Hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife: Indicadores bioquímico e dietético

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(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO. Hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife: indicadores bioquímico e dietético. TACIANA FERNANDA DOS SANTOS FERNANDES. RECIFE 2002.

(2) TACIANA FERNANDA DOS SANTOS FERNANDES. Hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife: Indicadores bioquímico e dietético. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Saúde Pública.. Orientador: Prof. Alcides da Silva Diniz. RECIFE 2002.

(3) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... “A fome endêmica é a vergonha da atual civilização decadente, muito mais voltada para a máquina do que para o homem. Cumpre a mocidade brasileira corrigir os erros acumulados pelas gerações anteriores e, para que este objetivo seja atingido plenamente, são indispensáveis o idealismo, a perseverança e a coragem. É o que peço aos jovens no pôr-do-sol de minha vida.” Nelson Chaves.

(4) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... DEDICATÓRIA. Aos meus pais, especialmente minha mãe, pelo simples fato de existir; por sua fé e grande luz espiritual, alicerce importante na minha vida e da minha irmã.. À minha irmã, Renata, pela grande paciência durante esse período.. A Alaíde, pelo importante papel que exerce na minha família.. Ao meu avô, José Olímpio, que na lucidez de seus 97 anos, é um exemplo de vida para todos nós..

(5) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... AGRADECIMENTOS. Ao Prof. Alcides, um exemplo de competência e dedicação à pesquisa, pela orientação segura e precisa, condições essenciais para a elaboração deste trabalho. À Coordenação da Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Aos professores e funcionários do Laboratório de Saúde Pública e do Laboratório de Nutrição Clínica, pela atenção que me dispensaram durante todo esse período. A todos do CIMICRON/UFPB, pela disponibilidade e receptividade com que me receberam, todas as vezes que lá estive. À Prof. Ilma Kruze, pelo carinho e apoio permanente, que muito contribuiu para a concretização deste trabalho. A Poliana Cabral, pela dedicação imprenscindível nos últimos dias, e por todos os ensinamentos a mim proporcionados desde o início da minha carreira profissional. A Célia Regina, pelo incentivo antes mesmo do processo seletivo. A Sandra Cristina, pelo grande apoio nos momentos críticos e paciência em ouvir minhas intermináveis dúvidas. A Ana Cláudia, por ter demonstrado inúmeros vezes o significado da palavra “amizade”. Tornando-se, fundamental em algumas etapas desta dissertação. Às amigas Mônica Rocha, Luciana Leal e Miriam Guerra, em especial Iracema Frazão, pelo companheirismo compartilhado, no decorrer do curso, desde os.

(6) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... momentos mais difíceis até os mais alegres. Não podendo esquecer as boas gargalhadas, verdadeiro bálsamo para os dias de “stress”. Aos amigos da minha turma do mestrado sempre presentes e prontos para colaborar, quando foi preciso. Às estagiárias Wanessa e Aldenize, em especial Débora, que ajudaram na tabulação dos dados, com muito interesse e entusiasmo. À amiga Ana Karina, pela enorme paciência e importantes palavras de incentivo durante todo esse período. A Jocélio que mesmo de longe foi um grande colaborador na realização deste trabalho. A Maria de Jesus Araújo por todo carinho e por seu “perfeccionismo”, qualidade importantíssima para finalização desta dissertação. A Neci, secretária da Pós-Graduação em Nutrição, pelas importantes informações e disponibilidade em sempre ajudar. À Capes, pela concessão da bolsa de estudo. A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a elaboração desta dissertação..

(7) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... SUMÁRIO. PAG LISTA DE QUADRO E FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO........................................................................... 17. 1.1. Considerações gerais.......................................................... 17. 1.2. Absorção, armazenamento e transporte da vitamina A...... 19. 1.3. Biodisponibilidade e recomendações da vitamina A........... 20. 1.4 Diagnóstico do estado nutricional de vitamina A ................ 21. 1.4.1. Clínico/subclínico........................................................ 21. 1.4.2. Bioquímico.................................................................. 22. 1.4.3. Dietético ..................................................................... 23. 1.5. Aspectos epidemiológicos da hipovitaminose A.................. 25. 1.6. Consumo alimentar ............................................................. 27. 1.7. Hipovitaminose A e desnutrição energético-proteíca........... 29. 1.8. Hipovitaminose A e morbi-mortalidade................................. 30. 2. OBJETIVOS................................................................................ 34. 2.1. Objetivo geral ..................................................................... 34. 2.2. Objetivos específicos .......................................................... 34. 3. METODOLOGIA......................................................................... 35. 3.1. Desenvolvimento da pesquisa ........................................... 35. 3.2. Desenho do estudo............................................................ 35.

(8) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... 3.3. População do estudo.......................................................... 36. 3.4. Amostragem....................................................................... 36. 3.5. Estratégias de ação ........................................................... 39. 3.6. Métodos e técnicas de avaliação........................................ 39. 3.6.1. Retinol sérico ............................................................ 39. 3.6.2. Inquérito de consumo alimentar ................................ 41. 3.6.3. Antropometria ............................................................ 43. 3.7. Processamento e análise dos dados ................................ 44. 3.8. Considerações éticas.......................................................... 48. 4. RESULTADOS........................................................................... 49. 4.1. Características da amostra ................................................. 49. 4.2. Estado nutricional de vitamina A ......................................... 50. 4.2.1. Concentrações de retinol sérico................................... 50. 4.2.2. Consumo alimentar de vitamina A................................ 52. 4.3. Avaliação antropométrica ................................................... 57. 4.4. Estado. nutricional de. vitamina A. vs. variáveis. demográficas ...................................................................... 63. 4.4.1. Retinol sérico vs sexo ................................................ 63. 4.4.2. Retinol sérico vs idade ............................................... 64. 4.4.3. Consumo alimentar de vitamina A vs sexo ................ 65. 4.4.4. Consumo alimentar de vitamina A vs idade ............... 65. 4.5. Índices antropométricos vs variáveis demográficas ............ 70. 4.5.1. Adequação peso/idade vs sexo .................................. 70. 4.5.2. Adequação altura/idade vs sexo.................................. 71. 4.5.3. Adequação peso/idade vs idade ................................. 71. 4.5.4. Adequação altura/idade vs idade ................................ 72. 4.6.. Estado nutricional de vitamina A vs índices Antropométricos ............................................................... 73. 4.6.1. Retinol sérico vs adequação peso/idade .................... 73. 4.6.2. Retinol sérico vs adequação altura/idade ................... 74. 4.6.3. Retinol sérico vs adequação peso/altura..................... 75.

(9) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... 4.6.4. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação peso/idade .................................................................. 76. 4.6.5. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação altura/idade ................................................................ 77. 4.6.6. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação peso/altura ................................................................. 78. 4.7. Retinol sérico vs consumo alimentar de vitamina A............... 79. 5. DISCUSSÃO .............................................................................. 82. 6. CONCLUSÕES .......................................................................... 87. 7. RECOMENDAÇÕES .................................................................. 88. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................... 89. 9. ANEXOS ..................................................................................... 101.

