Programas de Alimentação e Nutrição no Brasil

41 Transporte Sanitário e Regulação (IV)] e cada um deles contempla diversas ações em saúde (BRASIL, 2011c).

Esta trajetória de inclusão da saúde da mulher na agenda política do governo brasileiro, da regulamentação dos Programas, Pactos e Políticas até suas implementações (ainda em curso), refletem a relevância que esse tema tem tido para o governo e a sociedade.

Quanto à evolução da agenda política e econômica brasileira, relativa à saúde da mulher e da criança, constata-se que o Brasil, com a redução da taxa de mortalidade infantil, já passou pela primeira fase da transição demográfica, com aumento da proporção de jovens. Atualmente, encontra-se na segunda fase da transição demográfica, em que, dada a queda da taxa de fecundidade, ocorre uma redução dessa proporção de jovens, com as coortes maiores ocupando a idade produtiva, o que é positivamente associado ao crescimento econômico, sendo denominado “bônus demográfico” ou “janela de oportunidades”. Acredita-se que o Brasil, assim como os demais países da América Latina nesta fase, deva aproveitar o crescimento econômico para fazer ajustes necessários ao enfrentamento da fase seguinte, na qual se tem aumento da proporção de idosos, enquanto as coortes menores chegam às idades produtivas, o que acarreta redução do crescimento econômico (PAIVA e WAJNMAN, 2005).

Essa terceira fase de mudança do padrão demográfico é seguida de uma alteração do padrão epidemiológico, com reconfiguração dos gastos em saúde, em virtude da demanda da população idosa. Dentro desse debate sobre as possíveis consequências do envelhecimento populacional no desenvolvimento econômico e social do Brasil, são questões relevantes na agenda brasileira: a necessidade atual de investimento na saúde e educação dos segmentos mais jovens, que futuramente ingressarão no mercado de trabalho (PAIVA e WAJNMAN, 2005) e a implementação de políticas que melhorem a saúde e ampliem o empowerment das mulheres, para que sejam agentes de mudanças e do desenvolvimento econômico e social nos países (PAIVA e WAJNMAN, 2005; BRAINE, 2005).

42 (ARRUDA e ARRUDA, 2007). Seu livro “Geografia da Fome” (1946) foi pioneiro em consolidar e sistematizar informações sobre a situação alimentar e nutricional do Brasil (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003). Josué de Castro elucidou que a má alimentação tem origens na distribuição desigual de renda e que a fome é produzida socialmente, englobando a deficiência de ingestão diária de macro e micronutrientes (PINHEIRO e CARVALHO, 2010).

Na década de quarenta, o problema da fome entrou na agenda política do governo de Getúlio Vargas, com a criação dos Serviços de Alimentação e Previdência Social, que tinham como objetivo a prestação de assistência alimentar e nutricional aos trabalhadores. Foram introduzidas as campanhas de educação alimentar e nutricional nos locais de trabalho, restaurantes populares, postos de comercialização de alimentos de subsistência a preços de custo, tendo-se o início das políticas de alimentação e nutrição do Brasil (PINHEIRO e CARVALHO, 2010). Ainda no governo de Getúlio Vargas, foi instituído o Programa Nacional de Alimentação Escolar (LEÃO e de CASTRO, 2007).

Como um dos componentes dos “projetos impacto” do governo Médici, o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN) foi efetivado em 1972 com as atribuições de funcionar como órgão central das atividades de alimentação e nutrição, assistir o Governo na formulação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição e elaborar e propor ao Presidente da República o Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), que foi instituído em 1973 (I PRONAN), com olhar inovador da desnutrição como uma doença social (ARRUDA e ARRUDA, 2007; PINHEIRO e CARVALHO, 2010).

Em 1975 foi feito um convênio entre o INAN e o Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA), formando a equipe técnica que definiu o II PRONAN, aprovado em 1976. O II PRONAN partiu de pressupostos, entre eles, de que a prioridade da faixa etária atendida deveria considerar a vulnerabilidade biológica às agressões das deficiências nutricionais (ARRUDA e ARRUDA, 2007). Foram criados programas para as populações em situação de insuficiência alimentar e para grupos populacionais considerados de risco, como gestantes, crianças e nutrizes (PINHEIRO e CARVALHO, 2010). Com base nas diretrizes do II PRONAN ficaram sob direção do INAN vários programas, entre eles, o Programa de Nutrição em Saúde (PNS), criado em 1976, que distribuía alimentos in natura para crianças, gestantes e nutrizes e o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), lançado em 1981 (ARRUDA e ARRUDA, 2007; REA, 2003).

