MODELO FUNCIONAL

O modelo assistencial do Sistema Único de Saúde em cada realidade estadual e municipal, além de ser uma concepção que coordena tanto as diretrizes mais amplas das políticas governamentais de saúde quanto as respostas às necessidades locais, é subsistente num sistema de serviços e ações efetivos que é “alimentado” por diversos

insumos, e que “processa” o conjunto de situações-alvo do SUS, e que ainda “produz” determinados resultados, verificáveis no estado de saúde da população (vide fig.II) .

Os principais insumos (que chamaremos, genericamente, de “recursos assistenciais”) dizem respeito a :

a)Recursos humanos, ou o conjunto de profissionais ligados á prestação de serviços, a sua administração e ao seu apoio técnico;

b)Recursos materiais, ou o conjunto de insumos como medicamentos, alimentos, mobiliário, equipamentos, sistemas de comunicação, transporte e manutenção, vestuário, papelaria, entre outros;

c)Recursos tecnológicos, ou o conjunto de conhecimentos, patentes, aparelhos, processos, técnicas, práticas de pesquisa, (e de absorção, crítica e desenvolvimento de novas tecnologicas coordenados e utilizados de forma apropriada nas ações e serviços;

d)Recursos físicos, ou o conjunto de edificações, sistemas de instalações (prediais, industriais, de saneamento) e áreas urbanizadas com objetivos específicos para a realização de determinadas ações e serviços;

e)

Recursos financeiros, ou o conjunto de recursos depositados em conta especial, em cada esfera de atuação, e movimentados sob a fiscalização dos respectivos conselhos de saúde.

O Sistema Único de Saúde é composto por esses recursos, que não podem ser considerados isoladamente. A alocação de recursos assistenciais, como problema político e técnico, depende essencialmente do modo como se entende a integração desses recursos no modelo assistencial; os recursos humanos, como os realizadores do trabalho de atenção integral, somente podem operar com a existência das condições materiais, físicas, tecnológicas e financeiras necessárias à execução do elenco de tarefas discriminadas a partir dos objetivos gerais, comuns do SUS como um todo, e a partir dos objetivos específicos, atribuídos à organização dos serviços e ações de saúde numa região determinada.

Instâncias de Elaboração de Políticas Públicas de Saúde SISTEMA INDUSTRIAL (farmacêutico, equipamentos, construção civil) SISTEMA EDUCACIONAL (Escolas Técnicas, Centros de Pesquisa, Universidades) SISTEMA DE CRÉDITO (Tesouro / Seguridade, instituições bancárias) Normas Técnicas e Padrões de Qualidade Objetivos Formais de Ação (Plano de Saúde)

Modelo Assistencial definido Recursos Humanos Recursos Tecnológicos Recursos Físicos Recursos Financeiros Recursos / Insumos Materiais SETOR PÚBLICO (organizado e submetido aos princípios constitucionais) SETOR PRIVADO (lógica do mercado de prestação de serviços) SETOR “MISTO”: filantrópico / semi-público / privado s/fins lucrativos POPULAÇÃO NÃO- ATENDIDA POPULAÇÃO SOB COBERTURA POPULAÇÃ O EM TRATAMEN TO Participação Comunitária Legislação e projetos (federais/ estaduais./munic.) MISÉRIA DOENÇAS BEM-ESTAR SOCIAL SAÚDE INICIATIVA PÚBLICA: sistema de pressão submetido

a controle político e social

INPUT: fontes

de recursos OUTPUT: recursos _{assistenciais alocados}

OUTPUT: estado obtido de saúde da população: cobertura x e OUTPUT: padrão de gestão praticado pidemiologia INPUT: critérios de geração, alocação e uso de recursos CONDIÇÕES DE VIDA DA POPULAÇÃO: emprego / salário habitação vestuário saneamento higiene pessoal acesso às informações acesso à vida política

educação lazer segurança pública seguridade social transportes alimentação qualidade da água qualidade do ar amparo à velhice, à infância, aos portadores de deficiências, entre outras ! INICIATIVA PRIVADA: sistema de pressão “ad hoc”, incremental e extremamente

