Estado Nutricional das Gestantes Brasileiras

52 Quanto à gravidade desse quadro identificado, dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) para o ano de 2011 revelaram que entre os óbitos de mulheres brasileiras de 15 a 49 anos, 9,4% (n=12.227) foram por doenças do aparelho circulatório (Capítulo IX da CID-10) e 2,2% (n=2.835) por doenças endócrinas nutricionais e metabólicas (Capítulo IV da CID-10), de forma que o infarto agudo do miocárdio (Categoria I21 do CID 10) foi a segunda maior causa de óbito (4,1%; n=2.636) e o Diabetes Mellitus (categoria E14) foi a oitava (2,3%; n=1.511) (DATASUS, 2014).

Destaca-se, desta forma, que os fenômenos da transição nutricional e epidemiológica, uns dos principais desafios para as políticas públicas no Brasil, atingem também as mulheres em idade reprodutiva, que possivelmente fizeram ou ainda farão parte do grupo de gestantes brasileiras. Para o enfretamento desse fenômeno de transição é necessária uma atenção à saúde pautada na integralidade, que abarque a promoção de hábitos alimentares e estilos de vida saudáveis em todos os ciclos da vida, entre eles, a gestação.

53 curva não ponderar o ganho de peso das gestantes pelo seu estado nutricional pré-gestacional (BARROS et al., 2008).

A partir de 2004, o Ministério da Saúde passou a recomendar a combinação das estratégias do Institute of Medicine de 1992 (IOM, 1992) com a curva de Atalah et al.

(1997), (BRASIL, 2004d; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Entretanto, não tornou explícito qual seria o ponto de corte utilizado para classificar o IMC pré-gestacional.

Apenas em 2012 (BRASIL, 2012), ao combinar as estratégias do Institute of Medicine de 2009 (IOM, 2009) com a curva de Atalah et al. (1997), deixou claro que o ponto de corte recomendado para classificar o IMC pré-gestacional seria o da WHO (1995).

Ressalta-se que os pontos de corte da WHO (1995) já eram normatizados no Brasil, desde 2004, para o uso entre mulheres adultas não gestantes (BRASIL, 2004d).

Já foi revelado, em estudos recentes realizados com gestantes brasileiras, que as recomendações do IOM de 2009 são insuficientes para prever recém-nascidos GIG, intercorrências gestacionais e neonatais e adequadas para predizer BPN e recém-nascidos PIG (PADILHA, 2011), enquanto a curva de avaliação do estado nutricional de Atalah et al. (1997) é insuficiente para prever BPN e recém-nascidos PIG e GIG (KAC et al., 2009), o que sugere que embora a proposta atual do Ministério da Saúde pareça temporariamente satisfatória, há a demanda por um estudo nacional para a construção de uma curva de ganho de peso adequado para a população brasileira, visando o aprimoramento no acompanhamento nutricional das gestantes (AMORIM et al., 2007b).

Melo et al. (2011), em um estudo realizado em 2006 com 992 gestantes no segundo ou terceiro trimestres gestacionais assistidas no pré-natal de uma maternidade pública em Recife-PE, ao utilizar o método de Rosso (1985) para avaliar o estado nutricional gestacional, verificaram 39,5% de baixo peso e 28,7% de sobrepeso/obesidade. Ao avaliar o estado nutricional dessas mesmas gestantes pelo método de Fescina (1983), encontraram 18,0% de baixo peso e 35,2% de sobrepeso/obesidade e, segundo o método de Atalah et al. (1997), observaram 20,0% de baixo peso e 34,6% de sobrepeso/obesidade. Os autores evidenciaram que os três métodos detectaram prevalências de baixo peso muito superiores às apresentadas entre mulheres em idade reprodutiva na Região Nordeste (7,4%) e no Brasil (6,7%), de forma que se observou nos três métodos, com maior intensidade no método de Rosso (1985), uma supervalorização do baixo peso na população adulta, problema praticamente sob

54 controle no Brasil, e a subestimação do sobrepeso/obesidade, que são emergentes e preocupantes na população brasileira (MELO et al., 2011).

