ETAPAS DO PLANEJAMENTO REGIONAL E DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE SAÚDE

O planejamento regional pode ser estruturado de diferentes modos, a depender da abordagem adotada por cada equipe - multi-institucional, multi-disciplinar, multi- profissional -, considerando as formas de organização do sistema local de saúde, os procedimentos administrativos e legais existentes e, em especial, os recursos e a experiência local em planejamento do sistema de saúde.

De modo geral, ao planejamento de saúde pode-se aplicar uma seqüência básica de etapas que aqui distinguiremos a título de orientação, mas que proporcionam a possibilidade de expor atividades bem definidas e que geram fundamentos consistentes para a tomada de decisões e para a elaboração dos diversos instrumentos de gestão e investimento.

Definiremos aqui como etapas básicas do processo de planejamento regional as seguintes:

a)

Pesquisa Básica;

b)

Análise Regional;

c)

Elaboração de Cenários Prospectivos;

d)

Elaboração de Cenários Prospectivos;

e)

Desenvolvimento do Plano Diretor Físico da Rede de Saúde;

f)

Controle e Fiscalização da Execução;

PESQUISA BÁSICA ANÁLISE REGIONAL PROJETO DO SISTEMA PROSPECÇÃO: AUTO-AJUSTE REPERTÓRIO DE MODELOS DE REPRESENTAÇÃO DA REALIDADE: CONCEITOS / “CORTES” E APRIORISMOS IDEOLÓGICOS CENÁRIO NO HORIZONTE TEMPORAL “n” CENÁRIO NO HORIZONTE TEMPORAL “2” CENÁRIO NO HORIZONTE TEMPORAL “1” HIERARQUIZAÇÃO DOS PROBLEMAS: CRITÉRIOS DECISÓRIOS TÉCNICOS E POLÍTICOS (PRIORIZAÇÃO) ESTABELECIMENTO DE DIRETRIZES DE AÇÃO: ESTRATÉGIAS ORIENTADAS POR

OBJETIVOS QUALIFICAÇÃO E QUANTIFICACÃO DE RECURSOS ASSISTENCIAIS: CONDIÇÕES DE OPERACIONALIZAÇÃO DO GERAÇÃO DE HIPÓTESES DE PLANEJAMENTO / REVISÃO DO PROJETO DO SISTEMA HIERARQUIZAÇÃ O FUNCIONAL: DEFINIÇÃO DO PROGRAMA DE ATRIBUIÇÕES E DE TIPOLOGIAS REGIONALIZAÇÃ O DE TIPOLOGIAS: ESTRUTURA DA REDE FÍSICA TEMA “TERRITÓRIO” TEMA “POPULAÇÃO” TEMA “SISTEMA DE SAÚDE” TRANSFORMA ÇÃO DOS DADOS EM PROBLEMAS INTELIGÍVEIS TEMAS TEMAS TEMAS SISTEMA DE INFORMAÇÕES PROBLEMATIZAÇÃO / MONITORAMENTO / AVALIAÇÃO DOS “TEMAS” REALIDADE REGIONAL EM CONTINUADA TRANSFORMAÇÃO: CONDIÇÕES CONCRETAS DE SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA CRIVO: ANÁLISE REGIONAL DECISÃO: GERAÇÃO DE ALTERNATIVAS / EXECUÇÃO (implementação do projeto do sistema) FEED-BACK: realimentação do projeto do sistema FEED-BACK: correção de hipóteses / tendências SÍNTESE resumidas p

5.1) Pesquisa Básica

A “pesquisa” consiste no levantamento de dados acerca da realidade que se deseja transformar, sobre a qual se deseja operar mudanças através de ações concretas.

“Levantar dados” implica num mínimo de questionamento sobre realidade, bem como de compreensão das possibilidades de ação que se pode desenvolver. No caso da saúde, os problemas existentes entre a população representam, sem dúvida, a fração da realidade mais relevante - mas não se pode deixar de questionar as condições nas quais tais problemas tem sua geração e continuidade: condições de vida, trabalho, saneamento, meio-ambiente, habitação, alimentação, etc..