43 Ainda em 1981, o anteprojeto do III PRONAN foi encaminhado à instância superior para aprovação, a qual não ocorreu e os programas do II PRONAN continuaram a ser executados, com perda acentuada de sua importância (ARRUDA e ARRUDA, 2007).

Em 1985, o Programa de Suplementação Alimentar (PSA) substituiu o PNS (ARRUDA e ARRUDA, 2007) e, um ano após, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde e a I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição, na qual a Alimentação foi reconhecida como um direito de todos (LEÃO e de CASTRO, 2007).

Com o início das atividades do PAISM, em 1986 foi lançada a primeira edição do manual para normalizar e padronizar os procedimentos considerados mínimos para a assistência à gestante, o qual apresentou uma primeira abordagem da atenção nutricional no pré-natal, mantida, de uma forma geral, nas edições de 1988 e 1998, e reformulada nas versões publicadas em 2000, 2005/ 2006 e 2012 (BRASIL, 1986; BRASIL, 1988;

BRASIL, 1998; BRASIL, 2000b; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).

O PSA foi extinto em 1989 (LEÃO e de CASTRO, 2007) e, no ano seguinte, teve-se a promulgação da lei nº 8.080/1990, onde a alimentação foi definida como um dos fatores determinantes e condicionantes da saúde e a vigilância nutricional e a orientação alimentar foram incluídas no campo de atuação do SUS (BRASIL, 1990).

No início da década de 90, gestores e planejadores federais se defrontaram com evidências da transição nutricional no Brasil, porém esse período não foi favorável à formulação e implantação de políticas relacionadas com o novo perfil alimentar e nutricional da população brasileira (LEÃO e de CASTRO, 2007). A política neoliberal do governo de Collor de Mello (1990-1992) conduziu à desestruturação das instituições públicas e das equipes técnicas e dos programas (PINHEIRO e CARVALHO, 2010).

Após o impeachment do presidente Collor, o presidente Itamar Franco (1992-1994) atribuiu prioridade ao combate à fome na agenda de seu governo, como resultado da sensibilização pela campanha “Ação de Cidadania contra a Miséria, a Fome e pela Vida” apoiada pelo sociólogo Betinho, que evocou um sentimento de solidariedade nacional, impulsionado pela indignação perante a fome, a miséria e a exclusão no país (BRASIL, 2002a; PINHEIRO e CARVALHO, 2010). No governo de Itamar Franco, essa etapa se concretizou por meio de três instrumentos: a confecção do “Mapa da Fome” pelo IPEA, o qual revelou a dimensão do problema no Brasil; a elaboração do Plano de Combate à Fome e à Miséria, como conjunto de compromissos de ação do governo; criação do Conselho Nacional de Segurança Alimentar (CONSEA), em 1993,

44 que teve função de assessoria e de indicação de prioridades ao Presidente da República (BRASIL, 2002a).

Nesse contexto, foi instituído o Programa Leite é Saúde (PLS), em 1993, sob a direção do INAN, visando à redução da desnutrição entre crianças menores de dois anos e do baixo peso entre gestantes, por meio de acompanhamento nutricional na rede básica de saúde e oferta de leite integral e óleo de soja para os grupos em risco nutricional. Ressalta-se que a implantação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) foi colocada como condição para a adesão dos municípios ao programa (LEÃO e de CASTRO, 2007).

No primeiro ano de seu mandato, o presidente Fernando Henrique Cardoso extinguiu o CONSEA e criou o Conselho de Comunidade Solidária, que mudou o foco da segurança alimentar e nutricional para o combate à pobreza (BRASIL, 2002a) e, em 1997, extinguiu o INAN (ARRUDA e ARRUDA, 2007). O PLS foi então substituído, em 1998, pelo o Programa Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais, que pôde ter parte de seus recursos utilizados para a suplementação de ferro e outros micronutrientes. A implementação do SISVAN permaneceu como pré-requisito para a adesão dos municípios ao programa (LEÃO e de CASTRO, 2007).

