou indiretamente, tomam decisões que afetam o cotidiano e o trabalho desses profissionais. Assim, a pesquisa demonstrou como a implantação de Políticas Públicas, a necessidade de aquisição de novas competências e as mudanças no atendimento realizado ao paciente afetaram o trabalho de médicos e enfermeiros no espaço hospitalar. O método de investigação utilizado foi o estudo de caso, com entrevistas semiestruturadas junto aos sujeitos, no hospital Stella Maris, localizado na cidade de Guarulhos. Os resultados indicaram que a Saúde continua “doente” no Brasil, embora o SUS tenha proporcionado alguns avanços em relação à situação anterior. Ademais, as transformações tecnológicas e as novas práticas de gestão não contribuíram, considerando-se a população que demanda por serviços públicos de saúde, para uma melhora na qualidade do trabalho de médicos e enfermeiros e dos serviços prestados.
ABSTRACT
The goal of this thesis was to identify the changes on the work experienced by physicians and nurses on the hospital environment. During the last few years have emerged innovations, new technologies and management practices that imposed to these professionals efforts to adapt in a reality that is increasingly complex. Thereby, the research evidenced how Public Policies implementation, acquisition of new competences and changes on the care delivered to the patient affected the work of physicians and nurses on the hospital environment. The investigation method used was the case study, with semi-structured interviews held with the subjects in Stella Maris Hospital, located in the city of Guarulhos. The results indicated that the Health in Brazil is still “sick”, although SUS has provided a few advances over the previous situation. Nonetheless, the technological transformation and the new management techniques have not contributed, considering the population demand for public health services, to an improvement on the quality of the work provided by physicians and nurses and the services provided.
Lista de Figura
Tabela 1 Beneficiários dos Planos Privados de Saúde (2000 – 2011)... 51
Tabela 2 Receita (R$) de contraprestações e despesa assistencial das operadoras de plano de saúde (2000 – 2011)... 52
Tabela 3 Taxa de variação do número de beneficiário por tipo de contratação... 53
Tabela 4 Beneficiários de planos privados de assistência médica por sexo e faixas etárias... 54
Tabela 5 Distribuição de médicos por região...91
Tabela 6 Piso salarial de enfermeiros...108
Tabela 7 Atendimentos Realizados no Hospital Stella Maris em 2012...111
ABH - Associação Brasileira de Hospitais ABI - Associação Brasileira de Imprensa AMB - Associação Médica Brasileira
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CAP - Caixas de Aposentadoria e Pensão CEP - Controle Estatístico do Processo CEQ - Controle estatístico da qualidade CES - Conselhos Estaduais de Saúde CFM - Conselho Federal de Medicina CIB - Comissões Intergestores Bipartites CIT - Comissão Intergestores Tripartite CMS - Conselho Municipal de Saúde
CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social CNBB - Conferência Nacional dos Bispos do Brasil CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS - Conselho Nacional de Saúde
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde COREN - Conselho Regional de Enfermagem
COSEMS - Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde CRM - Conselho Regional de Medicina
DENERU - Departamento Nacional de Endemias Rurais EAD - Educação à Distância
FBH - Federação Brasileira de Hospitais FMI - Fundo Monetário Internacional
HMPB - Hospital Municipal Pimentas HMU - Hospital Municipal de Urgência IAP – Institutos de Aposentadoria e Pensões
IAPB - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários IAPC - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários
IAPETEL - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Estivadores e Transportadores de Cargas
IAPI - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários IAPM - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada MCT - Ministério de Ciência e Tecnologia
MS - Ministério da Saúde
OAB - Ordem dos Advogados do Brasil
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan Americana de Saúde PAI - Programa Ampliado de Imunização PIB – Produto Interno Bruto
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNI - Programa Nacional de Imunizações
PTB - Partido Trabalhista Brasileiro
RUTE - Rede Universitária da Telemedicina
SAMDU - Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência SBS - Sistema Brasileiro de Saúde
SES - Secretaria Estadual de Saúde
SIMESP - sindicato dos médicos de São Paulo SIPS - Sistema de Indicadores de Percepção Social SNVS - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
TI - tecnologia de informação
TIC - tecnologias de comunicação e informação TII - Tecnologias de Comunicação e Internet TQC - Total Quality Control
TQM - Total Quality Management
UNESCO - United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization URV - Unidade Real de Valor
Sumário
Introdução ... 1
Problema ... 7
Objetivos ... 7
Hipóteses ... 8
Metodologia ... 8
Capitulo 1 – Os Sistemas de Saúde ... 15
1.1Características dos Sistemas de Saúde Existentes em alguns países do Mundo ... 17
1.2 A Saúde no Brasil ... 21
1.2 a Antecedentes do Sistema Brasileiro de Saúde ... 21
1.2.1 Dos anos 1500 até o 1º Reinado (1890) ... 21
1.2.2 Início da República até 1930 ... 23
1.2.3 O Nascimento da Previdência Social...25
1.2.4 Previdência Social no Estado Novo...26
1.2.5 Saúde Pública no Brasil nos anos 30 a 60...28
1.2.6 O Regime Militar e suas consequências para a Saúde Nacional...29
1.2.b Saúde no Brasil e o SUS (Sistema Único de Saúde)...32
1.2.1 A Criação do Sistema Único de Saúde...35
1.2.2 Estrutura e Funcionamento do Sistema Único de Saúde...37
1.2.2.1 O Sistema de Imunização e as Vacinas...39
1.2.2.2 Medicamentos Genéricos...40
1.2.2.3 Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)...43
1.2.2.4 Saneamento Básico e Saúde...45
1.2.c Sistema Privado de Saúde Brasileiro...47
1.2.1 O Impacto dos Planos de Saúde no Sistema Privado Brasileiro...50
Capítulo 2 – Os Hospitais no Sistema Brasileiro de Saúde...55
2.1 Contexto Histórico...55
2.2 Os Hospitais no Brasil...58
2.5.1 Especificidades da Gestão Hospitalar...67
2.5.2 A Produção na Saúde...69
Capítulo 3 – Novas Tecnologias e Formas de Gestão...71
3.1 Globalização...71
3.2 Globalização da Saúde...73
3.3 Impactos de Tecnologia no Setor de Saúde...76
3.4 Novas Tecnologias em Saúde...80
3.5 Impactos da Tecnologia para o Trabalhador de Saúde...84
3.6 Impactos da Tecnologia nas Novas Formas de Gestão da Saúde...88
3.7 Impactos da Tecnologia na Qualificação dos Profissionais de Saúde...95
3.8 Gestão de Qualidade na Saúde...97
3.8.1 O Conceito de Qualidade...99
3.8.2 Gestão de Qualidade...101
3.8.3 Gestão da Qualidade na Saúde...103
Capítulo 4 – O Estudo de Caso...108
4.1 A Pesquisa...116
4.1.1 As Entrevistas...117
5. Considerações Finais...143
INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 em seu título VIII, capítulo II, seção II determinou as regras da Saúde para o Brasil. Segundo o artigo 196, “a Saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário as ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Poucos anos antes, em 1986, o conferencista Antonio Sergio da Silva Arouca, então
presidente da Fundação Oswaldo Cruz proferiu a palestra “Saúde é Democracia”. Nos
Anais da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986, p. 37) Arouca afirmou: “Saúde não é
simplesmente ausência de doença, mas é bem estar físico, mental, social e político; as sociedades criam ciclos que são de miséria ou de desenvolvimento. Ao acontecer o ciclo de miséria, é vital que ele seja transformado, rompido”.