“Levantar dados” sempre implica em algum grau de pré-concepção do próprio problema; essas idéias apriorísticas são um início aceitável para a abordagem de qualquer situação - problema, mas, por outro lado, é aceitável não buscar fazer a crítica das pesquisas passadas, do que se tinha em mente do se escolher um certo universo de variáveis e de que forma essa escolha condicionou determinadas decisões (e evitou outras) e trouxe (ou não) os resultados esperados.

A “pesquisa” pode ser definida como a tomada de conhecimento de uma realidade através de informações objetivas, é fundamental dizer que é necessária por que a realidade tem dinâmicas de fatos, interesses, agentes, conseqüências, etc. que não são óbvios, que estão sempre sujeitas a diferentes interpretações - sendo, as nossas interpretações e as dos outros, elementos importantes da realidade a que pertencemos.

A pesquisa para o planejamento regional do sistema de saúde visa a formação de uma base de dados que deve ser definida em termos mínimos, com finalidade de permitir a compatibilização das políticas (e “interpretações das realidades”) públicas de saúde nos diferentes níveis governamentais e entre as diversas instituições atuantes no Sistema Único de Saúde.

Tal base de dados mínima é definida a partir de três “temas” (cujas inter-relações analisaremos mais profundamente adiante), que certamente serão desenvolvidos no âmbito da construção de cada modelo assistencial, em modelos próprios de pesquisa:

I)

A população;

II)

O território;

É importante ressaltar que a “pesquisa” nunca se encerra em si mesma: em diferentes momentos de definição de planos e projetos, de solução de problemas e de execução das políticas públicas de saúde, novos questionamentos gerarão a necessidade de complementação e detalhamento da base inicial de dados. Não existe pesquisa absolutamente “exaustiva” acerca de qualquer realidade, nem é recomendável pretender coletar informações além da capacidade de sua análise pela equipe local de planejamento. Deve-se lançar mão dos dados colhidos por instituições como o FIBGE e por outros órgãos de pesquisa, buscando-se, todavia, a geração de sistemas de informação voltados para o aprimoramento da vigilância epidemiológica e sanitária.

5.1.1) O tema TERRITÓRIO

A unidade territorial básica para o planejamento físico do sistema de saúde é o município (ou estado); como instrumento analítico (ver “Análise Regional”) usaremos o conceito de “região” para as delimitações de áreas geográficas a partir de um determinado critério.

O Território é conceituado como o espaço geográfico ocupado ou possível de ocupação por populações e suas atividades, envolvendo todos os processos sociais, econômicos, culturais, políticos, etc., numa unidade ecológica. Todos os elementos componentes do território interagem continuamente, e essa dinâmica pode ser abordada de diferentes formas, com diferentes ênfases, orientadas por objetivos que devem ser estabelecidos, orientadas pro objetivos que devem ser estabelecidos, orientados para a ação sobre as condições de vida da população.

A pesquisa básica sobre o território deve buscar informações relevantes sobre os processos naturais e culturais que sobre ele atuam e que alteram e condicionam as condições de vida da população, como requisito fundamental para a compreensão do estado de saúde dessa população - e da sua dinâmica, ou seja, sua epidemiologia/perfil de saúde.

Como orientação, o tema “território” é tratado nos seguintes aspectos: Físicos;

Econômicos; Sociais;

De Infra-Estrutura e Serviços Públicos; Administrativos.

a1) Mapeamento da área municipal (ou de estado); Centros urbanos (cidades, vilas,etc.); Loteamentos;

Fazendas, Sítios, Chácaras, etc.:

Rodovias (estradas, caminhos, veredas); Ferrovias;

Rios navegáveis; Relevo;

Hidrográfico; Edafologia;

Distribuição Vegetal e Animal Natural; Ambiente geomorfológico e climático; Recursos minerais.

