Equipas multidisciplinares: Otoneurocirurgia

Desde a década de sessenta do século XX que a multidisciplinaridade das equipas cirúrgicas é uma realidade para o tratamento de patologias complexas. A base do crânio não constitui exceção, área na qual o Hospital de Egas Moniz é um bom exemplo. A nível nacional, todos os centros de Neurocirurgia dispõem de equipas organizadas para o tratamento de patologias complexas. Um pouco por todo o mundo, tem-se constatado ainda um progressivo movimento neste tipo de modelo organizativo. Os exemplos são inúmeros e, de salientar, de excelência.

Em 1979, House e Hitselberger realizaram a primeira cirurgia de implante coclear num doente com Neurofibromatose de tipo 2, por cofose, após a remoção de SV bilaterais. Apesar de a disponibilidade dos recursos técnicos ser outra, na década de setenta, a perspetiva de colaboração das várias especialidades na patologia complexa começava a ser uma realidade e, simultaneamente, uma necessidade. Durante décadas, esta parceria foi uma referência na área da Otoneurocirurgia e na base do crânio.

A organização e a qualidade necessárias dos vários elementos das referidas equipas são descritas em inúmeras publicações, nas quais alguns dos aspetos essenciais são a motivação, o espírito de equipa e os objetivos (Choi e Pak, 2006; Choi e Pak, 2007; O’Leary, Sehgal, Terrell et al., 2012; Eddy, Jordan e Stephenson, 2016).

Pech publicou, em 1979, uma série de 43 casos de tumores do APC operados por uma equipa de Otoneurocirurgia (Pech, Cannoni, Pellet et al., 1979). Em 1985, Vaneecloo publicou a experiência da equipa de Otoneurocirurgia no tratamento de 93 casos de tumores do APC, destacando as vantagens de uma equipa multidisciplinar treinada nesta patologia (Vaneecloo, Jomin, Janssen et al., 1985). Em 1995, DeMonte destacou a importância desta colaboração no sentido de oferecer aos doentes as terapêuticas adequadas (DeMonte, 1995).

Em alguns centros de referência, houve uma evolução na organização dos vários serviços cirúrgicos para o tratamento de tumores da base do crânio, como em Cambridge, em Inglaterra, por forma a organizar os Departamentos de Otoneurocirurgia, tal como descrito por Whitfield, em 1996. Esta tendência observou- se na Europa e nos Estados Unidos da América, apesar de esta valência não ser reconhecida com uma subespecialidade pelos Colégios de Especialidade de Neurocirurgia e de Otorrinolaringologia na maior parte dos países, como em Portugal (Whitfield, Grey, Hatdy et al., 1996). Contudo, a formação interprofissional começava a ser uma realidade (Hammick et al., 2007).

O desenvolvimento e a implementação de rotinas em equipas cirúrgicas melhoraram o desempenho das mesmas, pelo que eram cada vez mais adotados modelos organizacionais numa percentagem importante de centros cirúrgicos (Armour Forse, Bramble e McQuillan, 2011; Awad, Fagan, Bellows et al., 2005). Esta organização e a complexidade das equipas multidisciplinares foram alargadas a outras áreas científicas, como a investigação e os centros oncológicos generalistas, nos quais esta colaboração foi encarada como uma «ciência de equipa» (Birchall, Brown e Browne, 2003; Scott e Hofmeyer, 2007; Croyle, 2008; Stokols, Misra, Moser et al., 2008; Syme, 2008; Little, St Hill, Ware et al., 2017).