Tanto o artigo quanto a afirmação acima são audaciosos e pretensiosos tendo em vista a realidade vivenciada pela sociedade. Constata-se, mais de 20 anos após a promulgação da Constituição, que muitos milhões de brasileiros ainda não se beneficiaram de sua boa intenção.
A questão da saúde certamente é uma das mais complexas no Brasil, marcado por diversos tipos de demandas sociais, políticas e econômicas. A Constituição nacional define que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, mas também, como tantas outras obrigações do Estado brasileiro para com seus cidadãos, tem sido historicamente difícil de ser atendida.
Ao se voltar para tempos mais distantes, A Declaração dos Direitos do Homem
e do Cidadão de 1789 (declaração culminante da primeira fase da revolução francesa) foi um dos documentos mais importantes referentes aos papéis do Estado em relação aos cidadãos. Segundo o artigo 1º da Declaração, “os homens nascem e são livres e iguais em direitos. As destinações sociais só podem fundamentar-se na utilidade comum”. No que diz respeito à saúde, não é exagero afirmar que, no Brasil, e mesmo em outros países classificados como desenvolvidos, esse artigo ainda é uma utopia
longe de ser realizada. Observa-se que a Declaração Universal dos Direitos Humanos
adequado para a saúde e bem estar próprio e de sua família, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito a segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou falta de meios para subsistência em circunstâncias fora de seu controle”. (grifo do autor).
Entender o setor da saúde no Brasil ou em outras partes do mundo continua sendo uma tarefa complexa e interdisciplinar. Em outras palavras, há várias causas para erros e acertos.
Em se tratando da política de saúde brasileira, há um longo caminho a percorrer, seja sob o aspecto do equacionamento da capacidade do Estado de financiar sua obrigação constitucional, seja pela busca de soluções alternativas mediante o que se convencionou chamar de saúde suplementar.
O Direito à Saúde ficou à margem de diversas constituições no Brasil. Ribeiro e Julio (2010) afirmam que as constituições de 1824 e 1891 não “cuidaram” do tema da saúde. A Carta Magna de 1934 foi à primeira constituição a fazer uma referência ao Direito à Saúde onde, no artigo 10 inciso II, afirma ser de competência concorrente da União e dos Estados o cuidado com a Saúde. Já a Constituição de 1937, outorgada por Getúlio Vargas, não apresentou nenhuma efetividade aos direitos fundamentais e repetiu a tímida iniciativa da Constituição anterior, mencionando no artigo 16 inciso XXVII
que caberia à União legislar privativamente sobre “normas fundamentais da defesa e da
proteção a saúde, especialmente da saúde da criança”.
A Constituição de 1946 e a Carta Constitucional de 1967 (outorgada com o intuito de legitimar o golpe de 1964) também abordaram a questão da Saúde de modo superficial e pouco efetivo. Em 1969, foi outorgada a Emenda Constitucional número 1 que não previu, novamente, o Direito a Saúde. No entanto, no inciso IV do artigo 25 apresentou uma inovação ao determinar que os municípios aplicassem 6% do repasse da União a título de fundo de participação dos municípios na Saúde.
A ausência de legitimidade e as arbitrariedades cometidas durante o regime militar fizeram com que diversas organizações (tais como a Ordem dos Advogados do
Brasileira de Imprensa – ABI) mobilizassem a sociedade na busca de uma participação política democrática. O movimento das Diretas Já levou Tancredo Neves à presidência da República em 1985. Com a morte deste, José Sarney, seu vice-presidente, assumiu a presidência em novembro de 1985. Logo após a sua posse, Sarney convocou a Assembléia Nacional Constituinte.
Assim sendo, foi com a Constituição de 1988 que se institui o Sistema Único de Saúde (SUS), no qual a universalidade, a eqüidade e a integralidade da assistência à saúde de todos os cidadãos são preceitos básicos. Configurou-se aí o lema "Saúde, direito de todos e dever do Estado". Embora o conceito do SUS tenha sido um enorme avanço em relação à situação anterior, já que abriu a perspectiva de atendimento a parcelas da população inteiramente desassistidas, a realidade tem sido muito mais desafiadora do que a pretensão dos legisladores e a capacidade dos executores públicos.
A saúde é premissa básica no exercício da cidadania, pois essa diz respeito à qualidade de vida, escopo de todo cidadão, no exercício de seus direitos. Todavia, conforme destaca Pires (2007), a construção da política de saúde no Brasil foi um último suspiro do Welfare State1, assim como um paciente na UTI, que após súbita melhora, volta ao estágio de letargia indicando a parada das funções vitais.
A Constituição Federal de 1988 foi um importante ensaio de garantias legais e expansão de direitos. Entretanto, os indivíduos devem efetivamente ter acesso a esse direito, fato que muitas vezes não ocorre em nosso país. Garantir os direitos e,
conseqüentemente, o acesso à saúde é condição sine qua non para que uma sociedade
assegure maiores oportunidades de igualdade social e cidadania.
Os direitos à vida e à saúde devem ser garantidos pelo Estado que pretende ser democrático, como já afirmou Antonio Arouca na Conferência Nacional de Saúde em 1986. É função do Estado garantir o acesso a todos aos meios de recuperação de saúde: conforme texto da Constituição Federal brasileira, “a saúde é direito de todos e dever do
1
“O Welfare State representou um esforço de reconstrução econômica, moral e política.
Economicamente, significou um abandono da ortodoxia da pura lógica do mercado, em favor da exigência de extensão da segurança do emprego e da justiça social, solidariedade e universalismo”.
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção”. Porém, o que se pode avaliar é que, após todo o tempo decorrido da promulgação da Constituição de 1988, a saúde padece de enfermidades profundas, fazendo com que o direito à saúde, enquanto direito fundamental não tenha a total efetivação conforme os ditames constitucionais.