(outros aspectos em “mapas temáticos” a partir das atividades econômicas) a2) Mapeamento dos municípios (estados) circunvizinhos;

a3) O município no Estado (posição geográfica e principais ligações): a4) Plantas dos centros urbanos;

Plano Diretor da sede municipal (ou municípios envolvidos no planejamento estadual)

b)

Aspectos Econômicos:

b1) Área de influência do município (na região e no estado) b2) Região homogênea a que pertence;

b3) Região polarizada a que pertence;

b4) Características da economia local dentro da região e do estado; b5) principais atividades econômicas primárias, secundárias e terciárias; b6) Conjuntura econômica:

Receita e Despesa municipal;

Renda municipal dos setores econômicos; Emprego e Desemprego;

c)

Aspectos Sociais:

c1) Renda Familiar e gastos; gastos com alimentação; gastos com vestiário; gastos com medicamentos; gastos com habitação; gastos com transportes;

gastos com lazer; outros gastos. c2) Alimentação; c3) Habitação;

Área média por pessoa;

Materiais de construção predominantes; Equipamento de higiene pessoal e coletiva; c4) Educação

escolaridade por faixa de renda; cultura física e esportes;

diversões; vida religiosa.

c5) Organização associativa (clubes, grêmios, sindicatos, partidos políticos, etc.). c6) Pressões sociais:

religiosas; políticas;

relacionadas com a estrutura econômica e fundiária;

d)

Aspectos de Infra-Estrutura e Serviços Públicos d.1) Sistemas de Transporte

por modalidade;

pelo caráter pública/privado; custo das tarifas;

d.2) Sistema de Abastecimento combustíveis (quantitativos); armazém e depósitos; frigoríficos; matadouros; feiras e mercados; d.3) Meios de Comunicação jornais; rádio e televisão;

telefonia (urbana e rural); correios e telégrafos; d.4) Fornecimento de Energia

usinas existentes/fontes de alimentação; demanda atual e potencial;

rede urbana e rural; fornecimento industrial; d.5) Abastecimento de Água

captação, educação, tratamento, reservação e distribuição (média por unidade residencial);

d.6) Serviços de Esgotos

localização, em planta, da rede de esgotos atual; projetos de extensão da rede;

destino e tratamento;

poluição e contaminação dos cursos d’água; d.7) Limpeza Pública

planta das ruas em que há coleta domiciliar; freqüência da coleta;

volume de lixo coletado e sua composição em matéria orgânica, invólucros e relação carbono/nitrogênio;

tratamento e incineração do lixo; ampliação da coleta programada; d.8) Pavimentação e Drenagem

ruas e logradouros pavimentados; ruas com guias e sarjetas;

tipos de guias e sarjetas;

rede de águas pluviais (localização, dimensionamento e destino); d.9) Serviços de Parques, Jardins e Cemitérios

áreas de parques, jardins e cemitérios, na planta da cidade;

e)

Aspectos Administrativos

e.1) Organograma da estrutura administrativa do município (ou estado) quadro de pessoal;

estrutura de planejamento municipal (ou estadual);

plano diretor, plano de investimento (plurianual e do exercício); e.2) - estrutura da câmara municipal (ou assembléia legislativa)

e.3) - estrutura do Poder Judiciário no local

e.4) - legislação municipal (estadual) existente (em especial relacionada com a saúde pública, edificações, posturas, loteamentos e uso do setor, e meio-ambiente)

5.1.2) O Tema POPULAÇÃO

A pesquisa sobre a população é indissociável da pesquisa relacionada ao território. Coma o território é categorizado em regiões (ou seja, pode ser delimitado a

partir de diversos critérios - político/administrativos, por aspectos da acessibilidade física, fisico-geográficos, econômicos, por aspectos epidemiológicos, ambientais, sociais, etc. - em mapeamentos temáticos, definindo diferentes “regiões” para o planejamento), a organização dos dados relativos á população varia com as delimitações adotadas para os diferentes propósitos do planejamento físico regional.

Simultaneamente ao estudo da população e dos fenômenos demográficos associa- se os aspectos sanitários e epidemiológicos específicos, associando-se os recursos da demografia e da medicina social - numa abordagem própria do planejamento físico regional do sistema de saúde.