Com a estabilização da economia, após o início de uma nova política fiscal no Brasil, criou-se um ambiente favorável à elaboração de uma nova política para a área de alimentação e nutrição (LEÃO e de CASTRO, 2007). No primeiro ano do segundo mandato do Presidente Fernando Henrique Cardoso, o governo brasileiro, o setor produtivo nacional da área de alimentos, a sociedade civil e científica e organizações internacionais firmaram o "Compromisso Social para a Redução da Anemia por Carência de Ferro no Brasil", o qual preconizou estratégias de promoção da alimentação saudável, de distribuição de suplementos na rede de saúde para grupos populacionais vulneráveis e de fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro (http://189.28.128.100/ nutricao/docs/ferro/compromisso social_reducao_anemia.pdf, acessado em 27/12/2011). Ainda em 1999, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, como elemento integrante da Política Nacional de Saúde (PINHEIRO e CARVALHO, 2010).

A PNAN atestou o compromisso do Ministério da Saúde com a Segurança Alimentar e Nutricional e o Direito Humano à Alimentação e trouxe sete diretrizes:

estímulo a ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurança e qualidade dos alimentos; monitoramento da situação alimentar e nutricional; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e

45 controle dos distúrbios e doenças nutricionais; promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; desenvolvimento e capacitação de recursos humanos em saúde e nutrição (BRASIL, 2008a).

Quanto ao monitoramento da situação alimentar e nutricional destacou-se o compromisso da PNAN com o aumento da cobertura do SISVAN, com atenção especial a gestantes e crianças, e com a produção de indicadores sobre:

[...] disponibilidade de alimentos, aspectos qualitativos e quantitativos da dieta consumida, práticas de amamentação e perfil da dieta complementar pós-desmame, distribuição do peso ao nascer, prevalência da desnutrição energético-protéica, de anemias, do sobrepeso, das deficiências de iodo e de vitamina A e das demais carências de micronutrientes relacionadas às enfermidades crônicas não-transmissíveis (BRASIL, 2008a, p.21).

A proposta da PNAN para promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis incluiu a prevenção e o controle dos problemas nutricionais, desde a desnutrição, abordando as carências específicas, até a obesidade e doenças crônicas não transmissíveis. Também foi contemplada na proposta a adoção de enriquecimento alimentar, orientação educativa e uso de ferro medicamentoso no controle da deficiência de ferro (BRASIL, 2008a).

Para incentivar a participação de gestantes, nutrizes e crianças até seis anos de idade com baixa renda e risco nutricional em ações básicas de saúde como pré-natal, atividades educativas em saúde e nutrição, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e vacinação, bem como para a transferência de renda a essa população, foi criado, em 2001, o Programa Bolsa Alimentação (LEÃO e de CASTRO, 2007).

Em consonância com o "Compromisso Social para a Redução da Anemia por Carência de Ferro no Brasil", firmado em 1999, foi publicada a resolução nº344/2002, que tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico (BRASIL, 2002d).

Luis Inácio Lula da Silva foi eleito Presidente da República em 2003 e as ações relacionadas à segurança alimentar foram colocadas no centro de uma política de desenvolvimento. Foi aprovado o Programa Fome Zero e o CONSEA foi recriado (ARRUDA e ARRUDA, 2007).

46 Buscando corrigir e aperfeiçoar os programas de transferência de renda existentes (Bolsa-Escola, Bolsa-Alimentação, Auxílio- Gás e Cartão-Alimentação), em 2004, os quatro programas foram unificados, por meio da instituição do programa Bolsa Família (ARRUDA e ARRUDA, 2007). Nesse mesmo ano, o Brasil e mais 191 países assinaram a proposta de "Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde", que inclui entre seus objetivos a redução dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis decorrentes da alimentação inadequada e inatividade física, por meio de ações em saúde pública, promoção de saúde e medidas preventivas (http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=estrategia_global, acessado em 27/12/2011).

Consolidando outros compromissos assumidos na PNAN, em 2005, foram aprovadas: a Portaria nº 730/05, a qual instituiu o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, destinado à prevenção da anemia ferropriva, por meio da oferta de suplementos para crianças entre seis e 18 meses de idade, para gestantes a partir da 20ª semana gestacional e para mulheres até o 3º mês pós-parto (BRASIL, 2005c); a Portaria nº 729/05, que instituiu o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, destinado a prevenir e controlar essa deficiência nutricional, por meio da suplementação com megadoses de vitamina A para crianças entre seis e 59 meses de idade e puérperas no pós-parto imediato residentes na Região Nordeste, no Vale do Jequitinhonha - MG e no Vale do Ribeira - SP (BRASIL, 2005d); a Portaria nº 2.362/05 que reestruturou o Programa Nacional de Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo (BRASIL, 2005e).