Dessa forma, o cumprimento do direito à saúde é de responsabilidade da sociedade civil e do Estado, porém entre o legal e o real constata-se um hiato. Nesse sentido, basta a consulta a jornais locais que cotidianamente fornecem inúmeras notícias com informações a respeito da violação desse direito, seja pela falta dos serviços necessários, ou por sua baixa qualidade. Em pesquisa publicada em 09 de fevereiro de 2011, o Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS), órgão ligado ao Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) divulgou os resultados de uma pesquisa sobre a percepção da população em relação aos serviços públicos e privados de saúde. Destacam-se nesse relatório:
- o atendimento em centros/ postos de saúde foi classificado como ruim ou muito ruim por 31,1% dos entrevistados pacientes. Para os acompanhantes, o percentual é praticamente o mesmo, ou seja, 31,4%;
- o atendimento de urgência/ emergência obteve 31,4% de avaliações classificadas como ruim ou muito ruim;
- a falta de médicos especialistas foi identificada como grande problema para 18,8% dos entrevistados (media Brasil).
Assim como em outras partes do mundo, a qualidade do gasto público no Brasil encontra-se no centro dos debates relativos ao setor da saúde. Segundo Perillo e Amorim (2011), há notório problema de gestão que emperra a máquina pública e suga recursos sempre escassos em face das necessidades.
O setor da saúde foi impactado ainda pela queda da produtividade do sistema capitalista, alta da inflação em determinados períodos e tímido crescimento econômico (especialmente nas duas últimas décadas do século XX). Outro agravante: muitos países tiveram aumento no déficit orçamentário ou imposição, como aconteceu com o Brasil, do Fundo Monetário Internacional (FMI) em atuar com superávits fiscais anuais. A queda da produtividade e os impactos dos fenômenos acima afetaram a acumulação de capital e os lucros de empresas privadas de diversos setores.
Constatou-se ainda uma crescente pressão por parte do setor privado sobre o modo de atuação do Estado em relação ao financiamento de programas sociais, dentre os quais aqueles relacionados à área da saúde (proliferação de políticas neoliberais).
A crise instalada em cada país ocasionou redução na demanda e o capital passou a circular mais intensamente no mercado internacional. Houve, então, um incremento da concorrência acentuada pelas facilidades de sua operacionalização graças ao uso de novas tecnologias e sistemas de informação. Não é exagero afirmar que organizações de todos os setores precisaram se adaptar a esse novo cenário. O setor hospitalar (hospitais, prestadores de serviços, fornecedores, indústrias farmacêuticas) precisou se reinventar também.
terceirização e uso de novas tecnologias. As práticas descritas acima foram utilizadas e adaptadas por organizações ocidentais estabelecidas na Europa e nos Estados Unidos com o propósito de manter sua competitividade e, em alguns casos, sua própria sobrevivência, uma vez que o cenário econômico era de crise. Posteriormente, organizações estabelecidas nos países em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil, adotaram muitas dessas técnicas em suas práticas de gestão.
No Brasil, até meados dos anos 1980, as políticas desenvolvimentistas vigoraram com importante participação do Estado na economia. Nos anos 1990, já com presidentes eleitos democraticamente, as diretrizes do Estado, na visão de Figueiras (2000) foram: liberalização comercial e financeira, privatizações, câmbio valorizado, desregulamentação, abertura de mercado e flexibilização do mercado de trabalho.
Para as organizações de saúde localizadas no Brasil, o cenário esteve conturbado na década de 1990 uma vez que o câmbio estava valorizado artificialmente, houve uma diminuição dos investimentos do governo e a revolução tecnológica estava em curso. De modo geral, os hospitais, como um dos importantes agentes desse setor, passaram por muitas dificuldades, pois os recursos eram escassos e os custos crescentes. Conforme Alzuguir (2005), o plano real de 1994 agravou ainda mais a situação financeira da saúde, na medida em que a fixação de valores em Unidade Real de Valor (URV), baseada na paridade do dólar, não levava em consideração o avanço dos preços dos insumos hospitalares e dos medicamentos, calcados no valor do mercado internacional.
Considerando-se a primeira década do século XXI, muitas organizações já haviam implantadas mudanças para se adaptar à nova realidade competitiva, mais acirrada e disputada em praticamente todos os setores empresariais.
médicos e enfermeiros, justamente aqueles que diretamente executam e/ou coordenam a realização do atendimento.
Assim, esta tese tem o seguinte problema de pesquisa:
Quais foram os impactos das mudanças organizacionais, tecnológicas e sociais no cotidiano e no desempenho do trabalhador de saúde do setor hospitalar, bem como no atendimento à população?
Dessa forma, pretende-se investigar o que mudou no trabalho executado por profissionais de enfermagem e médicos uma vez que se trata de uma atividade fundamental para a sociedade e para os cidadãos. O profissional da saúde trabalha com a vida humana em seu momento mais vulnerável, quando debilitado e, em seu dia a dia, se vê obrigado a enfrentar problemas de toda ordem.
A partir desse problema, essa pesquisa tem como principal objetivo investigar como efetivamente as práticas e as exigências do trabalho em hospitais que impactam o cotidiano, o desempenho e o atendimento do profissional de saúde do setor hospitalar. Em termos específicos, o trabalho tem os seguintes objetivos:
- Apresentar o que mudou para o trabalhador (médicos e profissionais de enfermagem) com as novas técnicas de gestão no que se refere ao seu cotidiano e ao seu desempenho no trabalho.
- Identificar as conseqüências para esses profissionais com a implantação de políticas públicas e privadas das novas práticas no serviço prestado em hospitais.
- Analisar como impactou no trabalhador a necessidade de aquisição de novas competências profissionais, especialmente em função do surgimento de novas tecnologias no setor.
- Verificar o que mudou, pela óptica de médicos e enfermeiros no atendimento realizado junto aos pacientes.
que atendem tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como pelo sistema de saúde suplementar.
Por fim, a partir das afirmações expostas nos parágrafos anteriores, o presente trabalho apresenta as seguintes hipóteses:
- A luta por maior competitividade, pela sobrevivência e pela obtenção de taxas elevadas de lucros graças às novas técnicas de gestão não respeitou as especificidades da atividade médica e o funcionamento do atendimento de enfermagem em hospitais;
- Boas condições de trabalho e alocação de recursos necessários para um atendimento digno ao paciente não são prioridades para os órgãos públicos e para as empresas privadas de saúde suplementar no atendimento hospitalar, tanto na rede SUS quanto nos serviços prestados por convênios e seguradoras médicas, ocasionando elevados níveis de stress e problemas para a execução do trabalho de médicos e profissionais de enfermagem.