Como orientação, o tema “população”é tratado nos seguintes aspectos:

a)

Distribuição da População;

b)

Estruturação da População;

c)

Dinâmica Populacional;

d)

Dados Epidemiológicos. a)Distribuição da População: a.1) População Urbana:

- população total;

evolução da população (desde a criação do município/por histórico/por estimativas);

densidades demográficas (global e por bairro / setor e mapeamento; a.2)População Rural:

população total;

evolução da população;

densidades demográficas e mapeamento; b)Estruturação da População:

b.1)Estruturação por idade e sexo: faixas etárias

menos de 1 - 4 anos de idade; 5 - 14 anos de idade; menos de 15 - 44

45 - 49

50 e mais

b.2)Estruturação por profissão/atividade e grau de instrução: b.3)Composição familiar.

c)Dinâmica Populacional: c.1)Medidas Vitais:

taxas brutas de moralidade; taxas de mortalidade infantil; taxas de mortalidade;

taxas de fertilidade; taxas de reprodução c.2)Crescimento de População

estimativas, por grupos de idade, da população urbana e rural e da população total;

cálculo segundo métodos matemáticos (crescimento aritmético, mínimos quadrados, crescimento geométrico, crescimento logístico);

c.3)Variações da população dispersa e dos núcleos urbanos e rurais; eventos atipicos (associados a movimentos de população); c.4)Variações da população provocados por movimentos migratórios;

taxa de migração (emigração/imigração) dos municípios da região; delimitação de eventuais áreas pioneiras e áreas de depressão;

estrutura da população migrante (composição familiar, idade, sexo, profissão/atividade, grau de instrução)

d) Dados sobre a Situação de Saúde da População

d.1) Epidemiologia (aspectos nosográficos, nosogênicos e estatísticos d.1.1) Doenças infecto - contagiosas e parasitoses;

d.1.2) Neoplasmas (benignos e malignos); d.1.3) Desordens endócrinas e metabólicas; d.1.4)Doenças do sistema nervoso;

d.1.5)Doenças do sistema circulatório; d.1.6)Doenças do sistema respiratório; d.1.7)Doenças do sistema digestivo;

d.1.8)Acidentes; envenenamentos; violência. d.2) Epidemiologia (aspectos temáticos) d.2.1) Saúde do trabalhador

d.2.2) Saúde da mulher; d.2.3) Saúde da criança; d.2.4) Saúde do idoso; d.2.5) Grupos de risco.

5.1.3) O Tema SISTEMA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE

O Sistema de Serviços Públicos de Saúde e, sem dúvida, elemento componente do sistema “território”, mas deve ser abordado em profundidade na Pesquisa Básica para a geração de planos de ação consistentes com a existência de recursos assistenciais, com as formas de organização, gerenciamento e de atuação com respeito aos problemas e á promoção, proteção e recuperação da saúde.

A pesquisa Básica relativa ao Sistema de Serviços Públicos de Saúde é organizada segundo os “eixos” do planejamento do Plano de Saúde, com o objetivo de fundamentar os desenvolvimentos de análises, diagnósticos e cenários prospectivos acerca de cada aspecto do sistema local de saúde. São os seguintes os aspectos abordados:

a)

Aspectos Organizativos;

b)

Aspectos Gerenciais;

c)

Aspectos de Recursos Assistenciais;

d)

Aspectos de Saúde. a)Aspectos Organizativos:

a.1)Elenco de instituições e prestadores de serviços de saúde: a.1.1)Por tipologia atual:

posto de saúde; centro de saúde; hospital;

outra tipologia (unidade mista, laboratório, clínica isolada, ambulatório, etc.); a.1.2)Por natureza:

pública (federal, estadual, municipal)

privada (beneficente, filantrópico, lucrativo) pertencente ou não ao S.U.S. a.1.3) Por modalidade assistencial;

primária; secundária; terciária; quaternária;

a.2) Desenho Espacial da Rede Existente (localização de cada unidade em mapa do município do tipo “temático”, contendo os urbanos e ligações viárias)

tipo; produção;

cobertura populacional;

tipo de complexidade tecnológica.

a.3) Articulação entre os estabelecimentos de Saúde: mecanismos de referência e contra-referência; convênios e outros contratos de direito público;

convênios e contratos de direito privado(entre estabelecimentos e associações civis).

a.4)Acessibilidade e requerimentos de cada estabelecimento: a.4.1) - barreiras econômicas;

custo da consulta médica / odontológica;

custo de procedimentos (radiológicos, laboratoriais, de enfermagem, etc.) a.4.2)Barreiras sócio-institucionais:

coberturas específicas (inclusive ao geradas por convênios exclusivos, por apoio ao serviço militar, etc.)