(10) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... LISTA DE QUADRO E FIGURAS. PÁG Quadro 1. Distribuição da amostra por creche, no município do RecifePE, 1999...................................................................................... Figura 1. 38. Distribuição das concentrações de retinol sérico, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................................................................. Figura 2. 51. Níveis de adequação do retinol sérico, segundo classificação da OMS (1994), em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999................................... Figura 3. 52. Curva de distribuição do consumo alimentar de vitamina A, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999........................................................................... Figura 4. 53. Consumo alimentar de vitamina A, segundo a fonte dietética, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999...................................................................... Figura 5. 55. Consumo alimentar de vitamina A, segundo sua fonte dietética, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999..................................................... Figura 6. 56. Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, de crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................................................................. 58.

(11) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... Figura 7. Estado nutricional, segundo o índice Altura/Idade, de crianças de 0-5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................................................................. Figura 8. 60. Estado nutricional, segundo o índice Peso/Altura, de crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................................................................. Figura 9. 62. Correlação entre os níveis séricos de retinol e a idade, de crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999........................................................................... Figura 10. 64. Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo a faixa etária, considerando-se as recomendações da RDA 1989, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999..................................................... Figura 11. 67. Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo a faixa etária, considerando-se as recomendações da DRI 2001, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999..................................................... Figura 12. 68. Correlação entre o consumo alimentar de vitamina A e a distribuição etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.................................. Figura 13. 69. Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999................................................................... 73.

(12) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... Figura 14. Níveis séricos de retinol e adequação do índice Altura/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,1999.................................................................... Figura 15. 74. Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Altura, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,1999.................................................................... Figura 16. 75. Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Peso/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................. Figura 17. 76. Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Altura/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................. Figura 18. 77. Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Peso/Altura, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................. Figura 19. 78. Concentrações de retinol sérico e consumo alimentar de vitamina A, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999............................................. 79.

(13) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... LISTA DE TABELAS. PAG Tabela 1. Distribuição da amostra de crianças de 0 - 5 anos de idade, segundo o sexo, de creches do município do Recife-PE, 1999...... Tabela 2. Distribuição etária da amostra de crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999...................... Tabela 3. 49. 50. Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo RDA - 1989 e DRI - 2001, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999...................................... Tabela 4. 54. Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo sua fonte dietética, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.................................................... Tabela 5. 56. Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município de Recife-PE, 1999................................................................................................. Tabela 6. 59. Estado nutricional, segundo o índice Altura/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999................................................................................................. Tabela 7. 61. Estado nutricional, segundo o índice Peso/Altura, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999................................................................................................ 62.

(14) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... Tabela 8. Distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo o sexo, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.............................................................................. Tabela 9. 63. Consumo alimentar de vitamina A, segundo o sexo, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999................................................................................................ 65. Tabela 10 Estado nutricional do consumo de vitamina A, segundo a faixa etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999......................................................... 66. Tabela 11 Adequação do índice Peso/Idade, segundo o sexo, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999 ............................................................................................... Tabela 12. 70. Adequação do índice Altura/Idade, segundo o sexo, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999 ............................................................................................... 71. Tabela 13 Adequação do índice Peso/Idade, segundo a faixa etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999 ............................................................................. 71. Tabela 14 Adequação do índice Altura/Idade, segundo a faixa etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999 ............................................................................. 72. Tabela 15 Prevalência de níveis baixos de retinol sérico, segundo a adequação de consumo alimentar de vitamina A em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999 ............................................................................................... 80.

(15) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... Tabela 16. Poder de discriminação do inquérito de consumo alimentar de vitamina A, frente ao retinol sérico, no diagnóstico da hipovitaminose A em crianças de 0 - 5 anos de idade, do creches do município do Recife-PE, 1999...................................... 81.

(16) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...... RESUMO. Com o objetivo de traçar o perfil da hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife-PE, foi desenvolvido um estudo de corte transversal envolvendo 311 crianças menores de cinco anos, de ambos sexos, aleatoriamente selecionadas, e avaliadas pelos indicadores bioquímico (retinol sérico), dietético (inquérito de consumo alimentar) e antropométrico (peso/idade, altura/idade e peso/altura). A prevalência de níveis de retinol sérico baixos (< 20µg/dl) foi de 7%, caracterizando a deficiência de vitamina A como problema de saúde pública do tipo leve, segundo critérios da Organização Mundial de saúde (OMS). Cerca de 78% das crianças apresentaram adequação do consumo de vitamina A, considerando-se as cifras recomendadas pela Dietary Reference Intakes (DRI), 2001. A distribuição dos níveis séricos de retinol e do consumo alimentar de vitamina A foi homogênea, segundo o sexo. No entanto, crianças na faixa etária de 12 a 48 meses, mostraram menor consumo de vitamina A em relação às demais faixas etárias (p < 0,05). A prevalência de baixo peso foi de 7,5%, de retardo do crescimento linear de 8,1% e de desnutrição aguda de 1,8%. A hipovitaminose A, avaliada pelos níveis séricos de retinol e baixo consumo de vitamina A, não mostrou correlação com a desnutrição energético-protéica (p > 0,05). Por outro lado, os níveis séricos de retinol não mostraram correlação (p > 0,05) com o consumo de vitamina A. O inquérito dietético, enquanto teste de discriminação diagnóstica da hipovitaminose A, apresentou baixo valor preditivo positivo, pouca sensibilidade, embora razoável especificidade. A identificação de grupos populacionais vulneráveis, bem como, a seleção de indicadores fidedignos do estado nutricional de vitamina A, são elementos essenciais para o diagnóstico e o planejamento de ações visando a prevenção e o controle desta carência nutricional específica..

(17) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... ABSTRACT. In order to outline the profile of vitamin A deficiency among preschool children attending public day care centres in Recife, state of Pernambuco, a cross-sectional survey involving 311 under five years old children, boys and girls, who were randomly selected, evaluated by biochemical (serum retinol), dietetic (vitamin A-rich food consumption) and anthropometric indicators (weight for height, weight for age and height for age). There were 7% of serum retinol low levels (< 20µg/dl), which characterize hypovitaminose A as a public health mild problem, according to World Health Organization (WHO) criteria. Approximately 77,9% of the studied children presented vitamin A adequate food consumption, considering recommendation proposed by Dietary Reference Intakes (DRI), 2001. The serum retinol levels distributions and vitamin A food consumption were homogeneous for both genders. Nevertheless, children between 12 on 48 months presented a lower vitamin A food intake than children in different ages (p < 0,05). The prevalence of low weight was 7.5%, stunting 8.1% and wasting 1.8%. Hypovitaminose A, estimated by serum retinol levels and the vitamin A intake, did not show correlation with protein-energy malnutrition (p > 0,05). However, serum retinol levels did not correlate (p > 0,05) with vitamin A food intake. As a screening test of hypovitaminose A, the dietary intake presented low positive predictive value, low sensitivity, but a fair specificity. The identification of vulnerable population groups, as well as the selection of reliable indicators of the nutritional vitamin A status are essential to diagnosis and planning towards control and prevention of this specific nutritional deficiency..