seletivo

Os recursos humanos, por outro lado, são formados a partir de concepções de ensino que envolvem o treinamento para o uso de determinadas tecnologias, que por sua vez implicam em condições materiais, físicas e financeiras definidas, sem as quais serão de improvável aplicação e eficácia; deve-se considerar: a) que as profissões da área de saúde são cada vez mais “aplicadoras de tecnologias” diversas, com diferentes referências em termos de seus paradigmas técnicos; b) que as próprias tecnologias implicam em visões mais ou menos restritas do fenômeno “saúde”, em seus componentes sociais, econômicos, culturais e ambientais, e podem - nos casos em que se enfatize a tecnologia bio-médica de ponta - gerar modelos de atenção extremamente resolutivos, para um conjunto de agravos, mas com prejuízo da redistribuição dos recursos assistenciais para outras ações, de forma a ter-se a integralidade da atenção (ou seja para a cobertura de todo o arco de serviços e ações, da promoção à recuperação da saúde).

A relação recursos humanos / tecnologia deve ser definida a partir de sua apropriação frente às necessidades da população, aos custos impostos e à resolutividade que pode ser obtida. O projeto do sistema de saúde necessariamente inclui a absorção (e a inovação) tecnológica, o que vai gerar uma das diretrizes do sub-sistema de formação / aperfeiçoamento de recursos humanos para a saúde. Uma “tese” nesse sentido pode ser formulada assim: a questão da absorção tecnológica pelo sistema de saúde é importante demais para ser tratada de forma apenas “técnica” ou “gerencial”: é uma questão política que envolve a própria concepção do modelo assistencial.

Os recursos físicos ou, mais restritamente, as edificações de estabelecimentos de saúde, implicam na necessária consideração da alocação de recursos humanos, e materiais, organizados segundo uma divisão de trabalho tecnicamente determinada, que é usuária de diversas tecnologias viabilizadas por recursos financeiros limitados; a concepção dos recursos físicos pode ir desde o programático “abrigo” dos demais recursos assistenciais até a sua consideração como parte do “ambiente institucional” necessário à atenção integral, como componente objetivo e instrumental no processo de promoção, proteção e recuperação da saúde. Deve-se ainda considerar que o investimento em modelos assistenciais fortemente centrados em estabelecimentos “clássicos” como o hospital, traz consigo a necessidade de continuamente edificar, a tendência a absorver determinados tipos de recursos humanos, tecnológicos e materiais de alto custo financeiro para a sua aquisição e manutenção, em detrimento, das ações que não dependem fundamentalmente desse aparato, como as ações de vigilância, de educação e saneamento. Uma tese nesse sentido pode ser formulada assim: não-construir é alternativa válida de planejamento físico, assim como recuperar / recondicionar / reciclar o espaço construído; o espaço pré-existente - nas cidades, de modo geral, e no “sistema”- e o espaço natural são recursos que devem ser considerados como escassos e inter-relacionados aos fenômenos da saúde.

A interdependência entre recursos tecnológicos e materiais, em particular, deve ser considerada sobretudo a partir de seu custo-benefício, sendo a inter-relação mais delicada a determinar, pois são os setores de maior dinâmica em termos de seu desenvolvimento (e obsolescência). Esses recursos são gerados por grandes sistemas

de produção industrial - que pressionam continuamente os sistemas público e privado, os usuários e profissionais a consumirem (e assim, a financiarem) um modelo assistencial não-condicionado pelas políticas públicas, pelo menos diretamente.

Em outras palavras: a indústria farmacêutica e de equipamentos, como qualquer outra área produtiva - o que inclui a construção civil -, pressiona por viabilizar-se, até o ponto que a produção “cria” a demanda, invertendo a relação de necessidade; por outro lado é vital para o sistema de saúde financiar e se apropriar do desenvolvimento científico e tecnológico, de modo seletivo.

O modelo funcional está descrito a partir de uma perspectiva “instrumental”, desde o ponto de vista do gestor e do planejamento de sistemas (uma das “funções de coordenação” do sistema de serviços públicos).