Ao longo dos anos, registaram-se inúmeras publicações que descrevem terapêuticas cirúrgicas por parte de equipas interdisciplinares nos casos de patologias específicas que envolvem tumores da base do crânio. Nestas investigações, verifica- se que as mesmas obtiveram melhores resultados clínicos, como descrito por Samara, em 2011, McLaughlin, em 2012 e Shen, em 2016, além de outros autores (Samara,

Um dos melhores exemplos da multidisciplinaridade destas equipas na base do crânio é a cirurgia endoscópica endonasal para o tratamento de lesões naso-sinusais, da região selar e da fossa anterior do crânio, que tem sofrido uma evolução notável nos últimos anos e que permite o tratamento de um amplo espetro de patologias (Oliveira, Neto d’Almeida, Silva et al., 2016; Paluzzi, Gardner, Fernandez-Miranda et al., 2012). A colaboração nas lesões da fossa anterior da base do crânio é uma área em permanente evolução, ultrapassando sistematicamente barreiras que, anteriormente, constituíam verdadeiros obstáculos (Lui, Wong e Eloy, 2017; Snyderman, Wang, Fernandez-Miranda et al., 2017).

A menor agressividade da abordagem desta natureza, com especial ênfase nos tumores crânio-faciais, formulou-se como uma nova era na cirurgia da base do crânio, especialmente para as equipas multidisciplinares (Bhatki, Carrau, Snyderman et al., 2010; Snyderman, Kassam, Carrau et al., 2007; Laws, Wong, Smith et al., 2016; Castelnuovo, Battaglia, Turri-Zanoni et al., 2014).

Em 2010, a equipa de Castelnuovo, da Universidade de Insubria, em Varese, Itália, publicou um artigo, no qual se enfatizava a importância da multidisciplinaridade das equipas que trabalhavam na base do crânio, nomeadamente, na cirurgia endoscópica endonasal. Os autores previam ainda que, no futuro próximo, este seria o caminho a percorrer (Castelnuovo, Dallan, Battaglia et al., 2010).

Em 2013, McLaughlin publicou um artigo com as linhas fundamentais do trabalho em equipa para o tratamento da patologia da base do crânio, com vários elementos de referência nesta área, e enfatizou a importância da experiência adquirida de equipas desta tipologia (McLaughlin, Carrau, Kelly et al., 2013). A dificuldade de trabalhar em equipa, assim como a formação de elementos mais novos, é enfatizada, com o objetivo final de tratar doentes com melhores resultados e menor morbilidade.

Em 2015, o grupo da Universidade de Greifswald, na Alemanha, publicou um artigo notável sobre o estado atual da Rinoneurocirurgia (Hosemann e Schroeder, 2015). Os principais aspetos destacados foram a cooperação multidisciplinar, a importância da endoscopia com quatro mãos na cirurgia da base do crânio, assim como a preparação técnica das equipas cirúrgicas, o que implicava uma curva de aprendizagem relativamente longa além do treino em cadáver.

Este campo cirúrgico é, porventura, um dos que mais se tem desenvolvido com a estreita cooperação entre neurocirurgiões e otorrinolaringologistas, não só pela área compartilhada da fronteira anatómica que contempla, mas igualmente pelo envolvimento do compartimento intradural da fossa craniana anterior e da região selar. As vantagens da técnica endoscópica endonasal têm sido enfatizadas por vários

crânio e o tratamento das complicações cirúrgicas adquire uma especial importância (Zanation, Snyderman, Carrau et al., 2009; Yoo, Wang, Bergsneider et al., 2017; Battaglia, Turri-Zanoni, de Bernardi et al., 2016; Lobo, Heng, Barkhoudarian et al., 2015).

Em certos países, como no Reino Unido, foram até definidas normas de orientação clínica para o tratamento de patologias específicas, como no caso das neoplasias da cabeça e do pescoço, com várias associações envolvidas no seu tratamento. Esta nova perspetiva de associação é correta, pois permite melhores resultados com menor morbilidade (Simo, Homer, Clarke et al., 2016). Neste caso específico, a multidisciplinaridade é novamente enfatizada.

No início do século XXI, as equipas multidisciplinares são uma realidade, pois permitem diferenciar tecnicamente profissionais de «superespecialistas» para obter resultados mais eficazes no tratamento dos doentes (Jain, Thompson, Chadry et al., 2008).