Programas de Saúde da Mulher no Brasil

35 Fica evidente que o conceito de saúde reprodutiva apresentado no documento está baseado nos princípios de abrangência e de integridade, já que engloba homens e mulheres em todas as faixas etárias, considera o exercício da sexualidade como parte integrante da saúde, preconiza a garantia de pré-natal, parto, puerpério seguros e recém-nascidos com saúde e assegura a homens e mulheres o direito à informação e o acesso a métodos seguros e eficazes de regulação de fecundidade (BERQUÓ, 1998).

As recomendações da Conferência do Cairo legitimaram no mundo, o conceito de políticas e programas amplos de saúde reprodutiva, definidos na formulação do PAISM no Brasil, dez anos antes da Conferência (ÁVILA e CORRÊA, 1999).

36 desenvolvimento físico, saúde, bem-estar, alegria, preservação moral e preparação para a vida (http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=40602, acessado em 26/03/2011). A partir desse decreto, criou-se, no Ministério da Educação e Saúde, o Departamento Nacional da Criança (DNCR), que foi o primeiro órgão governamental voltado unicamente para o cuidado da saúde materno-infantil (NAGAHAMA e SANTIAGO, 2005). A proteção à maternidade e à infância, neste período, foi voltada para as camadas urbanas mais pobres, com um intuito de garantir braços fortes para a nação. O DNCR foi extinto em 1969 (NAGAHAMA, 2007).

Uma década e meia após a criação do Ministério da Educação e Saúde, não parecia haver grandes divergências a respeito do surgimento de um ministério independente para a saúde, que passou a ser visto por vários atores como condição necessária para a solução dos graves problemas sanitários brasileiros. Mas apenas em 1953, no contexto da crise política que marcou o governo Vargas, o projeto de criação do Ministério da Saúde foi aprovado pelo Senado (HAMILTON e FONSECA, 2003).

O governo brasileiro não mostrou preocupação com a política demográfica no início da década de 60, desconsiderando as preocupações internacionais com a “explosão demográfica” na América Latina. O Plano Trienal do Governo Goulart, ao invés disto, objetivou: melhorias das condições de vida, ações de saúde pública, elevação da renda nacional, distribuição de riqueza, pesquisa educacional, infraestrutura básica e a pesquisa tecnológica. Com o golpe militar, a doutrina de segurança nacional adotada no país entre 1964 e 1970 manteve uma posição natalista do governo, que tinha a expectativa de que o crescimento demográfico auxiliasse a ocupação de regiões brasileiras pouco povoadas. Porém, neste mesmo período, ocorreu a instalação de instituições privadas relacionadas ao planejamento familiar, como a Sociedade Civil para o Bem Estar da Família (BEMFAM), que divulgava as vantagens da família reduzida e o uso de anticoncepcionais (CANESQUI, 1985).

No Governo Médici a economia brasileira manteve sua expansão, porém, persistia a concentração de renda e os estratos de baixa renda sofriam com o agravamento das más condições de vida e saúde. No início dos anos 70, foram lançadas as metas e bases para a ação do Governo que tiveram saúde e saneamento como prioridades, o que demonstrou a preocupação com a deteriorização das condições de vida da população e, sobretudo, com a elevação da taxa de mortalidade infantil, que contrariavam o desempenho do “milagre econômico”. Neste período foram realizados projetos

37 experimentais entre Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais e universidades com ênfase na saúde materno-infantil (CANESQUI, 1985).

O Ministério da Saúde produziu, em 1971, Diretrizes Gerais da Política Nacional de Saúde Materno Infantil, onde foram incluídos programas de assistência às crianças até quatro anos, à gravidez, ao parto, ao puerpério, estímulo ao aleitamento materno, programa nutricional e orientação no período intergestacional. Em 1973, divulgou o Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI) (CANESQUI, 1985).

Esse programa ministerial coexistiu com outros que ofereciam assistência às mulheres, mas não tinham articulação entre as suas ações, de forma que o mesmo grupo populacional fazia parte do público alvo de vários programas isolados, o que dificultava o acesso das mulheres, ao mesmo tempo em que afastava o serviço da atenção integral à saúde (COSTA, 1999).

Com o esgotamento do “milagre econômico” a partir de 1974 e a piora das condições de vida e saúde de grande parte da população, ocorreu crescente pressão popular por cuidado médico (CANESQUI, 1985). Em meados dos anos 70, o Ministério da Saúde incorporou a paternidade responsável ao PSMI e, em 1977, foi elaborado o Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco, que não chegou a ser implantado (COSTA, 1999; BERQUÓ e ROCHA, 2005).

A observação, no final da década de 70, das primeiras evidências da redução da fecundidade no Brasil, que não havia adotado políticas explícitas de controle da natalidade, chamou a atenção dos especialistas, que buscaram explicações não só no custo de vida como também na educação da população e nas relações de trabalho (PAIVA e WAJNMAN, 2005).