Montmollin (1990) apud Segura (2004), define condições de trabalho como tudo
o que caracteriza uma situação de trabalho e permite ou impede a atividade dos trabalhadores. O autor distingue as condições:
- Físicas, que se referem às máquinas, equipamentos, instrumentos e ambiente da posição (exposição a perigos, intensidade de ruídos, poeira, temperatura);
- Temporais, que diz respeito à jornada de trabalho;
- Organizacionais, que são os regulamentos, regras, ritmos impostos, ou seja, o que se relaciona com o conteúdo do trabalho em si;
- Aspectos subjetivos que incluem idade, saúde e formação;
- Condições sociais que envolvem remuneração, transporte, em certos casos alojamento e vantagens sociais.
A respeito dessa metodologia, Yin (2005) considera que o estudo de caso é uma investigação empírica de um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto de vida real. Esse autor entende também que o estudo de caso é adequado quando há dificuldade em se determinar os limites entre fenômeno e o contexto da investigação.
Ao se comparar o método do Estudo de Caso com outros métodos, Yin (2005) diz ser necessário refletir sobre as questões colocadas pela pesquisa. De modo geral, o Estudo de Caso é recomendado para responder questões explicativas (como e porque) e trata de relações ao longo do tempo, diferentemente de investigações que demandam incidências e freqüências.
Yin (2005) ressalta que outra vantagem desse método refere-se à variedade de documentos, evidências, observações e entrevistas que podem ser usados na coleta de informações. Para Bell (1993), o método do Estudo de Caso é adequado em análises profundas de um sujeito considerado individualmente. Por sujeito, entende-se uma unidade que nessa pesquisa é o Hospital Stella Maris, espaço de atuação dos médicos e enfermeiros que serão entrevistados. Esse autor considera interessante ainda a possibilidade de se concentrar em um caso específico para identificar os diversos processos interativos em curso.
Na realização da pesquisa serão utilizadas entrevistas semi estruturadas com a utilização de um roteiro previamente elaborado. Para Quaresma (2005), o pesquisador deve seguir um conjunto de questões previamente definidas, mas ele o faz em um contexto muito semelhante ao de uma conversa informal. Assim, cabe ao entrevistador dirigir, quando oportuno, a discussão para o assunto que o interessa fazendo perguntas adicionais para elucidar questões que não ficaram claras ou ajudar a recompor o contexto.
. Para Triviños (1987, p.146) “a entrevista semi-estruturada tem como
de sua totalidade, além de manter a presença consciente e atuante do pesquisador no processo de coleta de informações.”
Para Manzini (1990, 1991, p. 154), “a entrevista semi-estruturada está focalizada em um assunto sobre o qual confeccionamos um roteiro com perguntas principais,
complementadas por questões inerentes às circunstâncias momentâneas à entrevista.” O
autor ressalta que dessa forma, as respostas não estão condicionadas a uma padronização de alternativas e que as informações podem emergir de modo mais livre. Manzini (1990, 1991) recomenda ainda que o pesquisador estabeleça perguntas básicas e principais para se atingir o objetivo da pesquisa.
Para o presente trabalho, as questões básicas que nortearam a entrevista foram:
1) O Senhor (a) obteve sua formação em que ano?
Pretendeu-se entrevistar principalmente profissionais que estejam atuando como médicos ou enfermeiros há pelo menos 10 anos. Considerou-se esse tempo de experiência ser necessário para que o entrevistado tenha condições de observar as mudanças que são objeto de investigação desse trabalho.
2) Nos últimos anos (desde os anos 2000) O Senhor (a) observou mudanças nas práticas da administração hospitalar? (exemplos de mudanças: diminuição dos estoques de insumos, redução de custos com pessoal e insumos, pressão por maior produtividade, maior rapidez no atendimento, terceirização de serviços de apoio como segurança e limpeza). Em caso afirmativo quais foram os efeitos dessas mudanças nas relações estabelecidas dentro do hospital entre os diversos setores e para os pacientes?
O eixo dessa pergunta visa identificar como esses profissionais lidaram com as mudanças sob as orientações dos gestores para o atendimento efetuado por médicos e enfermeiros. Observa-se que os hospitais, como inúmeros outros tipos de empresas no sistema capitalista, buscam cada vez maior produtividade para sobreviver em um mercado crescentemente competitivo.
3) As políticas públicas (desenvolvidas pelo SUS que propõe o tratamento integral)
atendimento hospitalar? Houve alterações nas condições e na execução do seu trabalho? Se sim, quais foram essas alterações?
Com esse questionamento busca-se analisar, ao longo dos anos, se as Políticas Públicas, no que se refere ao Sistema Único de Saúde (SUS), contribuíram para uma evolução na qualidade dos serviços prestados em hospitais e de que forma as condições e a execução do trabalho foram afetados, ou seja, como os profissionais e os pacientes foram impactados com as políticas governamentais.
4) As empresas de saúde suplementar (operadoras, convênios, etc) utilizam os hospitais para atender os seus “clientes/ pacientes”. A saúde suplementar contribuiu nos últimos anos para uma melhora na qualidade dos serviços prestados aos pacientes? As condições e a execução do seu trabalho foram afetadas de alguma maneira? Se sim, como?
Nos últimos anos houve um crescimento de mercado no setor de convênios médicos e seguros saúde. A pergunta acima busca analisar, ao longo dos anos, se a atuação dessas empresas privadas contribuiu para uma evolução na qualidade dos serviços prestados em hospitais e de que forma as condições e a execução do trabalho foram afetados, ou seja, como os profissionais e os pacientes foram afetados pelas práticas dessas empresas.
5) Novas tecnologias, métodos de tratamento e de execução do trabalho surgiram
na área da saúde nos últimos anos. O senhor (a) precisou adquirir novas competências profissionais em função disso? Se sim, houve algum apoio ou recurso disponibilizado para aquisição desses conhecimentos? (exemplos de apoio: dispensa do trabalho para participação de cursos e congressos, recursos financeiros do SUS, do hospital ou das operadoras de saúde)
6) Quais são os seus critérios de avaliação quanto ao seu desempenho? Esses critérios sofreram alterações nos últimos anos? Eles estão em sintonia com aqueles que o motivaram a escolher a sua profissão?
Essa pergunta pretende investigar se aquilo que o profissional considera bom desempenho difere ou não daquilo que os gestores consideram em relação à performance do trabalho executado.
7) Em seu cotidiano, a carga de trabalho que o Senhor (a) executa é compatível com o tempo disponível necessário para um atendimento adequado às responsabilidades de sua função? Quais são os impactos de sua resposta para os usuários/ pacientes?