(18) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 17. 1. INTRODUÇÃO. 1.1. Considerações gerais Define-se como hipovitaminose A, a ocorrência de baixos níveis de vitamina A no soro e de reservas tissulares reduzidas desse nutriente. Em termos epidemiológicos, explicase o estado nutricional de vitamina A, pela atuação de fatores ligados ao agente, meio ambiente e hospedeiro. Dos fatores relacionados ao agente, destacam-se os níveis do nutriente em determinados alimentos, a sua forma de apresentação nas fontes dietéticas (ésteres de retinil, β-caroteno e carotenóides de atividade pró-vitamina A), assim como, a inadequação na ingestão de nutrientes. Quanto ao ambiente, associamse as condições físicas, geográficas, os padrões sócio-econômicos, culturais, saneamento básico, assistência para promoção, proteção e recuperação da saúde. Com o hospedeiro podemos destacar os hábitos alimentares, idade, sexo, estado fisiológico e ou patológico (TEIXEIRA & BION, 1978). Recentemente, Delisle (1996) propôs a utilização do modelo causal preconizado pelo UNICEF (1990), como forma de estabelecer fatores de risco e análise causal da deficiência de vitamina A. Sendo assim, Andrade (2000) elaborou um diagrama conceitual, utilizando um conjunto de variáveis que histórica e estatisticamente apresentava associação com a hipovitaminose A em menores de cinco anos, onde verificou que, com exceção das variáveis biológicas e cuidados maternos, todos os blocos (ambientais, peso ao nascer, suporte alimentar e estado de saúde) apresentaram-se significantes para a ocorrência desta carência nutricional. A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção das funções fisiológicas normais do organismo. Dentre suas diversas funções destacam-se às ligadas ao crescimento, à reprodução, à integridade das membranas biológicas, à formação de glicoproteínas e produção do muco (SOMMER, 1995). Além disso, apresenta ação.

(19) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 18. moduladora da resposta imune (SEMBA, 1994; SEMBA & TANG, 1999) e desempenha papel crucial na integridade do globo ocular, uma vez que as lesões oculares decorrentes de sua falta se constituem na principal causa de cegueira evitável na infância (OLSON, 1972). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que em 1995 a xeroftalmia afetava cerca de 3 milhões de crianças em todo mundo (WHO, 1996). Desde a antiguidade, são conhecidas as manifestações oculares da carência de vitamina A. A cegueira noturna foi descrita pela primeira vez no Egito, por volta de 1500 AC; o mais antigo texto médico conhecido no ocidente, o papyrus Ebers (1600 AC) prescrevia, às pessoas atingidas pela hemeralopia, uma dieta rica em fígado, conduta também recomendada por Hipócrates (WOLF & PHIL, 1978). Wilhelm Pies, em 1648, referiu a existência de hemeralopia entre os soldados e a plebe americana, atribuindo o sintoma à má alimentação (CASTRO, 1967). No Brasil, a descrição detalhada das lesões de córnea e a possível origem nutricional da xeroftalmia parecem ter sido registradas pela primeira vez pelo médico brasileiro Manuel da Gama Lobo, que em 1864 descreveu a ocorrência das lesões oculares típicas da doença em crianças escravas no Rio de Janeiro. Tais lesões estariam relacionadas a erros na alimentação (GAMA LOBO, 1865 apud DINIZ & SANTOS, 2000, p.312). A vitamina A foi a primeira vitamina a ser identificada, no início do século passado, simultaneamente, por Osborne e Mendel e por Mc Collum e Davis, sendo denominada de “fator dietético não-identificado lipossolúvel A” (RONCADA, 1998). Em 1920, foi observado que o β-caroteno, presente no extrato amarelo de plantas amarelas e verdes, também possuía atividade biológica similar a da vitamina A, levando Paul Karrer, em 1931, a determinar a estrutura química dessas substâncias (REILLY & GMÜNDER, 1989)..

(20) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 19. Hoje, a xeroftalmia é reconhecida como uma manifestação tardia da deficiência severa da vitamina A. Tem sido caracterizada como forma moderada de lesões oculares quando o acometimento é restrito à conjuntiva e à retina (mancha de Bitot e cegueira noturna), e na sua forma grave, quando há comprometimento do estroma corneal (úlcera e ceratomalacia), levando a seqüelas cicatriciais incapacitantes (leucomas, descemetocele, estafiloma e atrofia ocular). Atualmente, cerca de 250.000 a 500.000 crianças ficam cegas anualmente, decorrentes da xeroftalmia (SOMMER, 1998). 1.2. Absorção, armazenamento e transporte de vitamina A A vitamina A está presente nos alimentos sob duas formas: a vitamina A pré-formada (ésteres de retinil), de origem animal, tendo o leite e derivados, fígado, gema de ovo e manteiga como principais fontes; e a pró-vitamina A (β-caroteno e carotenóides de atividade pró-vitamina A), de origem vegetal, dentre os quais, destacam-se os legumes e frutas de cor amarelo-alaranjada e as folhas de cor verde-escura. No estômago, os ésteres de retinil e os vários carotenóides sofrem ação de enzimas proteolíticas, separam-se dos alimentos e são agregados em glóbulos junto a outros lipídeos da dieta (OLSON, 1987). Todos os ésteres de retinil são enzimaticamente convertidos a retinol na luz intestinal antes da absorção pelos enterócitos; já os carotenóides são parcialmente convertidos em retinol ao nível do enterócito, no qual ambos, são melhor absorvidos na porção mais alta do intestino (GOODMAN, 1984). Após ser reduzido a retinol, o composto é transportado pelos quilomicrons. Uma pequena quantidade de β-caroteno não sofre nenhuma hidrólise e chega ao fígado via canal torácico e pela circulação geral (AMÉDEE-MANESME & DEMAEYER, 1989). No momento da mobilização do fígado, o retinol é acoplado à proteína fixadora de retinol (RBP) e é transportada a tecidos determinados num complexo com as pré-albuminas séricas (COMBS JR, 2002)..