Inspirado em princípios gerais da luta maior pela democratização do País, respeito às liberdades individuais e civis e pelos movimentos sanitarista e das mulheres, o PAISM se inseriu no contexto das mudanças ocorridas nas políticas de saúde nos anos 80 (OSIS, 1998; PITANGUY, 1999).

É importante ressaltar que seu conceito foi elaborado ao longo de duas décadas, com base na experiência de vários programas desenvolvidos no Brasil, tanto pelo Ministério da Saúde como por outras instituições como a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), que contribuiu de forma significativa na elaboração do PAISM (GALVÃO, 1999). O trabalho da equipe que elaborou a proposta de criação do PAISM, apresentada pelo Ministério da Saúde em 1983, consistiu em definir normas

38 programáticas e técnicas do programa, bem como apresentar um programa que atendesse os anseios da sociedade (COSTA, 1999; OSIS, 1998).

Apenas em 1985 o Ministério da Saúde lançou o documento "Assistência Integral à Saúde da Mulher: Bases de Ação Programática", que representou o marco inicial das atividades de coordenação e interação dos diversos setores envolvidos no processo (FORMIGA FILHO, 1999).

Ao lançar o PAISM, o governo pôde responder às pressões externas para que adotasse uma política relacionada à regulação da fecundidade, com um programa que preservava a sua posição internacional oficial e que, ao mesmo tempo, atendeu às reivindicações da sociedade (OSIS, 1998).

O documento lançado pelo Ministério da Saúde trazia em sua introdução a constatação de que "o atendimento à mulher pelo sistema de saúde tem-se limitado, quase que exclusivamente, ao período gravídico-puerperal, e, mesmo assim, de forma deficiente" (BRASIL, 1985, p.5) e que os outros aspectos da saúde da mulher ficavam relegados a um plano secundário. Expôs como desafio principal da rede de serviços básicos, dar uma resposta efetiva aos problemas de saúde de maior impacto epidemiológico e de clientelas amplas com risco considerável, como a população materno-infantil (BRASIL, 1985).

Ressaltava-se no documento o objetivo do Ministério da Saúde de oferecer atividades de assistência integral, dirigidas ao atendimento de todas as necessidades de saúde das mulheres, da adolescência até a terceira idade, de forma que, em todo contato com a mulher, o serviço buscasse a promoção, proteção e recuperação de sua saúde.

Para tal, foram citados como objetivos programáticos: aumentar a cobertura do atendimento pré-natal e os índices de aleitamento materno, melhorar a qualidade da assistência ao parto, desenvolver atividades de regulação de fertilidade humana, implantar ou ampliar as atividades de identificação e controle do câncer cérvico-uterino e de mama, de controle das doenças sexualmente transmitidas e de outras patologias de maior prevalência no grupo e evitar o aborto provocado, mediante a prevenção da gravidez indesejada (BRASIL, 1985).

Nesse contexto, a assistência integral pressupõe "[...] uma prática educativa que permeie todas as ações desenvolvidas, assegurando a apropriação pela clientela dos conhecimentos necessários a um maior controle sobre sua saúde" (BRASIL, 1985, p.16).

Costa (1999) afirma que o destaque conferido no PAISM às ações educativas objetivava estimular, nas mulheres, mudanças em relação ao autocuidado e controle de

39 sua saúde, bem como intervir nas relações de poder das mulheres tanto com os serviços de saúde como nas demais situações cotidianas.

O caráter educativo do programa em várias áreas de saúde da mulher, incluindo a nutrição, também pode ser visto no seguinte trecho:

Em todos os contatos da mulher com os serviços de saúde, serão dadas informações sobre o exercício da sexualidade; a fisiologia da reprodução; a regulação da fertilidade e os riscos de aborto provocado; prevenção de doenças sexualmente transmitidas, do câncer cérvico-uterino e de mama, bem como melhoria dos hábitos higiênicos e dietéticos (BRASIL, 1985, p.18).

Com relação às estratégias de implantação do programa, o documento defendia que nenhuma das áreas de atuação do PAISM deveria ser implantada isoladamente, no entanto, considerou que investir na adoção de medidas que viessem a resultar na melhoria da qualidade de ações já existentes no repertório da rede de serviços públicos, em especial a assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério, seria visto como uma implementação gradativa da assistência integral (BRASIL, 1985).