Essa pergunta procurou analisar se há sobrecarga de trabalho para médicos e enfermeiros e em caso de resposta afirmativa investigar como isso interfere em seu cotidiano e na qualidade dos atendimentos realizados.
8) A área da Saúde possui especificidades (como os protocolos) e o trabalho do médico (ou do enfermeiro) é acompanhado por órgãos como o Conselho Regional de Medicina (CRM) e o Conselho Regional de Enfermagem (COREN). As práticas e técnicas implantadas pela administração nos últimos anos respeitaram essas especificidades e acataram as recomendações desses órgãos? Há algum impacto, positivo ou negativo, no atendimento realizado ao paciente?
conselhos regionais fiscalizam o cotidiano e as atividades desenvolvidas, hierarquicamente, o profissional está subordinado aos gestores hospitalares. Como esses interesses e essas prioridades divergentes afetam o seu trabalho? Como isso afeta o paciente?
Estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2012 apontam que vivem no município de Guarulhos cerca 1.244.000 habitantes, o que o coloca como o 13º município brasileiro em quantidade de habitantes.
A cidade possui apenas três hospitais municipais: O HMU (Hospital Municipal de Urgência), o HMCA (Hospital Municipal da Criança e do Adolescente) e o HMPB (Hospital Municipal Pimentas) no povoado bairro do Bonsucesso. Há um hospital público estadual, o complexo hospitalar Padre Bento e uma Organização Social de Saúde, o Hospital Geral de Guarulhos.
Estão também instalados na cidade três hospitais particulares: o Hospital Bom Clima, o Hospital Carlos Chagas e o Hospital Saúde Guarulhos.
Complementam a rede de assistência dois hospitais filantrópicos: a Associação Beneficente Jesus, José e Maria e o Hospital Stella Maris que permitiu que a presente pesquisa fosse realizada.
Foram entrevistados 9 médicos de diversas especialidades e 9 enfermeiros que possuem, em sua grande maioria, vasta experiência profissional (a maior parte dos entrevistados atua profissionalmente há mais de 10 anos). O tempo de experiência tornou-se necessário para que a análise efetuada pelo entrevistado considere mudanças e transformações do trabalho ao longo do tempo.
O Hospital Stella Maris é um dos principais estabelecimentos de saúde de Guarulhos. A seguir algumas informações sobre essa organização hospitalar:
- trata-se de um hospital geral com capacidade de atendimento de 220 leitos;
- possui aproximadamente 800 funcionários, sendo a maior parte deles alocada no setor de enfermagem;
- único hospital da cidade e da região que atende emergências cardíacas com estrutura para cirurgias complexas;
- principal hospital da cidade que realiza partos pelo Sistema Único de Saúde (SUS);
- principal centro de atendimento em Hemodiálise da região;
- único hospital de grande porte da cidade que possui uma escola de formação de auxiliares e técnicos de enfermagem;
- único hospital de Guarulhos com vários programas de residência médica.
O Hospital Stella Maris é o típico hospital filantrópico brasileiro: foi fundado por uma ordem religiosa católica, passa por dificuldades financeiras crônicas, enfrenta desafios diários de toda ordem para atender os pacientes que batem à sua porta e tem procurado se re-inventar como organização empresarial para atender a missão das irmãs fundadoras que colocaram como objetivo central da entidade, nos anos 1940, a proteção à vida e dignidade humana.
CAPÍTULO I - OS SISTEMAS DE SAÚDE
1. SISTEMA DE SAÚDE
Para um maior e melhor entendimento da estrutura do Sistema Brasileiro de Saúde (SBS), sugere-se inicialmente a explicitação do conceito de sistema de saúde e seus principais objetivos.
Para tal, recorre-se à Organização Pan Americana de Saúde (OPAS, 2007), a qual menciona que um sistema de saúde, como todo sistema social, depende da história e das condições políticas e socioambientais da cada país. Os sistemas de saúde refletem importantes valores sociais que se expressam nos limites jurídicos e institucionais relacionados com a formulação e implantação das políticas de saúde de uma determinada nação. Consequentemente, os objetivos e os limites são específicos de cada nação, conforme valores e princípios próprios. Sendo assim, Roemer (1993) e Mendes (2002) reiteram que são respostas sociais organizadas deliberadamente para as necessidades, demandas e representações das populações em determinada sociedade e em determinado momento. Dessa forma, os Sistemas de Saúde são sistemas sociais que se propõem e se organizam com o intuito de prestar assistência à saúde a uma população definida.
Com relação à definição de sistemas de saúde, a Organização Mundial de Saúde (OMS) destaca que esses podem ser entendidos como “o conjunto de atividades cujo
principal propósito é promover, restaurar e manter a saúde de uma população” (World
Health Organization - WHO, p.8, 2000). Nessa definição, os sistemas de saúde englobam, além dos próprios estabelecimentos de saúde, os cuidados de saúde nos domicílios, os fornecedores privados, compreendendo também ações de outros setores que impactam direta e indiretamente no setor de saúde.
necessários para manter a vida e aliviar o sofrimento das pessoas, os objetivos dos sistemas de saúde variam de um país para outro, assim como as suas concepções, ainda que se explicitem valores subjacentes bastante semelhantes, tais como o alcance da eqüidade (ou superação das desigualdades) e o bem-estar de toda a população. Na realidade, sob a ótica desse autor, apesar da explicitação desses valores, a estruturação e o funcionamento dos sistemas de serviços de saúde estão longe de cumprirem os requisitos mínimos para alcançá-los. Além disso, ainda que os objetivos e valores se mantenham, as propostas de reforma e de mudanças nem sempre possibilitam transformações positivas.
Com relação aos objetivos dos Sistemas de Saúde, Mendes (2002) afirma que, independente da forma de organização social e econômica, a maioria dos países tem objetivos comuns com relação a esses sistemas. Segundo esse autor, os principais objetivos dos Sistemas de Saúde são:
alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa;
garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos;
acolhimento dos cidadãos;
a efetividade dos serviços de saúde;
a eficiência dos serviços de saúde.
Assim, para atingir esses objetivos, os Sistemas de Saúde devem atuar na articulação de atores sociais envolvidos no processo com o intuito de mediar os seus interesses e conflitos. Os principais componentes de um sistema de saúde são a população e as instituições prestadoras de serviços, embora existam outros atores importantes como o Governo, as universidades, os conselhos profissionais, a indústria farmacêutica, dentre outros.