(21) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 20. Alguns fatores parecem afetar a absorção de vitamina A, tais como, as parasitoses intestinais (ascaridíase e giardíase), particularmente em pacientes com uma alta carga parasitária, e as diarréias (SOMMER, 1995). A desnutrição energético-proteíca tem sido reportada como um fator que não interfere na absorção da vitamina A (SIVAKUMAR & REDDY, 1972). No entanto, quando a deficiência é grave, há uma inibição da absorção, liberação e transporte desta vitamina (MANDANI & ROSS, 1988). A absorção dos carotenóides sofre interferência de alguns fatores dietéticos, incluindo o nível e a origem de gordura na dieta, quantidade de carotenóides e digestibilidade de alimentos; além disso, este nutriente também pode ser afetado pelo efeito das condições de preparação, processamento e armazenamento dos alimentos (RODRIGUEZ-AMAYA, 1997). Quase todo retinol absorvido é armazenado nas células do parênquima hepático, o que corresponde a cerca de 90% da reserva de vitamina A do organismo; os 10% restantes são distribuídos pelas células do sangue, medula óssea, tecido adiposo e baço (GOODMAN, 1984). 1.3. Biodisponibilidade e recomendações de vitamina A Em quantidades fisiológicas, o retinol é mais eficientemente absorvido do que os carotenóides; o percentual de absorção do retinol gira em torno de 70 - 90%, enquanto o dos carotenóides situa-se numa faixa de 20 - 50% (SIVAKUMAR & REDDY, 1972). À medida que a quantidade ingerida aumenta, a eficiência na absorção do retinol continua alta (60 - 80%), enquanto que a dos carotenóides cai acentuadamente, situando-se em patamares inferiores a 10% (OLSON, 1972). As necessidades médias de uma população, levando-se em consideração as diferentes classes de idade e sexo, situam-se em torno de 450 - 700µg de retinol para cada indivíduo por dia, onde 1µg de retinol corresponde a 1 equivalente de retinol (ER) (RUSSEL & SUTER, 1993). Os requerimentos são, provavelmente, superiores nos países em desenvolvimento, em razão da estrutura demográfica mais jovem, que nos.

(22) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 21. países industrializados (FAO/OMS,1991). A Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação e a Organização Mundial de Saúde (FAO/OMS) recomendam um mínimo de 180 ER, por dia, para os recém-nascidos atenderem suas necessidades basais. Para permitir um estoque hepático aceitável, são necessárias, em média, 350 – 375 ER, diárias, durante o primeiro ano de vida e 400 ER, nos dois anos subseqüentes. Atualmente, a Food and Nutrition Board (2001) preconiza 300µg de retinol por dia para crianças de 12 a 36 meses e 400µg, nos cinco anos seguintes. 1.4. Diagnóstico do estado nutricional da vitamina A Um amplo espectro de indicadores tem sido descrito para avaliar o estado nutricional de vitamina A. 1.4.1. Clínico/subclínico O diagnóstico clínico, consubstanciado, sobretudo, nas lesões ou no comprometimento do sistema visual, é o indicador mais fidedigno do diagnóstico da hipovitaminose A (DINIZ, 1997). Alterações subclínicas ocorrem mais precocemente e são traduzidas por anomalias nos epitélios de revestimento dos sistemas orgânicos, sendo mais evidentes na mucosa da conjuntiva ocular. A metaplasia ceratinizante do epitélio ocular pode ser evidenciada pelo estudo histológico da conjuntiva ocular, empregando-se o método de diagnóstico citologia de impressão conjuntival. Este método é considerado pouco oneroso (CARLIER et al., 1993), praticamente indolor (FREITAS-LOLA, 1993) e tem apresentado um grau de aderência satisfatório em trabalhos de campo (REDDY et al., 1989; CARLIER et al., 1991). De acordo com a recomendação da OMS (1996), quando as prevalências de cegueira noturna e mancha de Bitot, em crianças de 6 a 71 meses, ultrapassam os percentuais de 1% e 0,5%, respectivamente, pode-se considerar a xeroftalmia como um problema de saúde pública. Para o comprometimento corneal ativo, a prevalência crítica é de 0,01% e para as seqüelas cicatriciais é de 0,05%..

(23) 22. FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 1.4.2. Bioquímico A análise do retinol sérico tem sido o teste bioquímico mais utilizado no diagnóstico do estado nutricional de vitamina A. Entretanto, apenas tem-se revelado um indicador fidedigno nas situações onde as concentrações de vitamina A estão muito baixas ou em excesso (OLSON et al.,1984). Sabe-se ainda que, nas infecções, há uma alteração na concentração de proteínas que participam no processo de resposta da fase aguda, dentre as quais, as proteínas carreadoras da vitamina A (FILTEAU et al.,1993). Em virtude dessas proteínas se comportarem como “negativas” na fase aguda do processo infeccioso, os níveis séricos de retinol podem estar baixos ou deficientes, sem que haja uma depleção dos níveis orgânicos dessa vitamina. No entanto, a grande maioria dos estudos sobre vitamina A, em pacientes com infecção, tem usado o retinol sérico para medir o status dessa vitamina (DINIZ & SANTOS, 2000). Tradicionalmente, teores de retinol sérico inferiores a 20µg/dl (0,70µmol/L) têm sido considerado baixos e valores menores do que 10µg/dl (0,35µmol/L), deficientes. Uma prevalência de níveis séricos baixos, em crianças na faixa etária de 6 a 71 meses, da ordem de 2% a menores de 10%, caracteriza um problema de saúde pública leve; prevalências iguais ou superiores a 10% e inferiores a 20% são indicativas de um problema de saúde pública moderado; e prevalências iguais ou superiores a 20% configuram um problema de saúde pública grave (WHO,1996). Dentre os métodos utilizados para estimar o status de vitamina A no fígado, destaca-se o teste de Resposta a uma Dose de Retinol (RDR), este é considerado um bom indicador dos estados marginais, tanto em população como em indivíduos (TANUMIHARDJO, 1993). Este método se baseia na liberação no sangue do carreador protéico pré-formado (APO-RBP) após administração de pequena dose de vitamina A (palmitato. de. retinol. 450. -. 1000µg),. sendo. o. retinol. sérico. determinado. cromatograficamente em tempo-padrão de 5h. O aumento da liberação no sangue deste carreador protéico é medido em percentual do nível final ([A5 – A0] / A5 x 100).

(24) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 23. onde, valores > 20% são indicativos de reservas hepáticas inadequadas, ou seja, status marginal de vitamina A (FLORES et al., 1984). Embora o método tenha sido utilizado com sucesso em estudos de campo, a sua aplicação é limitada pela necessidade de duas coletas de sangue no mesmo dia. Visando eliminar a inconveniência da segunda tomada de sangue, desenvolveu-se o método modificado (MRDR). Neste novo procedimento o palmitato de retinol é substituído pelo 3,4-didehidroretinol (DR), que se liga com a APO-RBP, sendo possível sua determinação cromatográfica, simultaneamente com o retinol do organismo. Entretanto,.a desvantagem deste método está na DR não ser reagente comercial (GONÇALVES-CARVALHO et al., 1997). 1.4.3. Dietético Os inquéritos dietéticos, ou inquéritos de consumo alimentar, são os únicos instrumentos capazes de identificar o que uma pessoa ou um grupo populacional consome. Ao longo das décadas, os inquéritos dietéticos têm se constituído um instrumento fundamental nos estudos nutricionais em comunidades (MORÓN et al., 1997; MENCHÚ, 1993). Estes permitem identificar e quantificar deficiências e excessos dietéticos, conhecer os hábitos e padrões alimentares da população, avaliar programas de alimentação suplementar, proporcionar informações para a vigilância epidemiológica e, conseqüentemente, nortear a tomada de decisões (MENCHÚ, 1993). Existem vários métodos para o estudo do consumo alimentar, dentre eles, os métodos de inquérito alimentar (recordatórios, questionários e formulários de freqüência alimentar, histórico alimentar e registro dietético), métodos de observação direta e métodos de pesagem (pesagem direta ou duplicata da refeição) (CINTRA et al., 1997). A combinação desses métodos vem sendo bastante utilizada na obtenção de perfil alimentar de grupos populacionais (STEEN, 1994)..

