Para o estudo de caso foi realizado um convênio envolvendo a participação de um centro clínico de diagnóstico por imagens, que possui dois equipamentos de ressonância magnética. O primeiro equipamento é o mais antigo na instituição, da marca Philips, modelo Giroscan T5II de magneto supercondutor, com magnitude de força de campo de 0,5 Tesla. O segundo equipamento é da marca Picker, modelo Eclipse de magneto supercondutor, com magnitude de força de campo de 1,5 Tesla.
Este estudo de caso teve como principal objetivo validar a metodologia proposta, extraindo informações qualitativas sobre o panorama geral relacionado à qualidade da imagem e a segurança em serviços de IRM, necessárias para a ação do engenheiro clínico, dentro do processo de GTMH, nos serviços que utilizam essa tecnologia.
7.1. Resultados Obtidos com a Aplicação da Proposta
A metodologia utilizada baseou-se na aplicação de um roteiro para a avaliação da qualidade da imagem e da segurança nos sistemas de IRM já instalados para o estudo de caso mencionado. O roteiro foi proposto no capítulo 06, está no anexo C e contém questões objetivas pertinentes ao estudo, divididas em quatro etapas.
7.1.1. Resultados da Etapa 1.01
A primeira etapa procurou avaliar a existência de ensaios e calibrações de desempenho mais abrangentes do que no programa de controle de qualidade, por esse motivo executados em intervalos de tempo relativamente maiores, de no mínimo uma vez por ano.
Foi constatado que se realizam manutenções preventivas nos sistemas de IRM, porém no protocolo de manutenções preventivas proposto pela empresa contratada não é realizado nenhum procedimento de monitoramento anual para a avaliação de desempenho dos dois equipamentos em análise, conforme especificado na proposta. Foi observado que o ensaio de homogeneidade do campo, a calibração do gradiente de campo magnético, a calibração de RF para todas as bobinas e a avaliação de artefatos existentes são realizados eventualmente quando acontecem problemas relacionados à operação do equipamento e isoladamente, caracterizando, portanto, procedimentos de manutenção corretiva. Foi observado ainda que a máquina processadora de filmes faz, em sua rotina, o controle de qualidade automaticamente.
7.1.2. Resultados da Etapa 1.02
A segunda etapa propôs-se avaliar se a instituição possui um programa de controle da qualidade que complementaria a avaliação de desempenho através do monitoramento de um número menor de parâmetros, por meio uma menor quantidade de ensaios e inspeções com intervalos de tempo menores que um ano. Foram abordados, ainda nessa etapa, os problemas mais freqüentemente detectados nos equipamentos de IRM da instituição.
Na questão pertinente ao programa de controle da qualidade, observou-se que a instituição mantém-o continuamente, porém, monitora, de maneira diferente, cada equipamento em análise e, mesmo assim, não executa todos os ensaios recomendados na proposta.
No equipamento da marca Philips constatou-se que o monitoramento é feito em períodos regulares, entre dois e quatro meses, com a realização de procedimentos de inspeção física e mecânica a fim de verificar partes soltas, quebradas ou objetos estranhos no equipamento, e também o controle de qualidade da processadora de filme, que é efetuado automaticamente pela processadora.
Já, no equipamento da marca Picker, além do monitoramento em períodos regulares efetuados nos mesmos moldes do equipamento anterior, há o monitoramento diário. Esse monitoramento baseia-se no procedimento “daily QA” (garantia da qualidade diária). Esse procedimento é realizado pelo técnico radiologista, do turno inicial da manhã, antes de iniciar o primeiro exame do dia.
O procedimento “daily QA” consiste em posicionar um fantoma, inserido no interior da bobina de cabeça, no isocentro magnético da cavidade tubular do equipamento de IRM e executar um software (também fornecido pelo fabricante) pelo console do operador. Esse software contém uma rotina de programação que faz a análise das medições. Primeiro, determina o ruído e o sinal existente para a bobina de cabeça e, após, analisa a RSR para esse tipo de bobina. Em seqüência, realiza a análise da uniformidade, da imagem dupla e da distorção geométrica. Por último, determina o ruído e o sinal existente para a bobina de corpo inteiro e faz a análise da RSR para essa bobina. Após a execução desse software, são apresentados, no monitor de vídeo do console do operador, os resultados que são registrados pelo técnico radiologista. Neste procedimento, ainda, o
software verifica o nível de líquido criogênico do magneto supercondutor e a temperatura ambiente
da sala de procedimentos.
O fantoma utilizado no procedimento “daily QA” é denominado de “fantoma de multipropósito para a bobina de cabeça”. Esse fantoma apresenta o formato cilíndrico, com base, de aproximadamente, 25 cm e, altura, de aproximadamente, 23 cm. Ele é feito de um material plástico que contém, no seu interior, uma solução composta de água, corante vermelho de fenol, cloreto de sódio e sulfato cúprico. Não foi possível obter detalhes, tanto pela clínica quanto pelo
engenheiro responsável pela manutenção, sobre as seqüências de pulsos que são utilizadas na rotina do software, para o procedimento “daily QA” e sobre a composição exata da solução contida dentro do fantoma utilizado.
Os itens levantados, como problemas mais freqüentes, são os defeitos no equipamento (hardware e software), mau funcionamento de bobinas, artefatos de imagem, interferência com outros equipamentos e falta de treinamento, em ambos os equipamentos. Guardadas as diferenças de monitoramento executadas como o programa de controle da qualidade para os dois equipamentos, afirmou-se haver os registros documentados do mesmo.
