Extrações de 4 pré-molares

O plano de tratamento ortodôntico pode variar de acordo com as características dentárias, esqueléticas e faciais de cada paciente e da mecânica utilizada por cada profissional. Estudos realizados sobre a má oclusão de Classe II revelam que as extrações de 4 pré-molares devem constituir parte do tratamento ortodôntico quando essa má oclusão for considerada verdadeira biprotrusão, casos em que se necessita da correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários e

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apinhamento (STRANG, 1957; TULLEY; CAMPBELL, 1965; SHEPARD, 1969; FOSTER, 1975; VADEN, 1991; BAUMRIND et al., 1996).

Além disso, na má oclusão de Classe II, há outros parâmetros que podem ser observados e que influenciam a decisão pelas extrações, mas são mais subjetivos e incluem a inclinação dos incisivos, a filosofia de tratamento do profissional, os princípios biomecânicos praticados, o potencial de crescimento do paciente e a severidade das discrepâncias dentofaciais: vertical, horizontal e ântero- posterior (BISHARA et al., 1997).

Os principais casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, que requerem extrações segundo Case (CASE, 1964a; CASE, 1964b) são: 1. casos com protrusão do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionados (BISHARA et al., 1995b) e 2. casos com protrusão superior acompanhados de retrusão mandibular. Enfatiza ainda que as extrações não devem estar relacionadas com apinhamento e sim com a obtenção de um perfil facial harmonioso (CASE, 1964a).

Graças à sua genialidade, Tweed revolucionou a ortodontia, apresentando casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por um diagnóstico correto. Tweed (TWEED, 1941a; TWEED, 1936b;), em 1936, admitiu a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu mestre, Angle (ANGLE, 1907). Posteriormente, em 1941, Tweed (TWEED, 1941a; TWEED, 1936b;), idealizou o preparo de ancoragem, que sem dúvida, aliado às extrações dentárias, alterou todo o sistema mecânico de Angle (ANGLE, 1907).

Em 1995, Bishara (BISHARA et al., 1995a) comparou as características dentofaciais no pré-tratamento de indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1 tratados com ou sem extrações. Segundo ele, algumas dessas características podem auxiliar a identificar quais parâmetros influenciam na decisão de realizar extrações. O grupo com os 4 primeiros pré-molares extraídos apresentava significantemente maior discrepância dentária em ambos os arcos e os lábios superior e inferior dos homens; e o lábio inferior das mulheres apresentavam-se significantemente mais protruídos. Esses resultados indicam que, nesse grupo de

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pacientes, o lábio protruído é uma das razões mais importantes para se optar pela extração.

Os autores Strang (STRANG, 1957) e Brusola (BRUSOLA, 1989) concordaram que o primeiro problema a ser resolvido nos casos de Classe II se refere à seleção dos dentes a serem extraídos, mas difere quanto ao critério de seleção. A decisão, segundo Strang (STRANG, 1957), depende dos seguintes fatores: 1) A gravidade da má oclusão: se o caso de Classe II for uma biprotrusão, se extraem geralmente os primeiros pré-molares de ambos os arcos ou os primeiros pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores; se o caso de Classe II apresenta-se mais severo com um crescimento ósseo insuficiente e os segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores indica-se a extração dos primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2) O crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante para dar lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento e rotações dentárias, é aconselhável extrair os segundos molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo o arco superior; 3) Idade do paciente: em pacientes com idade relativamente avançada, nos quais é conveniente diminuir ao máximo a duração do tratamento e cujos dentes apresentam bem alinhados, as extrações se limitam aos primeiros pré- molares superiores.

Para autores como Tulley e Campbell (TULLEY; CAMPBELL, 1965), o apinhamento é uma das principais indicações para extrações no arco inferior em tratamentos de Classe II, divisão 1. Eles afirmam que não é possível criar espaço com aparelhos para corrigir o apinhamento sem realizar extrações no arco inferior. Se os incisivos inferiores forem protruídos para obter espaço para os pré-molares, eles irão recidivar pela ação contrária do lábio.