(25) 24. FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... O recordatório 24 horas é o método mais amplamente utilizado, principalmente em estudos transversais. Dentre suas vantagens, destacam-se não requerer que o indivíduo seja alfabetizado, utilização de menor tempo para sua execução, além de ser pouco oneroso. Entretanto, apenas um recordatório não é capaz de estimar necessariamente a ingestão habitual e a proporção da população que faz ou não uso de dieta adequada. Portanto, para obter ingestões exatas para grupos de indivíduos deve-se aumentar o número de registros por indivíduo ou o número de indivíduos por grupo (BASIOTIS et al., 1987). Por sua vez, a pesagem direta é provavelmente o método mais preciso visto que proporciona dados do consumo de uma forma exata. Contudo, a necessidade de maior tempo para coleta e tabulação dos dados e investimento em treinamento dos pesquisadores de campo, propiciam um custo elevado (CINTRA et al., 1997). O inquérito de alimentos fontes de vitamina A, embora pouco oneroso e exeqüível em trabalhos de campo, tem sofrido pesadas críticas no que diz respeito a sua precisão (UNDERWOOD,. 1990).. As. dificuldades. em. obter. informações. quantitativas,. representativas da ingestão de vitamina A, têm sido bem documentadas em populações onde o consumo provém de fontes muito variadas de alimentos. No entanto, um inquérito semiquantitativo, baseado na freqüência do consumo pode ser utilizado para categorizar grupos de risco para um status inadequado de vitamina A (BLOCK et al., 1985). Para as crianças dos países em desenvolvimento, onde 80-90% do consumo vêm de carotenóides, o International Vitamina A Consultative Group (IVACG) elaborou um guia para proceder a este tipo de categorização, baseado em tabelas de composição de alimentos adaptadas aos alimentos locais disponíveis (UNDERWOOD et al., 1989). Utilizando o indicador de consumo, uma região ou população é considerada em risco à deficiência de vitamina A, quando o consumo de alimentos ricos neste nutriente, pelo menos três vezes por semana, ocorre em 75% ou menos dos domicílios ou grupos vulneráveis (WHO, 1996)..

(26) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 25. A validação de métodos de inquérito dietético deve levar em consideração que não existe um “padrão-ouro” uma vez que todos os métodos possuem suas limitações. Por outro lado, técnicas que associam mais de um método têm sido utilizadas em alguns estudos (WILLETT, 1998). 1.5. Aspectos epidemiológicos da hipovitaminose A A deficiência de vitamina A, clínica ou subclínica, tem uma abrangente distribuição geográfica, especialmente, nos países em desenvolvimento. A OMS (WHO,1995) identificou 39 países onde a carência nutricional é provavelmente um problema de saúde pública. A deficiência, principalmente com manifestações clínicas incapacitantes, destaca-se gravemente na Ásia Meridional e em boa parte do continente africano. Com relação às manifestações subclínicas, observa-se o registro de dados em vários continentes, inclusive nos chamados países industrializados, nos estratos pobres e nos idosos (SPORN et al., 1984). Segundo critérios clínicos/subclínicos, a OMS em 1988 categorizou os países em três grupos segundo a magnitude estimada do problema. Na América Latina e Caribe, dez países foram classificados dessa forma. O primeiro grupo apresentava um problema significativo de deficiência em parte ou na totalidade do país (Brasil e Haiti), o segundo, com informação insuficiente, porém alta probabilidade de problema significativo em todo ou em parte do país (El Salvador, Guatemala e Honduras) e o terceiro, com casos esporádicos de xeroftalmia, cuja prevalência, contudo, não chega a constituir um problema significativo de saúde pública (Equador, Jamaica, Bolívia, México e Peru) (MORA, 1992). No Brasil, nas últimas décadas, evidências de hipovitaminose A e xeroftalmia têm sido documentadas, sobretudo, na região Nordeste, mas de modo esporádico em regiões setentrionais e meridionais do país..

(27) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 26. Em Florianópolis, foram registrados (1963 - 1965) 64 casos de crianças com xeroftalmia corneal, onde 80% delas referiam ingestão de leite desnatado, não fortificado, doado pelo Fundo do Socorro à Infância (FISI), hoje conhecido como Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (PEREIRA et al.,1966). Levantamento realizado no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, revelou prevalência elevada de hipovitaminose A, ultrapassando os níveis críticos adotados pela OMS para a carência ser considerada como problema de saúde pública (WHO,1994). Na região metropolitana de São Paulo, a prevalência de níveis séricos de retinol inadequados (< 20µg/dl) foi de 30,2% (RONCADA et al., 1984). O problema carencial foi melhor caracterizado na região Nordeste, local também onde se originaram os únicos estudos de base populacional, localizando-se publicações referentes a 16 estudos bioquímicos e 3 clínicos. De uma forma geral, os estudos demonstraram que a hipovitaminose A no Nordeste deve ser considerado um problema de saúde pública de moderado a grave, principalmente na região semi-árida (SANTOS et al., 1996). Estudo clínico-nutricional realizado no Estado da Paraíba, 1981-2, envolvendo as três mesorregiões bio-climáticas do Estado, demonstrou uma prevalência significativamente elevada de manchas de Bitot e cicatrizes corneais na mesorregião do sertão, principalmente, no período da entressafra (SANTOS et al.,1983). Manifestações clínicas de xeroftalmia moderada, bem como seqüelas cicatriciais, foram também documentadas na Paraíba em crianças de 2 a 28 meses de idade, em anos subseqüentes, sobretudo na seca prolongada de 1981 a 1984 (ARAÚJO, et al.,1984; DRICOT D`ANS et al.,1988). Em 1986, evidências de xeroftalmia também foram observadas no Rio Grande do Norte (MARIATH et al.,1989). Estudos realizados nos Estados do Ceará, Paraíba, Pernambuco e Bahia, nos anos de 1987-1991, mostraram prevalências de 35,5%, 16,0%, 34,1% e 55,1%, respectivamente, de níveis séricos de retinol abaixo de 20µg/dl em crianças pré-escolares (McAULLIFE et al., 1991). Foi também relatada a ocorrência, em 1989, de elevada prevalência de níveis séricos de.