7.1.3. Resultados da Etapa 1.03
A terceira etapa analisou questões pertinentes aos recursos humanos disponíveis na instituição e se são tomadas as medidas necessárias para manter a capacidade técnica atualizada destes profissionais, o que permitiria verificar as condições clínicas para a garantia da qualidade da imagem e da segurança.
Os profissionais disponíveis apontados pela instituição são médicos radiologistas e técnicos radiologistas, e verificou-se que apenas alguns desses são certificados ou licenciados pelos órgãos competentes, embora se tenha afirmado que os profissionais participam de programas de educação continuada.
7.1.4. Resultados da Etapa 1.04
A quarta etapa procurou verificar os aspectos técnicos e organizacionais de segurança efetuados dentro da instituição, e, para finalizar, reservou-se um espaço para que os profissionais argüidos pudessem se manifestar por meio de comentários e observações.
Quanto aos aspectos técnicos da segurança, verificou-se que a instituição tem condições semelhantes para os dois equipamentos. Não soube informar se cada um dos dois equipamentos gera campos marginais maiores que 0,5 mT fora dos limites da sala de procedimentos. Não realizam ensaios de verificação de conformidade com o nível de exposição da RF e com o nível de ruído. Os equipamentos de monitorização fisiológica não apresentam interferência eletromagnética. Não realizam ensaios de verificação do isolamento eletromagnético da blindagem de RF e, também, de compatibilidade eletromagnética do equipamento de IRM com o ambiente externo. Em ambas as salas de procedimentos encontram-se instaladas uma unidade de interrupção de campo magnético, mas não se encontram instalados o monitor de oxigênio com alarme audível.
Quanto aos aspectos organizacionais da segurança, a instituição afirmou manter procedimentos iguais para ambos os equipamentos; portanto, mantém procedimentos de verificação e análise do histórico médico do paciente por meio de entrevistas e formulários para
preenchimento. Mantém diretrizes, práticas ou políticas de segurança escritas e documentadas, que são revisadas no mínimo uma vez por ano pelo médico radiologista, considerando principalmente as interações do campo magnético com objetos metálicos e riscos potenciais de implantes metálicos e materiais no interior do paciente.
Mesmo não informando se ambos os equipamentos geram o campo marginal de 0,5 mT fora dos limites da respectiva sala de procedimentos, a instituição afirmou que mantém procedimentos que garantem a permanência das pessoas não vinculadas ao setor ou ao exame fora da linha de campo marginal de 0,5 mT.
Para o equipamento da marca Picker, a instituição afirmou que esse equipamento avisa automaticamente quando o tipo de técnica de imagem utilizado produz a estimulação nervosa periférica. Para o outro equipamento, da marca Philips, a instituição afirmou não possuir essas informações. Quanto aos protetores auriculares, a instituição utiliza-os nos pacientes durante a realização dos exames.
Os profissionais que realizam procedimentos de contraste e sedação são o médico radiologista, o médico (anestesiologista ou outros) e o enfermeiro da instituição, que são certificados para tal e têm treinamento em reanimação cardiopulmonar. Foi observado que existe um manual de procedimentos de contraste e sedação que é seguido pelos profissionais que os realizam; não são analisados os procedimentos caso por caso, ficando a cargo de supervisão e/ou autorização do médico radiologista apenas os casos relacionados a pacientes especiais. No entanto, é interessante observar que, o fato de haver um manual de procedimentos não desobriga que seja realizado a avaliação da injeção de contraste caso a caso. Portanto, há um consenso, através de uma política da instituição, da supervisão e/ou autorização dos procedimentos de contraste e sedação pelo médico radiologista para todos os casos, mesmo que, na maior parte das situações, seja tácita.
A instituição mantém um programa de educação médica continuada para os procedimentos e diretrizes de segurança bem como para a administração de agentes de contraste injetáveis.
7.2. Conclusões dos Resultados Obtidos
Pode-se concluir, da avaliação do estudo de caso, que as condições de monitorização da qualidade da imagem, no que diz respeito à avaliação de desempenho praticadas pela instituição, são insatisfatórias frente à proposta deste trabalho. Para o programa de controle da qualidade, as condições mínimas só foram consideradas satisfatórias no equipamento da marca Picker.
Com relação aos recursos humanos mantidos pela instituição analisada, considera-se uma configuração satisfatória, já que um número mínimo de profissionais (no mínimo, um médico radiologista e um técnico radiologista) são registrados em órgão competente, observando o fato de que nem todos os profissionais têm qualificação certificada ou licenciada. Porém, esses profissionais sem a certificação da qualificação estão habilitados “de fato” para a manipulação do
equipamento de IRM. Já, para a avaliação da segurança, pode-se concluir que a instituição não mantém a condição mínima considerada satisfatória, conforme proposto neste trabalho. No entanto, seria digno de observação o fato de que quase todas as condições relacionadas a segurança organizacional são fornecidas, atendendo todos os requisitos mínimos satisfatórios envolvidos e alguns requisitos ótimos porém, suscita dúvidas a questão contraditória relacionada ao campo marginal e, também, há a questão do desconhecimento, para o equipamento da marca Philips, dos tipos de técnicas passíveis de estimulação nervosa periférica.
Ainda analisando os tipos de problemas mais freqüentes detectados, conclui-se que há muito que melhorar a fim de manter um acompanhamento técnico efetivo desses equipamentos, por meio das manutenções preventivas, em que se realizem os ensaios e calibrações recomendados e, também, de treinamento adequado aos profissionais envolvidos, para que se garanta a qualidade da imagem e a segurança na operação dos equipamentos e nos procedimentos.