A problematização proposta pelo modelo funcional é a da combinação dos recursos assistenciais disponíveis - e a obter. Diz-se que a gestão do sistema de serviços públicos é exitosa na medida em que se obtém o máximo rendimento dos recursos disponíveis face aos objetivos da organização. Daí surgem alguns outros problemas não menos importantes:

a) A combinação otimizada dos recursos assistenciais não tem fórmula pronta. Essa assertiva é o “espírito da norma” de planejamento físico, hoje voltado para procedimentos de aproximações sucessivas e de explicitação das teses subjacentes ao modelo assistencial, de forma a ser submetido continuadamente à avaliação e redirecionamento;

b) O “ótimo” em termos da combinação de recursos pode ser interpretado de formas diferentes, e é definido a partir de um quadro de valores associados aos objetivos do sistema de serviços públicos. Os dados técnicos obtidos pela análise da situação nosológica - estudo da origem e classificação das doenças - e epidemiológica - estudo da incidência e fatores correlacionados à ocorrência de agravos à saúde nas populações - são auxiliares às decisões políticas que vão fixar as prioridades de ação (ou, de um ponto de vista prático, as formas de desenvolver, alocar e empregar os recursos assistenciais);

c) os recursos assistenciais são meio de atingir determinados resultados. Construir e equipar um hospital de modo algum é um fim-em-si, mas uma decisão que envolve investimentos vultosos para qualquer comunidade, e custos permanentes implicados em sua manutenção; cada serviço, cada setor, cada metro quadrado do estabelecimento assistencial (ou qualquer outro componente do sistema) deve estar envolvido e ser “funcional” dentro do conjunto de trabalhos orientados para o alcance dos fins do sistema; a existência de recursos que não apresentam envolvimento e o desempenho requerido - a partir de critério convencionado - implica na inversão dos “meios como fins”, e o sistema perde em racionalidade;

d) a combinação de recursos não é estática: como meio, adapta-se aos fins da organização, e essa adaptação exige que exista forma de “diagnóstico” das mudanças necessárias na combinação de recursos e na sua própria constituição; os recursos do sistema de saúde são significativamente heterogêneos, têm “taxas de obsolescência” e capacidade de realocação diferenciadas - e há decisões como as que definem a rede física do sistema e a organização de seus espaços que são dificilmente reversíveis; um sistema assim deve ter estabelecidas margens de flexibilidade em sua programação segundo horizontes definidos de tempo.

Entende-se que cada princípio constitucional é interpretado no contexto do quadro dado pela existência de infra-estrutura institucional (o conjunto das organizações prestadoras de serviços, seus estabelecimentos, ações e serviços de saúde) e pelas necessidades de ações e serviços para a melhoria das condições de saúde de uma população determinada.

Assim, cada relação “funcional”entre os recursos assistenciais, - a produção de tais recursos (relacionadas a sistemas de formação de recursos humanos, de produção, entesouramento e investimento, e de construção civil), a distribuição e operação de tais recursos assistenciais, sua avaliação e a produção de conhecimentos que vão balizar a formulação de políticas públicas - que por sua vez deverão traçar diretrizes para que todo o modelo assistencial seja continuadamente reajustado, com vistas à maior eficiência do emprego dos recursos assistenciais - remete-se, inapelavelmente, a uma determinada interpretação dos princípios de constituição do S.U.S., aplicada no contexto de uma situação concreta (ou seja, os problemas de saúde de uma população determinada , num determinado território).

Essa interpretação deve ser, necessariamente, explicitada em termos de seu entendimento de cada princípio de constituição do S.U.S. e das formas pelas quais propõe solucionar os problemas que detecta. Pode-se dizer que essa interpretação é, essencialmente, o modelo assistencial proposto para a realidade que se deseja transformar. O modelo assistencial deve ser capaz de oferecer-se à análise e empreender ações de resolução dos problemas colocados pelos próprios princípios constitucionais.

