Exame Digital Retal (EDR)

A próstata é um órgão interno que não permite ser observado diretamente. Devido a sua localização, o médico necessita sentir a textura do órgão através da inserção do dedo coberto por uma luva lubrificada dentro do reto (Figura 2.4). Este simples procedimento chamado de Exame Digital Retal (EDR) permite a avaliação física da próstata para estimar se a próstata está aumentada, se tem algum caroço ou tem outras áreas de textura anormal. Embora este exame possa produzir um desconforto momentâneo, ele é um teste simples e rápido para determinar a saúde da próstata [22].

Os resultados para este exame poderão se limitar apenas em normal ou anormal, no entanto, para maior detalhamento do exame em caso de anormalidade, os seguintes resultados poderão ser identificados:

Tabela 2.2 – Valores para o resultado anormal no EDR.

Item Valor Nódulo Identificado Pétrea Endurecida Consistência Fibroelástica Simétrico Volume Elevado Assimétrico Dor Ao Toque Indefinido

Hiperblásia Prostática Benigna Prostatite

Impressão

Tumor ou neoplasia

2.6.2 PSA + EDR

A detecção do câncer de próstata usando a combinação PSA e EDR tem sido muito avaliada. Em homens com CaP cujo nível de PSA foi abaixo de 4 ng/mL, o EDR estava normal em 4-9%, enquanto o EDR estava anormal de 10-20% dos pacientes. Quando o nível de PSA estava maior que 4 ng/mL, o EDR estava normal em 12-32%, enquanto o EDR estava anormal em 42- 72% dos pacientes [21].

Em um estudo multicêntrico, foram analisados 6.630 homens, utilizando-se dosagem sérica do PSA e EDR. Foram identificados 264 carcinomas com valor preditivo positivo de 22,6. A análise comparativa do PSA e do EDR revelou que 118 (44,6%) desses pacientes tiveram diagnóstico de tumor identificado por elevação isolada do PSA, 48 (18,2%) por alteração isolada do EDR e 98 (37,1%) por alteração de ambos os exames. Este estudo mostrou que a utilização isolada do EDR ou do PSA como método de avaliação resultaria na não identificação de 44,6% X 18,2% dos tumores, respectivamente, corroborando que as combinações de ambos os métodos são necessárias [1].

Apesar de os diversos estudos objetivando levantar os percentuais de precisão do PSA e do EDR terem mostrado valores diferentes entre eles, o que de certa forma já é esperado devido à diferença do número de amostras levantadas e dos locais de pesquisa, um fator tem se confirmado

e se tornado obrigatório para um processo de avaliação confiável: que os exames de PSA e EDR devem ser avaliados conjuntamente.

2.6.3 Antígeno Específico da Próstata (PSA)

A introdução do teste do antígeno específico da próstata (PSA) em 1986 revolucionou o tratamento de pacientes com câncer de próstata. Em menos de 10 anos, o PSA passou a ser parte da vanguarda dos testes oncológicos. Entretanto, apesar de o PSA ser considerado específico da próstata, os primeiros estudos não revelaram o potencial diagnóstico dos testes de PSA devido à sua falta de especificidade na diferenciação entre a hiperplasia prostática benigna (HPB) e o câncer de próstata (CaP). No entanto, a hiperplasia e as células epiteliais neoplásticas produzem PSA, mas o PSA produzido por células de câncer é 10 vezes maior do que o produzido por tecido normal ou hiperplástico. A compreensão da relativa especificidade orgânica do PSA e da relação entre níveis elevados de PSA sérico e a doença prostática em geral, junto com o desenvolvimento de técnicas mais convenientes de biópsia para a confirmação histológica dos diagnósticos, concretizou o grande potencial do teste e aumentou a consciência da sua utilidade clínica [21,23]. É interessante notar que as pesquisas sobre o PSA rapidamente começaram a resolver alguns dos dilemas clínicos apresentados pelos testes de PSA. O achado de que o PSA existe em múltiplas formas no soro tem levado ao estudo extensivo do significado clínico destas formas. Resultados preliminares indicam que a quantificação das diferentes formas do PSA pode servir para diferenciar mais claramente a HPB do CaP. É possível que a medição das diferentes formas do PSA também possa ajudar a diferenciar clinicamente os tumores significativos [23].