1.1 CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE EXISTENTES EM ALGUNS PAÍSES DO MUNDO
Com relação às características dos sistemas de saúde pelo mundo, Almeida (1996a) destaca que, nos Estados Unidos, embora os gastos com a saúde tenham se elevado acima da inflação, as políticas neo-liberais excluem milhões de cidadãos de atendimentos básicos em saúde. Sendo assim, para Almeida (1999), a atenção
gerenciada (managed care), precursora da competição gerenciada (managed
competition), tem longo percurso histórico nos Estados Unidos. Nos anos 1970, o
governo Nixon institucionalizou o managed care (atenção gerenciada) com a aprovação
da lei Health Maintenance Organizations Act (1973), uma alternativa política para preservar a assistência médica empresarial e, ao mesmo tempo, diminuir a taxa de crescimento com gastos sanitários. Essa proposta foi fruto do trabalho conjunto de executivos de grandes empresas e seguradoras e desenvolveu-se de modo consistente durante os anos 1980 (ALMEIDA, 1996a).
A mesma autora destaca que a atenção gerenciada (managed care) diz respeito a um pré-pagamento do plano de saúde que fornece assistência médica para grupos específicos por meio de pacotes negociados. Fazem parte desses grupos específicos: pessoas com mais de 65 anos de idade; pessoas com alguma deficiência e menos de 64 anos; pessoas de qualquer idade com doença renal em estágio terminal. O objetivo do programa é controlar o uso de serviços, articular a sua prestação, trabalhar simultaneamente seu financiamento, além de diminuir custos favorecendo o atendimento generalista e dificultando a atenção especializada. Há uma rigidez com os profissionais da saúde devido à preocupação com os valores gastos nos procedimentos, procurando-se conter, especialmente, a demanda por procedimentos mais onerosos.
altos custos com pesquisa e tecnologia, mas há evidentes sinais de ineficiências no sistema.
A administração do presidente Barack Obama conseguiu, após enfrentar forte oposição da direita americana representada pelos deputados e senadores do Partido Republicano, aprovar em março de 2010 a reforma da saúde nos Estados Unidos da América. Dois dos principais aspectos dessa reforma foram:
- passaram a ter direito à Saúde cerca de 16% dos habitantes do território americano (mais de 46 milhões de pessoas) que estavam excluídos de qualquer atendimento;
- foram desenvolvidos mecanismos para controlar os excessivos valores cobrados pelos seguros de saúde privados sem comprometimento da qualidade dos serviços prestados.
O desenvolvimento do novo programa de saúde teve como premissa a entrada do governo na disputa pelo mercado, o que ocasionaria uma pressão sobre os concorrentes privados, levando a uma diminuição dos preços, à uma melhoria na qualidade dos serviços pela criação de subsídios que proporcionassem o atendimento da população de baixa renda. Nota-se que a reforma apresenta, no geral, pontos positivos para a população americana. Porque tantas críticas e controvérsias? A votação no congresso foi bastante equilibrada e a reforma foi aprovada com 219 votos contra 212 votos contrários. Além das questões políticas e de outros interesses que envolvem a aprovação de uma reforma dessa magnitude, torna-se importante identificar o que há por trás das críticas e que argumentos preocupam os profissionais da área e os administradores e estudiosos das questões públicas. Para o economista Bandow (2010), a reforma de saúde deveria ser feita visando à capacidade de escolha dos pacientes e não a partir de profissionais decidindo que direitos os pacientes deveriam ou não possuir. O autor argumenta ainda que, se a essência do problema diz respeito aos custos altos, é inevitável que esses custos continuem aumentando em função das novas tecnologias médicas e dos novos produtos farmacêuticos. Para o autor, uma maior atuação do governo servirá para a realização de um serviço de baixa qualidade com provável aumento de gastos, o que implicará em aumento de impostos.
Segundo Almeida (1999), um Sistema de Saúde com características específicas interessantes é o canadense, onde as províncias e o governo federal sustentam em conjunto a operacionalização do processo de atendimento. Nessa parceria, cabe ao governo federal parte do financiamento (cerca de 25%) e a determinação de regras para os planos de seguro, enquanto as províncias são responsáveis pelo gerenciamento, pelo planejamento e pelo atendimento médico - hospitalar. Nesse sistema, as províncias recebem recursos per capita e está determinado que todo cidadão canadense tem direito ao acesso aos serviços de saúde públicos. Observa-se que a escolha do médico é livre e que o mesmo, diferentemente das práticas observadas no modelo americano, tem autonomia para designar o tratamento que julgar conveniente. Cabe ao médico, ainda, na busca pela racionalização, selecionar os pacientes que devem ser atendidos prioritariamente. Os médicos são remunerados por tarefa e na maioria das províncias é proibida a criação de seguros privados que ofereçam os mesmos serviços que os providos pelo seguro público. Normalmente, os serviços privados são complementares, ou seja, estão relacionados àquilo que não é ofertado pelo Estado, como enfermagem qualificada e transporte de ambulância para não urgências.
defendia a predominância dos princípios econômicos, em detrimento da proteção social, e do mercado versus a hierarquia burocratizada (BUTLER, 1994).
A reforma ocorrida no sistema de saúde inglês reiterou os princípios de acesso e integralidade e enfatizou-se a eficiência do uso dos recursos com mudança nos métodos de alocação e fortalecimento do Estado na regulação do sistema. Foco gerencial e adoção de políticas de terceirização, sobretudo nos serviços de hotelaria, representaram esforços na contenção dos crescentes custos que se apresentavam. Segundo Andrade e Lisboa (2000), os grandes dilemas do sistema não foram solucionados com a reforma e o racionamento continua funcionando como o mecanismo de alocação dos recursos e contenção da demanda, ou seja, os ganhos obtidos não foram suficientes para garantir a sustentabilidade financeira necessária do sistema no longo prazo.
Por fim, sendo considerado um dos melhores sistemas de saúde do mundo, na França, segundo Wdson (2009), a saúde é um dos componentes do Sistema de Seguridade Social, de solidariedade social e de natureza pública, sob a base de cotização obrigatória de empregados e empregadores. Apresenta como princípios de organização a coexistência do setor público de prestação de serviços ao lado do privado, com ou sem fins lucrativos, a livre escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde, a autonomia para a instalação de consultórios; o pagamento direto, pelos usuários, aos profissionais e serviços de saúde, com reembolso parcial das despesas, a liberdade de prescrição e o segredo profissional.
1.2 A SAÚDE NO BRASIL
1.2.a ANTECEDENTES DO SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE
De acordo com Polignano (2001), a crise do sistema de saúde no Brasil está presente no nosso dia a dia sendo constatada por meio de fatos amplamente conhecidos e divulgados pela mídia, como:
filas freqüentes de pacientes nos serviços de saúde;
falta de leitos hospitalares para atender a demanda da população;
escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os serviços de
saúde operando com eficácia e eficiência;
atraso no repasse dos pagamentos do Ministério da Saúde para os serviços conveniados;
baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos
médicos-hospitalares;
aumento de incidência e o ressurgimento de diversas doenças transmissíveis;
denúncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de Saúde.