(28) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 27. retinol inadequados e de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A, em áreas urbanas do semi-árido baiano (SANTOS et al.,1996). No Estado de Pernambuco, evidências clínicas (KELNER,1966) e, sobretudo, bioquímicas da hipovitaminose A têm sido documentados a partir da década de 70, tanto pela determinação das concentrações hepáticas (FLORES & ARAÚJO, 1984), quanto dos níveis séricos de retinol (GOMES et al., 1970; BATISTA FILHO et al., 1973; BATISTA FILHO & TORRES, 1982). Flores e colaboradores (1988) realizaram exames clínicos e bioquímicos em préescolares de 0 - 5 anos, em Caruaru, além do inquérito dietético, e verificaram baixo consumo alimentar de vitamina A e baixos níveis de retinol sérico em mais de 30% das crianças. Em Recife, Brito (1982) avaliando o estado nutricional de escolares de 7 a 11 anos, de uma área suburbana da cidade, observou que 19,7% tinham níveis séricos abaixo de 20µg/dl. Em 1987, estudo realizado na mesma cidade, em crianças menores de 7 anos, mostrou um elevado número de crianças com xerose cutânea e conjuntival, principalmente na faixa etária de 3 a 7 anos (SOBREIRA,1987). Posteriormente, Andrade (2000) estudando fatores de risco em crianças menores de cinco anos, em três estratos geoeconômicos do Estado de Pernambuco, utilizando o banco de dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição – Pernambuco (II PESN/97), observou uma prevalência de 16% de baixos níveis de retinol no Estado e de 12,2% na Região Metropolitana do Recife. 1.6. Consumo alimentar A deficiência de vitamina A tem, dentre suas causas, uma dieta inadequada, por aumento dos requerimentos fisiológicos e/ou por fatores culturais, os quais determinam.

(29) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 28. o consumo e disponibilidade individuais. Além da dificuldade ao acesso dos alimentos, o baixo valor atribuído aos vegetais verdes contribui para essa deficiência (WHO, 1982). Alguns estudos, que utilizaram inquéritos nutricionais, demonstraram elevada prevalência de hipovitaminose A em crianças. Na região Sudeste do país, pesquisa realizada em comunidades do Estado de São Paulo mostrou consumo muito baixo de alimentos fonte de vitamina A, tanto de origem animal quanto vegetal (RONCADA et al., 1981). Por sua vez, López Cardona (1999), avaliando o consumo alimentar de crianças em duas creches do município de São Paulo, através da pesagem direta por três dias não consecutivos da semana, observou valores aquém do recomendado para os nutrientes cálcio e ferro em ambas creches e para vitamina A em apenas uma das instituições estudadas. Pesquisa realizada em pré-escolares de três capitais da Amazônia para determinar a prevalência da hipovitaminose A, utilizando dentre outros indicadores o inquérito dietético, mostrou que o padrão alimentar destas crianças era monótono e limitado, com baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A pré-formada e de frutas e hortaliças (MARINHO, 2000). O Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), utilizando o inquérito dietético de pesagem direta por sete dias consecutivos nas regiões brasileiras, constatou que, no Nordeste Urbano, 53% das famílias com crianças menores de 5 anos e 69% no Rural não consumiam metade da recomendação diária de vitamina A preconizada pela FAO/OMS (1991). Horner e colaboradores (1981) realizaram inquérito dietético com base no consumo familiar de uma amostra representativa da população pobre da cidade de Ilhéus - BA e verificaram que a dieta das famílias era pouco variada, com baixa densidade.

(30) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 29. energética, levando as crianças, mulheres grávidas e lactentes ao risco nutricional para deficiências específicas de nutrientes. Santos e colaboradores (1996), em estudo realizado no semi-árido da Bahia, utilizando o inquérito recordatório 24 horas, mostraram que 66% dos pré-escolares apresentavam consumo de vitamina A abaixo da metade da quantidade recomendada e que 35% ingeriam menos de ¼ da recomendação diária. Por sua vez, Miranda Silva (1998), mostrou que a redução no consumo de determinados alimentos ricos em vitamina A, em gestantes, nutrizes e pré-escolares no semi -árido paraibano, estavam associados à falta de conhecimento com relação aos alimentos de maior valor nutritivo e sua forma de preparo, o baixo poder aquisitivo e as influências culturais decorrentes dos tabus alimentares. No Estado de Pernambuco, Sequeira (2000), avaliando o perfil do consumo alimentar das famílias de menores de cinco anos, com dados da IIPESN/97, encontrou menor percentual de participação do grupo de alimentos “frutas e verduras” na dieta dessas famílias. 1.7. Hipovitaminose A e desnutrição energético-protéica A associação entre a desnutrição energético-protéica (DEP) e a carência específica de nutrientes tem sido observada em vários estudos científicos ao longo do tempo, embora seja motivo de controvérsias. Para alguns autores a deficiência de vitamina A não ocorre como problema isolado mas, acompanhado pela DEP (MOORE, 1957; OOMEN,1970; SOMMER et al., 1995). Estudo realizado no Senegal também demonstra associação entre a DEP e a deficiência de vitamina A, pondo em risco a saúde de crianças em idade pré-escolar (CARLIER et al., 1991)..

(31) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 30. Santos e colaboradores (1983, 1996), em duas pesquisas realizadas no Nordeste do Brasil, evidenciaram associação estatisticamente significativa entre os sinais clínicos moderados de xeroftalmia e a desnutrição crônica. Por sua vez, Ramalho e colaboradores (2001), avaliando pré-escolares em unidade de saúde do Rio de Janeiro, observaram alta prevalência de hipovitaminose A tanto em desnutridos quanto em eutróficos, embora a prevalência de DEP na amostra foi considerada baixa, impossibilitando maiores conclusões nestas relações. Entretanto, estudo desenvolvido no semi-árido baiano, em pré-escolares com alto índice de desnutrição, não encontraram correlação entre a DEP e deficiência de vitamina A (Assis et al,.1997). Dados semelhantes foi observado por Diniz (1997), na Paraíba, constatando que tanto a DEP quanto a hipovitaminose A podem se manifestar isoladamente. 1.8. Hipovitaminose A e morbi-mortalidade Embora a atenção maior tenha sido dada às manifestações oculares, muitos estudos vêm observando, desde os anos 80, uma relação entre a deficiência de vitamina A e a morbi-mortalidade em crianças jovens nos países em desenvolvimento (SOMMER et al.,1983; COHEN et al.,1986; De SOLE et al.,1987; ROSS et al.,1993). Atualmente, cerca de 230 milhões de crianças estão em risco clínico/subclínico de hipovitaminose A e mais de 1 milhão de mortes infantis, atribuídos a essa deficiência, ocorrem anualmente (SOMMER,1995). A deficiência de vitamina A, mesmo na sua forma moderada aumenta a severidade de doenças infecciosas, exacerba a anemia ferropriva, e retarda o crescimento pondoestatural (SOMMER, 1998). Julien e colaboradores (1999) encontraram uma redução estatisticamente significante na duração do internamento das crianças, com infecção respiratória aguda,.