A maior parte do PSA é produzida na zona de transição (ZT) da próstata. Uma quantidade relativamente pequena de PSA é produzida na zona periférica da próstata (ZP), onde 80% dos cânceres de próstata se originam. Por isso, cânceres desenvolvidos na ZT tendem a produzir uma grande quantidade de PSA [21].

A quantidade de PSA pode ser alterada por terapias farmacológicas, outras doenças prostáticas além do câncer, e manipulações urológicas [21]. Fatores externos como andar a cavalo, atividade sexual e outros fatores que venham a estimular o órgão também podem alterar a quantidade de PSA. Em caso em que o exame revela PSA dentro dos fatores de risco, um novo exame é indicado após 2 a 4 semanas, já que o valor do PSA elevado pode ser devido a um fator que não necessariamente indique a doença.

2.6.3.1 PSA Ajustado à Idade

Com o aumento da idade, tende também a aumentar os níveis de PSA, que, por sua vez, é devido ao aumento do volume da próstata. A maior parte do PSA é produzida na zona de transição (ZT) da próstata, e esta região da próstata aumenta em volume em homens com HPB. Em 1993, Oesterling e outros propuseram o uso de diferentes patamares baseados na idade [21], como

mostra a Tabela 2.3, de níveis de PSA relativos à idade, a qual mais tarde foi adotada pela American Cancer Society (ACS) e suportada pela American Urological Association (AUA) [2], que estabelece os seguintes valores:

Tabela 2.3 – Níveis de PSA relativos à idade [2,12,21].

Idade (anos) Níveis de PSA normal (ng/ml) (monoclonal) 40 – 49 0.0 - 2.5

50 – 59 0.0 - 3.5 60 – 69 0.0 - 4.5 > 70 0.0 - 6.5

2.6.3.2 Densidade do PSA (dPSA)

Em 1992, Benson e colegas introduziram o conceito de dPSA para correlacionar o PSA e o volume da próstata. Isto foi baseado no conhecimento de que a maior parte do PSA é produzida na ZT da próstata; células de câncer produzem mais PSA por unidade de volume do que células benignas. A densidade do PSA é definida como o total de PSA dividido pelo volume da próstata, medida esta determinada pela avaliação transretal por ultra-som. Teoricamente, a dPSA poderia ajudar a distinguir entre o CaP e a HPB em homens cujo PSA está entre 4-10ng/mL, denominado zona cinzenta [14,21]. A HPB eleva o PSA a aproximadamente 0.2 ng/mL do tecido benigno. O CaP eleva o PSA cerca de 10 vezes mais que a HPB por grama de tecido. Contudo, há ainda controvérsia em considerar esta teoria e suas aplicações, já que isto tem mostrado que muitos cânceres (alguns dos quais são clinicamente importantes) não elevam significativamente o nível de PSA. Adicionalmente, poderá ser óbvio a presença de HPB, mas não será óbvia a presença do câncer. Nesses casos, uma HPB anormal correlacionando o nível de PSA poderá obscurecer a sugestão clínica da presença de câncer. Alguns estudos clínicos têm sugerido que o uso da dPSA de 0.15 ou 0.12 irá identificar a maioria dos cânceres que são clinicamente significantes [2].

Sendo o volume da próstata calculado como: Comprimento x Largura x Altura x 0.52

Comprimento (C) é a dimensão cefalocaudal. Largura (L) é a dimensão transversa.

Altura (A) é a dimensão antero-posterior. 0.52 é o fator para uma elipse.

Logo temos:

Volume = C x L x A x 0.52 dPSA = PSA/Volume

Tem sido sugerido que a dPSA poderá ser menor que 0.10, 0.12, ou 0.15.

Quando o fator 0.10 é usado, as regras seguintes são apropriadas: Se dPSA < 0.10, então o câncer provavelmente não existe.

Se dPSA >= 0.10, então o câncer é provável e requer investigação de certificação.

Quando o fator 0.12 é usado, as seguintes regras são apropriadas: Se dPSA < 0.12, então o câncer provavelmente não existe.

Se dPSA >= 0.12, então o câncer é provável e requer investigação de certificação.

Quando o fator 0.15 é usado, as seguintes regras são apropriadas: Se dPSA < 0.15, então o câncer provavelmente não existe.