Em pesquisa divulgada em 09 de fevereiro de 2011 e realizada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) para o Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS), os maiores problemas da saúde no Brasil são: a falta de médicos, a demora para se conseguir atendimento nos centros de saúde ou nos hospitais da rede pública e a demora para se conseguir ser atendido por um médico especialista.
Para que se possa avaliar a realidade hoje existente, é necessário conhecer os determinantes históricos envolvidos nesse processo. Dessa forma, como somos frutos do nosso passado e da nossa história, o setor da saúde também sofreu as influências de todo o contexto político-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo, conforme descrito a seguir.
1.2.1 Dos anos 1500 até o 1º REINADO (1890)
de atenção à saúde da população e tampouco o interesse, por parte do governo de Portugal, em criá-lo.
Desse modo, a atenção à saúde limitava-se aos próprios recursos da terra (plantas, ervas) e àqueles que, por conhecimentos empíricos (curandeiros), desenvolviam as suas habilidades na arte de curar. A vinda da família real ao Brasil criou a necessidade de organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro (POLIGNANO, 2009).
Sendo assim, até 1850, as atividades de saúde pública no país estavam limitadas ao seguinte:
1 - Delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais.
2 - Controle de navios e saúde dos portos.
Dessa forma, o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitário mínimo da capital do império, tendência que se alongou por quase um século.
A carência de profissionais médicos no Brasil Colônia e no Brasil Império era enorme. Como exemplo, conforme cita Salles (1971), no Rio de Janeiro, em 1789, só existiam quatro médicos exercendo a profissão. Em outros estados brasileiros a situação era similar, em alguns casos não havia médicos.
A inexistência de uma assistência médica estruturada fez com que proliferassem pelo país os Boticários (farmacêuticos). Aos boticários cabia a manipulação das fórmulas prescritas pelos médicos, mas a verdade é que eles mesmos tomavam a iniciativa de indicá-los, fato comum até hoje.
fisicatura2 e, se aprovado, o candidato recebia a “carta de habilitação”, e estava apto a instalar sua própria botica (SALLES, 1971).
Em 1808, Dom João VI fundou na Bahia o Colégio Médico Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador. No mês de novembro do mesmo ano foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar.
1.2.2 INÍCIO DA REPÚBLICA ATÉ 1930
Segundo Polignano (2009), naturalmente, a falta de um modelo sanitário para o país deixavam as cidades brasileiras à mercê das epidemias.
No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam a população, como a varíola, a malária, febre amarela e, posteriormente, a peste, o que acabou gerando sérias conseqüências tanto para saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade.
O então presidente do Brasil, Rodrigues Alves, nomeou Oswaldo Cruz Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro.
Foi criado um verdadeiro exército de 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecção no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. A falta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos “guardas-sanitários” causaram revoltas na população.
Esse modelo de intervenção ficou conhecido como “campanhista”, e foi concebido dentro de uma visão militar segundo a qual os fins justificam os meios e o uso da força e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ação (POLIGNANO, 2009).
2
A população, com receio das medidas de desinfecção, trabalho realizado pelo serviço sanitário municipal, revoltou-se tanto que, certa vez, o próprio presidente Rodrigues Alves chamou Oswaldo Cruz ao Palácio do Catete, pedindo-lhe para, apesar de acreditar no acerto da estratégia do sanitarista, não continuar queimando os colchões e as roupas dos doentes.
A onda de insatisfação se agravou com outra medida de Oswaldo Cruz, a Lei Federal nº 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinação anti-varíola obrigatória para todo o território nacional. Surge, então, um grande movimento popular de revolta que ficou conhecido na história como a “revolta da vacina”.
Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemônico como proposta de intervenção na área da saúde coletiva durante décadas.
Nesse período, Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de saúde pública, criando uma seção demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia sanitária e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção e o instituto soroterápico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo Cruz.
Para Bravo, (2001) foi em 1920 que Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento Nacional de Saúde, então ligado ao Ministério da Justiça e introduziu a propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação, inovando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e policial.
Criaram-se órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas. A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de saneamento para outros Estados além do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.
era, sobretudo, uma política de saneamento destinado aos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam prejudicar a exportação. Por esta razão, desde o final do século passado até o início dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo campanhista (MENDES, 1992).
Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras, o modelo campanhista deslocou a sua ação para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemônica da economia da época. Este modelo de atuação foi amplamente utilizado pela Sucam (Superintendência de Campanhas de Saúde Pública) no combate a diversas endemias (Chagas, Esquistossomose, e outras), sendo esta posteriormente incorporada à Fundação Nacional de Saúde.
1.2.3 O NASCIMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL
Como se sabe, no início do século a economia brasileira era basicamente agroexportadora, assentada na monocultura do café. A acumulação capitalista advinda do comércio exterior tornou possível o início do processo de industrialização no país, que se deu principalmente no eixo Rio-São Paulo.
Tal processo foi acompanhado de uma urbanização crescente e da utilização de imigrantes, especialmente europeus, como mão-de-obra nas indústrias, visto que possuíam grande experiência neste setor, já muito desenvolvido na Europa. Os operários na época não tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como: férias, jornada de trabalho definida, pensão ou aposentadoria.
Os imigrantes, particularmente os italianos, traziam consigo a história do movimento operário na Europa e dos direitos trabalhistas que já tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus e, assim, procuraram mobilizar e organizar a classe operária no Brasil na luta pela conquistas dos seus direitos.
Por meio desses movimentos os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais;
Em 24 de janeiro de 1923, foi aprovada pelo Congresso Nacional a Lei Eloy Chaves, marco inicial da previdência social no Brasil (BRASIL, 2012).
Na visão de Marques (2003), por meio dessa lei foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP’s).
A propósito desta lei devem ser feitas as seguintes considerações:
a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse aprovada
no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta a condição de que este benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de 60, quando foi criado o FUNRURAL.
Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam ser organizadas por empresas e não por categorias profissionais.
A criação de uma CAP também não era automática, dependia do poder de
mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação.
A primeira CAP criada foi a dos ferroviários, o que pode ser explicado pela importância que este setor desempenhava na economia do país naquela época e pela capacidade de mobilização que a categoria dos ferroviários possuía.
A criação das CAP’s deve ser entendida, assim, no contexto das reivindicações operárias no início do século, como resposta do empresariado e do Estado à crescente importância da questão social (MENDES, 2003).
