1. INTRODUÇÃO
4.6. Estado nutricional de vitamina A vs índices
Ao serem analisadas como variáveis contínuas, o retinol sérico e o baixo peso não mostraram correlação significativa entre si (r = 0,1; p = 0,16) (fig. 13).
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retinol sérico (mcg/dl)
adequação P/I (escores Z)
Figura 13 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Idade, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.
Pearson r ≅ 0,0 p = 0,51
4.6.2. Retinol sérico vs adequação Altura/Idade
Comportamento distributivo similar foi observado no estudo de associação entre os níveis séricos de retinol e o retardo do crescimento linear (fig.14). As duas variáveis não mostraram correlação entre si (r = 0,0 ; p = 0,51).
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retinol sérico (mcg/dl)
adequação A/I (escores Z)
Figura 14 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Altura/Idade, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.
Pearson r = - 0,1 p = 0,17
4.6.3. Retinol sérico vs adequação Peso/Altura
A desnutrição aguda, a exemplo do retardo do crescimento linear, não mostrou correlação significativa (r = 0,1; p = 0,17), com os níveis séricos de retinol (fig.15)
-5 -4 -3 -2 -10 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retinol sérico (mcg/dl)
adequação P/A (escores Z)
Figura 15 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Altura, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.
Pearson r = - 0,1 p = 0,04
4.6.4. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Peso/Idade
Com relação ao consumo de vitamina A, crianças com baixo peso apresentaram uma tendência significativa a um aumento da ingestão de vitamina A , comparando-se com aquelas com melhor estado ponderal (r = - 0,1; p = 0,04) (fig. 16).
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 -6 -4 -2 0 2 4 6
adequação P/I (escores Z)
Consumo Alimentar de Vitamina A (mcg/dia)
Figura 16 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Peso/Idade, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife– PE, 1999.
Pearson r = - 0,1 p = 0,14
4.6.5. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Altura/Idade
No entanto, o consumo de vitamina A não mostrou correlação com o retardo do crescimento linear (r = - 0,1 ; p = 0,14) (fig.17).
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 -6 -4 -2 0 2 4 6
adequação A/I (escores Z)
consumo alimentar de vitamina
A (mcg/dia)
Figura 17 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice altura/Idade, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.
Pearson r = - 0,1 p = 0,09
4.6.6. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Peso/Altura
Resultados análogos foram observados no comportamento das variáveis consumo de vitamina A e desnutrição aguda, onde não se observaram correlações entre elas (r = - 0,1; p = 0,09) (fig. 18). 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 -6 -4 -2 0 2 4 6
adequação P/A (escores Z)
consumo alimentar de vitamina A (mcg/dia)
Figura 18 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Peso/Altura, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.
4.7. Retinol sérico vs consumo alimentar de vitamina A
As concentrações de retinol sérico não mostraram correlação com o consumo alimentar de vitamina A (r = 0,0; p = 0,89) (fig.19). 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retinol sérico (mcg/dl)
consumo alimentar de vitamina A
(mcg/dia)
Figura 19 - Concentrações de retinol sérico e consumo de vitamina A, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.
Analisando-se a prevalência de níveis baixos de retinol sérico e o consumo alimentar inadequado de vitamina A, observa-se que apenas 6,7% das crianças com níveis baixos de retinol ingeriam abaixo da metade da RDA – 1989, para a faixa etária. Ao analisar a adequação, segundo DRI – 2001, verificou-se um maior número de crianças que atendem às recomendações do consumo alimentar de vitamina A, mesmo apresentando baixo nível sérico de retinol (< 20µg/dl) (tab.15).
Pearson r ≅ 0,0 p = 0,89
de consumo alimentar de vitamina A em crianças de 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999
Retinol Sérico (µg/dl) Categorias de 1989 1989+ 2001 2001++ adequação** (%) < 20 ≥ 20 < 20 ≥ 20 n % n % n % n % < 25 2 100 1 100 25 |- 50 1 6,7 14 93,3 6 100 50 |- 75 2 6,9 27 93,1 1 6,3 15 93,8 75 |- 100 6 9,4 58 90,6 3 10,0 27 90,0 ≥ 100 5 4,0 119 96,0 10 5,5 171 94,5 Total 14 6,0 220 94,0 14 6,0 220 94,0 ** Recomendação da FAO/OMS + RDA 1989 ++ DRI 2001
A validação do inquérito de consumo alimentar , como método de diagnóstico do estado nutricional de vitamina A, foi verificada tomando-se, como padrão-ouro, a variável retinol sérico (tab.16) .
vitamina A, frente ao retinol sérico, no diagnóstico da hipovitaminose A em crianças de 0 – 5 anos, de creches do município do Recife– PE, 1999.