Ressalta-se que, ainda em 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) divulgou um manual de condutas gerais (BRASIL, 2005g), que teve sua versão atualizada publicada em 2013 (BRASIL, 2013). A partir da Portaria nº 1555/2013 (BRASIL, 2013b), os Municípios e os Estados passaram a ser responsáveis pela seleção, programação, aquisição, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distribuição e dispensação dos suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico do PNSF, de forma que cabe ao Ministério da Saúde estimular, monitorar e avaliar a implantação dessa modificação no PNSF no nível nacional (BRASIL, 2013).

Em consonância com a proposta assinada pelo Brasil (da Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde), foi lançado, em 2005, o "Guia alimentar para a população brasileira", com vistas a promover a alimentação saudável e a adoção do estilo de vida saudável (BRASIL, 2005f) e o Ministério da Saúde definiu a Agenda de Compromisso pela Saúde composta por três eixos: o Pacto

47 em Defesa do SUS, o Pacto de Gestão e o Pacto pela Vida. Esse último abarcou, entre suas prioridades, a promoção, informação e educação em saúde com ênfase na promoção da atividade física e de hábitos saudáveis de alimentação e vida (BRASIL, 2006f).

Em 2006 foi aprovada a Política Nacional de Promoção da Saúde, a qual incluiu a ação de promoção da alimentação saudável, visando à promoção da saúde e a segurança alimentar e nutricional (com reforço à implementação das diretrizes da PNAN), disseminação da cultura da alimentação saudável (em consonância com o

"Guia alimentar para a população brasileira"), desenvolvimento de ações para a promoção da alimentação saudável no ambiente escolar, implementação das ações de vigilância alimentar e nutricional e reorientação dos serviços de saúde com ênfase na atenção básica (BRASIL, 2006f).

A Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN) foi sancionada ainda em 2006 (PINHEIRO e CARVALHO, 2010), instituindo também o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Na LOSAN, a alimentação adequada foi definida como direito fundamental do ser humano, indispensável à realização dos direitos estabelecidos na Constituição Federal. Foi destacado como dever do poder público a adoção de políticas e ações para promover e garantir a segurança alimentar e nutricional da população. Ressalta-se que as situações de insegurança alimentar e nutricional a serem combatidas incluem não só a fome, mas também a obesidade, com características epidêmicas na população brasileira, além de doenças associadas à má alimentação, consumo de alimentos de qualidade duvidosa, estrutura de produção de alimentos predatória, bens essenciais com preços abusivos e imposição de padrões alimentares que não respeitem a diversidade cultural (BRASIL, 2006d).

Mostra-se também relevante a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), por meio da aprovação da portaria 154/08, a qual regulamentou a inclusão do nutricionista como componente da Estratégia de Saúde da Família, para a ampliação da abrangência, da integralidade e da resolubilidade da assistência oferecida (BRASIL, 2008e).

Após mais de dez anos de aprovação da PNAN, suas bases e diretrizes passaram por uma atualização e aprimoramento. Em 2011, a edição revista da PNAN foi pactuada e aprovada na 9ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite do SUS, trazendo como diretrizes: organização da atenção nutricional; promoção da alimentação adequada e saudável; vigilância alimentar e nutricional; gestão das ações de alimentação e nutrição; participação e controle social; qualificação da força de trabalho; controle e

48 regulação dos alimentos; pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição;

cooperação e articulação para a segurança alimentar e nutricional (BRASIL, 2011b;

BRASIL, 2012b).

No documento, permanece o compromisso de que, no âmbito da atenção básica, a atenção nutricional tenha como prioridades as ações preventivas e de tratamento da obesidade, da desnutrição, das carências nutricionais específicas e de doenças crônicas não transmissíveis, relacionadas à alimentação e nutrição (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2012).

É destacado o papel do SISVAN, a partir da atenção básica em saúde, para monitorar o padrão alimentar e o estado nutricional dos indivíduos usuários do SUS, em todas as fases da vida, bem como, a função da vigilância alimentar e nutricional de subsidiar o planejamento da atenção nutricional e das ações relacionadas à promoção da saúde e da alimentação adequada e saudável. O propósito e as diretrizes desta Política também evidenciam a necessidade de um processo contínuo de acompanhamento e avaliação de sua implementação (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2012b).

Neste contexto, a atenção primária à saúde mostra-se como um espaço privilegiado para as atividades de promoção da alimentação saudável, onde as ações para o enfrentamento da desnutrição, carência de micronutrientes, excesso de peso e doenças relacionadas devem ser concretizadas, por meio de uma abordagem integral, em uma agenda única brasileira (COUTINHO et al., 2008).

2.3. Magnitude e evolução do problema: estado nutricional pré-gestacional e