Em 1930, o sistema abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.
No que tange a previdência social, a política do estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Dessa forma, as antigas CAP’s são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). Nesses institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários, bancários) e não por empresa (POLIGNANO, 2009).
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Pensões: o dos Marítimos (IAPM). Seu decreto de constituição definia, no artigo 46, os benefícios assegurados aos associados:
a) aposentadoria;
b) pensão em caso de morte para os membros de suas famílias ou para os beneficiários, na forma do art. 55;
c) assistência médica e hospitalar, com internação até trinta dias;
d) socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das
despesas de administração.
§ 2o - O custeio dos socorros mencionados na alínea c não deverá exceder à importância correspondente ao total de 8% da receita anual do Instituto, apurada no exercício anterior, sujeita a respectiva verba à aprovação do Conselho Nacional do Trabalho.
Polignano (2009) salienta que, as seguidas crises financeiras dos IAP’s, e, mesmo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos, principalmente externos, fizeram com que progressivamente a previdência social passasse a ter importância muito maior como instrumento de ação político-eleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente, pela sua vinculação clara ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase áurea de “peleguismo sindical”.
Até o final dos anos 50, a assistência médica previdenciária não era importante. Os técnicos do setor a consideram secundária no sistema previdenciário brasileiro e os segurados não faziam dela parte importante de suas reivindicações.
Em 1949, foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda remanescentes.
1.2.5 SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL NOS ANOS 30 A 60
Na visão de Bertolozzi & Greco (1996) e Polignano (2009), na era do Estado Novo poucas foram as investidas no setor da saúde pública, destacando-se:
- Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública, com desintegração das atividades do Departamento Nacional de Saúde Pública (vinculado ao Ministério da Justiça), e a pulverização de ações de saúde a outros diversos setores como: fiscalização de produtos de origem animal que passa para o Ministério da Agricultura (1934); higiene e segurança do trabalho (1942) que se vincula ao Ministério do Trabalho.
- Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as seguintes ações:
instituição de órgãos normativos e supletivos destinados a orientar a assistência sanitária e hospitalar;
criação de órgãos executivos de ação direta contra as endemias mais importantes (malária, febre amarela, peste);
fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referência nacional;
atenção aos problemas das doenças degenerativas e mentais com a criação de serviços especializados de âmbito nacional (Instituto Nacional do Câncer).
A escassez de recursos financeiros associada à pulverização desses diversos órgãos e setores, aos conflitos de jurisdição e gestão e superposição de funções e atividades, fez com que a maioria das ações de saúde pública no Estado Novo se reduzisse a meros aspectos normativos, sem efetivação no campo prático de soluções para os grandes problemas sanitários existentes no país naquela época (BERTOLOZZI & GRECO, 1996).
Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde, que, na verdade, limitou-se a um mero desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência.
1.2.6 O REGIME MILITAR E SUAS CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE NACIONAL
A repressão militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo um
governo ditatorial. Diante deste quadro, o regime instituído procura atuar através da formulação de algumas políticas sociais na busca de uma legitimação do governo perante a população (BRAVO, 2001).
Visto que os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP’s) eram limitados a determinadas categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas política e economicamente, o governo militar procurou garantir para todos os trabalhadores urbanos e os seus dependentes os benefícios da previdência social.
A criação do INPS, conforme destacam Nicz (1982) e Bravo (2003), propiciou a unificação dos diferentes benefícios ao nível do IAP’s. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente contribuinte e beneficiário do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de contribuição, aliado ao crescimento econômico da década de 70, o chamado milagre econômico, do pequeno percentual de aposentadorias e pensões em relação ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros.
Para Scorel (1998), ao unificar o sistema previdenciário, o governo militar se viu na obrigação de incorporar os benefícios já instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um desses era a da assistência médica, oferecido pelos vários IAPs, sendo que alguns já possuíam serviços e hospitais próprios.
O sistema desenvolvido pelos IAPs foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, o que acabou levando à criação de uma estrutura própria administrativa, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), em 1978.
Com relação ao período do regime militar, segundo Polignano (2009), no campo da
organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as seguintes ações:
Promulgação do Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as competências do
Ministério da Saúde: formulação e coordenação da política nacional de saúde; responsabilidade pelas atividades médicas ambulatoriais e ações preventivas em geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa médico-sanitário.
Em 1970, criou-se a SUCAM (Superintendência de Campanhas da Saúde
Pública) com a atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicação da malária.
Em 1975, foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia
recuperação da saúde. O documento reconhece e oficializa a dicotomia da questão da saúde, afirmando que a medicina curativa seria de competência do Ministério da Previdência e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministério da Saúde.
Entretanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde que, dessa forma, foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas, o que significou na prática uma clara opção pela medicina curativa, mais cara e que, no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos trabalhadores para o INPS.
O fim do regime militar é marcado pelo movimento das “Diretas Já” e a eleição de Tancredo Neves, fatos esses que geraram diversos movimentos sociais, inclusive na área de saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS), e com a grande mobilização nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso Nacional, 1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado de Saúde). Esses eventos ocorreram concomitantemente com a eleição da Assembléia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgação da nova Constituição em 1988.
De acordo com Polignano (2009) é necessario fazer aqui um pequeno corte nessa seqüência para se entender como o modelo médico neo-liberal procurou se articular
nesse momento da crise. O setor médico privado que se beneficiou do modelo médico-privativista durante quinze anos a partir de 64, tendo recebido nesse período
vultuosos recursos do setor público e financiamentos subsidiados, cresceu, desenvolveu-se e “engordou”.
A partir do momento em que o setor público entrou em crise, o setor liberal começou a perceber que não mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular novas alternativas para sua estruturação. Direcionou o seu modelo de atenção médica para parcelas da população, com destaque para a classe média e categorias de assalariados, procurando por meio da poupança desses setores sociais organizar uma
Médico-Supletiva” composta de cinco modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas médicas, auto-gestão, seguro-saúde e plano de administração (POLIGNANO, 2009).
1.2.b Saúde no Brasil e o SUS (Sistema Único de Saúde)
No que se refere ao Sistema Brasileiro de Saúde (SBS), Paim (2006, 2011) salienta que esse é constituído por uma variedade de organizações públicas e privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos. No início do século XX, conforme já destacado anteriormente, campanhas realizadas sob moldes quase militares implantaram atividades de saúde pública. A natureza autoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz, o então Diretor Geral de Saúde Pública. Cabe destacar que o modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social data das décadas de 1920 e 1930, quando os direitos civis e sociais foram vinculados à posição do indivíduo no mercado de trabalho.