(32) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 31. suplementadas com vitamina A. Fato semelhante foi verificado por Humprey e colaboradores (1996) que observaram redução na prevalência da severidade de infecção respiratória em crianças jovens que receberam suplementação desta vitamina. Para Sommer (1995), existe uma associação entre a hipovitaminose A e o aumento na severidade das infecções, particularmente do sarampo e da diarréia; esse sinergismo, entre o sarampo e a deficiência de vitamina A, contribui na estimativa de 1,1 milhões de mortes infantis devido ao sarampo todo ano; metade de toda cegueira corneal em crianças nos países em desenvolvimento é causada pela hipovitaminose A, e metade destas está associada às infecções por sarampo. Estudos realizados em Gana (ROSS et al., 1993) e no Brasil (BARRETO et al., 1994) têm indicado que a suplementação de vitamina A está associada com a diminuição na severidade das infecções. Em três estudos com crianças hospitalizadas com sarampo, que receberam suplementação com vitamina A, houve redução na taxa de mortalidade em até 60% (WHO,1988). Fawzi e colaboradores (1994) relataram que o consumo de vitamina A está forte e inversamente associado com o risco de mortalidade e que o componente dietético mostrou-se especialmente protetor nas crianças com desnutrição aguda e/ou crônica, ou que apresentavam diarréia ou tosse. Entretanto, Guilermo-Herrera e colaboradores (1992) observaram que a suplementação de vitamina A em crianças sudanesas não diminuiu o risco de mortalidade. Situação inversa foi encontrada por Humprey e colaboradores (1996), avaliando o impacto da suplementação de vitamina A neonatal. Em virtude das controvérsias, quatro meta-análises foram desenvolvidas nos últimos anos e apontaram para um efeito protetor da vitamina A, com relação a mortalidade infantil. Para Beaton e colaboradores (1994), a suplementação com vitamina A reduziu a mortalidade infantil em 23%; a redução foi de 30% para Fawzi e colaboradores (1993) e Glasziou e Mackerias (1993), e 34% para Tonascia (1993)..

(33) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 32. Algumas pesquisas em adultos têm demonstrado uma associação consistente entre a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e deficiência de vitamina A. Estudo de coorte realizado em Baltimore, Estados Unidos, com usuários de drogas mostraram que a mortalidade foi maior no grupo de soropositivos que tinha concentração de retinol sérico < 1,05µmol/L, depois de ajustado por uma série de potenciais variáreis de confusão (SEMBA et al., 1993). Situação semelhante foi verificado num estudo realizado em Ribeirão Preto, onde 25% dos pacientes com SIDA e 17,3% dos infectados pelo HIV apresentaram valores de retinol abaixo de 1,05µmol/L (SILVEIRA et al., 1999). Semba e colaboradores (1998) determinaram o impacto da suplementação com dose única de 60mg equivalentes de retinol em usuários de drogas infectados pelo HIV e não encontraram influência na diminuição da carga viral mas, uma possível estabilização do declínio dos linfócitos CD4 circulantes. Mães soropositivas de Malawi, que transmitiram a infecção para seus filhos, tinham baixo nível de vitamina A sérico (0,86µmol/L), quando comparadas às mães infectadas que não transmitiam o vírus (1,07µmol/L). O mais importante é que as taxas de transmissão mãe para filho (32% a 7%) foram inversamente associadas com ganho de 0,35µmol/L de retinol no nível de sangue do grupo, aumentando de 0,70 a 1,40µmol/L (SEMBA et al., 1994). Além disso, Nduati e colaboradores (1995), também estudando mães infectadas pelo HIV, verificaram que a deficiência deste micronutriente, tinha associação com maior carga viral no leite materno. Isto sugere que a suplementação de vitamina A na lactação pode reduzir a carga viral do leite materno assim como a transmissão do HIV da mãe para o filho (SEMBA et al., 1998). A deficiência de vitamina A materna pode predispor as mulheres e seus filhos a diversos problemas de saúde. Mulheres gestantes do sul da Ásia rural estão em alto risco de hipovitaminose A, refletida pelo baixo nível de retinol sérico e freqüente cegueira noturna. Nessas culturas, a perda fetal pode exceder 8% e a mortalidade infantil e materna cerca de 10% e 1%, respectivamente (WEST et al.,1997)..

(34) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 33. Estudo duplo cego realizado no Sudeste rural do Nepal, envolvendo 44.646 mulheres que foram suplementadas semanalmente com vitamina A pré-formada e/ou β-caroteno, durante três anos, mostrou uma redução significativa na mortalidade das gestantes, sendo de 40% nas mulheres que receberam retinol, 49% nas que receberam β-caroteno e 44% nas que receberam suplementação combinada (WEST et al., 1999). Recentemente, Saunders e colaboradores (2001) realizaram uma revisão de literatura sobre o estado nutricional de vitamina A no grupo materno-infantil e verificaram que a carência deste nutriente traz profundas repercussões no processo reprodutivo, podendo acarretar conseqüências passíveis de ocorrer sem sinais clínicos detectáveis na mãe, mas com conseqüências múltiplas sobre o binômio mãe-filho. Portanto, é de primordial importância informações atualizadas sobre o perfil desta carência, visto que tal informação poderá se constituir numa base de referência a ser utilizada na avaliação de futuros programas de intervenção. Além disso, a validação de indicadores menos onerosos e não invasivos, a exemplo do inquérito de consumo alimentar, facilitaria o mapeamento das áreas de risco e de grupos populacionais vulneráveis, contribuindo não só para o diagnóstico do problema, como também no planejamento de ações para a prevenção e o controle desta carência nutricional específica..

(35) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 34. 2. OBJETIVOS. 2.1. Objetivo geral Traçar o perfil da hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife, Estado de Pernambuco. 2.2. Objetivos específicos Estimar a prevalência de hipovitaminose A, através das concentrações do retinol sérico, e do inquérito de consumo de alimentos. Descrever a carência de vitamina A considerando as variáveis demográficas sexo e idade. Correlacionar os níveis séricos de retinol com o consumo alimentar de vitamina A. Validar o inquérito de consumo alimentar de vitamina A adotando-se, como padrão ouro, os níveis séricos de retinol. Avaliar o estado nutricional pondo-estatural utilizando indicadores antropométricos: peso /idade, altura /idade, peso /altura. Estabelecer eventuais associações da carência de vitamina A com a desnutrição energético-protéica..

(36) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 35. 3. METODOLOGIA. 3.1. Desenvolvimento da pesquisa A investigação foi desenvolvida utilizando o banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997 – 1999, realizado através de convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine – Antuérpia, Bélgica (IMT – BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (DN/UFPE). 3.2. Desenho do estudo Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças menores de 5 anos, para a avaliação da carência nutricional em vitamina A, utilizando indicadores bioquímico (retinol sérico) e dietético (inquérito do consumo alimentar). Este tipo de estudo exige um menor complexo operacional quando comparados aos de caso-controle e de coorte, apresenta baixo custo e possibilita maior rapidez na obtenção dos resultados, sendo, portanto, o mais amplamente difundido em epidemiologia. No entanto, seus resultados não são indicativos de seqüência temporal, não fornecendo dados de incidências e as únicas conclusões derivadas da análise desse tipo de estudo, restringem-se às relações de associações e não de causalidade (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999)..