Ainda na década de 1980 ocorreu um movimento mundial em favor da humanização do parto e nascimento e, a partir de 1988, o Ministério da Saúde implantou ações que, em seu conjunto, constituiriam o PHPN (NAGAHAMA, 2007). Em 2000, esse programa foi instituído pelo Ministério da Saúde, através da Portaria/GM n.º 569, e entre seus objetivos destacaram-se a redução das taxas de morbimortalidade materna e perinatal e a adoção de medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal (BRASIL, 2000a), por meio do acolhimento da mulher e respeito aos seus direitos, integralidade e humanização da assistência e a realização de um conjunto mínimo de procedimentos (NAGAHAMA, 2007).

Com o objetivo de articular os atores sociais, envolvidos historicamente em torno da melhoria da qualidade de vida de crianças e mulheres, na luta para a redução das taxas de mortalidade neonatal e materna no Brasil, foi lançado em 2004, pela Presidência da República, o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, o qual foi aprovado na Comissão Intergestores Tripartite, no Conselho Nacional de Saúde e recebeu adesão das 27 unidades federadas e de outras instituições governamentais e da sociedade civil (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/odm_

40 saude/, acessado em 19/11/2011). Suas ações estratégicas incluem: controle social;

efetivar pactos estaduais e municipais; parcerias e corresponsabilidades com diferentes instituições; expansão da atenção básica; garantia de acolhimento nos serviços;

expansão da oferta de exames laboratoriais no pré-natal; organização do acesso, com integração dos níveis de atenção, garantindo a continuidade do cuidado; adequação da oferta de serviços; qualificação e humanização da atenção; vigilância ao óbito materno e infantil, entre outras (BRASIL, 2004e).

Neste curso de luta em prol do respeito aos direitos da mulher e da atenção humanitária e integral à sua saúde, chega-se, também em 2004, a uma Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, que reafirma os objetivos de ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral; contribuir para a redução da morbidade e da mortalidade femininas no Brasil e promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e a ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro e em todos os ciclos da vida (BRASIL, 2004a). A redução da mortalidade materna e infantil foi pontuada também, em 2006, entre as prioridades operacionais do Pacto pela Vida, sendo reafirmada para o ano de 2008 (BRASIL, 2006e; BRASIL, 2008d) e para o biênio de 2010 - 2011 (BRASIL, 2009b).

Destaca-se ainda o lançamento no Brasil, em 2005, da Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, tendo entre seus principais eixos a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis, aumento do acesso à esterilização cirúrgica voluntária e a introdução da reprodução humana assistida no SUS (http://portal.

saude.gov.br/portal/saude/odm_saude/, acessado em 19/11/2011) e a instituição, em 2011, por meio da Portaria nº 1.459/2011, da Rede Cegonha no SUS (BRASIL, 2011c), que consiste:

[...] numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011c, p.109).

A Rede Cegonha possui quatro componentes [Pré-Natal (I), Parto e Nascimento (II), Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança (III) e Sistema Logístico:

41 Transporte Sanitário e Regulação (IV)] e cada um deles contempla diversas ações em saúde (BRASIL, 2011c).

Esta trajetória de inclusão da saúde da mulher na agenda política do governo brasileiro, da regulamentação dos Programas, Pactos e Políticas até suas implementações (ainda em curso), refletem a relevância que esse tema tem tido para o governo e a sociedade.

Quanto à evolução da agenda política e econômica brasileira, relativa à saúde da mulher e da criança, constata-se que o Brasil, com a redução da taxa de mortalidade infantil, já passou pela primeira fase da transição demográfica, com aumento da proporção de jovens. Atualmente, encontra-se na segunda fase da transição demográfica, em que, dada a queda da taxa de fecundidade, ocorre uma redução dessa proporção de jovens, com as coortes maiores ocupando a idade produtiva, o que é positivamente associado ao crescimento econômico, sendo denominado “bônus demográfico” ou “janela de oportunidades”. Acredita-se que o Brasil, assim como os demais países da América Latina nesta fase, deva aproveitar o crescimento econômico para fazer ajustes necessários ao enfrentamento da fase seguinte, na qual se tem aumento da proporção de idosos, enquanto as coortes menores chegam às idades produtivas, o que acarreta redução do crescimento econômico (PAIVA e WAJNMAN, 2005).

Essa terceira fase de mudança do padrão demográfico é seguida de uma alteração do padrão epidemiológico, com reconfiguração dos gastos em saúde, em virtude da demanda da população idosa. Dentro desse debate sobre as possíveis consequências do envelhecimento populacional no desenvolvimento econômico e social do Brasil, são questões relevantes na agenda brasileira: a necessidade atual de investimento na saúde e educação dos segmentos mais jovens, que futuramente ingressarão no mercado de trabalho (PAIVA e WAJNMAN, 2005) e a implementação de políticas que melhorem a saúde e ampliem o empowerment das mulheres, para que sejam agentes de mudanças e do desenvolvimento econômico e social nos países (PAIVA e WAJNMAN, 2005; BRAINE, 2005).