Inquérito Consumo Alimentar de Vitamina A* Retinol Sérico S E VP (+)+ VP (-)++ (ponto corte)
20µg/dl 43 66 6,8 94
30µg/dl 39 66 29 72
*Consumo alimentar de vitamina A - 400µg/dia (DRI – 2001)
+χ2 = 2,2; p = 0,14;
++ χ2 = 37,5; p = 0,00
S = sensibilidade E = Especificidade
VP(+) = valor preditivo positivo VP (-) = valor preditivo negativo
Pode-se observar que, uma vez adotado o ponto de corte de 20µg/dl, o teste mostrou- se com baixo poder preditivo positivo (+), pouco sensível, embora específico.
Quando adotado o limite crítico de 30µg/dl, para os níveis de retinol sérico, observou-se que a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo (+) apresentaram valores semelhantes (p > 0,05) aqueles observados com o uso do ponto de corte de 20µg/dl. No entanto, o valor preditivo negativo (-) decresceu de forma significativa (p < 0,05).
5. DISCUSSÃO
A deficiência em micronutrientes tem sido objeto de preocupação entre, governo, agências internacionais e pesquisadores, em virtude de sua ampla magnitude e danos à saúde. Segundo dados da década de 90, estima-se que pelo menos um bilhão de pessoas sofrem de desnutrição protéico-calórica ou desnutrição em micronutrientes nos países em desenvolvimento. Em escala mundial, a subnutrição contribui com 1,1 bilhão de dias de doença/ano (SILVA Jr, 1998). Tais números servem para dimensionar o tamanho dos recursos necessários e como melhor aproveitá-los nas políticas de alimentação e nutrição, promovendo menor custo e gerando maior benefício.
A hipovitaminose A é um dos principais problemas de nutrição nos países em desenvolvimento, sendo, no Brasil, um dos mais importantes na área da saúde pública; apesar disso, não há registros de base populacional, desta carência em nível nacional, visto que, a maior parte dos estudos reflete situações pontuais, ou seja, estão circunscritos a uma cidade ou região do país, ou grupo populacional específico.
A prevalência de 7% de deficiência de vitamina A, observada nas crianças menores de 5 anos, freqüentando creches do município de Recife no ano de 1999, configura a hipovitaminose A como um problema de saúde pública do tipo leve, segundo os critérios adotados pela OMS para classificar a magnitude do problema (2 a menos de 10% da população com retinol sérico < 20µg/dl). No entanto, estudo realizado neste mesmo município, em 1989, onde foram analisadas as concentrações de retinol sérico em crianças de 24 – 72 meses, foi encontrada uma prevalência de 34,1% (McAULIFFE et al., 1991). Por outro lado, dados mais atualizados, reportados por Andrade (2000), ao analisar os dados da II PESN/97, evidenciaram níveis séricos de retinol abaixo de 0,70µmol/L (< 20µg/dl), em 13% das crianças menores de cinco anos de idade da Região Metropolitana do Recife (RMR).
pré-escolares da cidade do Recife, poderia ser atribuída a uma redução do quadro carencial, em virtude das medidas emergenciais que vêm sendo tomadas no enfrentamento do problema, a exemplo da distribuição de megadoses de vitamina A durante as campanhas de multivacinação. Uma redução da prevalência de hipovitaminose A, inclusive do registro de casos de xeroftalmia, no âmbito hospitalar e em inquérito populacional, foi também observada no Estado da Paraíba (DINIZ, 1997), que tem apresentado uma certa regularidade na distribuição de cápsulas de vitamina A, a partir de meados dos anos 80. No entanto, deve-se levar em consideração que os dados observados na cidade do Recife, no presente estudo, são oriundos de crianças institucionalizadas. O fato de freqüentar creches, em princípio, proporcionaria a estas crianças melhores condições de saúde e uma regularidade na alimentação, que poderia repercutir favoravelmente no seu estado nutricional e, conseqüentemente, na melhoria dos níveis séricos de retinol. Vale salientar que 22% dessas crianças apresentaram níveis marginais de vitamina A (20 |- 30µg/dl), o que as tornaria potencialmente vulneráveis a um déficit de vitamina A.
