Os factores que determinam o aparecimento da infecção pneumocócica são usualmente a susceptibilidade do indivíduo e a virulência das estirpes. Há duas grandes questões em avaliação
no estudo das infecções causadas por S. pneumoniae: a maior susceptibilidade que alguns indivíduos demonstram e a determinação da virulência das estirpes. Estas questões vão ser abordadas ao longo deste estudo onde também se referem trabalhos que apontam no sentido de o tipo de polisacárido capsular ser um factor determinante da colonização e infecção.
Origem das infecções pneumocócicas
O S. pneumoniae é o agente etiológico de infecções que resultam da transição do pneumococo da nasofaringe para o ouvido interno, pulmões, corrente sanguínea e cérebro. A dispersão do pneumococo de indivíduo para indivíduo dá-se através de aerossóis. Quando o hospedeiro está mais vulnerável devido a um factor interno (falha das barrreiras naturais) ou externo (elevada virulência da estirpe) o pneumococo pode causar infecções invasivas potencialmente fatais ou infecções não invasivas.
Como exemplo de infecções invasivas tem-se a meningite, a bacteriémia febril e outras infecções em fluidos geralmente estéreis como o sangue, líquido cefalorraquidiano ou líquido pleural.
As infecções invasivas são menos comuns do que as não invasivas havendo uma relação inversa entre a severidade da infecção e a sua incidência. As infecções não invasivas são manifestações mais moderadas, como é o caso da otite média, da conjuntivite, bronquite ou sinusite.
Associação causal entre serótipos e infecção
Têm sido realizados trabalhos com o objectivo de determinar a tendência de certos serótipos para causar colonização ou infecção, de relacionar o período de colonização com a propensão de determinado serótipo causar infecção invasiva e de estabelecer uma relação entre o seu potencial invasivo e a severidade das infecções.
Alguns exemplos de esses trabalhos são os seguintes:
Em 1999 comprovou-se que, apesar da grande diversidade de serótipos, apenas uma pequena fracção está associada à infecção. Demonstrou-se que as infecções em crianças entre os 2 e os 5 anos nos EUA são causadas por apenas alguns tipos capsulares. Entre estes serótipos encontram- se o 4, 6A, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F que são responsáveis por cerca de 80% das infecções neste grupo etário (Fiore et al., 1999). No desenvolvimento desta investigação Porat et al. (2001) verificaram que há serótipos mais associados às infecções invasivas e outros à colonização. O estudo ocorreu em Israel com crianças dos 0 aos 12 anos nas quais a infecção invasiva é frequentemente associada a dois serótipos (1 e 5) que raramente são isolados de indivíduos
saudáveis. Em contraste os serótipos 6B e 23F estão associados à colonização da nasofaringe em crianças saudáveis e menos associados à infecção invasiva.
Crook et al. (2004) partiram da premissa que os serótipos fortemente associados à infecção invasiva raramente são isolados na nasofaringe porque permanecem pouco tempo nesse nicho por razões não totalmente esclarecidas. Estes serótipos teriam maior propensão para causar infecção invasiva, havendo assim uma relação inversa entre o período de colonização na nasofaringe e a propensão para causar infecção invasiva.
Estudos recentes de Brueggemann et al. (2003) e Sandgren et al. (2004) relacionaram os genótipos e serótipos de várias centenas de estirpes responsáveis por infecções invasivas e de colonização que foram isoladas de crianças, em Oxford, e em crianças e adultos, em Estocolmo. Ambos os estudos identificaram os serótipos 1, 4 e 7F como sendo os serótipos mais invasivos. Este conceito foi definido como a relação entre a frequência com que uma dada estirpe dum dado serótipo é transportada sem sintomas na nasofaringe e a frequência com que ela se torna invasiva. Porém segundo Sandgren et al. (2004) foram encontrados clones2 do mesmo serótipo com diferente potencial invasivo e clones que expressavam diferentes serótipos, devido a troca capsular, com o mesmo potencial invasivo. Daí terem concluído que os serótipos bem como as restantes características clonais das estirpes são importantes marcadores da virulência.
Num novo estudo de Sjostrom et al. (2006), efectuado em adultos com infecção pneumocócica, os serótipos foram classificados de acordo com o seu potencial invasivo com a finalidade de se estabelecer uma relação entre esse potencial e a propensão para causar infecção mais ou menos severa. Os autores verificaram que os serótipos 1 e o 7F têm maior potencial invasivo e comportam-se como agentes patogénicos primários pois infectam principalmente indivíduos saudáveis, sendo que essas infecções não são muito severas e não causaram mortalidade.
Os serótipos 14, 9V, 4 e 18C têm potencial invasivo intermédio e os serótipos 3, 6A, 6B, 8, 19F e 23F têm potencial invasivo baixo. Ambas estas classes parecem ser mais oportunistas pois infectam principalmente indivíduos com infecção subjacente e causam infecções invasivas mais severas e um maior número de mortes.
Face a estes resultados o potencial invasivo parece estar mais associado à cápsula polissacarídica do que ao genótipo. Esta relação é consistente com os estudos de Brueggemann et al. (2003) no qual não se encontraram diferenças entre três linhagens do serótipo 1
2 Segundo Dijkshoorn et al., (2000) podem ser definidos como culturas isoladas independentemente de diferentes fontes, diferentes locais e possivelmente em diferentes alturas e que por partilharem várias características fenotípicas e genotípicas devem provir recentemente de um ancestral comum.
geograficamente distintas e de Brueggemann et al. (2004) onde não se detectaram diferenças temporais e geográficas no potencial invasivo de vários serótipos. Contudo, em outros trabalhos verificou-se que estirpes com o mesmo serótipo e diferente contexto genético podem ter potenciais invasivos diferentes, e estirpes com o mesmo contexto genético e diferentes serótipos podem ter a mesma capacidade para causar infecção, num modelo de infecção em ratinhos (Jefferies et al., 2004). Estes resultados retiram a importância do serótipo e genótipo no potencial invasivo de S. pneumoniae e realçam a complexidade epidemiológica deste agente patogénico.