Situação semelhante foi observada em um estudo realizado em UBS e hospitais do SUS no Município do Rio de Janeiro, em 2007/2008, com 692 gestantes adultas no primeiro trimestre de gestação. As maiores prevalências de baixo peso foram encontradas ao utilizar os métodos de Rosso (1985) (18,3%) e de Atalah et al. (1997) (13%), que revelaram grande superestimação em relação à estimativa obtida com o uso dos pontos de corte da WHO (1995) (4%). Nesse estudo, as piores concordâncias nas classificações dos estados nutricionais iniciais foram observadas entre os métodos de Rosso (1985) e Fescina (1983) [Kappa ponderado (Kp) = 0,715] e entre os métodos de Rosso (1983) e da WHO (1995) (Kp = 0,749). A concordância entre os métodos de Atalah et al. (1997) e da WHO (1995) foi mais elevada (Kp = 0,888), entretanto 19,2%

(n=62) das gestantes classificadas como eutróficas com base nos pontos de corte da WHO (1995), seriam classificadas como baixo peso segundo o método de Atalah et al.

(1997), o que revelou uma grande discordância na classificação do estado nutricional inicial e a necessidade de padronização dos métodos utilizados pelo Ministério da Saúde (MELLO, 2013).

Em virtude da dificuldade de comparação evolutiva entre os dados dos estudos brasileiros de avaliação do estado nutricional gestacional, sobretudo no que se refere ao método adotado para a avaliação nutricional, continuar-se-á essa discussão apresentando estudos que adotaram as duas últimas recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL 2006b; BRASIL, 2012) completa ou parcialmente, ou seja, que calculem a adequação do ganho de peso semanal ou total conforme recomendações do IOM (1992) (BRASIL, 2005a; BRASIL 2006b) ou IOM (2009) (BRASIL, 2012) e que usem, para a classificação do estado nutricional inicial, as recomendações da WHO (1995) e/ou de Atalah et al. (1997). Vale ressaltar, para fins comparativos: que os pontos de corte para o IMC inicial segundo a WHO (1995) e Atalah et al. (1997) diferem, basicamente, para a categoria de baixo peso (IMC pré-gestacional < 18,5 kg/m² e IMC na sexta semana gestacional ≤ 19,9 kg/m², respectivamente), o que acarreta prevalências de baixo peso inicial mais elevadas ao usar o método de Atalah et al. (1997); e que as recomendações do IOM de 2009 passaram a ter uma faixa de ganho de peso total para gestantes com obesidade pré-gestacional (5 a 9 kg), que difere da norma do IOM de 1992, que prescrevia um valor

55 pontual (7kg) e não uma faixa de ganho de peso para esse grupo (IOM, 1992; IOM, 2009).

Um estudo de coorte, realizado entre 1991 e 1995, com mulheres adultas atendidas em serviços de pré-natal do SUS em seis capitais brasileiras (Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre, Salvador, Fortaleza e Manaus), que avaliou o peso pré-gestacional segundo recomendações da WHO (1995) e o ganho de peso pré-gestacional segundo recomendações do IOM (1992) (n=3.082), encontrou, quanto ao estado nutricional pré-gestacional, 5,6% de baixo peso, 22,3% de sobrepeso e 6,6% de obesidade e, quanto ao ganho de peso gestacional total, 37,8% (IC 95% de 36 a 40%) de ganho abaixo e 29,2% (IC 95% de 28 a 31%) de ganho acima do recomendado (NUCCI et al., 2001a). A prevalência, entre as gestantes (n=4.540), de desordem hipertensiva foi de 10,2%, de pré-eclampsia foi de 2,4% e diabetes gestacional foi de 7,8% (KAC et al., 2009).

A ampla demanda por assistência nutricional pré-natal também foi observada em estudos conduzidos em unidades de saúde do Município do Rio de Janeiro, conforme descrito a seguir. Padilha et al. (2007), em um estudo realizado em uma maternidade no Município do Rio de Janeiro com 433 gestantes adultas, revelaram, ao considerar os pontos de corte da WHO (1995) para classificar o IMC pré-gestacional, 6,2% de baixo peso, 19,9% de sobrepeso e 5,5% de obesidade. Observaram uma prevalência de 22,9%

de anemia, 12,7% de deficiência de vitamina A, 5,8% de síndromes hipertensivas da gravidez e 1,8% de diabetes gestacional (PADILHA et al., 2007). Outro estudo que avaliou 12.272 gestantes com parto entre 1996 e 2003 nesta mesma Maternidade, encontrou uma prevalência de 10,3% de hipertensão crônica ou desenvolvida na gestação. Excluindo-se as hipertensas crônicas, a prevalência de hipertensão desenvolvida na gravidez (a partir de 20 semanas de gestação, com ou sem proteinúria) foi de 3% (de OLIVEIRA et al., 2006).