A homogeneidade na distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo o sexo, foi de certa forma inesperada, uma vez que há uma tendência descrita na literatura especializada de que, crianças do sexo masculino apresentam maior risco de desenvolver hipovitaminose A (BLOEM et al., 1989). Crianças do sexo masculino têm um risco duas vezes maior de desenvolver xeroftalmia moderada e, até três vezes maior de desenvolver xeroftalmia grave, quando comparadas com crianças do sexo feminino (DINIZ, 1997). No entanto, essa tendência também não foi observada em alguns estudos realizados no Nordeste do Brasil (ANDRADE, 2000; PRADO et al., 1995).
O comportamento homogêneo dos níveis séricos de retinol, no que diz respeito à distribuição etária, não confirmou uma tendência que tem sido observada nesse grupo populacional, onde crianças de menor idade tendem a apresentar níveis sérico de retinol mais baixos (ANDRADE, 2000; ASSIS et al., 1997; PRADO et al., 1995). Casos
correlação dos níveis séricos de retinol com a idade (VELÁSQUEZ-MELENDEZ et al., 1994; GONÇALVES-CARVALHO et al., 1995).
O percentual de adequação do consumo de vitamina A, sobretudo se considerarmos as cifras recomendadas pela DRI - 2001 (77,9%), vem reforçar o papel da institucionalização (creche) no suprimento dos requerimentos nutricionais, através da alimentação fornecida aos seus alunos. Deve-se salientar que as crianças recebiam cinco refeições por dia. Esse padrão de consumo diferenciado pode ser evidenciado se compararmos com dados de consumo de crianças não institucionalizadas, em contextos ecológicos similares (SANTOS et al., 1996).
O maior consumo de alimentos de origem animal (vitamina A pré-formada) é um dado complementar no modelo explicativo dos níveis de retinol sérico encontrados nas crianças de creches. Sabe-se que a vitamina A de origem animal tem um poder de bioconversão (absorção + biodisponibilidade) extremamente mais elevado, quando comparado com os carotenóides de atividade pró-vitamina A. Um dado adicional é que 7% das crianças consumiam regularmente alimentos enriquecidos com vitamina A. A homogeneidade da distribuição do consumo de vitamina A, com relação ao sexo, estaria em consonância com a distribuição dos níveis séricos de retinol e com dados da literatura (LÓPEZ CARDONA, 1999). Com relação à idade, o menor consumo observado na faixa etária de 12 a 48 meses, poderia ser explicado pelo baixo consumo do leite e pela monotonia alimentar, em virtude da menor aceitação dos vegetais e folhas verde-escuros.
As prevalências relativamente baixas de baixo peso (7,5%), retardo do crescimento linear (8,1%) e desnutrição aguda (1,8%), mostraram-se muito próximas das prevalências encontradas, em outros inquéritos realizados nos Estados de Pernambuco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998) e Paraíba (FREITAS-LOLA, 1993; DINIZ, 1997), porém, significativamente menores do que as prevalências estimadas para a América
proteíca tem sido uma tendência observada, nas últimas décadas, na maioria dos países em desenvolvimento (MONTEIRO, 1997). Entretanto, embora estes dados evidenciem uma melhoria no estado nutricional das crianças, a Região Nordeste ainda apresenta percentuais maiores de desnutrição aguda e crônica, quando comparada com dados oriundos da região Sudeste do país (ZACCARELLI, 2001; RAMALHO et al., 2001).
Apesar de crianças com baixo peso terem apresentado uma tendência significativa a um aumento da ingestão de vitamina A, o grau de correlação foi extremamente reduzido (r = - 0,1), o que levou a opção de considerar o achado como um dado aleatório sem plausibilidade biológica. Sendo assim, a ausência de correlação entre a desnutrição energético-protéica e a deficiência de vitamina A (baixos níveis de retinol sérico e/ou baixo consumo de vitamina A) vem reforçar um comportamento, até certo ponto freqüente, na distribuição dos déficits nutricionais, onde os estados carenciais passam a se manifestar de forma isolada, mesmo em populações de risco (GOPALDAS et al., 1993).