Vamos fazer um exercício de “inverter” a leitura desses princípios, na medida em que eles buscam transformar aspectos existentes na realidade:

a) universalidade: nem todos os cidadãos têm direito à cobertura pelas ações e

serviços públicos de saúde, na medida em que houver exigências formais para o seu atendimento, na medida em que são residuais ou inexistem tais ações e serviços, ou ainda na medida em que os serviços existem, mas não dispõem de condições adequadas para o seu funcionamento;

b) eqüidade de acesso: não é atingida por que a localização dos serviços e a estratégia de ações privilegiou alguns setores da população em detrimento de

outros; por que o acesso físico deve ser viabilizado por estrutura e meios de transporte e esses são deficientes;

c) atenção integral: nem todos os estágios da proteção à saúde são promovidos,

protegidos e recuperados, pois os recursos inexistem ou são inadequados, e/ou ainda as relações inter-institucionais no sistema não estão organizadas e coordenadas;

d) prioridade para a prevenção: é falaciosa na medida em que as condições de

vida da população estão submetidas a severas restrições de ordem econômica, ambiental, social (o “estilo de vida” da população a fazem exposta a situações de risco e/ou a condições deterioradas de existência), bem como na medida em que o sistema privilegia as ações curativas em detrimento da educação sanitária, do saneamento e das ações de combate às causas dos agravos às saúde;

e) resolutividade: não é apenas a capacidade de resposta de serviços e ações isoladas, mas de todo o conjunto de recursos associados à promoção, proteção e recuperação da saúde; se a cadeia de causação de doenças e agravos não for inteiramente compreendida, explicitada e trabalhada, haverá desequilíbrio na alocação dos recursos; os sistemas de serviços diretamente relacionados às condições de vida da população tendem a manipular as estatísticas e a transferir as responsabilidades, isolando-se em “áreas de competência formal”, técnica ou politicamente fundamentadas;

f) descentralização: a organização pública e seus recursos podem ser utilizados de forma pessoal, não-publicizada, ilegal e mesmo imoral (contrariando os princípios da Administração pública preconizados no Art. 37 da Constituição Federal); sempre há forma de uso dos recursos públicos de forma associada à política partidária e aos interesses dos grupos que dominem a cena política e econômica local; os dirigentes podem não estar interessados ou preparados para delegar poder de forma descentralizada; as organizações locais sofrem da falta de autonomia e garantia de recursos para promover a gestão descentralizada;

g) regionalização: tende a priorizar áreas urbanas em detrimento das rurais, os

grandes centros em detrimento da rede de cidades de pequeno e médio porte e reproduz diretamente o modelo real de “descentralização”; ao nível da organização técnica do trabalho e da distribuição de recursos pode ser prejudicada por abordagem geo-política em detrimento de abordagem epidemiológica;

h) hierarquização: uma organização das ações e serviços orientada por uma ênfase

na estrutura “médico-hospitalar”, curativa e rígida em sua divisão de trabalho leva ao desequilíbrio entre os níveis hierárquicos, em detrimento do nível básico ou primário, da educação sanitária, do saneamento e das ações de combate às causas dos agravos às saúde; o sistema público pode se estruturar de forma “complementar” ao setor privado, invertendo o ordenamento constitucional - o setor público daria cobertura aos onerosos serviços de pouca ou nenhuma lucratividade, além de suplementar os lapsos ocorrentes na prestação privada de serviços;

i) participação da comunidade: a centralização do processo decisório, a dieta de informações ao público, a opacidade dos atos institucionais e o uso político-

partidário do aparato dos serviços marginalizam ou anulam a participação da comunidade; a inexistência ou a pouca tradição e respeito a entidades não- governamentais participativas esvazia e permite a manipulação dos mecanismos de participação popular;

j) complementaridade do setor privado: o setor público pode financiar o setor

privado de formas lesivas ao interesse social, sobretudo nos casos em que: a) o setor público reflui de áreas de cobertura de interesse do setor privado, não dando alternativa de assistência à população, que é forçada a ingressar em convênios que se apresentam com o duplo caráter do incentivo público e do empresariamento da saúde; b) o setor público complementa o setor privado, providenciando linhas de ação onerosas e pouco lucrativas que preenchem “vazios” nas linhas de oferta privada e, simultaneamente, não criando uma estrutura que permita a atenção integral. O setor público tem grandes dificuldades para impor um comportamento “complementar” ao setor privado, sobretudo no controle de preços e nos regimes de cobertura dos planos de saúde privados; a cobertura privada é seletiva e orientada pelo lucro, e a conjunção das coberturas assistenciais públicas e privadas pode acarretar o duplo pagamento - pela população, do próprio bolso ou através dos cofres públicos -, pelos serviços que recebe.