(37) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 36. 3.3. População do estudo Constituíram a população de estudo, crianças na idade pré-escolar (6 – 59 meses), de ambos sexos, matriculadas em creches da Prefeitura Municipal da Cidade do Recife, Pernambuco, no ano 1999. Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: •. Crianças que referiram a ingestão de suplementos vitamínicos e/ou minerais, 30 dias antes da coleta de dados.. •. Crianças que não obtiveram o consentimento por escrito dos pais ou responsáveis para a participação na pesquisa.. A população de estudo elegível foi de 2.500 crianças, distribuídas em 34 creches. 3.4. Amostragem A amostra foi do tipo aleatório sistemático. Foi calculado o tamanho da amostra a partir da estimativa da prevalência de 19,3% de deficiência de vitamina A no Estado de Pernambuco, segundo níveis séricos de retinol (Ministério da Saúde, 1998), com precisão de 4,5%. Adotou-se uma confiabilidade de 95%. O tamanho amostral determinado foi de 265 crianças para a dosagem de retinol sérico. Para corrigir eventuais perdas, procedeu-se a adição de 20% ao tamanho amostral (N = 318). Para o inquérito do consumo de alimentos, estimou-se uma prevalência de 50% de ingestão abaixo das recomendações, com uma precisão de 6,5%. O tamanho amostral previsto para o estudo foi de 209 inquéritos do consumo de alimentos. Para corrigir as perdas, adicionou-se 20% ao tamanho amostral (N = 251). As crianças foram selecionadas de forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática (BERQUÓ et al., 1981)..

(38) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 37. Tomou-se como base, para definição do intervalo amostral, a equação descrita na fórmula 1. N = K (fórmula 1) n onde: N = população do estudo n = tamanho da amostra K = intervalo amostral Após o cálculo do intervalo amostral (K), fez-se um sorteio entre os números 1,2...K, onde o número sorteado foi chamado de início amostral (i). Logo, nestas condições, com apenas este sorteio, toda a amostra fica selecionada, sendo composta de unidades amostrais que tenham recebido os seguintes números (ou ocupem a posição correspondente), considerando-se a freqüência acumulada das crianças, segundo as creches identificadas no município de Recife: i i+K i + 2K . . . i + (n – 1)K A distribuição da amostra por creche está representada no quadro 1..

(39) 38. FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... Creches 01. Santa Luzia 02. Sementinha 03. É lutando 04. Vovô Artur 05. Mãezinha do Coque 06. Senhor Jesus do Bonfim 07. Jardim Uchoa 08. Bido Krause 09. Flor de Guarabira 10. São João 11. Nossa Senhora das Dores 12. Ceape 13. Futuro do Amanhã 14. Waldir 15. Novo Horizonte 16. Mardõnio Coelho 17. Flor da Comunidade 18. Creusa Cavalcanti 19. Rosa Sevalgem 20. Jesus de Nazaré 21. Deus é Amor 22. Cajueiro 23. São Domingos 24. Unidos Venceremos 25. Ame as Crianças 26. Saber Viver 27. Paulo Guerra 28. Brasília Teimosa 29. Padre Lourenço 30. Sonho do Povo 31. Waldemar Cabral 32. Criança Feliz 33. Nossa Senhora Auxiliadora 34. Zacarias Maciel Total. amostra 08 05 06 12 11 08 06 09 14 05 04 69 04 08 03 12 02 14 05 02 07 04 05 09 10 06 09 12 07 13 03 04 04 11 311. Quadro 1- Distribuição da amostra por creche, no município de Recife Pernambuco, 1999..

(40) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 39. 3.5. Estratégias de ação O projeto de pesquisa foi previamente apresentado à Secretaria Estadual do Trabalho e Ação Social e Secretaria Municipal do Trabalho e Promoção Social do Estado da Pernambuco, para explicitar os objetivos da pesquisa e obter a permissão para sua realização. Os pais e/ou responsáveis pelas crianças selecionadas na amostra foram convidados a comparecer às reuniões na própria creche, para obter informações sobre a pesquisa. Nessa oportunidade, foram esclarecidos os objetivos e a metodologia de trabalho e obtida autorização prévia dos pais das crianças, através de um termo de consentimento (anexo 1), para que estas pudessem colaborar efetivamente com a equipe de pesquisa. A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preestabelecidas para as diferentes etapas de identificação, realização de exames antropométricos (peso altura) (anexo 2), bioquímico (retinol sérico), bem como, para o inquérito dietético (consumo alimentar). 3.6. Métodos e técnicas de avaliação 3.6.1. Retinol sérico. Coleta A coleta foi realizada nas creches, por pesquisadores do Centro de Investigação em Micronutrientes - CIMICRON/Universidade Federal da Paraíba durante o mês de maio de 1999. A equipe para a coleta de sangue contava com quatro auxiliares de enfermagem com prática em atividades laboratoriais. O retinol sérico foi dosado no CIMICRON, obedecendo ao método estabelecido por Furr e colaboradores (1992). Resumidamente, foram colhidos 5 ml de sangue por punção venosa cubital, pela manhã, com a criança em jejum noturno de 12 horas. O sangue foi colocado em tubos.

(41) FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares..... 40. previamente identificados e protegidos da luz. Após uma hora de decantação, as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotação por minuto), durante 10 minutos,separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer à temperatura de - 20°C. Em seguida, as amostras foram transportadas para o laboratório do CIMICRON /UFPB, em caixas de isopor com gelo, para posterior análise. Processamento Após o descongelamento, foram pipetados 100µL de soro de cada amostra e colocados em tubos cônicos de vidro, identificados, e adicionados 100µL de etanol absoluto (C2H5OH), para promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14), responsável pela extração do retinol. Em seguida, as amostras foram agitadas por 30 segundos, no agitador de tubos, em velocidade contínua, e centrifugados à velocidade de 3000 rpm, durante 5 minutos. Posteriormente, foram extraídos 100µL do sobrenadante, colocados em tubos de vidro pequeno e evaporados com nitrogênio, por aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra foi redissolvido com 50µL de metanol e deste, retirados 20µL para leitura.. Análise Os níveis séricos de vitamina A foram determinados pelo método cromatográfico, utilizando-se a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC). Para categorizar os níveis séricos de retinol foram considerados os indicadores da OMS (WHO,1994): Deficiente - < 10µg/dl (< 0,35µmol/L) Baixo - 10 |- 20µg/dl (0,35 |- 0,69µmol/L) Aceitável - 20 |- 30µg/dl (0,70 |-1,04µmol/L) Normal - ≥ 30µg/dl (≥ 1,05µMol/L).