Por outro lado, a não correlação entre o retinol sérico e o consumo alimentar vem demonstrar as dificuldades no manuseio de indicadores do estado nutricional de vitamina A. O retinol sérico, em virtude de sofrer a influência do controle homeostático, traduziria o estado nutricional de vitamina A apenas quando as reservas hepáticas fossem muito elevadas ou muito baixas (OLSON et al., 1984). Entretanto, os seus níveis séricos podem apresentar alterações nos processos infecciosos, inclusive subclínicos, mesmo quando os níveis orgânicos são satisfatórios. Logo, este indicador deve ser interpretado com a devida cautela. Por sua vez, o inquérito de consumo alimentar, além de se limitar apenas a um dado do consumo de vitamina A, sem informações sobre a absorção e utilização biológica, tem recebido pesadas críticas em virtude da extrema variabilidade da determinação do teor de vitamina A dos alimentos fontes (UNDERWOOD, 1990), bem como da multiplicidade de tabelas, muitas vezes
população alvo.
A baixa sensibilidade e predição do inquérito de consumo alimentar, em relação ao retinol sérico, no diagnóstico da hipovitaminose A, vêm alertar para o cuidado que se deve tomar na eleição de indicadores do estado nutricional de vitamina A, em inquéritos populacionais. O baixo poder preditivo positivo era de certa forma esperado, uma vez que a prevalência de deficiência de vitamina A foi baixa na população estudada. No entanto, o valor encontrado para a especificidade é uma informação importante que pode contribuir para nortear a escolha do teste de diagnóstico que se deve unir na confirmação da ausência da deficiência de vitamina A, em determinado grupo populacional.
6. CONCLUSÕES
• A hipovitaminose A em crianças institucionalizadas (creches) da cidade do Recife foi considerada como um problema de saúde pública do tipo leve, visto que 7% das crianças apresentaram níveis baixos de retinol sérico.
• A distribuição das concentrações de retinol sérico foi homogênea segundo as variáveis demográficas sexo e idade, no entanto, o consumo de vitamina A foi menor em crianças na faixa etária de 12 a 48 meses.
• A adequação do consumo de vitamina A foi de cerca de 78%, considerando os critérios adotados pela DRI – 2001, onde predominou o consumo de vitamina A pré-formada.
• As concentrações de retinol sérico não mostraram correlação com consumo alimentar de vitamina A. O inquérito de consumo de vitamina A, como teste de diagnóstico da hipovitaminose A, mostrou baixa predição positiva, pouca sensibilidade, embora alta especificidade.
• O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutrição predominante entre as crianças estudadas.
• No contexto das creches da cidade do Recife, a hipovitaminose A e a desnutrição energético-protéica comportaram-se como carências nutricionais isoladas entre as crianças menores de cinco anos.
7. RECOMENDAÇÕES
• A elaboração de tabelas de composição de alimentos regionais que informem a quantidade de carotenóides dos alimentos fonte de vitamina A, visando uma melhor avaliação do consumo alimentar da população alvo.
• Realizar outros inquéritos envolvendo amostras representativas para estimar a magnitude da hipovitaminose A em outros grupos biológicos, potencialmente de risco.
• Promover educação nutricional junto à criança e seus familiares, divulgando os benefícios dos alimentos ricos em vitamina A disponíveis na comunidade.
• Manter a suplementação periódica com doses de vitamina A para as crianças de 6 meses a 5 anos de idade, por ocasião das campanhas de multivacinação, visando uma redução maior na prevalência dessa carência nutricional.
• Validar o inquérito de consumo alimentar no diagnóstico de hipovitaminose A, utilizando, como padrão-ouro, indicadores de maior fidedignidade para a avaliação do estado nutricional de vitamina A, a exemplo das estimativas de reserva hepática (RDR e MRDR).
• Monitoramento do cardápio oferecido pelas creches, no que diz respeito às adequações nutricionais, particularmente, em relação aos micronutrientes.
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