a.5)Capacidade Física Instalada:

a.5.1)Programa físico dos serviços de saúde; por estabelecimento (discriminando se público ou, se privado, pertinente ou não ao SUS)

nº de consultórios médicos (desagregar por especialidade, se for o caso) nº de consultórios odontológicos;

nº de leitos de observação;

nº de leitos de pediatria; gineco-obstetrícia; clínica cirúrgica; clínica médica; de outras especialidades e sub-especialidades (e/ou leitos indiferenciados); existência de laboratório de análises clínicas;

existência de unidade de radiodiagnóstico; existência de unidade de urgência.

a.5.2) Programa Físico dos serviços de apoio ou de serviços autônomos relacionados aos serviços de saúde:

laboratórios de análises clínicas; laboratórios de saúde pública; centros radiológicos;

centros hemoterápicos;

outros estabelecimentos de apoio (citar e qualificar);

a.5.3) Programa físico dos serviços de apoio técnico/logístico, autônomos/centralizados: administração central;

armazéns/almoxarifado; arquivos;

unidade industrial de costuraria; unidade industrial gráfica;

unidade industrial de manutenção/produção de equipamentos; oficinas e garagens para automóveis;

b)Aspectos Gerenciais:

b.1) Identificação das estruturas gerenciais: núcleos de poder e decisão;

mecanismos e participação e controle social (conselho de saúde - estadual/municipal, ONG’s)

composição, funcionamento e eficiência das instâncias de gestão (colegiada de instituições, colegiados nas instituições, atribuições, regimentos, etc.)

b.2) Identificação das estruturas administrativas:

organograma de cada instituição componente do S.U.S.no nível local; hierarquização do sistema local de saúde;

b.3) Identificação das estruturas de apoio técnico:

unidades de apoio aos recursos humanos (centros de treinamento, escolas técnicas, etc.);

unidades de apoio dos recursos físicos (oficinas de manutenção predial, ateliês, etc.)

unidades de apoio dos recursos materiais (oficinas de manutenção de equipamento; depósitos, farmácias, almoxarifados, lavanderias, costurarias, gráficas, etc.);

unidades de apoio dos recursos tecnológicos (oficina de produção de protótipos, equipamentos e instalações bio-médicas)

b.4) Mecanismos e Instrumentos de gerência, desenvolvimento institucional e coordenação do sistema: b.4.1) Sistema de Planejamento: programação; acompanhamento; controle; avaliação.

b.4.2) Sistema de administração orçamentária e financeira; b.4.3) Sistema de administração de pessoal;

b.4.4) Sistema de administração de material e patrimônio; b.4.5) Sistema de comunicações, transportes e serviços gerais; b.4.6) Sistema de informação e informatização;

b.4.7) Sistema de pesquisa e desenvolvimento tecnológico; b.4.8) Sistema de produção de insumos;

medicamentos; imunobiológicos; reagentes;

hemoderivados;

outros produtos biológicos; materiais de consumo.

b.4.9) Sistema de supervisão, assessoria e normatização técnica. b.4.10) Instrumentos específicos:

Planos de Saúde;

Legislação específica (municipal/estadual) Plano de Cargos e Salários (para instituição); Regime Jurídico (para instituição).

c)Aspectos de Recursos Assistenciais: c.1) Recursos Humanos:

c.1.1) pessoal de nível elementar, por estabelecimento de saúde; c.1.2) pessoal de nível médio, por estabelecimento de saúde;

c.1.3) pessoal de nível superior (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, e outros) por estabelecimento de saúde.

c.1.4) Programas de desenvolvimento recursos humanos nos últimos de 10(dez) anos; c.2) Recursos Físicos:

c.2.1) Projetos Técnicos de cada edifício componente da rede física do S.U.S. no nível local (seja estabelecimento assistencial, de apoio assistencial ou de apoio técnico):

arquitetura (plantas de todos os pavimento, situação, locação, cobertura, cortes, fachadas e detalhes arquitetônicos;

engenharia (instalações elétricas, hidro-sanitárias, telefônicas e especiais). c.2.2) Documentação complementar aos projetos técnicos:

Plano Diretor dos estabelecimentos de saúde: Documentação relativa á propriedade de imóveis: Manual de manutenção predial:

outros documentos complementares:

c.2.3) Documentação relativa a estágios anteriores de planejamento da rede física do sistema de saúde.