Se dPSA >= 0.15, então o câncer é provável e requer investigação de certificação.

Quando o fator 0.10 é usado, poucos cânceres deixarão de ser detectados. Quando o fator 0.15 é usado, mais cânceres deixarão de ser detectados, mas menos próstatas sem envolvimento com câncer irão ser biopsiadas. Se o fator 0.12 é usado, o resultado será entre esses obtidos com o fator 0.10 e 0.15. Precisa ser reenfatizado que a dPSA é um guia. Se isto for utilizado como valores absolutos, então haverá homens com câncer, potencialmente cânceres clinicamente importantes, que poderão não ser biopsiados e como resultado não serem diagnosticados apropriadamente [2].

2.6.3.3 Densidade do PSA na Zona de Transição (dPSA-ZT)

A densidade do PSA da zona de transição (dPSA-ZT) foi introduzida como um refinamento do original dPSA. Este refinamento é predicado em duas suposições: (1) a medição do volume da ZT pela ultra-sonografia transretal da próstata é mais apurada do que a medição do volume de toda a próstata devido à dificuldade na medição das bordas verdadeiras do ápice em visão longitudinal, e (2) a maior parte de todo o PSA que entra na circulação surge na ZT [21].

Um novo índice tem sido oferecido, o usa a fração da zona periférica (ZP) do PSA para prognosticar a presença de câncer de próstata em homens cujos níveis de PSA estão na zona cinzenta. Eles mostram que a ZP contribui pouco para a quantidade de PSA total (tPSA). A fração da ZP pode ser calculada usando-se a seguinte fórmula:

O volume da ZP é medido pela subtração do volume da ZT do volume total da próstata, sendo que a zona central (ZC) da próstata é negligenciada. Foi comparado o positivo e o negativo dos valores prognósticos usando tPSA, dPSA, dPSA-ZT e a densidade do PSA na zona periférica (dPSA-ZP). A eficácia do dPSA e do dPSA-ZT foi similar, em 60%. O dPSA-ZP foi de 70% e dPSA foi de 80%. Os valores prognósticos negativos foram superiores aos valores prognósticos positivos. Os valores prognóstico negativos para o PSA e o dPSA limitaram em 78-83% e 78-88% respectivamente. Os valores prognóstico negativos do dPSA-ZT e dPSA-ZP limitaram em 87-92% e 81-100%, respectivamente [21].

2.6.3.4 Velocidade do PSA (vPSA)

Em 1992, Carter e outros introduziram o conceito de vPSA em um esforço para melhorar a habilidade do PSA para a detecção do CaP. O vPSA é usado para monitorar a mudança do PSA sobre um certo tempo usando medição longitudinal. Grandes mudanças no vPSA foram detectadas em homens com câncer comparados com os sem câncer, cinco anos antes do diagnóstico. Estudos adicionais têm mostrado que esta diferença pode ser detectada nove anos antes do diagnóstico do CaP [21].

O vPSA é calculado usando-se a Equação 2.1:

VPSA = 1/2 ([PSA2 - PSA1 / tempo 1 em anos] + [PSA3 - PSA2 / tempo 2 em anos]) (Equação 2.1)

PSA1 = Primeira medição do PSA PSA2 = Segunda medição do PSA PSA3 = Terceira medição do PSA

Logo, temos:

∑

−

+

=

ano

i

i

PSA

i

PSA

vPSA

()

)

(

)

1

(

2

1

Sendo j o número de medições de PSA.

No mínimo três medições no nível de PSA são necessárias durante um período de dois anos ou, no mínimo, 12-18 meses separadamente, para obter-se o máximo benefício dos resultados [21].

Um vPSA de 0.75 ng/mL ou maior, por ano, é sugestivo de câncer (72% de sensitividade, 95% de especificidade); um vPSA de 0.75 ng/mL ou maior, correlacionado com o diagnóstico do câncer em 72% dos pacientes, e apenas 5% não tinham câncer. As limitações do vPSA incluem que ele é difícil de calcular, que o PSA não é específico de câncer, e que o PSA varia

significativamente com o tempo e com a diferença de ensaios. Contudo, um vPSA maior que 0.75 ng/mL por ano é útil em algumas situações na ajuda para decidir a necessidade para iniciar ou repetir a biópsia [21].