Essa inversão da leitura dos princípios constitucionais - situações que o ordenamento jurídico procura combater - permite entrever as contradições existentes na realidade dos sistemas de saúde. O planejamento físico pode se ver reduzido à mera operacionalização dos interesses não-resolvidos no modelo assistencial efetivo. Voltemos ao comentário do modelo.

As relações “funcionais” implicam numa cadeia de determinações: as políticas de saúde determinam as características básicas do modelo assistencial, que importa em combinações de recursos assistenciais que atuarão sobre a população e seu ambiente (em combinação com outras políticas sociais e econômicas); a atuação do sistema de ações e serviços de saúde é continuadamente avaliado, e isso deve levar a alterações nas políticas de saúde em termos de suas prioridades, combinações de recursos assistenciais, estratégias, programas, organizações administrativas, estrutura de captação e investimento de recursos financeiros, etc..

Até este ponto é fundamental formar claro que o conjunto de interpretações dos princípios de constituição do S.U.S. (ou de concepção de seu modelo assistencial) qualifica e quantifica cada uma das relações funcionais relevantes à dinâmica do modelo, ou seja, contém um sistema conceitual e operacional que se auto-justifica e que tende a eliminar outros sistemas conceituais e formas de organização - ou ainda, a absorvê-los marginalmente, como experimentos limitados e localizados.

Como exemplo disso, coloca-se as contradições programáticas entre abordagens de modelos assistenciais calcados em sistemas de assistência altamente dependentes de hospitais e tecnologia médica e em sistemas voltados para a prevenção de agravos, fundamentado na intensiva educação para a saúde e na

mudança de estilo de vida da população (inclusive buscando interferir nas formas de ocupação do território e de produção industrial) .

Tais exemplos extremos encontram combinações intermediárias em uma imensa variedade de situações, e é fundamental que o processo decisório seja informado acerca das contradições entre diferentes abordagens, sem o quê não será possível esperar que as instâncias de avaliação das políticas públicas sejam capazes de gerar indicações para alternativas críticas da abordagem dominante - e, eventualmente, ineficiente.

A determinação do modelo assistencial é anterior à determinação do modelo de planejamento. Ou seja, não existe uma “ciência positiva do planejamento físico do sistema de saúde”. Deve existir, sim, capacitação das instâncias técnicas para extrair dos princípios organizativos de cada modelo assistencial (em cada instância governamental), as alternativas que, em cada caso, os viabilizará tecnicamente. O que há de positivo a afirmar é que: os instrumentos, objetivos, parâmetros e métodos de planejamento devem ser flexíveis e voltados para a permanente explicitação dos procedimentos adotados, permitindo sua continuada avaliação crítica e aperfeiçoamento.

As relações funcionais entre os elementos componentes do Sistema Único de Saúde estruturam-se num sistema de determinações que é permanente (no sentido de que sempre haverá políticas públicas e a correspondente definição de diretrizes que condicionarão o modelo assistencial, seus recursos assistenciais e sua operação, e que tais políticas serão alteradas pela avaliação dos resultados de sua aplicação).

Contudo, deve-se ter em conta a natureza dialética - gerando ciclos positivos, bem-qualificados, ou ciclos negativos, comprometendo a qualidade - da construção do S.U.S., no sentido de que a melhoria (ou agravamento) do estado de saúde da população leva a modificações na estrutura de ações e serviços de saúde. A população pobre de um país pobre necessita da ajuda pública, que não conta com recursos; a saúde da população, a defesa de seu bem-estar, entre outros, são fatores essenciais para o desenvolvimento social e econômico - e o Estado passaria a poder sustentar um sistema de ampla seguridade social, garantia de um mínimo de condições para a manutenção desse desenvolvimento, que acarreta toda uma nova série de agravos `.

Como exemplo, temos que a erradicação das doenças associadas à miséria de largos contingentes da população levam ao enfrentamento de novos problemas de saúde, associados e estilos de vida em que os riscos estão relacionados com as condições ambientais e sociais dos meios urbanos.

As mudanças nos “fenômenos” de população (crescimento populacional, migração, epidemiologia) de ocupação territorial (estrutura fundiária, organização da

No documento CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ARQUITETURA DO SISTEMA DE SAÚDE (páginas 52-63)