Conduzido com gestantes adultas atendidas em UBS no Município do Rio de Janeiro, um estudo de coorte realizado entre 2005 e 2007, revelou, entre as gestantes com informação sobre o IMC pré-gestacional (n=255), 5,5% de baixo peso, 21,2% de sobrepeso e 12,1% de obesidade, segundo pontos de corte da WHO (1995) (RODRIGUES et al., 2008). Para as gestantes com informação para o cálculo do ganho de peso gestacional total (n=164), 36% apresentaram ganho de peso insuficiente e 26,8% excessivo, segundo recomendações do IOM (2009) (REBELO et al., 2010).

56 Um estudo desenvolvido, em 2008, com gestantes adolescentes e adultas, com qualquer idade gestacional (IG), que receberam assistência pré-natal em sete USF do Município do Rio de Janeiro, o qual utilizou as recomendações do IOM (1992) para avaliação do ganho de peso semanal da penúltima para a última consulta (no 2º ou 3º trimestres da gestação) e os pontos de corte da WHO (1995) (quando IG < 14 semanas) e os de Atalah et al. (1997) (quando IG ≥ 14 semanas) para a avaliação do IMC inicial (n=171), encontrou que, segundo o IMC inicial, 6,4% das gestantes foram classificadas com baixo peso, 19,3% como sobrepeso e 12,3% como obesas. Quanto ao ganho de peso da penúltima para a última consulta de pré-natal (n=92), 41,3% tiveram ganho abaixo e 35,9% acima do ganho semanal recomendado. Estimou-se uma prevalência de anemia (hemoglobina < 11g/dL) de 15,8% (NIQUINI et al., 2012), que foi um pouco inferior à encontrada por Rocha et al. (2005) (21,4%), ao avaliar 167 gestantes adolescentes e adultas atendidas em um centro municipal de saúde em Viçosa - MG, entre 2002 e 2003.

Ainda na Região Sudeste do Brasil, Stulbach et al. (2007) realizaram uma coorte com 141 gestantes adultas atendidas em um serviço público de pré-natal de baixo risco, no município de São Paulo-SP, entre 1997 e 1998, e observaram, no início da gestação, 21,3% de baixo peso e 24,1% de sobrepeso ou obesidade, segundo pontos de corte de Atalah et al. (1997). O ganho de peso semanal excessivo, segundo recomendações do IOM (1992), ocorreu no segundo trimestre para 38,6% (IC 95% 30,5 – 47,2) das gestantes e no terceiro trimestre para 36,4% (IC 95% 28,5 – 45,0).

Estudo de coorte realizado entre 2006 e 2007 com 667 gestantes com mais de 14 anos, atendidas em UBS nas cidades de Porto Alegre e Bento Gonçalves - RS, Região Sul do Brasil, o qual utilizou os pontos de corte da WHO (1995) para classificar o IMC pré-gestacional e as recomendações do IOM (2009) para classificar a adequação do ganho de peso total, encontrou que no início da gestação, 3,9% das mulheres estavam com baixo peso, 22,2% com sobrepeso e 11,8% com obesidade. O ganho de peso gestacional total foi insuficiente para 25,8% das gestantes e excessivo para 44,8%

(DREHMER et al., 2010). Quanto ao diabetes Mellitus gestacional, um estudo realizado em 2007 com 869 gestantes adolescentes e adultas com parto em três maternidades de Pelotas - RS revelou uma prevalência de 4,3% (IC 95% de 3,0 a 5,8), segundo informação presente no cartão de pré-natal (DODE e SANTOS, 2009).

Na Região Nordeste do Brasil, Andreto et al. (2006) realizaram um estudo entre 2000 e 2001 com 240 gestantes adultas atendidas em um ambulatório de pré-natal

57 credenciado ao SUS em Recife - PE e encontraram 25,4% de baixo peso no início da gestação e 26,3% de sobrepeso/obesidade, ao utilizar os pontos de corte de Atalah et al.