A terapêutica selecionada para o tratamento ortodôntico, dependerá entre outros, da época da intervenção. Sendo esta realizada na fase da dentadura mista tardia, a relação de má oclusão de Classe II pode ser completamente corrigida sem a necessidade de extrações (GRABER, 1969; ARVYSTAS, 1985). Quando o paciente não apresentar mais crescimento e possuir bom arco inferior, o tratamento deverá ser realizado com extrações dos primeiros pré-molares superiores (GRABER, 1969) ou com a distalização dos dentes superiores (ARVYSTAS, 1985). Quando houver um grande apinhamento no arco inferior, o tratamento deverá ser realizado

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com extrações dos 4 primeiros pré-molares ou, dos primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares inferiores (GRABER, 1969; BAUMRIND et al., 1996).

Partindo do princípio de que os maxilares dificilmente podem aumentar de tamanho, as extrações são indicadas em três casos: 1) Para corrigir o apinhamento: é mais difícil abrir espaço no arco inferior do que no superior e a idade do paciente influencia o prognóstico da correção. Pode-se corrigir o apinhamento de três maneiras: distalizando os molares, expandindo o arco ou inclinando e protruindo os incisivos. Quando o apinhamento inferior é maior que 5mm, todas as possibilidades conservadoras apresentam-se limitadas e a solução é as extrações; 2) Para reduzir a protrusão dentoalveolar, melhorando a estética facial e funcional do paciente; 3) Para relacionar adequadamente os arcos dentários em oclusão normal: na má oclusão de Classe II em que é impossível reduzir a protrusão superior, algumas vezes se recorre à extrações superiores (BRUSOLA, 1989).

Apinhamentos suaves no arco inferior podem ser aceitos, mas apinhamento acentuado pode justificar as extrações dos primeiros pré-molares e alinhamento dos dentes anteriores, sem permitir que esses assumam posição mais retruída (Rock, 1990).

Vaden (VADEN, 1991), em 1991, apresentou um caso em que a paciente apresentava má oclusão de Classe II de Angle, com discreto apinhamento e protrusão ântero-inferior. Entretanto, ele alegou a necessidade de ganhar espaço no arco inferior para corrigir o pequeno apinhamento e a relação molar de Classe II por meio da mesialização do primeiro molar inferior. Por essa razão, os segundos pré- molares inferiores foram extraídos. Os primeiros pré-molares superiores foram extraídos para facilitar a retração dos dentes ântero-superiores. Vaden acreditou que essa combinação de extrações seria necessária para a correção da má oclusão e manutenção dos dentes no osso basal restabelecendo assim a harmonia facial. Para isso foi utilizado o sistema de força direcional de Tweed- Merrifield.

Vaden; Harris; Behrents (VADEN et al., 1995), em 1995, apresentaram dois tratamentos de má oclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o outro em um paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão, eles trataram os dois casos com extrações de quatro pré-molares, mas a seleção dos dentes extraídos apresentaram razões diferentes. No paciente adolescente foi realizada as extrações dos quatro primeiros pré-molares, enquanto que no adulto foram extraídos os primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores. O protocolo de

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extrações dos segundos pré-molares inferiores no paciente adulto segundo os autores, foi para facilitar a movimentação mesial do primeiro molar inferior, corrigindo assim a má oclusão, que no paciente adulto é obtida exclusivamente por movimentação dentária.

Em contraste, Vaden (VADEN; KISER, 1996), em 1996, relatou que em tratamento de pacientes que necessitam de extrações e não são tratados com esse tipo de protocolo ocorre um aumento na dimensão vertical e um comprometimento do perfil estético decorrente da rotação anti-horária da mandíbula.

Para Paquette; Beattie; Johnston (PAQUETTE et al., 1992), em 1992, a correção da relação molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor escala, quando comparada ao mesmo tipo de correção em pacientes adolescentes. Isto se deve ao fato de que em pacientes adultos não há crescimento mandibular para facilitar a correção dos molares.

Brambilla (BRAMBILLA, 2002), em 2002, avaliou os modelos iniciais e finais de 131 pacientes tratados, que apresentavam no início do tratamento Classe II completa, divisão 1, sendo que 81 foram tratados com extrações de somente dois pré-molares superiores e 50 tratados com extrações de quatro pré-molares. Em suas conclusões, observou que os pacientes tratados com extrações de somente dois pré-molares superiores apresentaram melhores resultados oclusais ao final do tratamento em relação aos caninos, trespasse horizontal e sobremordida. Isso se deve ao tratamento com quatro extrações necessitar de maior ancoragem superior e, consequentemente, maior colaboração dos pacientes.

2.4 Incisivos Superiores e Inferiores