c.3) Recursos Materiais

c.3.1) Lista do mobiliário por estabelecimento;

c.3.2) Rol de medicamentos, produtos farmacológicos/biológicos, material de consumo hospitalar, instrumental, etc.., por estabelecimento de saúde.

c.3.3) Rol de material de consumo industrial combustível;

gases;

materiais de construção;

c.3.4) rol de material de consumo administrativo: c.4) Recursos Financeiros:

c.4.1) distribuição regional/municipal de recursos financeiros:

c.4.2) Composição do orçamento estadual/municipal do setor de saúde; c.4.3) Critérios para alocação de recursos financeiros;

c.4.4) Análise dos gastos em saúde: setor público/privado; análise do perfil de gastos; séries históricas dos gastos;

disponibilidade de recursos para rubricas essenciais; fluxos de caixa;

cronogramas de desembolso;

mecanismos de proteção contra a inflação; c.4.5) Fontes de receita:

composição do orçamento por instituição;

composição do orçamento por categoria econômica (despesas correntes e de capital);

c.4.6) Gastos “per capita” no município/estado; c.4.7) Tendências e perspectivas:

alternativas de alteração do perfil de gastos. c.5) Recursos Tecnológicos:

c.5.1) Lista dos equipamentos bio-médicos, por estabelecimento de saúde (em operação/desativados);

c.5.2) Programa de desenvolvimento de recursos tecnológicos (metas). d) Aspectos de Programas de Saúde:

d.1) Programa de combate a epidemias; d.2) Programas de combate a zoonoses; d.3) Programas de combate á desnutrição;

d.4) Programas de combate a doenças crônico-degenerativas; d.5) Programas de promoção da saúde mental;

d.6) Programas de promoção da saúde do trabalhador; d.7) Programas de promoção da saúde ambiental; d.8) Programas de promoção do saneamento básico; d.9) Programas de controle de sangue e hemoderivados; d.10) Programas de assistência farmacêutica;

d.11) Outros programas de saúde.

A seguir essas informações são apresentadas de outra forma, em tabelas, que permitem examinar as inter-relações entre esses diferentes bancos de dados – ou TEMAS da Pesquisa Básica. As tabelas colocam um enorme conjunto de direções para pesquisas básicas: pesquisas que exploram aspectos fundamentais do ambiente social, político, geográfico, institucional, entre outros, onde construímos e desenvolvemos um modelo de sistema de saúde.

As tabelas não contêm indicações exaustivas, e estão abertas à inclusão de mais aspectos, à sua reorganização. O importante é criar a partir delas uma pauta

PERMANENTE de pesquisa, e não apenas termos de referência provisórios, voltados para problemas pontuais.

A Pesquisa Básica permite a formação de vários bancos de dados. Esses bancos de dados se combinam, e a Pesquisa Básica pode se tornar bastante elaborada. Ela é “básica” não por ser elementar, simplista, mas por varrer campos de informação que são relevantes mas que raramente são inter-relacionados nas etapas mais pragmáticas de projeto e operação. É muito mais provável que informações inovadoras, que abordagens inovadoras, surjam das análises dos bancos de dados de Pesquisas Básicas, que dos bancos de dados da programação arquitetônica especializada.

Nas páginas seguintes, expomos tabelas que expõem de forma sistemática, exaustiva, as inter-relações entre as variáveis que realçamos em cada tema (População, Território, Serviços). O estudante percebe que essas variáveis podem ser ainda mais “expandidas” ou ainda mais “sumarizadas”. Do mesmo modo podemos ter “expansões” e “condensações sumárias” de variáveis, de acordo com os nossos interesses e problemas.

A nossa análise se aproxima bastante das abordagens do tipo “terra arrasada” mas isso não é verdadeiro para o sistema de saúde da maior parte das cidades brasileiras: há muita informação acumulada, há uma imensa experiência de governo e planejamento a ser resgatada.

Um problema nacional é a perda permanente de boa parte dessas informações e experiência em períodos muito curtos de tempo – entre uma administração e outra, a cada 4 anos aproximadamente. A descontinuidade administrativa torna o processo de planejamento mais caro, demorado e ineficiente do que seria, mesmo se considerássemos

No documento CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ARQUITETURA DO SISTEMA DE SAÚDE (páginas 68-114)