(1997). O percentual de ganho de peso semanal excessivo, segundo IOM (1992), na categoria inicial de baixo peso foi de 31,1% no 2º trimestre e 39,3% no 3º trimestre e, na categoria inicial de sobrepeso/obesidade, foi de 60,3% no 2º trimestre e 55,6% no 3º trimestre. Foi observada uma alta prevalência de anemia (53,3%) e de parasitose intestinal (30,1%) (ANDRETO et al., 2006).

Realizado entre 2005 e 2006 com 118 gestantes adultas atendidas em unidades do PSF de Campina Grande - PB, um estudo de coorte revelou 23% de baixo peso, 19%

de sobrepeso e 8% de obesidade no início da gestação, segundo método de Atalah et al.

(1997). O ganho de peso gestacional semanal foi insuficiente para 12% das gestantes no 2º trimestre e 23% no 3º trimestre e excessivo para 44% no 2º trimestre e para 45% no 3º trimestre, segundo recomendações do IOM (1992) (TAVARES et al., 2009;

ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007).

Nos estudos brasileiros publicados evidenciou-se uma expressiva quantidade de mulheres com desvio ponderal pré-gestacional, com prevalências de baixo peso de 21,3% a 25,4% (STULBACH et al., 2007; ANDRETO et al., 2006; TAVARES et al., 2009; ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007), segundo os pontos de corte de Atalah et al. (1997) e de 3,9% a 6,4% (DREHMER et al., 2010; RODRIGUES et al., 2008; NUCCI et al., 2001a; PADILHA et al., 2007; NIQUINI et al., 2012), segundo os da WHO (1995). As frequências de sobrepeso ou obesidade variaram de 24,1% a 34%

(STULBACH et al., 2007; PADILHA et al., 2007; ANDRETO et al., 2006; TAVARES et al., 2009; ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007; NUCCI et al., 2001a;

NIQUINI et al., 2012; RODRIGUES et al., 2008; DREHMER et al., 2010).

Também foi observado um elevado percentual de ganho de peso gestacional semanal e total inadequado, segundo recomendações do IOM. O ganho de peso total foi abaixo do recomendado para 25,8% a 40,0% das gestantes (DREHMER et al., 2010;

NUCCI et al., 2001a; REBELO et al., 2010) e acima para 26,8% a 44,8% (NUCCI et al., 2001a; REBELO et al., 2010; DREHMER et al., 2010), enquanto o ganho de peso semanal foi inferior ao preconizado para 12% (considerando apenas o 2º trimestre de gestação) a 41,3% das gestantes (NIQUINI et al., 2012; TAVARES et al., 2009;

ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007) e superior para 28,5% a 60,3%

(considerando apenas gestantes com sobrepeso ou obesidade inicial) (NIQUINI et al.,

58 2012; STULBACH et al., 2007; TAVARES et al., 2009; ASSUNÇÃO et al., 2007;

MELO et al., 2007; ANDRETO et al., 2006).

A prevalência de anemia mostrou-se também elevada e oscilou entre 15,8% e 53,3%, em uma população com alta prevalência de parasitose intestinal (NIQUINI et al., 2012; ROCHA et al., 2005; PADILHA et al., 2007; ANDRETO et al., 2006) enquanto a estimativa de deficiência de vitamina A foi de 12,7% (PADILHA et al., 2007). Quanto às intercorrências da gestação, verificou-se cerca de 10% das gestantes com desordens hipertensivas (KAC et al., 2009; de OLIVEIRA et al., 2006), de 3,0% a 5,8% com hipertensão desenvolvida na gravidez (PADILHA et al., 2007; de OLIVEIRA et al., 2006), 2,4% com pré-eclampsia (KAC et al., 2009) e de 1,8% a 7,8%

com diabetes gestacional (KAC et al., 2009; DODE e SANTOS, 2009; PADILHA et al., 2007).

Apesar dos dados apresentados não terem representatividade nacional e os métodos utilizados nos estudos não serem estritamente comparáveis, esse perfil observado aponta para uma elevada demanda por atenção nutricional no pré-natal em várias regiões brasileiras.

2.3.3. Estado Nutricional Pré-gestacional, Gestacional e Desfechos